ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DA BAHIA

Curso de Especialização em Saúde Pública

LIMITES E POTENCIALIDADES DA ESTRTÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA INTEGRATIVA

Salvador-BA

2017

DILMA MARIA DOS SANTOS AMORIM

 Monografia apresentada à Escola de
Saúde Coletiva do Estado da Bahia – Rede
Escola – ENSP de ensino como requisito
parcial para obtenção do título de
Especialista em Saúde Coletiva, sob a
orientação da Profº. André Teixeira Jacobina.

Salvador – BA

2017

DILMA MARIA DOS SANTOS AMORIM

LIMITES E POTENCIALIDADES DA ESTRTÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA INTEGRATIVA

Monografia apresentada à Escola de Saúde Coletiva do Estado da Bahia – Rede

Escola – ENSP como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em
Saúde Coletiva.

Aprovada em ___/___/______

Banca Examinadora

Profº. André Teixeira Jacobina

(Afiliações)

Profº. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

(Afiliações)

AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, a quem devo a minha vida, que faz o
impossível se tornar possível, por me dar forças e sempre estar o meu lado guiando
esta caminhada e por permitir a realização de mais um sonho.

Aos meus pais, Dilson (in memory) e Maria Luiza, pelo amor e por estarem sempre
ao meu lado nos momentos mais difíceis dessa jornada e por serem fundamentais
para que eu cumprisse mais essa etapa da minha vida.

A minha filha Maria Luiza por muitas vezes compreender a minha ausência e pelo
apoio e por ser uma pessoa muito especial em minha vida, que a cada dia me
ensina muitas coisas. Obrigada por fazer parte da minha vida!

A minha irmã Dilmeire pelo apoio e pelo ensinamento de que devemos aproveitar
todos os momentos de nossas vidas ao máximo, por mais simples que sejam, pois o
que realmente importa é poder estar ao lado de quem amamos e de quem nos quer
bem. Obrigada por fazerem parte da minha vida!

Aos professores do curso por todos os ensinamentos e pelas novas conquistas a

serem traçadas e em especial ao orientador Prof. Dr. André Teixeira Jacobina que
teve um papel fundamental na elaboração deste trabalho. Obrigada pelo apoio e
dedicação!

Enfim, é com amor e carinho que ofereço os meus sinceros agradecimentos a todos
que de alguma forma contribuíram para esse momento tão especial.
 “Quando recebemos um ensinamento
devemos receber como um valioso presente e
não como uma dura tarefa. Eis aqui a
diferença que transcende.”
Albert Einstein
LISTA DE QUADROS E GRÁFICOS
Quadro 1 – Distribuição dos artigos segundo periódico, ano de publicação e
objetivo. Salvador, Bahia, Brasil, 2017

Gráfico 1 – Temáticas das distribuições envolvidas na revisão bibliográfica.

Salvador, Bahia, Brasil, 2017

Gráfico 2 – Relação entre o ano de publicação e os periódicos envolvidos na

revisão bibliográfica. Salvador, Bahia, Brasil, 2017

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AB - Atenção Básica;
ACS - Agente Comunitário de Saúde;
APS - Atenção Primária em Saúde;
BM – Banco Mundial;
CIB - Comissão Intergestores Bipartite;
CONASEMS - Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde;
DAB - Departamento de Atenção Básica;
ESF - Estratégia Saúde da Família;
PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde;
PNAB - Política Nacional da Atenção Básica;
PNAS - Programa Nacional de Agentes Comunitários de Saúde;
PNH - Política Nacional de Humanização;
PSF - Programa Saúde da Família;
RA - Região Administrativa;
RAS - Rede de Atenção à Saúde;
SUS - Sistema Único de Saúde;
USF - Unidade de Saúde da Família

SUMÁRIO
1 . INTRODUÇÃO ............................................................................................. 09
2 . METODOLOGIA ........................................................................................... 10
3 . RESULTADOS E DISCUSSÕES ................................................................. 11
3. 1 A EMERGÊNIA DO SINTEMA ÚNII DE SAÚDE (SUS) ............................. 18
3.1.1 Sistema Único de Saúde: princípios e diretrizes ..................................... 19
3.1.2 Princípios Doutrinários do SUS ............................................................... 20
4. ATENÇÃO PRIMÁRIA Á SAÚDE ................................................................. 21
5. POLÍTICA NACIONAL DE SAÚDE BÁSICA ................................................. 22
6. ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA ............................................................. 24
7. POSSÍVEIS IMPASSES NA CONSOLIDAÇÃO DA 27

ESF .............................
8. CONSIDERÇÕES FINAIS ............................................................................. 32
9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICOS ............................................................. 33

1. INTRODUÇÃO

O processo de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil é

considerado a principal iniciativa de inclusão social da história brasileira e vem se
desenvolvendo através da implementação de um conjunto de políticas e estratégias
voltadas à reorganização dos modelos de gestão e de atenção à saúde
(FERNANDES, 2009; TEIXEIRA et al, 2014).
No que diz respeito às mudanças do modelo de atenção, o Ministério da
Saúde (MS) tem valorizado a reorganização da Atenção Básica (AB), adotando
diretrizes da Atenção Primária à Saúde (APS) reconhecidas internacionalmente por
mais de três décadas como estratégias capazes de estruturar redes integradas na
construção de sistemas de saúde mais efetivos. De fato, ao longo desse período, as
experiências, tanto em países desenvolvidos quanto em países em
desenvolvimento, evidenciaram que a APS aprimorou sua eficiência e efetividade,
cujos efeitos se expressam na racionalização de custos, satisfação dos indivíduos,
famílias e comunidades, profissionais, gestores e gerentes dos serviços e sistemas
de saúde (GIOVANELLA,2009).
No caso do Brasil, a transformação do modelo assistencial, tendo em vista a
universalidade do acesso, integralidade e equidade, princípios doutrinários do SUS,
tem sido estimulada, dentre outras medidas, pela implementação da Estratégia de
Saúde da Família (ESF) (GIOVANELLA, 2009). O objetivo principal da ESF é
promover a reorganização da AB, considerando a atuação de equipes
multiprofissionais nos territórios de abrangência das unidades de saúde, objetivando
ofertar ações de promoção, prevenção, assistência e reabilitação, bem como
garantir o encaminhamento de pacientes à atenção especializada e hospitalar,
quando necessário (MS, 2002).
A implementação da ESF, além da expansão da cobertura e das ações, vem
produzindo grande impacto sobre os níveis de saúde no período entre 1992 a 2002,
a exemplo da redução da mortalidade infantil (MS, 2002). Uma pesquisa realizada
pelo MS em parceria com as Universidades de São Paulo e de Nova York
demonstrou que a cada 10% de aumento da cobertura da ESF o índice da
mortalidade infantil cai em 4% (MS, 2002). Apesar desse avanço, a ESF ainda se
mostra insuficiente, seja pela baixa abrangência ou pela pouca resolutividade.
Inúmeras são as dificuldades que os municípios enfrentam na
operacionalização desse modelo assistencial, a exemplo da escassez de
profissionais, estruturas físicas precárias, aperfeiçoamento do modelo de gestão do
cuidado em saúde, limites da lei de responsabilidade fiscal no que diz respeito ao
percentual de gasto com pessoal na área da saúde, falta de financiamento que dê
sustentabilidade à estratégia, insuficiência de profissionais com formação adequada,
dentre outros (MS, 2015).
Buscando compreender os limites e possibilidades da ESF na reorientação
do modelo de atenção à saúde no âmbito do SUS, o presente trabalho tem por
objetivos: descrever o processo de implantação da ESF e identificar os possíveis
limites enfrentados para sua consolidação.

2. METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão da literatura acerca do processo de implantação da

ESF no âmbito do SUS, bem como os possíveis limites para sua consolidação no
período compreendido desde a implantação do Programa de Saúde da Família
(PSF) até os dias atuais.
Gil (2002) assinala que a revisão da literatura é a parte dedicada a
contextualização teórica do problema de pesquisa e relaciona-se com o que tem
sido investigado a seu respeito. Deve esclarecer, portanto, os pressupostos teóricos
que dão fundamentação à pesquisa e as contribuições proporcionadas por
investigadores anteriores. Acrescenta ainda, que essa revisão não pode ser
constituída apenas por referências ou sínteses dos estudos feitos, mas por
discussão crítica do “estado atual da questão”.
Na perspectiva de Minayo (2008, p.23) pesquisar é uma atitude e uma prática
teórica de constante busca que define um processo intrinsecamente inacabado e
permanente. É uma atividade de aproximação sucessiva da realidade que nunca se
esgota, fazendo uma combinação particular entre teoria e dados.
A partir desses pressupostos, empreendeu-se numa revisão da literatura
através de buscas nas bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e na
Scientific Electronic Library Online (Scielo), no período 1988 a 2017, utilizando os
seguintes descritores em português: Estratégia Saúde da Família e Sistema Único
de Saúde, ambos indexados no sistema de Descritores em Ciências da Saúde
(DeCS). Além disso, foram realizadas pesquisas nos catálogos anuais no site do Ms
sobre a temática de interesse. Manuais do MS, livros e teses também compuseram
os achados a fim contribuir para o embasamento teórico e discussão dos principais
eixos temáticos abordadas nos artigos selecionados.
 Os artigos foram selecionados segundo os seguintes critérios de inclusão:
língua portuguesa, ano de publicação e temática de interesse. Inicialmente,
identificamos 342 artigos, e após a aplicação dos filtros e leitura do título e resumo
restaram 24. Foram excluídos os artigos que não atendiam aos critérios acima e cujo
texto completo não estava disponível para consulta.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Um total de 24 artigos foram selecionados e agrupados em um quadro

(Quadro1), no qual constam as seguintes variáveis: título do artigo, periódico, ano de
publicação e objetivo. No processo sistematização, os artigos foram identificados por
letras do alfabeto e alguns gráficos foram elaborados a fim de ilustrar os resultados
da busca.

Quadro 1: Distribuição dos artigos segundo periódico, ano de publicação e

objetivo. Salvador, Bahia, Brasil, 2017

TÍTULO PERIÓDICO ANO DE OBJETIVO

PUBLICAÇÃO

A. Políticas de Saúde Analisar a trajetória de

no Brasil em tempos Cadernos de condução nacional da Política
contraditórios: Saúde Pública de Saúde no Brasil de 1990 a
caminhos e tropeços na 2017 2016, bem como explorar as
construção de um contradições e os
sistema universal condicionantes da política no
período
Evidenciar os principais
B. Construção de Trabalho, 2007 descritores que devem
descritores para o educação e orientar os processos de
processo de educação saúde educação permanente em
permanente em Atenção Básica
Atenção Básica
C. A Cobertura da Apresentar a cobertura da
Estratégia de Saúde da Cadernos de Estratégia Saúde da Família
Família (ESF) no Brasil, Saúde Pública 2013 (ESF) estimada pela Pesquisa
segundo a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS)
Nacional de Saúde
D. Contribuições e Analisar as contribuições e os
desafios da Estratégia desafios da Estratégia Saúde
Saúde da Família na Cadernos de 2015 da Família no
Atenção Primária à Saúde Pública desenvolvimento da Atenção
Saúde no Brasil: Primária à Saúde do Brasil
revisão da literatura
Compreender a percepção do
E. Estratégia Saúde da usuário sobre o processo de
Família vesus Centro Cadernos Saúde 2016 transição das modalidades de
de Saúde: modalidades Coletiva serviços Centro de Saúde
de serviços na para Estratégia Saúde da
percepção do usuário Família (ESF)

Analisar os conceitos de
F. Atenção primária, Cadernos de 2006 Atenção Primária, Atenção
Atenção Básica e Saúde Pública Básica e Saúde da Família,
Saúde da Família: com base em documentos
sinergias e oficiais do Ministério da
singularidades do Saúde, relatórios finais das
contexto brasileiro Conferências Nacionais de
Saúde
G. A legislação da Refletir sobre as normas
Atenção Básica do Cadernos de 2016 jurídicas voltadas para a
Sistema Único de Saúde Pública Atenção Básica colabora na
Saúde: uma análise compreensão de como está
documental sendo conduzida a Política de
Saúde no Brasil
H. O prazo de validade Analisar a gênese do projeto
do SUS Cadernos de 2013 do SUS e a trajetória de sua
Saúde Pública implementação, elucidando
como, quando e quem tornou
possível o avanço de incluir o
direito à saúde e SUS
na Constituição Federal de
1988 e assinala as mudanças
de rumo e prumo que os
desidrataram
Compreender o Sistema Único
I. Os três poderes do Cadernos de 2015 de Saúde (SUS) como lócus
Estado e o Saúde Pública privilegiado de observação
financiamento do SUS: das relações entre os poderes
o ano de 2015 constituídos no Brasil

J. Os 25 anos do SUS: Entender (e reconstruir) a

 desencanto ou Cadernos de 2013 gênese de qualquer evento é
oportunidade? Saúde Pública essencial, como bem assinala
o autor, pois todo processo
tem um "ponto de partida"
(aparentemente conhecido) e
um "ponto de chegada", que
quase nunca é exatamente
aquele que se pretendia
Caracterizar a judicialização
K. Judicialização do Cadernos Saúde 2016 do direito à saúde no Estado
direito à saúde na Coletiva Ceará, dimensionar sua
região Nordeste, Brasil: magnitude e descrever o perfil
dimensões e desafio dos sujeitos, das patologias e
dos objetos demandados
Descrever a Política de
L. Regulação em Cadernos Saúde 2016 Regulação adotada no âmbito
Saúde: desafios à Coletiva do SUS, considerando seus
governança do SUS elementos conceituais e
operacionais, com foco na
atenção às urgências
Analisar as perspectivas de
M. Perspectivas de Saúde em Debate 2015 região e redes adotadas na
região e redes na Política de Saúde, no período
Política de Saúde de 2001 a 2011
Brasileira.

Analisar o apoio institucional

N. Características do Trabalho, nas equipes que aderiram ao
apoio institucional Educação e 2017 Programa de Melhoria do
ofertado às equipes de Saúde Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica no Atenção Básica
Brasil.
Dialogar com os achados
O. Financiamento da Trabalho, 2008 apresentados por Luciana
saúde: impasses ainda Educação e Dias de Lima em seu texto
não resolvidos Saúde sobre federalismo fiscal e
financiamento descentralizado
da saúde no Brasil
Problematizar o discurso do
P. A Política de Atenção Trabalho, 2010 gestor nacional, que declara a
Básica do Ministério da Educação e Atenção Básica em Saúde
Saúde: refletindo sobre Saúde como prioridade desde os
a definição de anos 1990, e analisar esta
 política a partir da perspectiva
prioridades de sua institucionalidade
Q. Programa Saúde da Analisar a respeito do
Família no brasil: Um Saúde e 2001 Programa Saúde da Família
enfoque sobre seus Sociedade (PSF) no Brasil
pressupostos básicos,
operacionalização e
vantagens
R. A Política Federal de Analisar a condução federal
Atenção Básica à Revista de Saúde 2012 da Política de Atenção Básica
Saúde no Brasil nos Coletiva à Saúde no Brasil nos anos
anos 2000 2000, buscando identificar
elementos de continuidade e
mudança com relação ao
período anterior
Analisar as relações de poder
S. As relações de poder Saúde em Debate 2015 estabelecidas no trabalho da
no trabalho da Estratégia Saúde da Família
Estratégia Saúde da
Família
Mapear a produção científica
T. Política de Saúde no Saúde em Debate 2016 em Política de Saúde no
Brasil: produção Brasil, na base SciELO, no
científica 1988-2014 período 1988-2014
Verificar a vulnerabilidade do
U. Vulnerabilidade do Sistema Único de Saúde ante
SUS em relação à Saúde em Debate 2017 a influência das variações
variação cambial: cambiais sobre a dinâmica de
análise da dinâmica de importação de medicamentos
importações de e equipamentos médicos de
medicamentos e 1996 a 2014
equipamentos de saúde
entre 1996 e 2014
Identificar problemas éticos na
V. Problemas éticos e perspectiva de membros de
justiça social na Revista Bioética 2017 equipes da Estratégia Saúde
Estratégia Saúde da da Família de capitais
Família brasileiras, relacionando-os ao
campo teórico da justiça social

Discutir os argumentos
X. A Política Nacional Saúde Em 2015 presentes nos diferentes
de Promoção da Debate textos da Política Nacional de
 Promoção da Saúde no Brasil,
Saúde: texto e contexto analisando os documentos de
de uma política 2002, 2006 e 2014 e reunindo
elementos para compreender
como a promoção da saúde
ganhou institucionalidade e
entrou na agenda
governamental
Discutir, em primeiro lugar, as
Z. Políticas públicas, Tempo Social 1989 relações, proximidades e
políticas sociais e diferenças existentes entre as
política de saúde: noções de planejamento
algumas questões para estatal e de política pública
reflexão e debate que têm recoberto, no Brasil, o
mesmo espaço empírico

Fonte: Bases de dados eletrônicas BVS e Scielo, 1988 a 2017

Gráfico 1: Temáticas das distribuições envolvidas na revisão bibliográfica. Salvador,

Bahia, Brasil, 2017
 TEMÁTICA
33.33%

Sistema44.44%
Único de Saúde
Atenção Primária à Saúde
Política Nacional de Atenção
Básica
Estratégia Saúde da Família

11.11% 11.11%

Fonte: Elaboração própria

Gráfico 2 – Relação entre o ano de publicação e os envolvidos na revisão

bibliográfica. Salvador, Bahia, Brasil, 2017
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
2015
1.5
2014
1 2006
0.5 2013
0 2009
2017
te
de

va

2012
lic
ba

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io
em
id
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de
sta
vi
Re

Fonte: Elaboração própria

 Quanto ao ano de publicação, prevaleceram artigos publicados nos anos de
2013 a 2017, evidenciando que o interesse dos profissionais pela temática é
recente. Observou-se que houve uma concentração de artigos publicados na revista
Cadernos de Saúde Pública (8), seguida da revista Saúde em Debate (5). Ambas
destinam-se à publicação de artigos científicos voltados para a produção de
conhecimento no campo da saúde coletiva, fomentando a reflexão crítica e o debate
sobre temas da atualidade relacionados às políticas públicas e aos fatores que
repercutem nas condições de vida e no cuidado de saúde das populações.
Além dos artigos, foram revisados capítulos e livros que traziam informações
acerca do processo histórico de formulação e implementação da ESF, buscando-se
identificar sua emergência, desenvolvimento e os impasses apontados por diversos
autores para a consolidação dessa estratégia. Procedeu-se o exame do material
através da leitura exaustiva que proporcionou a identificação de 5 categorias:

 A emergência do Sistema Único de Saúde;

 Atenção Primária à Saúde;
 Política Nacional de Atenção Básica;
 Estratégia Saúde da Família;
 Possíveis limites e possibilidades na consolidação da ESF.

3.1 A EMERGÊNCIA DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

A organização do sistema de saúde brasileiro no período anterior à década

de 1980 estava direcionada a dois segmentos: saúde pública e medicina
previdenciária. O primeiro destinava-se, inicialmente, às áreas urbanas com ênfase
nas condições sanitárias; e o segundo, à massa trabalhadora que emergiu e
ampliou-se no contexto do desenvolvimento industrial nacional (BRAVO, 2009). Este
modelo assistencial fragmentado, insuficiente e descoordenado vivia, nos anos 70,
uma profunda crise que exigia modificações que transcendessem os limites de uma
reforma administrativa e financeira.
Com este objetivo, nasceu e se desenvolveu o movimento pela Reforma
Sanitária Brasileira (RSB) (PAIM, 2008), cujo projeto contempla a ampliação do
conceito de saúde, o reconhecimento do Direito à Saúde como direito de cidadania,
e a proposta de reformulação da legislação e sua correspondente ação institucional
em relação à proteção, assistência e recuperação da saúde da população
(BRASIL,1987, p.381).
O processo da RSB envolveu estudantes, profissionais de saúde, residentes,
professores, departamentos de medicina preventiva e social, e também a área social
dos ministérios que defendiam a unificação do sistema de saúde e valorizavam o
primeiro nível de atenção (ESCOREL, 1999).
A Constituição Federal de 1988 incorporou as principais propostas da RSB,
dispondo, em seu artigo 196, o mandamento constitucional do direito à saúde como
um direito de todos e dever do Estado, estabelecendo a responsabilidade do Estado
no que se refere à elaboração do SUS (MS, 2002).
Este sistema foi institucionalizado mediante duas Leis Orgânicas: a Lei nº
8.080, de 19 de setembro de 1990; e a Lei nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990
(BRASIL, 1990a; 1990b). A primeira dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, organização e funcionamento dos serviços
correspondentes relacionados ao direito universal, unicidade, descentralização,
financiamento e enfatiza as atribuições de cada esfera governamental. A segunda
dispõe sobre as regras de composição, regularidade do funcionamento das
instâncias de participação social na gestão do SUS, as Conferências e os Conselhos
de Saúde.

3.1.1 Sistema Único de Saúde (SUS): princípios e diretrizes

No Brasil, a proposta de Reforma Sanitária em discordância ao caráter de

mercantilização da saúde emergiu preponderante a partir dos anos 1960. Os ideais
reformistas da década de 1970 defendiam, dentre outros aspectos, a universalização
do direito à saúde e novas bases de organização e gestão. (TEIXEIRA, 2006)
O início da década de 1980 foi marcado pelo ideal de um sistema de saúde
que tivesse cobertura em âmbito nacional. No lastro dessas discussões foi criado o
Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-SAÚDE), que defendia a
reestruturação das bases de organização, como medida de alcance dos cuidados
em saúde para camadas populares da sociedade brasileira através de redes de
serviços básicos à comunidade. (TEIXEIRA, 2014)
Em 1982 surgiu o plano do Conselho Nacional de Administração da Saúde
Previdenciária (CONASP), visando à atenção à saúde em conjunto com a
previdência, que já se estendia as áreas rurais e urbanas. A partir desta iniciativa,
em 1983 foram gestadas as Ações Integradas de Saúde (AIS), destinadas a atuarem
na integração dos programas de saúde, bem como de seus recursos orçamentários.
(BRASIL, 2006).
Durante a 8° Conferência Nacional de Saúde (CNS,1986) em 1987 foi criado
o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), que configurou as bases
que antecederam o SUS, tendo por referência os ideais da reforma sanitária, os
quais tiveram a sua culminância na Constituição Federal de 1988.
A concepção do SUS está baseada na formulação de um modelo de saúde
voltado para as necessidades da população, procurando resgatar o compromisso do
estado para com o bem-estar, especialmente no que refere à saúde coletiva,
consolidando-o como direito da cidadania. (POLÍGNANO, 2000). Dessa forma, o
SUS foi concebido como um conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por
órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração
direta e indireta das fundações mantidas pelo poder público.
O Sistema Único tem essa denominação porque segue a mesma doutrina e
os mesmos princípios organizacionais em todo território nacional sob a
responsabilidade dos governos federal, estadual e municipal. Nessa perspectiva,
podemos analisar que o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas sim, um
conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um único fim, com
princípios doutrinários e organizacionais. O SUS é entendido como um sistema
ímpar no mundo, que garante acesso integral, universal e igualitário à população
brasileira, desde um simples atendimento ambulatorial até aos transplantes de
órgãos (MS, 2000).

3.1.2 Princípios Doutrinários do SUS

No artigo 196 do título VIII da Ordem Social na Secção II da Constituição

Federal de 1988, a saúde é definida como direito de todos e dever do Estado,
garantida mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de
doença e outros agravos, e o acesso universal e igualitário às ações e serviços para
promoção, proteção e recuperação (BRASIL, 1997). Assim, foram definidos como
princípios doutrinários:
  Universalidade: acesso garantido aos serviços de saúde para toda população,
em todos os níveis de assistência, sem preconceitos ou privilégios de
qualquer espécie. Garantia a todos os brasileiros, com ou sem vínculo
previdenciário ou beneficiário de seguro privado de saúde (COSTA, 2003,
p.154);
 Equidade: igualdade na assistência à saúde, com ações e serviços
priorizados em função das situações de risco e condições de vida e saúde de
determinados indivíduos e grupos populacionais. O governo, em qualquer
nível de gestão, cuidará de prestar atenção igualitária para a pessoa e a
coletividade. O tipo de atendimento será determinado pela intensidade e a
forma de doença independente do extrato socioeconômico-cultural a que
pertença o indivíduo (COSTA, 2003, p.154). De acordo com Andrade (2001), o
princípio da equidade prega que todo cidadão é igual e será atendido
conforme suas necessidades, devendo considerar que em cada população
existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, tem problemas de
saúde específicos e, por isso, o sistema de saúde deve conhecer as
dificuldades e trabalhar para minorar as desigualdades existentes;
 Integralidade: entendida como um conjunto articulado e contínuo de ações e
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos em todos os níveis de
complexidade do sistema. Visa garantir um tratamento dentro de uma
abordagem que não segmente ou dissocie o sujeito, fazendo a interação
entre promoção, prevenção, assistência e reinserção do indivíduo em seu
contexto (COSTA, 2003. P. 154). Andrade (2001), comenta que as ações de
saúde devem ser combinadas, para tanto os serviços de saúde devem atuar
considerando o ser humano de forma integral, submetido as mais diferentes
situações de vida e de trabalho que o levam a adoecer.

4. ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

A Atenção Primária à Saúde (APS) foi definida pela Organização Mundial de

Saúde (OMS) em 1978, como a proposta de reorganização da prestação de serviços
em todos os países, de modo a melhorar o nível de bem-estar físico, mental e social
dos indivíduos e das comunidades (BRASIL, 2002).
 No Brasil, as primeiras iniciativas do Estado com relação à APS são
anteriores ao SUS, sendo criadas no âmbito da saúde pública, e consistiam,
basicamente, em ações de baixo custo e extensão limitada, destinadas à prevenção
de epidemias e endemias. A primeira iniciativa relevante foi à criação do Serviço
Especial de Saúde Pública (SESP), em 1942, que se destinava ao combate de
epidemias via programas de imunização e educação sanitária à população nas
regiões norte e nordeste do país (ANDRADE, 2003).
Nos anos 70 foram criados os Programas de Extensão de Cobertura (PECs),
como o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento (PIASS),
que se direcionavam para os setores excluídos da assistência médica da
previdência social, visando estender as ações sanitárias às áreas periféricas das
grandes cidades e áreas rurais, atingindo populações excluídas do consumo de
serviços, expressando assim um caráter focalizado (PAIM, 2008).
Nesse contexto, um marco significativo foi a I Conferência Internacional
sobre Cuidados Primários em Saúde, que ocorreu em 1978 em Alma-Ata, da qual
resultou a Declaração de Alma-Ata, que deu ênfase ao fortalecimento da APS e à
concepção de saúde para além da ausência de doença (GIOVANELLA,2009).
Considerando os princípio e diretrizes do SUS, o MS, adotou o termo
Atenção Básica à Saúde (ABS) em substituição ao conceito de APS, empregado
predominantemente no contexto internacional pela ideologia das propostas seletivas
(FAUSTO; MATTA, 2007; GIOVANELLA; MENDONÇA, 2009).
Partindo deste propósito, o MS passa a conceber a atenção básica como
modelo para a reestruturação do sistema de saúde e a desenvolver alguns
programas, a partir da década de 1990, nem sempre condizentes com o discurso de
defesa dos princípios do SUS, como é o caso do Programa de Agentes Comunitários
de Saúde (PACS), criado em 1991, e do PSF, instituído em 1994.
Nesse âmbito, a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) vem compor
um conjunto de iniciativas estruturadas em torno do fortalecimento da ESF como
modelo de atenção básica idealizada como porta de entrada do sistema de saúde
articulada com os demais níveis de atenção 1.

5. POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA

1 Política Nacional de Atenção Básica. Acessado em 06/09/2017.

http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/pnab.pdf
 Com o intuito de reforçar os objetivos da ESF, possibilitando o acesso
universal e contínuo a serviços de saúde; efetivar a integralidade, seja através da
articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à
saúde, tratamento e reabilitação ou pelo trabalho interdisciplinar e em equipe;
valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento
constante de sua formação e capacitação, entre outros, em 28 de março de 2006 é
publicada a PNAB (BRASIL, 2006a).
Mediante aos avanços conquistados, a Portaria n.º 2488, de 21 de outubro
de 201, dispõe sobre os princípios e diretrizes gerais da AB, as responsabilidades
dos níveis de gestão, as atribuições dos profissionais e os critérios para implantação
e credenciamento das equipes, regulando, atualmente a ESF (BRASIL, 2011).
Destaca-se que na PNAB, a atenção básica é entendida como um conjunto
de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e
proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação e manutenção da saúde [...]. É operacionalizada sob a forma de trabalho
de equipe, dirigida à população de territórios delimitados, pelos quais assume a
responsabilidade sanitária [...]. Utiliza tecnologia de alta complexidade e baixa
densidade, devendo resolver os problemas mais frequentes [...] e orienta-se pelos
princípios de universalidade, da acessibilidade e coordenação do cuidado, do
vínculo de continuidade, da integralidade e responsabilização (BRASIL, 2006, p.10).
A PNAB tem como princípios e diretrizes a delimitação de territórios
adscritos em consonância com o princípio da equidade, possibilitando o acesso
universal e contínuo a serviços de qualidade e resolutivos. Propõe, ainda, o
acolhimento dos usuários, promovendo a interação e a corresponsabilização pela
atenção às necessidades de saúde; coordena a integralidade em seus vários
aspectos; estimula a participação dos usuários ampliando sua autonomia e
capacidade na construção do cuidado à saúde individual e das coletividades, bem
como o enfrentamento dos determinantes e condicionantes de saúde, organização e
orientação dos serviços a partir de lógicas mais centradas no usuário e o exercício
do controle social (BRASIL, 2006a).
Em 21 de outubro de 2011, mediante a Portaria nº 2.488, a PNAB
estabeleceu a revisão de diretrizes e normas para a organização da AB para ESF e
o PACS. Esta portaria dispõe sobre a organização de Redes de Atenção à Saúde
(RAS) como estratégia de cuidado integral e direcionado às necessidades de saúde
da população. Entre os atributos da RAS, destaca-se a AB estruturada como ponto
de partida da assistência e porta de entrada principal ao sistema de saúde,
constituída por equipe multidisciplinar que atende as necessidades de saúde da
população (BRASIL, 2011).
Visando contribuir para o funcionamento das RAS, a AB vem cumprindo com
determinadas funções como a de base, cuja participação no cuidado se faz sempre
necessária; sendo resolutiva, identificando riscos, necessidades e demandas de
saúde; coordenando o cuidado, elaborando, acompanhando e gerindo projetos
terapêuticos, bem como acompanhando e organizando o fluxo dos usuários entre os
pontos de atenção das RAS; e ordenando redes, reconhecendo as necessidades de
saúde da população sob sua responsabilidade (BRASIL, 2011).
No que se refere à infraestrutura e funcionamento da AB, são necessárias
Unidades Básicas de Saúde (UBS) construídas de acordo com as normas sanitárias,
tendo como referência o manual de infraestrutura do Departamento de Atenção
Básica/SAS/MS. O manual dispõe sobre a manutenção regular da infraestrutura e
dos equipamentos; existência e manutenção de estoque dos insumos necessários
para o seu funcionamento incluindo dispensação de medicamentos fazem parte
desse gerenciamento (BRASIL, 2011).
Acrescenta que as equipes multiprofissionais devem trabalhar em função da
realidade epidemiológica, institucional e das necessidades de saúde da população,
ademais devem manter o cadastro atualizado dos profissionais que compõem a
equipe de AB no sistema de cadastro nacional vigente; garantir pela gestão
municipal acesso ao apoio diagnóstico e laboratorial necessário ao cuidado
resolutivo; e gestão municipal dos fluxos definidos na RAS entre os diversos pontos
de atenção com diferentes configurações tecnológicas (BRASIL, 2011).
Do mesmo modo, é indispensável a formação de equipes multiprofissionais
compostas por médico, enfermeiro, auxiliares de enfermagem e agentes de saúde
atuando e se responsabilizando pela população. Uma equipe de saúde bucal, com
no mínimo um dentista e um auxiliar técnico devem também compor a equipe.
Dessa forma, a equipe profissional é o elemento fundamental para a efetivação da
ESF (BRASIL, 2011).
Em relação à educação permanente das equipes da AB, a PNAB estabelece
que a dimensão pedagógica deve ser visualizada como estratégia de gestão, com
potencial interventor de mudanças no cotidiano dos serviços. É necessário que cada
equipe, cada unidade de saúde e cada município proponham e desenvolvam ações
de educação, combinando as necessidades e possibilidades com ofertas e
processos da política proposta para as equipes e para os municípios (BRASIL,
2011).
O trabalho da equipe da AB requer intervenções clínicas e sanitárias
segundo critérios de frequência, risco, vulnerabilidade e resiliência; desenvolvimento
de ações que priorizem grupos socialmente desfavorecidos e os fatores de risco
clínico-comportamentais, alimentares e/ou ambientais; acolhimento com escuta
qualificada, classificação de risco, avaliação de necessidade de saúde e análise de
vulnerabilidade; provimento de atenção integral, contínua e organizada à população;
realização da atenção à saúde na UBS no domicílio para pessoas com dificuldade
ou impossibilidade de locomoção (BRASIL, 2011).
Salientamos, também, como características do trabalho na AB, a realização
de ações de educação em saúde em salões comunitários, escolas, creches, praças
e em outros espaços que comportem a ação planejada; desenvolvimento de ações
educativas que possam interferir no processo de saúde-doença da população;
constituição de vínculos solidários; identificação das necessidades sociais e
organização do serviço em função delas; participação no planejamento local de
saúde, assim como no monitoramento e avaliação das ações da equipe, unidade e
município, visando à readequação do processo de trabalho e do planejamento diante
das necessidades, realidade, dificuldades e possibilidades analisadas (BRASIL,
2011).

6. ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

A ESF foi idealizada em 1990 como um programa no cenário da

contrarreforma das políticas sociais, tendo as orientações políticas do Banco
Mundial (BM) como protagonista. Neste âmbito, foi determinado como contrapartida
à disponibilidade de empréstimos mediante a lógica neoliberal e oferecido um
conjunto de orientações sobre as políticas mais adequadas aos países em
desenvolvimento, sugerindo reformas nos sistemas de saúde e das atribuições do
governo nesse setor. Mesmo sem o alinhamento, a aceitação incondicional das
propostas do BM pelo Ministério da Saúde para conseguir respaldo político e
aprovação dos empréstimos, demonstrou que as políticas adotadas se aproximam
das diretrizes gerais preconizadas pelos organismos internacionais, as quais
configuram o quadro de desenvolvimento do capitalismo internacional. (RIZZOTTO,
2000, p.90).
De acordo com o BM, os governantes dos países teriam que reduzir os
gastos públicos, mediante o controle dos custos, que por sua vez deveriam ser nas
políticas sociais. Dentre as sugestões e determinações contidas nos documentos,
destacam-se: Brasil: novo desafio à saúde do adulto, de 1991; A Organização,
Prestação e Financiamento da Saúde no Brasil: uma agenda para os anos 90, de
1995; e Governança do SUS: fortalecendo a qualidade do investimento público e da
gestão de recursos, de 2007 (RIZZOTTO, 2000).
O documento intitulado “Brasil: novo desafio à saúde do adulto” de 1991
discorria sobre as determinações para a saúde e divergiam das conquistas da
Constituição Federal de 1988, quanto às diretrizes do SUS, na qual aponta
sugestões de discriminação do acesso por meio de uma política focalizada, ferindo,
dessa forma, o princípio da universalidade; e a centralidade da atenção básica com
a restrição do acesso à medicina curativa, contradizendo a integralidade e equidade,
demostrando que os programas devem ser orientados para as pessoas de baixa
renda, como demostra o texto abaixo:
[...] os programas devem orientar-se especificamente para os pobres
e considerar explicitamente a sua situação [...]. Muitas, se não a
maioria das ações prioritárias de saúde pública devem ocorrer fora do
“sistema de tratamento de doenças” (...). Como os custos deste
tratamento são muito altos, o racionamento dos serviços médicos é
inevitável. (BANCO MUNDIAL, 1990 apud RIZZOTTO, 2000, p.167).

Assim, não há como negar que a ESF é uma iniciativa do governo que se
aproxima das determinações do BM, seguindo a lógica da proposta de Reforma do
Estado Brasileiro através de uma delimitação do papel do Estado, com políticas
focalizadas, assistenciais e seletivas, direcionadas àqueles grupos de maior
vulnerabilidade social que não dispõem de recursos para atendimento na rede
privada. Essa iniciativa esvazia o caráter universal da política de saúde, já que ao
mercado cabe o “[...] fornecimento de serviços coletivos acessíveis de acordo com o
poder de compra de cada indivíduo”. (CORDEIRO, 1997, p.17).
 O Ministério da Saúde, no entanto, apresenta a ESF como um artifício de
reorientação do modelo assistencial, mediante uma nova dinâmica da organização
dos serviços e ações de saúde, visando atender todos os ciclos de vida do ser
humano, com caráter voltado para a integralidade. Dessa forma, o atendimento
prestado pelos profissionais da ESF não deve ser pautado no aspecto biológico do
ser humano, mas também no psicossocial com uma assistência centrada na pessoa
e não na doença (MACIEL, 2008, p. 454).
O objetivo do ESF está na contramão do modelo tradicional de assistência à
saúde, caracterizado pelo atendimento da demanda espontânea, hospitalocêntrico
de alto custo, eminentemente curativo, sem a instituição de redes hierarquizadas por
complexidade, baixa resolutividade e onde a equipe de saúde não estabelece
vínculo de cooperação e corresponsabilidade com a comunidade. Paradoxalmente,
a ESF visa promover saúde, buscando identificar os determinantes dos agravos, e
agindo sobre esses determinantes, seja com ações educativas, seja com atividades
junto aos agentes comunitários. Além de desafogar a demanda já que a maior parte
dos problemas de saúde pode ser resolvida na atenção primária. A equipe
multiprofissional apoiar práticas com ações integrais na atenção básica vinculadas à
comunidade, ao invés de permanecer na unidade de saúde aguardando as
demandas e necessidades desta (CAMPOS, 2006).
Vários autores, entretanto, analisam criticamente a Política de Saúde na AB
e apontam para os limites da ESF. Segundo Ramos (2000), uma das características
mais evidentes é o privilegiamento dos grupos sociais de maior poder aquisitivo, em
detrimento daqueles considerados mais pobres, processo que o autor denomina
“focalização espúria” (RAMOS, 2000).
Rizzoto (2009), por sua vez, pontua que a focalização das ações básicas de
saúde estabelece uma espécie de segmentação em relação ao acesso à assistência
em virtude do seu caráter dual, uma vez que, de um lado o sistema privado de
saúde é fortalecido, desenvolvendo tecnologias de alta complexidade subsidiadas
pelo próprio Estado, e por outro, coexiste um atendimento estatal de baixa qualidade
direcionado àqueles mais vulneráveis.
Especificamente com relação à ESF, Misoczky (1994, p.43), considera que
esta é mais direcionada aos pobres, e, portanto, está “[...] muito aquém das
formulações que marcaram o processo da Reforma Sanitária Brasileira e
configuraram o SUS”. Argumenta ainda que essa proposta, nestes moldes, tem
caminhado na contramão ao SUS e não cumpre com o seu objetivo que é o de
reorganizar o modelo assistencial, se tornando porta de entrada do sistema com
ações universais e de qualidade.

7. POSSÍVEIS LIMITES E POSSIBILIDADES NA CONSOLIDAÇÃO DA ESF

A ESF foi estruturada com a finalidade de reorganizar os serviços e ações de

saúde, mediante a pretensão de se tornar o contato preferencial dos usuários, tendo
como proposta central a promoção e prevenção (BRASIL, 2012, p. 19). Com o intuito
de criar novas estruturas de serviços, alterando as práticas tradicionais de
assistência, orientadas na cura da doença enfatizada na medicina hospitalar, para a
implementação de um processo de trabalho comprometido com a promoção da
qualidade de vida do ser humano, bem como na prevenção de doenças.
O desenho elaborado dificulta o processo de humanização da saúde, na
medida em que não estabelece garantias nas transformações das práticas
assistenciais. Uma vez que inexiste dispositivos, a ESF acredita numa mudança
centrada na estrutura, “[...] ou seja, no desenho sob o qual opera o serviço, mas não
opera de modo amplo nos microprocessos de trabalho e nos fazeres do cotidiano de
cada profissional”. (VIANA; DAL POZ, 1998, p. 11).
A ESF apresenta dificuldades na medida em que propõe transformar a lógica
da assistência à saúde, sendo que a mesma compete com práticas tradicionais
preponderantes (unidades básicas tradicionais, assistência médica ambulatorial)
voltadas para a cura de doenças, uma vez que permanecem os antigos modelos de
Centros de Saúde, dos quais não tem equipes da ESF implantadas. (VIANA DAL
POZ, 1998; PUCCINI, 2008).
De fato, a implantação da ESF foi iniciada em áreas consideradas de risco,
sendo que após uma rápida expansão conseguiu atingir, em 2001, 90% dos
municípios brasileiros. Segundo dados do Sistema de Informação de Atenção Básica
(SIAB), conseguiu-se a adesão de 5.460 municípios e 5.560 municípios com equipes
de saúde implantadas.
A distribuição da cobertura, entretanto, acontece de forma heterogênea,
uma vez que alguns estados brasileiros apresentam uma proporcionalidade de
cobertura mais efetiva em relação aos demais. Percebe-se a disparidade na
implantação das USF ao comparar o Estado de São Paulo com população de
41.901.219 habitantes e 3.916 equipes de Saúde da Família implantadas e o Estado
da Bahia que tem 14.175.341 habitantes com apenas 3.005 equipes. A possível
explicação para esse paradoxo relaciona-se com a dificuldade na implantação das
equipes em cidades com maior contingente populacional.
Segundo Mafra (2011), nas cidades de grande e médio portes, que contam
com sistema de saúde complexo, a ESF persiste com características de uma
estratégia em expansão da AB, direcionada para grupos sociais de maior risco
social, dos quais são expostos a precárias condições sanitárias. Ressalta também
que “[...] problemas como a alta concentração demográfica, o elevado grau de
exclusão no acesso aos serviços de saúde e a oferta consolidada em uma rede
assistencial desarticulada”, são obstáculos para a implementação da Saúde da
Família como modelo para organização do sistema de saúde (MAFRA, 2011, p. 38).
A ESF ainda se constitui como uma política opcional suscetível à ação do
gestor local, fazendo com que sua implantação se apresente de forma heterogênea
em diversas cidades, onde muitas vezes são apresentadas como mais uma fonte de
renda para os municípios, sem favorecer grandes mudanças como propõe o modelo,
principalmente para os municípios mais pobres, onde os recursos do fundo de
participação são limitados. Nas pesquisas realizadas por Machado (2008) apud
Borges e Baptista (2010, p. 14), evidenciou-se que os “gestores locais adotam
estratégias de saúde da família por conta da possibilidade de maior porte e
regularidade de recursos com o financiamento federal, não por escolha”. Isso resulta
na automatização da ESF (RONZANI e STRANLEN, 2003).
Em relação ao caráter substitutivo proposto pela política, questiona-se como
o modelo irá proporcionar uma assistência baseada nas ações de promoção da
saúde e prevenção de agravos, uma vez que existe o convívio paralelo com o
modelo médico-assistencial hegemônico que induz à medicalização e a realização
de exames (RONZANI e STRANLEN, 2003).
De acordo com Carreiro (2015), os serviços prestados pela AB não serão
suficientes para modificar a realidade dos usuários no que refere ao processo
saúde-doença. O investimento numa política de saúde requer abrir o leque de
possibilidades para políticas inter setoriais como educação, saneamento básico,
emprego e renda. Vale ressaltar que a saúde do ser humano é compreendida
apenas na ausência de doença, mas num conjunto de ações que reflete na
qualidade de vida do mesmo. (CARREIRO, 2015). Assim, a política apresenta um
caráter contraditório no que diz respeito aos princípios que regem suas ações e sua
estrutura, pois a materialização e a operacionalização da ESF não são observadas
como políticas universais, mas orientadas para aqueles que não conseguem usufruir
dos serviços ofertados pelo mercado (CARREIRO, 2015).
Para a efetivação dos objetivos destacados na política, a ESF necessita de
profissionais inseridos no processo com qualificação técnica diversificada, pois
devem ser capazes de resolver problemas referentes à saúde dos usuários. Viana e
Dal Poz (1998) relatam que os profissionais da área médica, desde o início da
implantação da ESF, encontraram dificuldades no desenvolvimento de suas práticas
em decorrência das características da formação acadêmica, uma vez que existia
resistência das instituições de ensino em explorar o campo da saúde coletiva. Sendo
assim, não existia o incentivo na formação de médicos generalistas devido a
supervalorização do médico especialista.
Em virtude dessa realidade e em decorrência da necessidade de atrair a
categoria médica para a atenção básica, no período de 2011 a 2014, os Ministério da
Saúde e da Educação através da Portaria Interministerial nº 2.087, de 1º de
setembro de 2011, instituíram o Programa de Valorização do Profissional da Atenção
Básica (PROVAB), cuja finalidade era estimular e valorizar os profissionais de saúde
que atuassem na AB, levando-os a trabalhar em locais com carência de atendimento
como o interior do país e as periferias dos centros urbanos (MS, 2015).
O Programa Mais Médicos foi criado por meio da Medida Provisória n° 621,
publicada em 8 de julho de 2013 e regulamentada em outubro do mesmo ano pela
Lei n° 12.871, após amplo debate público junto à sociedade no Congresso Nacional.
Com isso, o programa somou-se a um conjunto de ações e inciativas para o
aprimoramento do SUS e passou a contribuir para um salto expressivo nos
patamares de acesso, qualidade e legitimidade da AB no Brasil (MS, 2013).

Em relação ao PROVAB, percebemos que a qualidade no atendimento é

duvidosa, vez que os atendimentos são realizados por alunos de medicina em
processo de formação. Com esses elementos fica difícil enumerar o que ocasionará
mais problemas na política de saúde, se a falta de médicos ou o atendimento
precário e impreciso que os alunos de medicina. Os avanços alcançados pelo
PROVAB no sentido de recrutar profissionais para trabalharem na AB, não são
suficientes, uma vez que somente amplia o número de médicos ou de vagas nos
cursos de medicina. É imprescindível o investimento em melhorias na infraestrutura
e qualificação dos recursos humanos, não só dos médicos de todos os profissionais
que compõem as equipes de saúde (MS, 2013).
Os demais problemas identificados no desenho da política em relação aos
recursos humanos relacionam-se com os critérios das formas contratuais, da jornada
de trabalho e dos salários. Importa destacar que, conforme as normativas da ESF
ficam a cargo do município a contratação e forma de vínculo dos profissionais, assim
como os custos com a manutenção da política (MS, 2013).
A Constituição Federal exige que o ingresso ao emprego público por meio de
concurso de provas e títulos, as relações contratuais da ESF, em muitos casos,
ocorrem por meio de empregos temporários, principalmente com os agentes de
saúde. Portanto, a forma como tem sido realizada a seleção das equipes de saúde
pode servir de manobra eleitoreira, favorecendo a relação de apadrinhamento,
clientelismo e subordinação, prática bastante utilizada na forma de fazer política e na
administração pública no Brasil.
Isto resulta em grande rotatividade das equipes de saúde, que mudam a
cada gestão política, comprometendo a eficiência dos serviços prestados. Deste
modo, o vínculo entre a população e a equipe de profissionais, uma das marcas que
deveria vigorar nessa política pública, possivelmente fica comprometido e/ou
dificultado. A oferta restrita de médicos deixa essa categoria numa situação
relativamente confortável, diferentemente de outras como por exemplo enfermeiros,
auxiliares de enfermagem e demais profissionais que em função da proliferação dos
cursos técnicos e superiores, encharcarem o mercado de trabalho desses
profissionais, facilitando por parte das prefeituras a contratação e a barganha em
termos de redução de salários, especialmente em municípios de pequenos e médios
portes (BRASIL, 2015).
Por fim, cabe ressaltar que, de acordo com o objetivo da Política de Atenção
Básica, as atividades de prevenção e promoção desenvolvidas pela ESF deveriam
reduzir a necessidade de acesso aos outros níveis de atenção do SUS. Vários
estudos demostraram os impactos positivos nas famílias assistidas, permitindo maior
percepção dos efeitos sobre alguns indicadores de saúde da população, sobretudo
nas áreas com maior índice de pobreza. (VIANA; DEL POZ, 1998; GOULART,2007).
 De acordo com os estudos avaliativos realizados pelo Ministério da Saúde,
os resultados são favoráveis à implantação devido a diminuição dos índices de
mortalidade infantil por causa evitáveis, o aumento significativo do número de
gestantes fazendo acompanhamento pré-natal, o alcance das metas de imunização
de crianças e pessoas idosas e a realização do diagnóstico precoce das com
tuberculose e hanseníase, hipertensão e diabetes. Entretanto, se as unidades de
saúde da família apresentam baixa resolutividade ocorre um aumento da demanda
nos serviços de média e alta complexidade (BRASI, 217).
Diante do exposto, nota-se que as mudanças e impactos expressos no
decorrer dos anos evidenciam a importância da ESF, entretanto, a revisão de
literatura aponta também um bojo de dificuldades que limitam o alcance dos
objetivos pretendidos pela Política de Atenção Básica, principalmente, no que diz
respeito à mudança no conteúdo das práticas, forma de organização do processo de
trabalho, e, sobretudo, o fortalecimento de um modelo de atenção integral, resolutivo
e humanizado.
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao reconhecer o direito à saúde com a elaboração do SUS, o governo

brasileiro adotou princípios e diretrizes coerentes com as políticas universais. A
implementação de políticas focalizadas, entretanto, compromete a concepção de
direito social inscrita na Constituição Federal de 1988.
A ESF, especificamente, tem sido apresentada como instrumento capaz de
transformar o modelo assistencial hospitalocêntrico, porém a julgar pela análise
produzida neste trabalho, a proposta ainda não alcançou suas finalidades. De fato,
torna-se impossível para a AB sozinha promover a saúde e a melhoria da qualidade
de vida da população sem a criação de redes integradas de serviços articuladas às
políticas de educação, trabalho e meio ambiente, A experiência acumulada com a
implementação da ESF aponta para a necessidade de políticas sociais voltadas às
populações excluídas no sentido de reduzir as desigualdades sociais no país.
Pode-se afirmar que a estratégia adotada pela política de AB apresenta
limites e desafios que relacionam-se aos problemas conjunturais e estruturais
existentes no sistema de saúde brasileiro. Dessa forma, sua efetivação e superação
ao atual modelo de saúde vigente são desafios na construção da esfera pública
democrática.
 Atualmente, porém, a gestão da Política de Saúde, vem percorrendo um
caminho oposto a universalização, a integralidade e a igualdade preconizadas pelo
SUS. Observa-se uma tendência à desconstrução de direitos sociais, mediante o
descumprimento dos dispositivos constitucionais e, em especial nesse caso, o
desrespeito ao princípio de que a saúde é direito de todos e dever do Estado.
Portanto, faz-se necessário a realização de outros estudos que monitorem os
acontecimentos mais recentes e analisem os rumos da ESF e da Atenção Básica no
âmbito do SUS.

9. REFERÊNCIAS

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