ASUHAN KEPERAWATAN STROKE/ CEREBRO VASCULAR ACCIDENT (CVA)

A. Konsep Dasar Medis.

1. Definisi.
a. Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
b. Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal atau global dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
c. Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et
al, 2002).

2. Klasifikasi.
a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
1) Stroke Hemoragi, (Muttaqin, 2008)
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa
juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Perdarahan
otak dibagi dua, yaitu:
a) Perdarahan intraserebral.
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral
 yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen,
thalamus, pons dan serebelum.
b) Perdarahan subaraknoid.
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak.Pecahnya
arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK
meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan
vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak
global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)
c) Stroke Non Hemoragi.
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi
hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
Kesadaran umumnya baik.
b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:
a) TIA ( Trans Iskemik Attack ) gangguan neurologis setempat yang
terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang
timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang
dari 24 jam.
b) Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.
Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
c) Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat
diawali oleh serangan TIA berulang.

3. Etiologi.
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
a. Thrombosis Cerebral’
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang
tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis
dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda
dan gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
1) Aterosklerosis.
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan
dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta
dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding
pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut:
a) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran
darah.
b) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
c) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan
kepingan thrombus (embolus).
d) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek
dan terjadi perdarahan.
2) Hyperkoagulasi pada polysitemia.
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral.
3) Arteritis ( radang pada arteri )
4) Emboli.
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan
darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di
jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli
tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli:
a) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease
(RHD).
b) Myokard infark.
 c) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan
sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-
embolus kecil.
d) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
b. Haemorhagi.
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
c. Hipoksia Umum.
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
1) Hipertensi yang parah.
2) Cardiac Pulmonary Arrest.
3) Cardiac output turun akibat aritmia
d. Hipoksia Setempat.
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
4. Patofisiologi.
Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah
dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau
cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler)
atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering/ cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus
dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada
area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-
kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak
terjadi perdarahan Pasif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan
menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro
vaskuler, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan
tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.
Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak,
dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
 Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral.
Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu
4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia
serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti
jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif
banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan mentebabkan
menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemen-
elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume
darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam
dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar
dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75
% tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach,
1999 cit Muttaqin 2008

5. Tanda dan Gejala.

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat dan jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa
karena fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.
a. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
b. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
c. Tonus otot lemah atau kaku.
d. Menurun atau hilangnya rasa.
e. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”.
f. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan).
g. Disartria (bicara pelo atau cadel).
h. Gangguan persepsi.
i. Gangguan status mental.
j. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.
6. Pemeriksaan Diagnostik.
a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik..
e. EEG.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan
otak.
f. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
4) gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.

7. Penatalaksanaan Medik.
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut:
 a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lender yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,
membantu pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk
untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-
latihan gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif:
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi
alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan.
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
 8. Komplikasi.
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
a. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
b. Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
d. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

B. Konsep Dasar Keperawatan.

1. Pengkajian.
a. Identitas klien.
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang.
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.
Pengumpulan data
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya
rasa, paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia. Dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
whezing, ronchi.
i. Keamanan.
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
j. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.
 2. Diagnosa Keperawatan.
a. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat.
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak.
c. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler.
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler.
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
g. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran .
h. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

3. Rencana Keperawatan.

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
Perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam,
serebral b.d diharapkan suplai aliran darah
aliran darah ke keotak lancar dengan kriteria hasil:
otak terhambat. NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai dengan :
o Tekanan systole dandiastole
dalam rentang yang
diharapkan
o Tidak ada ortostatikhipertensi
o Tidk ada tanda tanda
peningkatan tekanan
intrakranial (tidak lebih dari
15 mmHg)
2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
o berkomunikasi dengan jelas
NIC :
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)
 Berikan informasi kepada
keluarga
 Set alarm
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Catat respon pasien terhadap
stimuli
 Monitor tekanan intrakranial
pasien dan respon neurology
terhadap aktivitas
 Monitor jumlah drainage cairan
serebrospinal
 Monitor intake dan output
cairan
 Restrain pasien jika perlu
 Monitor suhu dan angka WBC
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Posisikan pasien pada posisi
 dan sesuai dengan
kemampuan
o menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
 memproses informasi
 membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori  Pertahankan jalan nafas tetap
cranial yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik, tidak ada
gerakan gerakan involunter
2 Kerusakan
komunikasi
verbal b.d
penurunan
Setelah dilakukan tindakan
sirkulasi ke otak
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi dengan kriteria
hasil:
- dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
- dapat mengerti dan memahami
pesan-pesan melalui gambar
- dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal maupun
nonverbal
3 Defisit Setelah dilakukan tindakan
perawatan diri; keperawatan selama 3x 24 jam,
mandi,berpakaia diharapkan kebutuhan mandiri
semifowler
 Minimalkan stimuli dari
lingkungan
Terapi oksigen
 Bersihkan jalan nafas dari
sekret
efektif
 Berikan oksigen sesuai intruksi
 Monitor aliran oksigen, kanul
oksigen dan sistem humidifier
 Beri penjelasan kepada klien
tentang pentingnya pemberian
oksigen
 Observasi tanda-tanda hipo-
ventilasi
 Monitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
 8. Anjurkan klien untuk tetap
memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
 Libatkan keluarga untuk
membantu memahami /
memahamkan informasi dari /
ke klien
 Dengarkan setiap ucapan klien
dengan penuh perhatian
 Gunakan kata-kata sederhana
dan pendek dalam komunikasi
dengan klien
 Dorong klien untuk mengulang
kata-kata
 Berikan arahan / perintah yang
sederhana setiap interaksi
dengan klien
 Programkan speech-language
teraphy
 7. Lakukan speech-language
teraphy setiap interaksi dengan
klien
NIC :
 Self Care assistance : ADLs
 Monitor kemempuan klien
 n, makan, klien terpenuhi, dengan kriteria untuk perawatan diri yang
toileting b.d hasil: mandiri.
kerusakan NOC :  Monitor kebutuhan klien
neurovaskuler  Self care : Activity of Daily Living untuk alat-alat bantu untuk
(ADLs) kebersihan diri, berpakaian,
Kriteria Hasil : berhias, toileting dan makan.
 Klien terbebas dari bau badan  Sediakan bantuan sampai
 Menyatakan kenyamanan terhadap klien mampu secara utuh
kemampuan untuk melakukan untuk melakukan self-care.
ADLs  Dorong klien untuk
 Dapat melakukan ADLS dengan melakukan aktivitas sehari-
bantuan hari yang normal sesuai
- kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan
secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak
mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari-
hari sesuai kemampuan.
  Pertimbangkan usia klien
jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
4 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC :
mobilitas fisik keperawatan selama 3x24 jam, Exercise therapy : ambulation
b.d kerusakan diharapkan klien dapat melakukan  Monitoring vital sign
neurovaskuler pergerakan fisik dengan kriteria sebelm/sesudah latihan dan
hasil : lihat respon pasien saat latihan
 Joint Movement : Active  Konsultasikan dengan terapi
 Mobility Level fisik tentang rencana ambulasi
 Self care : ADLs sesuai dengan kebutuhan
 Transfer performance  Bantu klien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan tongkat saat
 Klien meningkat dalam aktivitas berjalan dan cegah terhadap
fisik cedera
 Mengerti tujuan dari peningkatan  Ajarkan pasien atau tenaga
mobilitas kesehatan lain tentang teknik
 Memverbalisasikan perasaan dalam ambulasi
 meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
 Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
5 Pola nafas tidak
efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan perawatan selama 3 x 24 jam,
dengan diharapkan pola nafas pasien efektif
penurunan dengan kriteria hasil :
kesadaran  Menujukkan jalan nafas ,pasien
tidak merasa tercekik, irama
nafas normal, frekuensi nafas
normal,tidak ada suara nafas
tambahan
- NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan

 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien
saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
NIC :
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara Kassa
basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
 Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
6 Resiko Setelah dilakukan tindakan NIC : Pressure Management
kerusakan perawatan selama 3 x 24 jam,  Anjurkan pasien untuk menggunakan
integritas kulit diharapkan pasien mampu pakaian yang longgar
b.d immobilisasi mengetahui dan mengontrol resiko Hindari kerutan padaa tempat tidur
fisik dengan kriteria hasil :  Jaga kebersihan kulit agar tetap
NOC : Tissue Integrity : Skin and bersih dan kering
Mucous Membranes  Mobilisasi pasien (ubah posisi
Kriteria Hasil : pasien) setiap dua jam sekali
 Integritas kulit yang baik bisa  Monitor kulit akan adanya
dipertahankan (sensasi, elastisitas, kemerahan
temperatur, hidrasi, pigmentasi)  Oleskan lotion atau minyak/baby oil
 Tidak ada luka/lesi pada kulit pada derah yang tertekan
 Perfusi jaringan baik  Monitor aktivitas dan mobilisasi
 Menunjukkan pemahaman dalam pasien
proses perbaikan kulit dan  Monitor status nutrisi pasien
mencegah terjadinya sedera - Memandikan pasien dengan sabun
berulang dan air hangat
 Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit
dan perawatan alami
7 Resiko Aspirasi Setelah dilakukan tindakan NIC:
berhubungan perawatan selama 3 x 24 jam, Aspiration precaution
dengan diharapkan tidak terjadi aspirasi  Monitor tingkat kesadaran, reflek
penurunan pada pasien dengan kriteria hasil : batuk dan kemampuan menelan
tingkat NOC :  Monitor status paru
kesadaran  Respiratory Status : Ventilation  Pelihara jalan nafas
 Aspiration control  Lakukan suction jika diperlukan
 Swallowing Status  Cek nasogastrik sebelum makan
Kriteria Hasil :  Hindari makan kalau residu masih
 Klien dapat bernafas dengan mudah, banyak
tidak irama, frekuensi pernafasan  Potong makanan kecil kecil
normal  Haluskan obat sebelumpemberian
  Pasien mampu menelan, mengunyah Naikkan kepala 30-45 derajat
tanpa terjadi aspirasi, dan setelah makan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
8 Resiko Injury NIC : Environment Management
berhubungan (Manajemen lingkungan)
dengan  Sediakan lingkungan yang aman
penurunan untuk pasien
tingkat  Identifikasi kebutuhan keamanan
Setelah dilakukan tindakan
kesadaran pasien, sesuai dengan kondisi fisik
perawatan selama 3 x 24 jam,
dan fungsi kognitif pasien dan
diharapkan tidak terjadi trauma
riwayat penyakit terdahulu pasien
pada pasien dengan kriteria hasil:
 Menghindarkan lingkungan yang
NOC : Risk Kontrol
berbahaya (misalnya memindahkan
Kriteria Hasil :
perabotan)
 Klien terbebas dari cedera
 Memasang side rail tempat tidur
 Klien mampu menjelaskan
 Menyediakan tempat tidur yang
cara/metode untukmencegah
nyaman dan bersih
injury/cedera
 Menempatkan saklar lampu ditempat
 Klien mampu menjelaskan factor
yang mudah dijangkau pasien.
resiko dari lingkungan/perilaku
 Membatasi pengunjung
personal
 Memberikan penerangan yang cukup
 Mampumemodifikasi gaya hidup
 Menganjurkan keluarga untuk
untukmencegah injury
menemani pasien.
 Menggunakan fasilitas kesehatan
 Mengontrol lingkungan dari
yang ada
kebisingan
- Mampu mengenali perubahan
 Memindahkan barang-barang yang
status kesehatan
dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo