ANALYTICAL SKILL

PANSITOPENIA ET CAUSA SUSP EVAN’S

SYNDROME

Oleh :
Hananya Dwi Anggi Manurung
(1702612157)

Pembimbing:
Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra, Sp.PD-KR

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH
DENPASAR
2018
 ANALYTICAL SKILL
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH

Nama : Hananya Dwi Anggi Manurung

Pembimbing : Prof. Dr. dr. Tjokorda Raka Putra, Sp.PD-KR

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : MK
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Alamat : Br. Dinas Melanting, Banjar Buleleng
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Tanggal MRS : 22 September 2018 (Pukul 11.52 WITA)
Tanggal Pemeriksaan : 25 September 2018 (Pukul 06.15 WITA)
No. RM : 18039139
Ruangan : Bakung Timur

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Badan terasa lemas

2. Anamnesis Khusus
Pasien perempuan 49 tahun merupakan rujukan dari RSUD Wangaya datang
sadar ke RSUP sanglah keluhan seluruh badan terasa lemas. Keluhan awalnya
dirasakan sejak 3minggu yang lalu, dirasakan semakin lama semakin memberat dan

2
 pasien mengatakan cenderung mengantuk. Pasien sempat dirawat di RSUD Wangaya
selama 10 hari, dan keluhan pun dirasakan membaik, saat sedang dirawat.
Pasien juga mengatakan sempat mual muntah 2 hari sebelum di rawat di RSUD
Wangaya. Konsistensi muntah cair, berwarna kuning, muntah darah disangkal oleh
pasien. Keluhan mual muntah ini dikatakan sudah membaik saat di rawat di RSUD
Wangaya.
Pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 minggu sebelum dirawat di RSUD
Wangaya, demam dikatakan hilang timbul. Saat pasien dipulangkan dari RSUD
Wangaya, keluhan badan terasa lemas pasien kembali muncul.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien belum pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya. Riwayat penyakit
lain seperti hipertensi, kencing manis,asma, jantung, ginjal disangkal oleh pasien.
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan maupun obat-obatan
tertentu..

4. Riwayat Pengobatan
Saat di RSUD Wangaya pengobatan yang didapatkan pasien berupa :
• IVFD NS 0.9% 20 tpm
• Metilprednisolon 62.5mg
• Ceftriaxon 2 x 1gr
• Paracetamol 3 x 500mg
• Transfusi PRC 6 kantong

5. Riwayat Keluarga
Pasien menyangkal keluarganya ada yang memiliki gejala penyakit yang sama
dengan pasien. Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, kencing manis, asma, jantung,
ginjal disangkal oleh pasien. Riwayat alergi pada anggota keluarga juga disangkal

6. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien sudah menikah dan adalah seorang ibu rumah tangga Kebiasaan konsumsi
alkohol dan merokok disangkal. Kebiasaan merokok di lingkungan juga disangkal

3
III. PEMERIKSAAN FISIK (25 September 2018)

a. Status Present
Keadaan umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
Temp. axilla : 36,6º C
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 60 kg
BMI : 21,51
Satus gizi : Gizi baik

b. Status General
- Mata : Konjungtiva anemis +/+-, sklera ikterus -/-, reflek pupil +/+,
isokor, edema palpebra -/-
- THT
Telinga : daun telinga N/N, sekret -/-
Hidung : hidung luar normal, sekret -/-, epistaksis (-)
Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemi (-)
- Mulut : Gusi berdarah (-), sianosis (-)
- Leher : Pembesaran kelenjar (-), JVP PR 5 + 0 cmH2O
- Axila : Pembesaran Kelanjar Getah Bening (-)
- Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V MCL sinistra
Perkusi :
Batas atas : ICS II

4
 Batas bawah : ICS VI
Batas kanan : PSL dextra
Batas kiri : MCL sinistra ICS V
Auskultasi : S1 tunggal, S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vokal fremitus N/N
Perkusi : Pekak/Sonor
Auskultasi :
Vesikuler + +
+ +
+ +

Rhonki - -
- -
- -

Wheezing - -
- -
- -

- Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar teraba (-), lien teraba (-), ginjal
teraba (-)
Perkusi : Ascites (-), Timpani (+)
- Inguinal dan Genitalia
Inguinal dan genitalia tidak dilakukan evaluasi
- Ekstremitas

Hangat + + Edema - -
+ + - -

5
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Darah Lengkap
Parameter Nilai Nilai Unit Nilai Rujukan
(11/09/18) (22/09/18)

WBC 16.3 (H) 3.28 (L) 103/μL 4.10 - 11.0

NEO 2.32 (L) 103/μL 2.50 – 7.30

LYM 0.58 (L) 103/μL 1.00 – 4.00

MO 0.35 103/μL 0.00 – 0.80

EO 0.00 103/μL 0.00 - 0.50

BA 0.05 103/μL 0.00 – 0.80

NEO% 58.9 75.39 % 48.0 – 80.0

LYM% 34.5 21.53 % 15.0 – 45.0

MO% 5.6 2.62 % 0.00 – 10.0

EO% 0.6 0.03 % 0.00 – 6.00

BA% 0.4 0.43 % 0.00 – 2.00

RBC 1.26 (L) 2.99 (L) 106/μL 4.40-5.60

HGB 4.1 (LL) 8.93 (L) g/dL 13.0-18.0

HCT 12.9 (L) 24.33 (L) % 40.0-50.0

MCV 104.2 (H) 81.31 fL 80.0-100.0

MCH 26.3 30.5 Pg 26.0-34.0

MCHC 30.8 (H) 36.71 (H) g/dL 30.0-36.0

6
 RDW 37 (H) 15.18 (H) % 11.5-14.5

PLT 93 (LL) 105.30 103/μL 170-380

MPV 10.3 9.41 fL 6.90-10.6

2. Pemeriksaan Kimia Klinik (22 September 2018; Pukul 12.23 WITA)

Parameter Hasil Satuan Remarks Nilai Rujukan
Gula Sewaktu 158 mg/dL Tinggi 70-140
Fungsi hati
SGOT 5.0 u/L Rendah 11.00-2700
SGPT 36.30 u/L Tinggi 11.00-34.00
Fungsi ginjal
BUN 22.0 mg/dL Tinggi 2 – 23
Kreatinin 0.67 mg/dL Normal 0.5-0.9

3. Pemeriksaan Elektrolit (22 September 2018; Pukul 12.23 WITA)

Parameter Hasil Satuan Remarks Nilai Rujukan
Natrium 131 mmol/L Rendah 136-146
Kalium 4.38 mmol/L Normal 3.5-5.0

4. Blood Smear (14 September 2018)

Eritrosit : anisosistosis, normokromik, mikrosit (+), ovalosit (+), makrosit (+),
polikromasia (+), sel target (+), stomatosit (+), tear drop sel (+), fragmentosit (+)
Leukosit : kesan jumlah meningkat, netrofillia absolut
Trombosit : kesan jumlah menurun, tak ada kelainann morfologi
Kesan : ditemukan morfologi nsel darah tepi yang sesuai dengan gambaran :
anemia hemolitik
consumptive coagulopathy
anemia defisiensi besi, disertasi peningkatan aktivitas eritropoesis

7
 5. Blood Smear (22 September 2018)
Eritrosit : Normokromik normositer, anisositosis
Leukosit : kesan jumlah menurun, differential count: neutropenia. Toxic granul negatif,
vakuolisasi negatif, sel muda negatif
Trombosit : kesan jumlah menurun, giant trombosit negatif
Kesan : Pansitopenia

6. Pemeriksaan Iso Serology – Immnune Hematology(19 September 2018)

Kesimpulan : Penderita Golongan darah B Rhesus Positif

Ditemukan adanya Auto Immune Antibody (Direct Coomb’s test : Positif)
yang coated pada sel darah merah openderita
Tidak ditemukan adanya Irreguler Allo Antibody yang bebas dalam serum penderita
(Indirect Coombç test : Negatif)

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja dari pasien ini adalah :
Pansitopenia ec susp evan’s syndrome

IX. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini pada tanggal 3 April 2016 yaitu :
1. MRS
2. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
3. Metilprednisolon 125mg IV tiap 8 jam

8
 4. Omeprazole 40mg IV tiap 12 jam
5. Diet 1800kkal/ hari

X. RENCANA
1. Perencanaan Diagnostik
a. Bone marrow analysis

2. Monitoring
a. Vital sign
b. Keluhan pasien