Você está na página 1de 21

ASUHAN KEPERAWATAN

RHD

1. Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. R
2. Tempat tgl lahir/usia : Purwakarta, 27 Mei 1994/ 8 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Purwakarta
7. Tgl masuk : 27 Mei 2002 (jam 07:00)
8. Tgl pengkajian : 27 Mei 2002
9. Diagnosa medik : RHD

B. Identitas Orang tua


1. Ayah
a. N a m a : Tn. K
b. U s i a : 28 tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : Pegawai koperasi
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : purwakarta
2. Ibu
a. N a m a : Ny. A
b. U s i a : 25 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Agama : Islam
f. Alamat : Purwakarta

Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan Utama: Sesak
Riwayat Keluhan Utama : ibu pasien mengatakan pasien mengalami sesak,
sesak sering hilang timbul. pasien juga mengalami mual disertai muntah 3x.
Klien juga mengalami anoreksia. pasien juga tampak lemas, tidak banyak
beraktivitas, dan kulit tampak kemerahan.
Keluhan Pada Saat Pengkajian : ibu pasien menyatakan bahwa anaknya
sesak, demam, nyeri sendi (Skala=4), mual dan tidak nafsu makan.

B. Riwayat Kesehatan Lalu


1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap 4 minggu di bidan
b. Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu: Tidak ada

1
c. Riwayat terkena radiasi : tiada ada
d. Riwayat berat badan selama hamil : Tidak terkaji
e. Riwayat Imunisasi TT : Tidak ada
f. Golongan darah ibu : O Golongan darah ayah: O

2. Natal
a. Tempat melahirkan : Rumah Dukun beranak
b. Jenis persalinan : Normal
c. Penolong persalinan : Dukun beranak
d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : Tidak ada

3. Post natal
a. Kondisi bayi : baik APGAR : 9
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : Tidak cacat
c. Klien pernah mengalami penyakit : tidak ada
d. Riwayat kecelakaan : Tidak ada

C. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit seperti klien.

2
Genogram

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal dalam 1 rumah

D. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)


Reaksi setelah
No. Jenis immunisasi Waktu pemberian Frekuensi Frekuensi
pemberian
BCG Usia 1 bulan 1 kali Panas Tidak
1.
terkaji
HEPATITIS Usia 2-3 bulan 1 kali Panas Tidak
2.
terkaji
DPT (I,II,III) Usia 2-3 bulan, 3 kali Panas Tidak
3.
usia 4 blan terkaji
POLIO Usia 2-3 bulan, 4 kali Tidak diketahui Tidak
4. (I,II,III,IV) usia 4 bulan, dan terkaji
usia 9 bulan
CAMPAK Usia 9 bulan 1 kali Panas Tidak
5.
terkaji

3
E. Riwayat Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan Fisik
a. Berat badan : 2,5 kg
b. Tinggi badan :51 cm.
c. Waktu tumbuh gigi : 7 bulan
2. Perkembangan tiap tahap usia anak saat
a. Berguling : 1 bulan
b. Duduk : 5 bulan
c. Merangkak : lupa
d. Berdiri : 10 bulan
e. Berjalan : 11 bulan
f. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan
g. Bicara pertama kali :1tahun dengan menyebutkan : lupa
h. Berpakaian tanpa bantuan : 9 bulan

F. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : Sejak dilahirkan
b. Cara Pemberian : Menetek/Disusui langsung
c. Lama pemberian : Sampai anak usia 1 tahun 8 bulan
2. Pemberian susu formula
a. Alasan pemberian : Pemenuhan nutrisi
b. Jumlah pemberian : 2x/hari
c. Cara pemberian : diminum pakai gelas

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
No Usia Jenis nutrisi Lama pemberian
1. 0-4 bulan ASI 1 tahun 8 bulan
2. 4-12 bulan ASI, bubur , buah-buahan 6 bulan sampai sekarang
3. Sekarang Bubur, sayur, daging, ikan,
buah,

G. Riwayat Psikososial
1. Anak tinggal bersama : Orang tua di : Rumah purwokarta
2. Lingkungan berada di : Kota
3. Rumah dekat dengan : Masjid (tempat ibadah), tempat bermain: Taman
bermain
4. Kamar klien : 1 kamar dengan orang tua
5. Rumah ada tangga : Tidak
6. Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis
7. Pengasuh anak : Orang tua

4
H. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga : Orang tua
2. Kegiatan keagamaan : Diselenggarakan dirumah dan dimesjid

I. Reaksi Hospitalisasi
1. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
a. Ibu membawa anaknya ke RS karena : sakit
b. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya
c. Perasaan orang tua saat ini : Orang tua lebih tenang karena anaknya
dirawat dengan baik di rumah sakit.
d. Orang tua selalu berkunjung ke RS : Iya
e. Yang akan tinggal dengan anak : ayah, ibu,dan nenek
2. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
a. Anak belum mengerti bahwa ia dibawah dirumah sakit karena sakit
b. Klien belum mengerti apa yang menyebabkan dia sakit

J. Aktivitas sehari-hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Selera makan Baik Kurang
b. Menu makan Nasi +sayur+lauk Bubur, lauk, ikan
c. Frekuensi 3 X sehari (habis) 3X sehari (3
d. Pantangan makan - sendok/makan)
e. Cara makan Disuapi -
Disuapi

2. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jenis minuman Air putih dan teh Air putih, susu
b. Frekuensi minum 6 gelas/hari 4 gelas/hari
c. Kebutuhan cairan 800-1000 cc/ hari 800cc/ hari
d. Cara pemenuhan Gelas Gelas

3. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB
a. Tempat Toilet Toilet
pembuangan
b. Frekuensi (waktu) 1 X sehari >1 X sehari
c. Konsistensi Lunak lunak
d. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
e. Obat pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan

5
BAK
a. Tempat Toilet Toilet
pembuangan
b. Frekuensi (waktu) 3 X sehari 3 X sehari
c. Konsistensi Cair Cair
d. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Jam tidur
- Siang Jam 13.00-15.00 Jam 13.00-15.00
- Malam Jam 21.30-05.00 Jam 24.00-06.00
b. Pola tidur Teratur teratur
c. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
d. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

5. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Program olah raga Tidak ada Tidak ada
b. Jenis dan frekuensi Tidak ada Tidak ada
c. Kondisi setelah Tidak ada Tidak ada
olah raga

6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Mandi
- Cara Dimandikan orang tua Di lap memakai
waslap
- Frekuensi 2 X sehari 2 X sehari
- Alat mandi Sabun dan handuk Handuk + Air
b. Cuci rambut
- Frekuensi 3x seminggu Belum pernah
- Cara Shampoo+air Belum pernah

c. Gunting kuku
- Frekuensi 1x seminggu Belum pernah
- Cara Dibantu orang tua Belum pernah
menggunakan gunting
d. Gosok gigi
- Frekuensi kuku 2x sehari

6
- Cara 2x sehari Pasta gigi+sikat gigi,
Pasta gigi+sikat gigi, pagi dan malam
pagi dan malam sebelum tidur
sebelum tidur

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Kegiatan sehari-hari Beramain dan nonton Tidak ada
TV
b. Pengaturan jadwal Tidak ada Tidak ada
harian
c. Penggunaan alat Bantu Tidak ada Tidak ada
aktifitas
d. Kesulitan pergerakan Tidak ada Tertahan oleh infus
tubuh

8. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Perasaan saat senang Pasien tidak sekolah
sekolah karena sakit
b. Waktu luang hari libur
c. Perasaan setelah Senang
rekreasi
d. Waktu senggang Hari libur
klg
e. Kegiatan hari libur Bermain dan nonton
TV

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Klien tampak lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Denyut nadi : 115 x / menit
c. Suhu : 38,8 o C
d. Pernapasan : 35 x/ menit
4. Berat Badan : 20 Kg (saat sakit), BB sebelum sakit = 23 kg
5. Tinggi Badan : 121cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Baik

7
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Rambut bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : Halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : Oval
c. Gerakan abnormal : Tidak ada
d. Ekspresi wajah : Normal/ baik
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sklera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Refleks pupil terhadap cahaya : Positif
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Mampu mengikuti jari penunjuk
pemeriksa
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Normal
i. Keadaan visus : normal 6/6
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : Baik
Data lain : Tidak ada
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Normal
b. Bentuk hidung : Simetris

8
c. Keadaan septum: Ada dan simetris
d. Secret / cairan : Tidak ada
Data lain : Tidak ada
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Normal
b. Ukuran / bentuk telinga : Simetris
c. Aurikel : Baik
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : normal
b. Weber : normal
c. Swabach : normal
Pemeriksaan vestibuler : normal
Data lain : Tidak ada
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : Normal
- Karang gigi / karies : Tidak ada karies
- Pemakaian gigi palsu : Tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : Merah
c. Lidah
Kotor / tidak : Tidak
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : tidak pucat dan tidak sianosis
- Basah / kering / pecah : basah
- Mulut berbau / tidak : Tidak berbau
- Kemampuan bicara : Lemah
Data lain : Tidak ada
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Normal (putih kemerahan)
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : Tidak ada
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi

9
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak
c. Kelenjar limfe : Membesar/tidak
Data lain : Tidak ada
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : Normal
b. Irama pernafasan : Teratur
c. Pengembangan di waktu bernapas: Mengembang saat inspirasi
d. Tipe pernapasan : Dyspnea
Data lain : Tidak ada
Palpasi
a. Vokal fremitus: Teraba sama kuat pada paru kanan-kiri
b. Massa / nyeri : Tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas: Vesikuler / Bronchial/Bronchovesikuler
b. Suara tambahan: Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : sonor
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis: Ictus cordis teraba di IC ke V
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : Lub
b. BJ II : Dub
c. BJ III : Tidak ada
d. Bunyi jantung tambahan : mur mur
Data lain : Carditis
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : Tidak Kembung
b. Ada luka / tidak : Tidak
Auskultasi
Peristaltik : 20X/Menit
Palpasi
a. Hepar : Tidak teraba
b. Lien : Tidak teraba
c. Nyeri tekan : Tidak ada
Perkusi
a. Tympani: Tympani pada usus

10
b. Redup: Redup pada organ hepar dan Lien
Data lain : Tidak ada
17. Genitalia dan Anus : Normal
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Baik
- Pergerakan abnormal : Tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : Baik
- Tonus otot kanan / kiri :5
- Koordinasi gerak : Baik
b. Refleks
: Positif (Normal)
c. Sensori
- Nyeri : Baik
- Rangsang suhu : Baik
- Rasa raba : Baik
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : Baik
- Kekuatan kanan / kiri : Baik
- Tonus otot kanan / kiri :5
b. Refleks : Refleks patela positif
c. Sensori
- Nyeri : Baik
- Rangsang suhu : Baik
- Rasa raba : Baik
Data lain : Tidak ada
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu: Klien dapat membedakan bau
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : Lapang pandang baik
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : Normal
- Gerakan kelopak mata : Baik
- Pergerakan bola mata : Baik
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Baik
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori: Klien dapat merasakan sensasi pada daerah
maksila dan mandibula
- Refleks dagu : Baik (mampu mengatup
gigi)

11
- Refleks cornea : Baik
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik: Klien dapat tersenyum, menutup mata dengan
rapat, mengangkat kedua alis, mengembangkan pipinya
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : Klien dapat merasakan
rasa manis, asin, asam, dan pahit.
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran: Klien dapat mendengar dengan baik
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : Baik
- Refleks muntah : Baik
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :Klien dapat merasakan
fungsi pengecapan pada 1/3 posterior lidah.
- Suara : Normal
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : Klien dapat
mengalihkan kepala ke samping
- Mengangkat bahu : Klien dapat mengangkat
bahu
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah: Klien dapat menggerakkan lidah
Tanda – tanda peradangan selaput otak
a. Kaku kuduk : Negatif
b. Kernig Sign : Negatif
c. Refleks Brudzinski : Negatif
d. Refleks Lasequ : Negatif
Data lain : Tidak ada

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )


(Anak sudah berusia 8 tahun)
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar :
2. Motorik halus :
3. Bahasa :
4. Personal social :

4.1 Test Diagnostik


= Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

12
HEMATOLOGI

Hemoglobin 11,4 12-16 gr/dL

Leukosit 30,9 4.5-13 109/L

Hematokrit 33,4% 36-46 %

Trombosit 250 150-450 109/L

FAAL HATI

SGOT 881 10-31

SGPT 325 9-36

Albumin 3,4 3,4-4,8

GULA DARAH

Glukosa Sewaktu 118 stik <200 mg/dL

ELEKTROLIT

Natrium 130,3 135-155

Kalium 4,26 3,5-5,0

Chlorida 95,8 90-110

Calsium 2,12 2,15-2,57

FAAL GINJAL

Kreatinin Serum 1.2 0.5-1.1 mg/Dl

BUN 48 6-20 mg/dL

Urea 103 26-43 gr/24 h

Foto X-ray thorax

13
4.2 Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

1. O2 4 lpm
2. Infus PZ : Comafucin 7 tpm
3. Injeksi Cefotaxim 3x1 gr
4. Gentamycin 2x40 mg
5. Injeksi ranitidin 2x1 amp
6. Injeksi furosemide 1x1 amp
7. p/o Spironolacton 25 mg 1-0-0
8. p/o concor 2,5 0-0-1/2
9. p/o ibuprofen 3x200 mg

14
Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS : ibu pasien mengatakan Pola nafas tidak efektif Pengisian atrium kanan
anaknya sesak nafas +

DO : Penumpukan darah di
 pasien tanpak sesak paru
 Klien terlihat lemas
 RR : 32x /menit Gangguan fungsi
 TD : 110/80 mmHg alveoli
 N :115
 O2: 4 lpm
Darah dan Co2 dan O2
bercampur

O2 dan dalam darah


menurun

Difnea

Depresi pusat
pernafasan

Pola nafas tidak efektif

2 DS: ibu pasien mengatakan Hipertermi Menyerang bantalan


bahwa anaknya panas sendi (sinovium)

DO: Poliartitis
- Suhu: 38,8oC
- Kulit teraba hangat
Sel mengirimkan sinyal
ke otak

Rangsang hipotalamus

Mengaktifkan mediator
inflamasi (kalor)

IL-1. IL-6 aktif

Set point meningkat

15
Suhu tubuh meningkat

Hipertermi

3 DS: Ibu pasien mengatakan Nyeri akut Menyerang sinovium


bahwa anaknya mengeluh
nyeri Poliartitis
P: nyeri sendi
Q: Seperti ditusuk-tusuk Sel mngirimkan sinyal
R: sendi
ke otak
S: Skala 4
T: saat beraktivitas dan
istirahat Rrangsang Hipotalamus

DO: Mengaktifkan mediator


 Pasien tampak meringis inflamasi atau kalor
 TTV
N: 115x/menit Nyeri akut
TD: 120/80 mmHg
RR: 35x/menit
4 DS : Defisit Nutrisi Kompensasi SS
a. Ibu pasien mengatakan
anaknya mual dan tidak Track
nafsu makan
b. Nutrisi sebelum sakit Kerja lambung
3x/hari (habis), nutrisi saat meningkat
sakit 3x/hari (3
sendok/tiap makan) HCR naik
DO :
 Terjadi penurunan BB Mual
>10%
Sebelum sakit: 23 kg, saat Anoreksia
sakit: 20 kg
 TTV: Keengganan untuk
S: 38,8ºC
makan
N: 55x/menit
 Hb: 9,8 g/dl
Defisit nutrisi

Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas


1. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan
2. Hipertermi b.d proses penyakit
3. Nyeri akut b.d agen pencedra fisiologis (inflamasi)

16
4. Defisit nutrisi b.d keengganan untuk makan

17
4.3 Rencana Asuhan Keperawatan
(Nursing Care Plan)
HARI/ DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
TGL KEPERAWATAN
Pola napas tidak Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi TTV. 1. Kenaikan TTV terutama RR
efektif b.d depresi keperawatan selama 3 x 24 2. Kaji kepatenan jalan napas menunjukkan pola nafas tidak
pusat pernapasan jam diharapkan pola napas (irama, pasien merasa efektif.
kembali efektif dengan tercekik atau tidak) 2. Jalan napas yang paten
kriteria hasil: 3. Kaji adanya penggunaan merupakan salah satu indikator
1. Menunjukkan jalan otot bantu napas efektifnya pola nafas.
4. Kaji warna kulit dan adanya 3. Penggunaan otot bantu napas
napas yang paten
sianosis. menunujukkan pasien sesak dan
(irama nafas: ritmik,
5. Auskultasi bunyi napas. kekurangan oksigen.
pasien tidak merasa 6. Posisikan pasien semi 4. Kulit sianosis menunjukkan
tercekik, tidak ada fowler. pasien sesak dan kekurangan
bunyi napas tambahan) 7. Ajarkan pada pasien tekhnik
2. TTV dalam batas oksigen.
napas dalam. 5. Bunyi nafas tambahan merupakan
normal 8. Kolaborasi dengan dokter
a. TD= 110/65 mmHg indikator adanya penyempitan
dalam pemberian O2 dan
b. N= 75-100 x/menit jalan nafas atau gangguan
terapi.
c. RR= 20-30 x/menit bersihan jalan napas.
3. Tidak terdapat 6. Posisi semifowlerdapat
penggunaan otot bantu memaksimalkan ventilasi dan
napas ekspansi paru.
4. Tidak ada sianosis 7. Napas dalam dapat
memaksimalkan insipirasi
terutama Oksigen.

18
8. Oksigen yang diberikan pada
pasien sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi TTV 1. Kenaikan TTV terutama suhu
keperawatan 3x24 jam 2. Berikan kompres hangat menunjukkan pasien hipertermi
diharapkan tidak terjadi dengan teknik tepid sponge 2. Menyebabkan vasodilatasi pada
hipertermi dengan kriteria 3. Anjurkan pasien kulit dan pembuluh darah serta
hasil: menggunakan pakaian tipis mempercepat pengeluaran panas
4. Ajarkan keluarga tentang dalam bentuk keringat
TTV dalam batas normal
tepid sponge 3. Mudah menyerap keringat
S: 36,5-37,5oC
5. Kolaborasi dengan dokter 4. Menambah pengetahuan keluarga
N: 75-100 x/menit
dalam pemberian tentang cara penurunan demam
TD: 110/70 mmHg
antipiuretik 5. Dapat memicu hipotalamus anterior
untuk menurunkan panas
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi TTV. 1. Pelepasan neurotransmiter nyeri
pencedra fisiologis keperawatan 3 x 24 jam 2. Kaji respon nyeri verbal dan akan mempengaruhi saraf
(inflamasi) diharapkan nyeri non verbal pada anak. simpatik untuk menaikkan TTV.
berkurang dengan kriteria 3. Kaji skala nyeri yang 2. Pasien seringkali
hasil: dialami pasien. mengekspresikan nyerinya
4. Lakukan distraksi pada anak melalui respon verbal dan non
1. Pasien mengatakan
5. Ajarkan anak tekhnik
nyerinya berkurang verbal.
relaksasi; nafas dalam. 3. Skala nyeri menujukkan seberapa
2. Skala nyeri 2
6. Kolaborasi dengan dokter
3. Pasien tidan meringis hebat nyeri yang dialami pasien
4. TTV dalam batas dalam pemberian analgesik. 4. Dapat menngalihkan perhatian
normal pasien dari nyeri yang dialaminya.
a. TD= 110/65 mmHg 5. Tekhnik relaksasi dapat

19
b. N= 75-100 x/menit mengurangi nyeri.
c. RR= 20-30 x/menit 6. Nyeri bisa diatasi dengan
analgesik.
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi adanya mual pada 1. Mual menyebabkan pasien tidak
keengganan untuk asuhan keperawatan 3x 24 pasien. nafsu makan dan enggan untuk
makan jam diharapkan nutrisi 2. Kaji makanan yang disukai makan.
terpenuhi sesuai kebutuhan pasien. 2. Dengan mengetahui makanan
pasien dengan kriteria 3. Kaji nafsu makan pasien. yang disukai pasien, maka dapat
4. Monitor Hb tiap hari. ditentukan asupan nutrisi pasien.
hasil:
5. Berikan makanan sedikit 3. Penurunan nafsu makan dapat
1. Tidak ada mual
tapi sering dalam kondisi emngurangi asupan nutrisi ke
2. Nafsu makan pasien
hangat. tubuh pasien.
meningkat
6. Timbang BB tiap hari. 4. Penurunan Hb merupakan salah
3. Porsi makan habis
7. Berikan health edukasi pada
4. Terjadi kenaikan BB satu indikasi defisit nutrisi.
keluarga agar pasien 5. Dapat mengurangi mual dan
0,5 Kg
5. Hb: 12-13 g/dl menghindari makanan yang meningkatkan intake nutrisi
merangsang dan ketubuh.
mengandung gas. 6. Penuruan BB merupakan indikasi
8. Kolaborasi dengan ahli gizi tubuh kekurangan nutrisi
dalam menentukan asupan 7. Makanan yang mengandung gas
nutrisi pasien dapat menyebabkan distensi
gaster dan mual.
8. Menentukan jenis dan jumlah
nutrisi yang dibutuhkan pasien.

20
21