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Aderir ou não aderir? Eis a questão.

Fabiana Harumi Shimabukuro

Recentemente me fizeram a seguinte pergunta: “Como fazer um cliente


aderir à terapia e não abandonar o seu terapeuta?” Respondi bem rapidamente
dizendo que primeiramente não temos esse poder de manter o cliente conosco,
vai depender da motivação desse cliente para ele se manter em terapia. Para
que o cliente se sinta motivado a continuar no processo terapêutico devemos
estabelecer um relacionamento de escuta não punitiva, permitindo que o cliente
se expresse livremente. E em segundo lugar devemos analisar algumas
variáveis envolvidas nessa motivação à terapia, que chamarei aqui de
comportamentos de adesão.
Como gosto de estudar, pesquisar e escrever sobre os transtornos de ansiedade,
nesse texto não será diferente, escreverei sobre a adesão ao tratamento
psicoterápico em pacientes com diagnóstico de transtorno de ansiedade, que foi
um tema que desenvolvi em uma das minhas monografias do aprimoramento.

Começo definindo adesão.


Adesão é definida como um comportamento complexo que inclui não só
as características do cliente, mas também do clínico e das estratégias de
tratamento utilizadas. Esses comportamentos complexos de acordo com
Glasgow, Wilson e McCaul (1985), são chamados de comportamentos de auto-
cuidado. Os comportamentos de auto-cuidado podem ser considerados
comportamentos operantes, controlados por eventos ambientais. Dessa forma,
diferentes contingências de reforçamento controlariam diferentes
comportamentos de auto-cuidado. Como por exemplo, tomar medicamentos
diariamente poderia ser considerado uma resposta de esquiva de complicações
da doença (Sidman, 1953). Seguir uma dieta alimentar poderia ser
comportamento controlado por regras (Skinner, 1966). O comportamento é
modelado e mantido pelas suas consequências, mas apenas pelas
consequências que ocorreram no passado (Skinner, 1991).
Quando falamos em adesão ao tratamento psicoterápico, estamos
falando da relação terapeuta-cliente.
A importância de tal relação foi apontada por Guilhardi (1997), que afirmou
que em uma sessão de terapia, os dados disponíveis para análise são os relatos
do cliente e a relação terapêutica. Kerbauy (1999) complementou afirmando que
as variáveis relevantes em clínica são categorias amplas que incluem resistência
à mudança, relacionamento terapêutico e interação entre terapeuta e cliente. Há
autores que consideram o relacionamento que ocorre em terapia o principal
mecanismo de mudança do cliente. Para esses autores a relação terapêutica é
uma oportunidade para que o cliente emita comportamentos que lhe têm trazido
problemas e, a partir da interação com o terapeuta, aprenda formas mais efetivas
de resposta com consequências menos punitivas. (Kohlenberg e Tsai, 2001).
Negligenciar a relação terapêutica pode ser considerada uma das maiores
explicações para o fracasso do tratamento (Schindler, Hohenberger-Sieber e
Hahlwerg, 1989 in Rangé, 2001).
Os autores mais consagrados na literatura de terapia comportamental e
relação terapêutica são Robert J. Kohlenberg e Mavis Tsai, os quais
desenvolveram a Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) baseada no conceito de
reforçamento em situação clínica e generalização ao ambiente externo. O
trabalho é realizado por intermédio da observação e intervenção nos
comportamentos clinicamente relevantes (CRBs) que ocorrem na presença do
terapeuta. Esses comportamentos são divididos em três tipos: CRB1 refere-se
aos problemas do cliente; CRB2, aos progressos do cliente; e CRB3 às
interpretações do cliente sobre seu próprio comportamento (Kohlenberg e Tsai,
2001).
O conceito de aliança terapêutica é visto como um CRB2 por Kohlenberg
e Tsai, os quais consideram a aliança um importante componente da relação
cliente-terapeuta. Essa aliança gira em torno da habilidade do cliente de se
envolver com a auto-observação, facilitando, portanto, outros CRBs
(Kohlenberg, e Tsai, 2001). Em outras palavras, o terapeuta deve ser sensível o
suficiente para identificar o tipo de relação terapêutica necessitada pelo cliente.
É essa sensibilidade e a relação humana de aceitação e interesse que tem
função terapêutica.
Outra forma de pensar a relação terapêutica é a considerando positiva
quando há semelhança entre os objetivos do terapeuta e do cliente para a
terapia. Se ambos dividem metas, significa que haverá colaboração mútua,
ampliando a possibilidade de o tratamento ser bem sucedido. Essa definição de
boa relação terapêutica deixa implícito algo bastante interessante: a importância
da participação do cliente na terapia. O profissional deixa de ser pensado como
alguém com conhecimento superior que ajudará alguém com problemas. Ambos
passam a ser iguais em uma relação, sendo que um deles tem o objetivo de
facilitar as descobertas do outro.
Como eu disse anteriormente, além da relação terapêutica, há outras
variáveis envolvidas na adesão ao tratamento. Variáveis como: presença de
suporte familiar (apoio da família), aceitação e entendimento de seu transtorno,
consciência da necessidade do tratamento, ter compromisso com o tratamento
(comparecer às sessões), comunicação adequada por parte do profissional
(terapeuta utiliza linguagem acessível), são algumas das variáveis que
contribuem para a adesão do cliente ao tratamento. O cliente que recebe
explicações claras (psicoeducação) e compreende a base lógica do tratamento
tem mais vontade de cooperar, eles gostam mais do profissional que o atende e
quanto mais gostarem deste profissional, mais aderentes serão ao plano
terapêutico. O relacionamento com a família também constitui uma variável de
adesão ou não adesão. Estudos têm demonstrado que baixos níveis de conflitos,
altos graus de união e organização, além de uma boa comunicação estão
associados a um melhor regime de adesão (Delamater, 2001).
E como é a adesão ao tratamento em clientes com diagnóstico de
transtorno de ansiedade?
Ainda há poucas pesquisas que estudam procedimentos específicos para
melhorar a adesão ao tratamento por pacientes com transtorno de ansiedade.
Alguns estudos sugerem que as estratégias para garantir a adesão logo no início
do tratamento podem ajudar na recuperação do paciente (De Araújo, Ito e Marks,
1996).
A fobia social é um transtorno psiquiátrico que apresenta diversos fatores
relacionados a baixos níveis de adesão (Malerbi, Savoia e Bernik, 2000). Os
autores discutem que além dos fatores gerais relacionados à não adesão, há
também os relacionados a doenças psiquiátricas e, mais importante,
peculiaridades da fobia social como comportamentos de esquiva do contato
social poder tornar mais difícil a interação cliente-terapeuta. Com objetivo de
apontar e analisar os motivos que levaram clientes com padrões
comportamentais característicos de fobia social a desistirem de psicoterapia
grupal os autores verificaram que: a) clientes com antecedência de baixa
aderência; b) percepção distorcida dos resultados do tratamento e de seu status
clínico; c) falta de motivação para o tratamento; e d) a atribuição dos sintomas à
personalidade ao invés de encará-los como doença foram preditores de baixa
aderência ao tratamento.
No transtorno obsessivo-compulsivo verificou-se que 15% dos clientes
desistem da terapia antes da melhora clínica e, os demais apresentam graus
variados de adesão (De Araujo et al, 1996). Esses autores chamaram a atenção
para o fato de que os clientes que fazem adequadamente a auto exposição e a
prevenção de resposta em casa na primeira semana de tratamento são os que
apresentam mais progresso quando avaliados sete meses depois e sugeriram
que a preparação para o tratamento deveria incluir medidas educativas claras e
detalhadas sobre as tarefas de casa. Salientaram também a importância de se
informar ao cliente que a terapia de exposição pode melhorar os sintomas mais
severos.
Clientes com transtorno de pânico devem receber tratamento
psicofarmacológico e/ou psicológico. Os tratamentos mais utilizados englobam
o uso de medicamentos, terapia comportamental, exercício de exposição,
antidepressivo combinado com exposição ou terapia comportamental combinado
com exposição, sendo que cerca de 20% dos clientes que recebem algum tipo
de tratamento para o transtorno do pânico desistem do tratamento e uma
porcentagem ainda maior demonstram baixa adesão (Van Balkom, Bakker,
Spinhoven, Blaauw, Smeenk e Ruesink, 1997).
Santin, Cerezer e Rosa (2005) realizaram uma revisão de literatura, a
respeito da adesão ao tratamento do transtorno bipolar considerando que a má
adesão seria uma das principais dificuldades encontradas em relação ao
tratamento destes clientes. As autoras identificaram que as taxas de não adesão
eram altas em transtorno bipolar, representando 47% em alguma fase do
tratamento ou 52% durante um período de dois anos, e que fatores ligados ao
cliente, aos medicamentos e aos médicos poderiam ser responsáveis pela baixa
adesão. Propuseram, como uma das medidas para melhorar a adesão dos
clientes bipolares, identificar as atitudes que os fazem interromper o tratamento
e discuti-las com o cliente nas consultas, promovendo informação e
conhecimento sobre o transtorno e o tratamento.
O tratamento dos transtornos de ansiedade é um processo dinâmico no
qual os sujeitos estão em contato com uma variedade de fatores que influenciam
sua continuidade ou a descontinuidade, facilitar a adesão e aderir ao tratamento
não são tarefas fáceis; são desafios que sofrem oscilações e demandam atenção
contínua. Dessa forma adesão depende da provisão de métodos, ferramentas e
incentivos específicos e especialmente do grau de envolvimento do cliente e do
profissional no tratamento.
Adesão ao tratamento também inclui fatores terapêuticos e educativos
relacionados aos clientes, envolvendo aspectos ligados ao reconhecimento e à
aceitação de suas condições de saúde, a uma adaptação ativa a estas
condições, à identificação de fatores de risco no estilo de vida, ao cultivo de
hábitos e atitudes promotores de qualidade de vida e ao desenvolvimento da
consciência para o autocuidado.

Referências
Delamater, A. M. (2001). Improving patient adherence. Clinical Diabetes. 24 (2):
71-77.
De Araujo, L. A.; Ito, L. M. E Marks, I. M. (1996). Early compliance and other
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Kohlenberg, R. J. E Tsai, M. (2001). Psicoterapia analítica funcional: criando
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Santo André: ESETEc, Editores Associados.
Malerbi, F. K; Savoia, M. G; Bernik, M. A. (2000). Aderência ao tratamento em
fóbicos sociais: um estudo qualitativo. Revista brasileira de terapia
comportamental e cognitiva 2(2): 147-155.
Malerbi, F. E. K. (2000). Adesão ao tratamento. In R. R. Kerbauy (org.). Sobre
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Santin, A.; Cereser K.; Rosa A. (2005). Adesão ao tratamento no transtorno
bipolar. Revista Psiquiatria Clínica, São Paulo, v. 32, p.105-109, suplemento 1.
Sidman, M. (1953). Avoidance conditioning with brief shock and no exteroceptive
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Skinner, B. F. (1966). The behavior of organisms: An experimental analysis. New
York: Appleton-Century.
Skinner, B. F. (1991). Questões Recentes na Análise Comportamental.
Campinas: Papirus. Cap.3. Publicação original 1989.
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Fontes.
Van Balkmon, A. J. L. M., Bakker, A., Spinhoven, P. H., Blaauw, B. M. J. W.,
Smeenk, S., & Ruesink, B. (1997). A meta-analysis of the treatment of panic
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