DR.

FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

DR. FRANCISCO AYES
ABDOMEN AGUDO
DEFINICION: Abdomen Agudo es un
término utilizado para un episodio de
dolor severo que persiste por varias
horas o más, se asocia comúnmente
a molestias gastro-intestinales o gé-
nito-urinarias y requiere atención mé-
dica. Un diagnóstico oportuno es im-
perativo ya que es causado por una
emergencia intra-abdominal que es
potencialmente quirúrgica.
CLASIFICACIÓN: el abdomen agudo
puede ser:
• Peritonítico o inflamatorio como en
la apendicitis aguda o la colecis-
titis.
• Obstructivo como en el caso de
una obstrucción intestinal compli-
cada o no con isquemia.
• Hemorrágico como en caso de
trauma abdominal cerrado o em-
barazo ectópico roto.
SÍNTOMAS: el interrogatorio debe
orientarse tanto a síntomas
específicos de una patología como a
síntomas inespecíficos.
1. SÍNTOMAS INESPECÍFICOS:
deben obtenerse primero.
A. Dolor
I. Dolor periumbilical progresivo
indica irritación del peritoneo
visceral como en la apendicitis
aguda, diverticulitis y otros
procesos inflamatorios. A casos, siempre preceden al dolor.
medida que el proceso avanza,
el dolor tiende a localizarse.
II. Dolor severo, explosivo
Indica un proceso que
contamina el peritoneo parietal
como la perforación de una
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víscera hueca. El dolor puede
ser localizado o generalizado.
III. Dolor severo progresivo
Sugiere una condición intra-
peritoneal que empeora como
la necrosis isquémica del
intestino o de otro órgano.
IV. Dolor localizado que se gene-
raliza
Sugiere que el órgano
inflamado se ha perforado. La
apendicitis aguda inicia con
dolor localizado en cuadrante
inferior derecho y se
generaliza al sufrir perforación.
V. Dolor espasmódico (cólico)
Indica obstrucción del tracto
gastro-intestinal. Este tipo de
dolor tiene un componente de
aumento progresivo haciéndo-
se muy severo y luego dismi-
nuyendo a veces hasta desa-
parecer, este ciclo se repite
indefinidamente. El cambio de
dolor espasmódico a continuo
sugiere que el segmento
involucrado sufrió isquemia o
gangrena.
B. Anorexia, nausea y vómito
Son síntomas asociados frecuentes
de los procesos inflamatorios
abdominales agudos. En la
apendicitis aguda es más constante
la anorexia que la nausea y vómito.
Si bien son datos confiables
asociados a condiciones quirúrgicas,
están presentes en condiciones
médicas (gastroenteritis) y en estos
C. Cambios del hábito defecatorio.
Son tan comunes que rara vez son de
utilidad a menos que las alteraciones
sean específicas como por ejemplo:
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• Diarrea sanguinolenta. Sugiere
colitis, salmonelosis o isquemia
colónica.
• Pacientes con obstrucción
intestinal usualmente paran las
deposiciones y/o la canalización
de gases uno o varios días antes
de buscar atención médica.
D. Síntomas de sepsis
Su presencia orienta a condiciones
específicas:
• La fiebre asociada a la
apendicitis aguda rara vez
excede los 38.5°C pero en
caso de perforación suele ser
muy alta.
• Colangitis y colédocolitiasis
cursan siempre con
escalofríos.
2. SÍNTOMAS ESPECÍFICOS:
Su presencia orienta a condiciones
también específicas.
A. Cirugía previa siempre orienta a
afecciones específicas.
I. Formación de adherencias en
la cavidad peritoneal provocan-
do obstrucción intestinal.
II. Si la cirugía fue por una
condición maligna, esta puede
recurrir produciendo dolor,
sepsis, obstrucción u otros
síntomas.
III. La extirpación previa de un
órgano (apéndice, vesícula
biliar, útero, ovarios o trompas
de Falopio) excluye estas
posibilidades diagnósticas.
IV. Cirugía previa con extirpación
de la vesícula biliar debe
sugerir Colangitis o mesentérica.
colédocolitiasis residual.
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B. Episodios previos similares de
dolor permiten valorar la evolución
del mismo y el resultado de estudios
diagnósticos realizados.
C. Maniobras características que
atenúan el dolor deben ser investi-
gadas.
I. En la peritonitis aguda, el
paciente tiende a estar inmóvil
ya que el menor movimiento
exacerba el dolor.
II. En caso de cálculos renales o
del colédoco, el paciente se
muestra agitado y buscando
infructuosamente una posición
en que se atenúe el dolor.
III. El dolor de la úlcera péptica se
alivia con la ingesta de ali-
mentos o antiácidos mientras
que en caso de colecistitis o
pancreatitis, los alimentos lo
exacerban.
D. Enfermedades previas
La historia de patologías de otros
sistemas puede ser de utilidad.
I. Tracto urinario. Se investiga
disuria, hematuria o cambios
en hábito o características de
la micción.
II. Tracto reproductor femenino.
Historia actual o reciente de
leucorrea, dismenorrea o en-
fermedad pélvica inflamatoria
(EPI). Última menstruación,
cambios significativos en las
características de la misma o
sangrados anormales.
III. Sistema cardio-vascular.
Fibrilación auricular o uso de
digital se asocia a isquemia
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IV. Diabetes mellitas se asocia a
sepsis.
EXAMEN FÍSICO. Debe orientarse a
reforzar la información obtenida en el
interrogatorio. Así como en la
anamnesis, hay hallazgos específicos
e inespecíficos.
1. Un EXAMEN FÍSICO COMPLETO
debe realizarse para evitar pasar
desapercibidos diagnósticos extra-
abdominales que tengan relación o
no a la causa del dolor. Los siguien-
tes puntos requieren atención espe-
cial:
A. Cambios en signos vitales
particularmente fiebre, taquipnea,
hipotensión o alteraciones del ritmo
cardiaco.
B. Ictericia, deshidratación, alito-
sis, neumonía, desorientación u
obnubilación.
C. Disminución o pérdida de
pulsos periféricos.
2. EXPLORACIÓN ABDOMINAL
A. Inspección
I. Distensión abdominal con pe-
ristalsis visible sugiere
obstrucción intestinal.
II. Defensa muscular o rigidez
particularmente en una zona
específica del abdomen.
III. Abdomen excavado puede
estar asociado a herniación
del contenido intestinal al
tórax a través de un defecto
en el diafragma particularmen-
te con el antecedente de trau-
ma abdominal cerrado.
ABDOMEN AGUDO 2009
IV. Hernias que son más visibles
al estar el paciente de pie.
(Fig. 1)
B. Palpación
El abdomen se palpa con delicadeza
y se inicia la misma en la zona más
alejada del dolor.
I. La región inguinal se examina
en busca de hernias o de
procesos inflamatorios.
II. Se debe determinar los puntos
de hipersensibilidad en el
abdomen o de dolor referido.
La hipersensibilidad de rebo-
te ocurre cuando el retiro
rápido de la mano del exa-
minador de la pared abdominal
del paciente produce dolor. Es
un signo de irritación perito-
neal.
Figura 1
Hernia inguinal izquierda
(Tomado de Clinically Oriented Anatomy. Keith L. Moore.
Williams & Wilkins. ©1980)
III. Rigidez de la pared abdominal
se determina por la depresión
cuidadosa de la misma.
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• Compara dos áreas simultá-
neamente permite al exami-
nador diferenciar lo normal de
lo que no lo es.
• Se considera rigidez voluntaria
cuando el paciente tensa los
músculos en respuesta al dolor
y es rigidez involuntaria cuan-
do el músculo está en espas-
mo en relación a un proceso
inflamatorio subyacente.
IV. Palpación de masas abdomi-
nales debe ser sistemática.
Una masa en un cuadrante
específico sugiere a su vez un
diagnostico específico.
• Cuadrante Superior Derecho:
colecistitis aguda o una de sus
complicaciones: hidrops o em-
piema vesicular, absceso he-
pático o sub-hepático.
• Cuadrante Inferior Derecho: a-
pendicitis aguda, plastrón o
abs-ceso apendicular.
• Cuadrante Superior Izquierdo:
(poco común en el abdomen
agudo) complicaciones de neo-
plasias gástricas o colónicas y
abscesos subfrénicos,
• Cuadrante Inferior Izquierdo:
diverticulitis o absceso peridi-
verticular.
• Área Peri-Umbilical: neoplasias
o abscesos pancreáticos, com-
plicaciones de úlcera perforada
o un aneurisma roto de aorta
abdominal.
C. Percusión del abdomen
I. Útil para confirmar zonas de
máximo dolor y la presencia de
hipersensibilidad de rebote.
II. En raras ocasiones el
hipertimpanismo abdominal
ABDOMEN AGUDO 2009
sugiere gas libre intra-peritoneal
pero corrientemente se asocia a
gas dentro de las asas
intestinales.
III. Una zona amplia de timpanismo
en el cuadrante superior
izquierdo se asocia a dilatación
gástrica la cual se asocia a
hipotensión refleja por un reflejo
vaso-vagal.
D. Auscultación. Útil en muchas
condiciones intra-abdominales.
I. Un abdomen silencioso indica
ausencia de peristalsis y
sugiere peritonitis difusa que se
asocia a sepsis abdominal,
isquemia intestinal o gangrena
o a obstrucción intestinal
prolongada (mayor de 3 días)
con distensión severa. La
ausencia de peristalsis se
presenta en el íleo reflejo en
casos de neumonía, cólico
reno-ureteral o trauma.
II. Descargas peristálticas (peris-
talsis de lucha) seguidas de
silencio intestinal sugiere
obstrucción y más si estos
episodios coinciden con dolor.
Algunas condiciones médicas
como la gastroenteritis
producen peristalsis enérgica
intermitente pero el patrón del
dolor usualmente no es
sincrónico con dichos
episodios.
3. TACTO RECTAL
Se realiza en forma rutinaria en todo
paciente con dolor abdominal agudo.
I. Puede localizarse una zona de
dolor o hipersensibilidad y este
puede ser el único dato positivo
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en el examen físico de un
paciente con apendicitis aguda
de localización pélvica.
II. La presencia de sangre se
asocia a neoplasias, hemorroi-
des, colitis o trauma.
III. La palpación de una masa
puede corresponder a un
absceso pélvico secundario a
una perforación visceral, EPI o
metástasis.
IV. La prostatitis aguda se diagnos-
tica a través del tacto rectal ya
que clínicamente puede cursar
solo como un dolor abdominal
inferior vago.
4. EXAMEN GINECOLÓGICO
Se realiza en todo paciente femenino
con dolor abdominal agudo (la vejiga
urinaria debe estar vacía).
A. Dolor cervical o peri-uterino su-
giere EPI.
B. Masas uterinas, ováricas o pél-
vicas sugieren:
I. Embarazo
II. Embarazo ectópico con
ruptura y hemorragia.
III. EPI con o sin absceso.
IV. Neoplasias pélvicas o D. Signo de Murphy se explora
ginecológicas.
C. Toda leucorrea asociada con
dolor agudo debe ser
investigada por gonococo.
5. EXAMEN DE GENITALES
EXTERNOS
Debe ser realizado a todo paciente
masculino. La torsión testicular se
presenta con dolor abdominal bajo e
hipersensibilidad escrotal. El levanta-
miento del testículo manualmente au-
menta el dolor en estos casos (signo
de Prenh) y es una forma práctica de
ABDOMEN AGUDO 2009
hacer diagnóstico diferencial de orqui-
epididimitis.
6. SIGNOS ESPECIALES. Son útiles
para diagnóstico de abdomen agudo.
A. Puño-percusión hepática o
renal sugiere hepatitis, abs-
ceso hepático o pielonefritis.
B. Signo del Psoas es dolor en
la región inferior del abdomen
y la región del psoas que se
demuestra posicionando al
paciente en decúbito izquierdo
y extendiendo el miembro
inferior derecho, si la maniobra
resulta dolorosa; sugiere un
proceso inflamatorio adyacente
al músculo como apendicitis
aguda o absceso peri-nefrítico.
C. Signo del obturador se
considera positivo si al
flexionar el muslo del paciente
y rotarlo internamente se
produce dolor. Sugiere un
proceso inflamatorio en el
agujero del obturador como
una hernia obturatriz.
con el paciente en decúbito
dorsal. Se coloca la mano bajo
el reborde costal en la línea
medio-clavicular y se solicita al
paciente que inspire. Al
descender la vesícula inflama-
da y hacer contacto con la ma-
no del explorador, se detiene
la inspiración por el dolor
provocado.
E. Signo de Dumphy ocurre si al
solicitar al paciente que tosa
se produce dolor abdominal (el
dolor puede ser localizado en
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caso de un proceso inflama-
torio como apendicitis aguda o
difuso en caso de un proceso
extendido como una perfora-
ción de úlcera péptica con Es-
currimiento de contenido gás-
trico a la cavidad peritoneal).
F. Equimosis en flancos (signo
de Grey - Turner), en región
peri-umbilical (signo de Cul-
len) o en el dorso se asocia a
hemorragia retroperitoneal.
Las posibles causas son trau-
ma, pancreatitis hemorrágica,
ruptura de un aneurisma de
aorta abdominal o gangrena in-
testinal extensa.
G. Enfisema sub-cutáneo, sub-
fascial o pélvico sugiere in-
fección por anaerobios que de-
be ser diagnosticada y tratada
a la brevedad.
CONDICIONES MÉDICAS MANI-
FIESTAS COMO ABDOMEN AGU-
DO
1. Neumonía basal derecha, infarto
agudo de miocardio, ceto-acidosis
diabética y hepatitis aguda deben
ser descartadas.
2. Poliserositis aguda (asociada a
enfermedades vasculares de la
colágena), fiebre reumática, porfiria
e intoxicación crónica por plomo
son causas raras de dolor abdominal
agudo difíciles de diagnosticar antes
de una cirugía. Un interrogatorio y
examen físico cuidadosos pueden sin
embargo revelar estas posibilidades.
3. Padecimientos músculo-esque-
léticos principalmente la compresión
ABDOMEN AGUDO 2009
radicular pueden eventualmente si-
mular una condición quirúrgica agu-
da.
EXÁMENES DE LABORATORIO. Si
bien proveen información valiosa en
algunos casos, la clínica prevalece al
momento de realizar una cor-relación
clínico-laboratorial. Se considera más
apropiado y sensato tomar decisiones
terapéuticas en base a la evolución
clínica de un paciente a través de
evaluaciones periódicas y no en base
a estudios laboratoriales seriados.
Las fluctuaciones significativas en la
fórmula roja o blanca pueden tomar
mucho tiempo y su grado de confia-
bilidad es variable.
La ocurrencia de apendicitis aguda
con poca o ninguna reacción leucoci-
taria ha sido reportada tan alta como
de 50% y es por esto que su
diagnóstico y la decisión de llevar a
cabo un procedimiento quirúrgico es
eminentemente clínico.
1. HEMOGRAMA COMPLETO (BIO-
METRÍA HEMÁTICA)
A. La cuenta de glóbulos rojos
puede revelar anemia o hemo-
concentración secundaria a deshi-
dratación.
B. El conteo de glóbulos blancos y
diferencial (leucograma) está usual-
mente desviado a la izquierda.
A. Cuentas de 20,000 a 40,000
sugieren un proceso séptico
con requerimiento de cirugía
en forma rápida. Sin embargo,
pacientes ancianos, diabéticos
o inmunosupresos no tienen la
capacidad de desarrollar un
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

respuesta inflamatoria adecua-

da y cursan con conteos equí-
vocos o normales en presencia
de condiciones sépticas seve-
ras.
B. Leucopenia profunda y más si
se acompañan de predominio
de linfocitos orientan a pato-
logía viral.
C. Otras condiciones como leuce-
mia y la intoxicación por plomo
se diagnostican a través de un
hematológico completo.
2. EXAMEN GENERAL DE ORINA.
Usualmente descarta una infección
urinaria o enfermedad litiásica. Los
procesos inflamatorios pélvicos en
contacto con el uréter o la vejiga
urinaria pueden cursar con eritro-
cituria y/o leucocituria leve. En casos
de duda, un urograma excretor (PIV)
y/o un ultrasonido de vías urinarias
deberán ser realizados antes de so-
meter a un paciente a cirugía.
5. ELECTROLITOS SÉRICOS, NUS,
CREATININA SÉRICA Y COAGU-
LOGRAMA. Son otros estudios re-
queridos con frecuencia.
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS.
1. PLACA DE TÓRAX PA, PLACA
SIMPLE DE ABDOMEN DE PIE Y
EN DECÚBITO DORSAL. Son
requeridos en la mayoría de los
pacientes con abdomen agudo. La
placa de tórax permite descartar
procesos extra-abdominales como
neumonía. La placa de tórax es
superior a la placa simple de abdo-
men para demostrar gas libre sub-
diafragmático. (Fig. 2)

3. AMILASA SÉRICA. Debe ser

solicitada en todo paciente con ab-
domen agudo sin diagnóstico espe-
cífico. Niveles elevados se observan
entre las 6 y 48 horas de evolución en
pacientes con pancreatitis aguda.
Otras condiciones que elevan la ami-
lasa incluyen: úlcera péptica per-
forada, colecistitis gangrenosa, trom-
bosis mesentérica y la salpingitis agu-
da. Los pacientes dislipidémicos cur-
san generalmente con cuadros de
pancreatitis normo-amilasémicas.
Figura 2
Placa de tórax PA. Gas libre sub-
4. GASES ARTERIALES. Indispen- diafragmático
sables para identificar acidosis meta-
bólica asociada a sepsis severa o
necrosis tisular lo que indica cirugía A. Anormalidades en estructu-
inmediata si otras condiciones como ras óseas frecuentemente son
ceto-acidosis son descartadas. obviadas y pueden ser impor-
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tantes en pacientes de trauma o
neoplasias.
B. Patrón de gas gastro-intesti-
nal. Comúnmente hay aire en el
estómago y colon. La presencia
de aire en el intestino
delgado es anormal y sugiere un
proceso patológico.
I. Íleo paralítico. Aire distribuido
uniformemente en intestino
delgado y grueso significa pa-
rálisis intestinal secundaria a
un proceso no quirúrgico. Íleo
localizado en un área especí-
fica significa dilatación refleja
por contigüidad a un proceso
inflamatorio como el “asa cen-
tinela” del duodeno adyacente
al páncreas en la pancreatitis
aguda.
II. Dilatación gástrica aguda
sugerida por una burbuja gás-
trica marcadamente agranda-
da. (esta condición aumenta la
presión intra-abdominal provo-
cando dolor severo e hipoten-
sión por reflejo vaso-vagal,
ambas condiciones resuelven
rápidamente al descomprimir el
órgano con una SNG.
III. Obstrucción mecánica in-
testinal se evidencia por la
presencia de asas intestinales
distendidas por aire y líquido
proximal al punto de bloqueo y
por intensa descompresión dis-
tal al mismo. (Fig. 3 y 4)
El aire está ausente en el
tracto distal particularmente en
el recto a menos que se haya
realizado un enema en las
últimas 24 horas.
La oclusión puede producir
isquemia y necrosis. Cuando
ambos extremos de la obs-
trucción están obstruidos co-
ABDOMEN AGUDO 2009
mo ocurre en el vólvulo, se
conoce como obstrucción de
asa cerrada y representa una
emergencia quirúrgica por el
alto riesgo de perforación y
peritonitis.
Adherencias post-operatorias,
hernias y carcinoma de colon
son las causas más frecuentes
de obstrucción intestinal. El
patrón de aire intestinal puede
llevar a diagnosticar las causas
específicas:
Las hernias permiten ver aire
intestinal en localizaciones no-
anatómicas por ejemplo un asa
repleta de aire por debajo del
ligamento inguinal.
El vólvulo resulta de la torsión
de un segmento intestinal
sobre sí mismo provocando
con esto, obstrucción e
isquemia.
Aparece en las placas simples
como un asa distendida con un
extremo estrecho similar al
pico de un pájaro. (Fig. 5)
El vólvulo de sigmoides puede
ser descomprimido por vía
endoscópica. Otros tipos de
vólvulo requieren cirugía.
El intestino isquémico y gan-
grenoso puede producir varias
imágenes radiológicas. Si
afecta al colon el edema de la
mucosa puede evidenciarse
como impresiones digitales en
la pared del colon dilatado.
La distensión exclusiva del
colon por gran cantidad de aire
puede asociarse a varios
procesos patológicos como por
ejemplo en la oclusión colónica
distal por neoplasias, impac-
tación fecal, estrecheces o
vólvulo.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

Figura 3
Obstrucción mecánica intestinal
(Placa simple da abdomen de pie) Figura 5
Vólvulo de sigmoides

idiopático (síndrome de
Ogilvie o seudo-obstrucción
colónica), entidad de etiología
oscura asociada a pacientes
hospitalizados con anteceden-
tes de enfermedades crónicas,
patología psiquiátrica o uso de
narcóticos y con predominio de
ciego y colon derecho. (Fig. 7)
Si el ciego se distiende más
de 10 – 12 cms. de diámetro
hay riesgo significativo de per-
foración.
VI. Presencia anormal de aire
fuera del intestino:
i Gas libre en la cavidad peri-
Figura 4 toneal apunta a perforación
Obstrucción mecánica intestinal de una víscera hueca y es
(Placa simple da abdomen en decúbito supino)
indicativo de cirugía de
emergencia. Esta condición
está presente en el 80% de
El megacolon tóxico
las perforaciones gastroduo-
(dilatación masiva colónica
denales y 25% de las per-
asociada a colitis aguda) (Fig. 6)
foraciones colónicas. (Fig. 2)
y el íleo colónico
DR. FRANCISCO AYES
El gas libre peritoneal rara
vez se asocia a otras causas
pero ocasionalmente está
presente en pacientes con
diálisis peritoneal y más
frecuentemente en pacientes
sometidos a laparotomía.
ii. Colecciones de aire en la pa-
red del colon una condición
conocida como neumatosis
Intestinal, generalmente indi-
ca perforación intestinal aisla-
da. (Fig.8)
Figura 6
Megacolon tóxico. Pared engrosada. Falta
de haustras y plicas. Nodularidad.
iii. Disección aérea de los tejidos
blandos puede indicar enfise-
ma subcutáneo en asocia-
ción a un neumotórax, pero
también puede ser la mani-
festación de una infección
anaerobia en progreso y en
este caso es una verdadera
emergencia quirúrgica. (Fig. 9)
iv. Niveles hidro-aéreos extra-in-
testinales se asocian a abs-
ceso sub-frénico o hepático.
ABDOMEN AGUDO 2009
v. Aerobilia (gas en vía biliar) in-
dica comunicación anormal
de la vía biliar con el tracto
intesti-nal. (Fig. 9)
Puede ser por una derivación
quirúrgica (colédoco-duodeno-
anastomosis) o a madores de
gas o a una fístula bilio-entérica
la cual es rara y sucede
Figura 7
Síndrome de Ogilvie
Nótese la intensa distensión del ciego
Predominantemente en pacien-
tes ancianos con cálculos de
gran tamaño que erosionan la
vesícula biliar y el duodeno
subyacente permitiendo la
entrada de aire al árbol biliar y
la migración de la piedra al
intestino todo esto poco sinto-
mático al inicio pero días
después, la impactación del
cálculo en el íleon terminal pro-
duce obstrucción (íleo por
cálculo biliar) (Figs. 10 y 11)
DR. FRANCISCO AYES
Figura 8
Neumatosis intestinal
(Tomado de www.medscape.com)
iv. Aire en la vena porta formado
cuando gérmenes productores
de gas afectan esta estructura
(pileflebitis) generalmente
ABDOMEN AGUDO 2009
Figura 9
Disección aérea en el surco paracólico
derecho que dibuja el borde inferior del
hígado en un paciente con apendicitis
aguda (flecha)
proceden de tejido necrótico
intestinal, apéndice o colon iz-
quierdo
C. Calcificaciones anormales
I. Cálculos renales son radiopa-
cos en el 85% de los casos y
pueden verse en los cálices
renales, pelvis renal y trayecto
ureteral.
II. Fecalitos (material calcificado
en la luz del apéndice). Tó-
mese siempre como un dato
asociado fuertemente a apen-
dicitis aguda en un paciente
con dolor abdominal.
III. Calcificaciones pancreáticas
sugieren pancreatitis crónica.
IV. Cálculos biliares son radiopa-
cos en el 15% de los casos.
(Fig. 10 y 11).
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

Figura 9
Gas en la vía biliar y cálculo que erosionó
la vesícula produciendo fístula vésico-
duodenal
Figura 10
Placa simple de abdomen que muestra
obstrucción intestinal completa causada
V. Calcificaciones vasculares se- por un cálculo radiopaco (flecha) que
veras evidentes en casos de obstruye el íleon distal.
isquemia mesentérica.
VI. Masas como en teratomas o
neoplasias malignas.

D. Sombras de tejidos blandos

I. Líneas de grasa peritoneal o
sombras del músculo psoas. Se
pierden en infecciones que
progresan en forma acelerada,
hematomas o abscesos. Es ha-
llazgo frecuente en apendicitis
retrocecal.
II. Márgenes de órganos sólidos
(riñón, hígado, bazo) despla-
zables de su localización normal
por una masa, hematoma o abs-
ceso.
III. Globo vesical es causa de dolor
abdominal severo y puede ser Figura 11
visible en placas simples de Íleo biliar. Yeyuno dilatado. Válvulas
abdomen. conniventes estiradas y cálculo biliar
(flechas)
DR. FRANCISCO AYES
2. ESTUDIOS CONTRASTADOS.
Son de gran utilidad en casos de
abdomen agudo cuya causa no ha
sido precisada por otros medios.
Están contraindicados en pacientes
con hipersensibidad al medio de
contraste, pacientes embarazadas,
insuficiencia renal, pacientes con
anuria u oliguria.
A. Programa excretor o pielogra-
ma intravenoso (PIV) se
solicita si hay sospecha de
litiasis renal. Útil también en
pielonefritis, absceso peri-nefrí-
tico o infarto renal. En caso de
sospechar apendicitis en un
paciente con hematuria micros-
cópica, el PIV diferencia un
proceso litiásico de una infla-
mación periapendicular. (Fig. 12)
Figura 12
Urograma excretor
B. Esófagograma. Estudio de
utilidad en caso de sospecha
de perforación esofágica aso-
ABDOMEN AGUDO 2009
ciada a violentos episodios de
vómito (síndrome de Boerha-
ave) y que usualmente drena a
la cavidad pleural izquierda lo
que se demuestra con la salida
del medio de contraste. El es-
tudio con Bario es superior al
realizado con medio hidroso-
luble (con porcentajes de falso
negativo del 22% al 33%); pero
implica el riesgo de mediaste-
nitis química que es casi sien-
pre fatal a pesar de un manejo
rápido y agresivo. (Fig. 13)
Figura 13
Esófagograma con Bario
(Tomado de General Thoracic Surgery, Shields
TW, 3rd Ed. Lea & Ferbiger. 1989)
C. Serie Gastro-Duodenal (SGD)
utilizando diatrizoato de meglu-
mina (Gastrografina®) que es
medio hidrosoluble, se requiere
para confirmar perforación
gástrica o duodenal en caso de
ausencia de gas libre en la pla-
ca de tórax (20% de los casos).
D. Estudios contrastados de
colon y recto se realizan con
precaución en sospecha de
una condición inflamatoria o en
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

sospecha de perforación dado to, el uso de medios de contraste y la

que cualquier aumento de necesidad de Interpretación especia-
presión en tejido friable puede lizada la limita para el abordaje
acarrear perforación. expedito del paciente con abdomen
I. De gran utilidad en pacientes agudo.
inmuno-deprimidos con sos-
pecha de perforación. En es-
tos casos se considera más
seguro el uso de medios
hidrosolubles ya que el Bario
una vez en contacto con he-
ces y detritos del proceso in-
flamatorio se adhiere fuerte-
mente a la pared peritoneal
promoviendo la formación de
absceso a pesar de lavados
quirúrgicos exhaustivos.

E. Tránsito intestinal para segui-

miento del tránsito del bario por
el intestino delgado. Útil para
identificar un punto de obs-
trucción cuando la anamnesis,
examen físico y estudios radio-
lógicos simples no aportan da-
tos objetivos para diagnóstico.
(Fig. 14) Figura 14
Intestino delgado. Obstrucción yeyunal
por brida.
3. ULTRASONIDO ABDOMINAL (US)
Habitualmente es de poco o ningún
apoyo en pacientes con distensión PRINCIPIOS GENERALES EMPLE-
abdominal y dolor intenso. Su princi- ADOS EN EL ABORDAJE DE
pal utilidad es en pacientes con PACIENTES CON DOLOR ABDO-
colecistitis aguda, ictericia obstructi- MINAL AGUDO
va, abscesos o para detectar líquido
libre. Su principal limitación es la 1. EVALUACIÓN CUIDADOSA Y
experiencia del ejecutor para su SISTEMÁTICA. La mayoría de los
interpretación. pacientes tendrán un diagnóstico
rápido y bien documentado si se
4. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZA- observa este principio.
DA (TC). Es el estudio de elección en
pacientes post-operados, traumatiza- 2. PRIMERO LOS DIAGNÓSTICOS
dos, distendidos y con dolor severo. ESTADÍSTICAMENTE MÁS FRE-
En el resto de los casos se reserva CUENTES como apendicitis o gastro-
para pacientes cuya condición perma- enteritis, mientras que condiciones
nece sin diagnóstico una vez agotada menos frecuentes como por ejemplo
toda otra posibilidad. Su elevado cos-
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

pileflebitis, son asumidos al descartar proceso, la acidosis se corrige

lo más común. El clínico debe abs- hasta extirpar el segmento
tenerse de buscar diagnósticos ocul- necrótico.
tos cuando problemas comunes son
probablemente los correctos.
7. SONDA NASOGÁSTRICA. Se
3. CUANDO EL DIAGNÓSTICO NO colocará justo antes de la induc-
ES CLARO AL INICIO, OBSERVAR ción anestésica para vaciar el estó-
AL PACIENTE Y HACER UNA mago y minimizar así, el riesgo de
CORRELACIÓN CLÍNICA, LABO- bronco-aspiración.
RATORIAL Y RADIOLÓGICA ADE-
CUADA Y REPETIDA SI ES NECE-
SARIO. Puede llevar al diagnóstico
correcto a medida que el cuadro
evoluciona. Nunca olvidar que el
diagnóstico de abdomen agudo es
eminentemente clínico.

4. EVITAR ANALGÉSICOS, parti-

cularmente opiáceos hasta tener un
diagnóstico o hasta decidir un pro-
cedimiento quirúrgico.

5. EVITAR ANTIBIÓTICOS hasta la

realización del diagnóstico en caso de
considerarse necesarios. La única
excepción a este principio es el
paciente en choque séptico de etio-
logía no precisada; en estos casos,
los antibióticos de amplio esprecto se
inician durante la resucitación.

6. CORREGIR DESEQUILIBRIOS
HIDROELECTROLÍTICOS antes de
cualquier procedimiento quirúrgico.
Las pocas excepciones son

A. Condiciones exanguinantes

B. Condiciones en las cuales el

desequilibrio no pueda corre-
girse en un periodo de tiem-
po razonable. Como aquellas
condiciones que cursan con
acidosis profunda como la
gangrena intestinal. En este
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (como en el vólvulo) o por com-

presión (por una brida o un anillo her-
El tránsito del contenido intestinal niario). (Fig. 15)
puede bloquearse debido a una obs-
trucción mecánica o funcional (por
alteración de la motilidad intestinal).
Al instalarse el cuadro, comúnmente
se constituye en un abdomen agudo.

DEFINICIÓN: la obstrucción u o-
clusión intestinal es la detención
completa y persistente del contenido
intestinal en algún punto a lo largo del
tubo digestivo. Si la interrupción no es
completa (el paciente no evacua pero
canaliza gases) se denomina obs-
trucción intestinal parcial.

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA es co-

mún y se asocia a variadas condi-
ciones benignas y malignas.
El término íleo mecánico es ambiguo
ya que hoy en día el término íleo es
exclusivo para procesos funcionales y
por tanto se encuentra en desuso.
De no tratarse adecuada y oportu-
namente, puede volverse fatal en Figura 15
Tipos de estrangulamiento.
forma rápida. La obstrucción aguda A. por torsión B. por compresión
ocurre en horas o días y tiene una
evolución rápida y progresiva que
frecuentemente termina en cirugía.
3. OBSTRUCCIÓN DE ASA CERRA-
La obstrucción crónica tiene un
DA. El colon está obstruido pero la
curso insidioso asociado a desnu-
válvula ileocecal es funcional y así,
trición, estreñimiento y otros signos
permite el paso del contenido
de enfermedad crónica.
intestinal hacia el segmento ocluido
promoviendo así la distensión del
TIPOS DE OBSTRUCCIÓN:
ciego. De no tratarse oportunamente,
ocurre perforación.
1. OBSTRUCCIÓN SIMPLE. No hay
factores agravantes como isquemia o
4. INTUSUSCEPCIÓN. (Fig. 16) El
perforación.
intestino se invagina originando dis-
minución de la luz y obstrucción sub-
2. OBSTRUCCIÓN ESTRANGULA-
siguiente. Se asocia a proceso infec-
DA. Cuando el riego sanguíneo del
ciosos virales o a pólipos intralumina-
segmento intestinal afectado está
les.
comprometida ya sea por torsión
DR. FRANCISCO AYES
Figura 16
intususcepción
5. OBSTRUCCIÓN CON PERFORA-
CIÓN. La sobre-distensión del seg-
mento previo a la obstrucción causa
perforación.
CAUSAS: (Fig. 17)
Figura 17
Causas de obstrucción intestinal
1. ADHERENCIAS INTESTINALES.
Es la causa más común de obstruc-
ción intestinal. Corresponde el 35% -
40% de los casos. Habitualmente son
ABDOMEN AGUDO 2009
resultado de cirugías previas. Pueden
ser difusas involucrando todas las
estructuras abdominales o aisladas
comprometiendo solo un área del
intestino.
2. HERNIAS. (20% - 25%). Segundas
en frecuencia. Un segmento del
intestino pasa a través de un defecto
de la pared (hernia externa) o a
través de un defecto mesentérico o
del epiplón (hernia interna) y se
atora en el anillo estrecho o cuello
herniario.
3. TUMORES INTESTINALES. Son
la tercera causa. El tumor más
frecuentemente asociado es el
adenocarcinoma de colon o recto.
Tumores benignos de intestino
delgado o colon (como por ejemplo
lipomas o pólipos) se asocian a intu-
suscepción. Otros tumores como el
carcinoide o linfoma; pueden even-
tualmente llegar a ser obstructivos.
4. OTRAS LESIONES INTRÍNSE-
CAS intraparietales o intraluminales
se asocian a obstrucción:
A. Lesiones congénitas. Bridas,
malrotaciones o atresias.
B. Lesiones inflamatorias. Enfer-
medad de Crohn, diverticulitis, colitis
ulcerativa o infecciones granulomato-
sas crónicas (tuberculosis).
C. Cuerpos extraños. Bezoares,
parásitos, cálculos.
D. lesiones por radiación, trauma o
endometriosis.
5. OTRAS LESIONES EXTRÍNSE-
CAS pueden comprimir la luz
DR. FRANCISCO AYES
intestinal como sucede en los tu-
mores intra-abdominales o abscesos.
OBSTRUCCIÓN FUNCIONAL (ÍLEO)
Es un bloqueo del tránsito intestinal
resultado de una alteración de la
motilidad (íleo paralítico o adinámi-
co). Generalmente resuelve con
tratamiento médico (líquidos y
electrolitos, soporte nutricional) hasta
que se resuelve la causa.
Las posibles causas son:
A. Irritación directa del intestino.
Como en la peritonitis. La irritación
del peritoneo es un factor importante
en el íleo persistente del post-
operatorio; íleo adinámico que pue-
de durar 3 a 7 días posterior a la
cirugía.
B. Causas extra-peritoneales. Pue-
de ser un íleo reflejo por condiciones
retroperitoneales (hematomas, infla-
mación del páncreas o tracto urinario,
disección quirúrgica en la nefrectomía
o reflejo entéro-entérico por disten-
sión prolongada, lesión medular o
compresión radicular.
C. Algunas condiciones metabóli-
cas también producen íleo prolon-
gado, entre ellas la hiperuricemia,
hipokalemia, coma diabético, hipote-
roidismo, isquemia (embolia arterial o
trombosis venosa), intoxicación por
metales pesados, porfirias o uso de
bloqueadores ganglionares.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
1. DOLOR es el síntoma más fre-
cuente en la obstrucción intestinal.
Es un dolor de inicio progresivo,
habitualmente mal localizado y de
ABDOMEN AGUDO 2009
carácter cólico en las obstrucciones
mecánicas o continuo en el íleo para-
lítico y la isquemia. Las crisis de dolor
suelen estar separados por intervalos
de 4-5 minutos.
Estos intervalos se relacionan con la
distancia de la obstrucción. Así, la
frecuencia de crisis dolorosas será
menor en las obstrucciones bajas y
mayor en las altas.
En los casos tardíos, el dolor desa-
parece porque la propia distensión
del asa inhibe todo movimiento peris-
táltico.
En el íleo paralítico el dolor no es
síntoma predominante.
2. DISTENSIÓN ABDOMINAL. Al
examen físico, el abdomen luce tenso
y timpanizado. Es consecuencia de la
distensión de las asas intestinales
que se encuentran llenas de aire y
líquido, lo que provoca un aumento
en el volumen del contenido de la
cavidad abdominal y en el diámetro
de la misma, incrementando la pre-
sión intra-abdominal y las repercu-
siones fisiopatológicas dependen del
aumento de la misma pudiendo
desencadenar un síndrome de com-
partimiento abdominal.
3. Los VÓMITOS son de origen
reflejo al principio del cuadro, como
consecuencia del dolor y la disten-
sión, pero conforme la obstrucción va
evolucionando, son debidos a la re-
gurgitación del contenido de las asas.
En un principio serán alimentarios,
después biliosos o de contenido in-
testinal y más tardíamente fecaloides.
Los vómitos serán tanto más abun-
dantes y frecuentes cuanto más alta
sea la obstrucción.
DR. FRANCISCO AYES
4. PARO DE EVACUACIONES Y DE
CANALIZACIÓN DE GASES POR
RECTO no es tan constante como se
espera. Así, puede haber estreñi-
miento sin obstrucción de la misma
forma que puede haber obstrucción
con emisión de heces con caracte-
rísticas anormales (heces acintadas o
de aspecto gelatinoso) como en el
carcinoma colorrectal o la expulsión
de los remanentes colónicos en
obstrucciones altas. Un interrogatorio
cuidadoso será la manera más
segura de establecer si hay un ver-
dadero paro de evacuaciones.
EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN FÍSICO COMPLETO.
Los siguientes puntos requieren aten-
ción especial:
A. Cambios en signos vitales
particularmente fiebre, taquipnea,
hipotensión o alteraciones del ritmo
cardiaco ya que están en asociación
con deshidratación grave, peritonitis o
ambas.
2. EXPLORACIÓN ABDOMINAL
A. Inspección
La distensión abdominal suele ser
evidente. No obstante, el examinador
debe distinguir si se debe a obs-
trucción intestinal o a ascitis. Esta úl-
tima se caracteriza por onda líquida y
matidez cambiante. El grado de dis-
tensión depende de la localización y
tiempo de evolución. A veces, hay
peristalsis visible a través de la
pared en pacientes delgados. Se
debe buscar cicatrices quirúrgicas
previas dada la implicación etiológica
de la cirugía previa.
ABDOMEN AGUDO 2009
B. palpación
El abdomen suele ser doloroso de
forma difusa. La sensibilidad localiza-
da, hipersensibilidad de rebote y de-
fensa muscular involuntaria harán
sospechar peritonitis y/o estrangu-
lación.
En algunos casos, se podrán detectar
masas abdominales como neopla-
sias, abscesos, intususcepción, etc.
Nunca debe faltar en este tipo de
pacientes la exploración sistemática y
metódica de las ingles en busca de
hernias encarceladas.
La exploración rectal se realiza
metódicamente en todos los pa-
cientes en busca de masas extralumi-
nales, fecalomas, restos hemáticos,
neoplasias, etc.
C. La auscultación abdominal en
los pacientes con obstrucción intes-
tinal revela un peristaltismo aumen-
tado de intensidad; en caso de obs-
trucción mecánica, el dolor se rela-
ciona a la misma. La peristalsis se
ausenta a medida que se desarrolla
el cuadro. La calidad de los sonidos
se caracteriza por un tono alto.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Debe solicitarse hemograma com-
pleto, coagulograma, pruebas de fun-
ción renal y electrolitos. No existen
datos específicos de obstrucción in-
testinal.
Habitualmente, en la etapa temprana
del proceso no hay alteraciones pero
más adelante, la deshidratación pro-
ducirá hemoconcentración y leucoci-
tosis, bien como consecuencia de la
propia hemoconcentración, o como
heraldo de sufrimiento del asa intes-
tinal.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS. paralítico y dudar del diagnóstico de

obstrucción mecánica.
1. PLACA DE TÓRAX PA, PLACA En los casos de obstrucción de colon,
SIMPLE DE ABDOMEN DE PIE Y con válvula ileocecal competente,
EN DECÚBITO DORSAL. tendrán distensión de colon, pero
La radiología del abdomen es poco gas en intestino delgado,
esencial para confirmar el diagnóstico cuando la válvula es incompetente,
y brinda datos acerca de la altura de observaremos un patrón radiológico
la obstrucción. Los intentos por incluir de distensión de intestino delgado y
el diafragma en las proyecciones colon.
abdominales para descartar perfo-
ración de víscera hueca pueden pro-
vocar que el diagnóstico pase desa-
percibido. La placa de tórax es supe-
rior a la placa simple de abdomen
para demostrar gas libre subdiafrag-
mático (Fig. 2)
En la exploración radiológica, suelen
descubrirse gas en intestino delga-
do y la aparición de niveles hidro-
aéreos en la placa simple de pie, pro-
ducido por el acúmulo de gas y líqui-
do en las asas distendidas.
Las asas de intestino delgado ocupan
la porción más central del abdomen, y
se disponen transversalmente a
modo de peldaños. La imagen de las
válvulas conniventes ocupan todo el
diámetro del asa (imágenes en pila
de moneda). (Fig. 18) Figura 18
Es importante determinar si está Obstrucción intestinal. Placa simple de
abdomen en decúbito.
distendido el intestino delgado, el Distribución escalonada de las asas
colon, o ambos. intestinales y válvulas conniventes
Las asas de intestino grueso, se
disponen en la periferia, mostrando Existen algunas situaciones concre-
los pliegues de las austras que no tas con imágenes radiológicas carac-
atraviesan completamente el asa. terísticas, que pueden orientarnos
Los pacientes con obstrucción mecá- hacia la etiología de la obstrucción:
nica de intestino delgado no suelen aerobilia en el caso de íleo biliar o
tener gas en colon, y, si existe, es signo del grano de grano de café
muy escaso. en el vólvulo. (Fig. 5)
Cuando se observa una dilatación
intestinal generalizada de todo el tubo 2. ESTUDIOS CONTRASTADOS.
digestivo y heces en ampolla y/o gas El enema con Bario en urgencias es
distal, debemos sospechar un íleo de gran utilidad en caso de obs-
trucción intestinal de intestino grueso
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

tales como vólvulo, colitis ulcerativa o

enfermedad de Crohn (Figs. 19, 20 y 21)
Los estudios contrastados del intes-
tino delgado se indican en casos en
los cuales el diagnostico no ha sido
definido por ninguna otra vía diag-
nóstica. Han sido útiles para es-
tablecer casos de intususcepción,
obstrucciones parasitarias y otras pa-
tologías menos frecuentes. (Figs. 22 y
23)

Figura 20
Enema de Bario en colitis ulcerativa
crónica. Nótese zonas alternas de
estrechez en el colon.

Figura 19
Enema de Bario en un vólvulo de
sigmoides. El medio de contraste y el aire
llenan el recto y el colon sigmoides distal
parando abruptamente en el punto de
torsión (flecha).
Figura 21
Colitis de Crohn. Este enema baritado
demuestra inflamación segmentaria de
colon izquierdo, característico de la
enfermedad. El recto está respetado
hallazgo útil para el diagnostico.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

Figura 22
Estudio contrastado de intestino delgado
que muestra intususcepción de yeyuno.

Figura 23
A-C. Tricobezoar gástrico. A. Abdomen
simple, B. Estudio contrastado C. Pieza
quirúrgica
DR. FRANCISCO AYES
TRATAMIENTO.
1. En la mayoría de los casos, el
tratamiento de la obstrucción in-
testinal es quirúrgico, la excepción
a la regla la constituyen las oclusio-
nes debidas a adherencias y las
oclusiones parciales en las cuales
las medidas generales pueden resol-
ver el cuadro obstructivo después de
un tiempo prudente de observación.
La seudo-obstrucción intestinal y
los íleos paralíticos o de etiología
funcional no son, en principio, indica-
tivos de tratamiento quirúrgico. En
estos casos, se debe instaurar un tra-
tamiento médico con especial aten-
ción a la hidratación del paciente y al
equilibrio electrolítico.
2. Cuando la causa de la obstrucción
se debe a adherencias debe inten-
tarse tratamiento conservador con
descompresión gástrica con SNG,
reposo intestinal, control de electroli-
tos diario o con la frecuencia que sea
necesaria.
La reposición hidroelectrolítica debe
ser adecuada y en los pacientes an-
cianos o con poca reserva cardio-
vascular se requiere la medición de
la presión venosa central.
El paciente será valorado con la
periodicidad que lo requiera pres-
tando atención al grado de distensión,
intensidad y evolución del dolor, la
conversión del dolor de intermitente a
contínuo alerta sobre la posibilidad de
isquemia y perforación, presencia o
no de ruidos peristálticos, cantidad y
característica de la aspiración naso-
gástrica y estado general; así mismo,
se efectuarán controles radiológicos
seriados para una adecuada correla-
ción. Si el cuadro no mejora o se a-
grava en un plazo de 24-48 horas o
ABDOMEN AGUDO 2009
hay deterioro ácido-base, con mar-
cada tendencia a la acidosis meta-
bólica, está indicada la intervención
quirúrgica urgente sobre las bases de
una complicación (isquemia, perfora-
ción y/o sepsis).
3. En las obstrucciones incumple-
tas del intestino grueso y siempre
que el estado general del paciente lo
permita, debe probarse tratamiento
conservador para evitar cirugía de ur-
gencia y la posterior realización de un
procedimiento en forma electiva ya
que las compilaciones disminuyen si
la condición del paciente se optimiza
antes del procedimiento.
4. La hernia encarcelada puede ser
reducida manualmente si no hay da-
tos de isquemia intestinal, las medi-
das tradicionales incluyen:
I. Colocar al paciente en poción
de Trendelenburg para dismi-
nuir la presión intra-abdominal.
II. Administrar una benzodiacepi-
na para promover relajación
muscular. (diazepán 10-20 mgs.
IV lento)
III. Colocar compresas tibias en la
zona de encarcelamiento her-
niario tratando así de disminuir
el edema.
IV. Proceder a la relajación ma-
nual con suavidad para evitar
desgarrar o perforar el asa atra-
pada.
Una vez reducida el paciente deberá
ser observado en las horas siguientes
en el hospital por el potencial riesgo
de perforación o de un nuevo encar-
celamiento.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

Idealmente, el paciente debe ser

programado para la reparación de la
hernia en el mismo internamiento.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

expulsada velozmente siendo un

SANGRADO DIGESTIVO ALTO sangrado alto.

Las causas de sangrado digestivo 3. Melena es la deposición de heces

alto (SDA) masivo demostrada por negras “alquitranadas”. Si bien mele-
endoscopia se muestran en la tabla 1. na significa mayor permanencia de la
sangre en el tracto gastro-intestinal
Tabla 1. Causas de SDA que la sangre rutilante, no garantiza
Causa Incidencia que el sangrado provenga del tracto
Ulcera duodenal 40% superior.
Ulcera gástrica 10-20%
Gastritis erosiva 15-20% 4. Sangre mezclada con heces y
Varices esofágicas 10% moco produce deposiciones similares
Síndrome de Mallory- a jalea de pasas. Esto se asocia
Weiss 10% fuertemente al divertículo de Meckel,
Carcinoma gástrico < 5% especialmente en niños.

TIPOS DE SANGRADO HISTORIA

El diagnostico de sangrado es ge- La historia debe incluir el antecedente

neralmente obvio, pero la correcta lo-
calización del sangrado puede ser
difícil.
El tipo de sangrado puede orientar a
su fuente.
1. Hematemesis es el vómito de
sangre ya sea rutilante o con
evocación a residuos de café.
Hematemesis usualmente indica
sangrado originado antes del
ligamento de Treitz. El sangrado
similar a residuos de café indica que
la sangre ha estado en contacto con
el acido gástrico el sufriente tiempo
para convertir la hemoglobina en
metahemoglobina.
2. Hematoquecia es el paso de san-
gre rutilante por el recto. Si bien
indica sangrado gastro-intestinal no
define el nivel de sangrado. No es
correcto asumir que el sangrado es
colo-rectal ya que si el transito
intestinal se aumenta por irritación al
contacto con la sangre, puede ser
de sangrados previos, uso actual o
reciente de medicamentos (aspirina,
AINES o warfarina) o enfermedades
asociadas (discrasias sanguíneas, al-
coholismo, enfermedad ácido-péptica
o episodios recientes de vómitos.
EXAMEN FISICO
Debe descartarse sangrado de origen
naso-faríngeo, hipertension portal,
pérdida de peso, neoplasias, enfer-
medades sistémicas como falla renal
o hepática.
DIAGNÓSTICO
La causa y localización del sangrado
debe ser confirmada a menos que
choque hipovolémico demande medi-
das inmediatas. En condiciones
menos apremiantes, una vez que el
paciente se estabilice con las
medidas iniciales, se puede continuar
con los procedimientos diagnósticos.
DR. FRANCISCO AYES
1. La ENDOSCOPIA ALTA es el
medio diagnostico de elección ya que
permite ver en forma rápida la causa
del sangrado hasta en el 80% de los
casos. El único requisito es que el
paciente haya sido estabilizado con
las medidas iniciales. El uso de
sedantes es arriesgado ya que se
promueve con esto la bronco-as-
piración.
La endoscopia permite:
A. Determinación del tamaño y nú-
mero de lesiones sangrantes en la
mayoría de los casos. (las lesiones
son múltiples en el 15% de los ca-
sos).
B. Establecer el sitio de sangrado
activo.
C. Establecer el ritmo o velocidad
del sangrado, en el caso de un
sangrado proveniente de una arteria
en la base de una úlcera duodenal, la
posibilidad que el sangrado ceda es
mínima.
D. Establecer la lesión especifica.
E. Determinación de si la lesión es
benigna o maligna.
2. La SERIE GASTRO DUODENAL
(SGD) ayuda a definir la anatomía o
una patología en forma más completa
pe-ro desafortunadamente no
establece la lesión definida es la
causante del sangrado.
3. Colocación de una SONDA NASO-
GÁSTRICA permite determinar si la
fuente del sangrado es proximal al li-
gamento de Treitz.
ABDOMEN AGUDO 2009
4. La ANGIOGRAFÍA O EL SCAN
CON RADIONÚCLIDOS (con marca-
je de glóbulos rojos) permite en forma
ocasional, localizar el sitio de sangra-
do pero la mayor utilidad de ambos
estudios es en el sangrado digestivo
bajo.
TRATAMIENTO
Si se trata en forma expedita e inte-
gral el paciente con sangrado diges-
tivo alto tiene grandes posibilidades
de recuperación. Los objetivos del
tratamiento son mantener la estaba-
lidad hemodinámica del paciente y a
detener el sangrado. Si las medidas
de resucitación son necesarias se ini-
cian en el momento en que el pacien-
te llega a la Emergencia.
1. El TRATAMIENTO MÉDICO de los
factores agravantes empieza al
concluir la resucitación.
A. Se coloca una SNG y el contenido
hemático y coágulos son removidos
del estómago con solución salina fría
ya que esta medida promueve
aunque sea en pequeño grado, la
vasoconstricción de los vasos
mucosos del estómago.
B. Factores de coagulación. Utili-
zados para corregir cualquier anor-
malidad de los mismos.
I. Plasma fresco congelado en
caso de prolongación del
Tiempo de Protombina.
II. Plaquetas en caso de
trombocitopenia.
III. Vitamina K en caso de
sangrado por várices
esofágicas.
DR. FRANCISCO AYES
C. Antiácidos se inician en forma a-
gresiva.
La administración de 1-2 onzas de
antiácido por SNG cada hora con
monitoreo del Ph gástrico es hasta
hoy, la forma más efectiva de parar la
hemorragia.
B. Los Bloqueadores H2 o anta-
gonistas de la histamina 2 como la
ranitidina en dosis de 100-150 mgs.
por día en dosis fraccionadas son
me-nos efectivos que el anti-ácido
para la detección de la hemorragia
sin embargo si previenen el desarrollo
de gastritis erosiva. Tienen la ventaja
de poder ser combi-nados con el
esquema de an-tiácidos.
C. Los bloqueadores de la bomba
de protones han demostrado ser
efectivos en condiciones agravadas.
Su principal limitante es su alto costo.
Se recomienda el uso de bombas de
infusión para su correcta adminis-
tración.
I. Omeprazole. El siguiente
esquema es recomendado:
a) 80 mgs. en 200 cc de SSN
a pasar IV en 30 minutos.
b) 120 mgs. en 300 cc de
SSN a pasar IV en 12 horas.
c) 80 mgs. a pasar IV en 200
cc de SSN c/12 Hs. por un
máximo de 5 días.
II. Lanzoprazole. El siguiente
esquema es recomendado:
40 mgs. IV c/24 Hs. a pasar
en 10-15 minutos.
D. La vasopresina es un poderoso
vasoconstrictor. Puede ser adminis-
trado por vía periférica a razón de 1
mg. /minuto o instilado directamente a
ABDOMEN AGUDO 2009
la lesión a través de angiografía
dirigida.
I. Este procedimiento disminu-
ye la hipertensión portal al
producir vasoconstricción ar-
terial mesentérica.
II. Es efectiva aplicada vía en-
dovenosa o endoarterial.
III. Controla la hemorragia por
cortos períodos de tiempo
hasta en el 75% de los ca-
sos.
IV. Está contraindicado en pa-
cientes con cardiopatía is-
quémica. La disminución del
gasto cardiaco provocada por
el medicamento puede ser
revertida con el uso de Iso-
proterenol (dado con precau-
ción en pacientes con hiper-
tensión portal).
E. La endoscopia fibróptica ade-
más de ser diagnóstica puede ser
terapéutica. Permite la coagulación
de pequeños focos de sangrado o
la esclerosis (para inducir trombosis
de la vena) o ligadura de várices e-
sofágicas (procedimientos de elec-
ción luego de un primer sangrado
por esta causa). (Fig. 24)
I. Este procedimiento controla
temporalmente el sangrado
en 80% de los casos. Se
asocia a mortalidad de 10-
20%.
II. Este es hoy en día el méto-
do preferido para el manejo
de las várices esofágicas
en la mayoría de los cen-
tros.
F. La Angiografía también ha sido
de utilidad para embolizar pequeños
vasos sangrantes o para la adminis-
DR. FRANCISCO AYES
tración de vasopresina por vía intra-
arterial.
G. El taponamiento con balón es
utilizado con éxito en el control tem-
Figura 24
A,B,C. Técnica de esclerosis de várices
esofágicas D,E. Técnica de ligadura
poral del sangrado en los pacientes
con várices esofágicas. La sonda
de Sengstaken-Blakemore (Fig. 24)
es una SNG con 2 vías adicionales
ABDOMEN AGUDO 2009
con balones para comprimir las
várices sangrantes.
I. Este procedimiento controla
el sangrado hasta en un
35% de los casos pero el
sangrado puede recurrir al
desinflar los balones.
II. Dado que muchos pacien-
tes desarrollaban neumonía
por aspiración de las secre-
ciones retenidas en el esó-
fago, se agregó una SNG
adicional fijada por encima
del balón esofágico para
facilitar la aspiración de
dichas secreciones.
III. El mayor riesgo es la ruptu-
ra del esófago por isque-
mia. Para minimizar este
riesgo, el balón esofágico
se insufla con una presión
de 10-12 mm Hg regulada
con un manómetro y el pro-
cedimiento se usa por perí-
odos no mayores de 48 ho-
ras.
IV. De esta manera se resuelve
el sangrado en forma tem-
poral y solo mientras el
paciente es puesto en con-
dición para un procedimien-
to más apropiado.
2. El TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
se orienta a la causa específica del
sangrado.
A. El grado de hipovolemia así co-
mo la duración del sangrado, son
de suma importancia. Por ejemplo,
pacientes cardiópatas no pueden to-
lerar sangrados masivos o prolon-
gados y así son candidatos de cirugía
temprana.
DR. FRANCISCO AYES
B. Aproximadamente un 10% de
los casos requieren cirugía.
C. Las indicaciones para cirugía
son las siguientes:
Figura 25
Sonda de Sengstaken-Blakemore
modificada con SNG adicional para
aspiración esofágica
(1) Hemorragia exanguinante. Un
paciente con hemorragia incontro-
lable en el cual el grado de san-
grado es mucho más rápido que el
grado en que puede reponerse la
pérdida debe ser intervenido de
emergencia para controlar el foco
de sangrado.
(2) Hemorragia profusa. En espe-
cial si se asocia a hipotensión.
ABDOMEN AGUDO 2009
Los pacientes se manejan con ci-
rugía en los siguientes casos:
I. Si se requiere más de 4 uni-
dades de sangre en la resu-
citación inicial.
II. Si el sangrado continúa a un
ritmo de más de 1 unidad ca-
da 8 horas.
III. Si un episodio corto de hipo-
tensión puede acarrear con-
secuencias catastróficas pa-
ra el paciente como es el ca-
so en pacientes con cardio-
patía isquémica o enferme-
dad cerebro-vascular o en
pacientes mayores de 60 a-
ños.
(3) Hemorragia continua a pesar de
las medidas instituidas.
I. La tasa de mortalidad por
sangrado digestivo alto es
baja en pacientes que re-
quieren transfusiones de me-
nos de 6-7 unidades.
II. La tasa aumenta dramática-
mente con transfusiones de
más de 7 unidades. Así, la
cirugía se lleva a cabo antes
que los requerimientos supe-
ren este número.
(4) Recurrencia del sangrado en el
mismo internamiento. Alrededor de
un 25% de los casos resangran y al
hacerlo la tasa de mortalidad se eleva
a más del 30% en contraste con el
3% de los pacientes que no lo hacen.
(5) Aspectos patológicos especí-
ficos del sitio de sangrado que au-
mentan el riesgo de recurrencia del
mismo.
I. Una úlcera duodenal poste-
rior con arteria visible en su
base.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

II. Una úlcera gástrica gigante

(≥ 2.5 cms de diámetro)

3. Algunas CONDICIONES ESPECI-

ALES modifican los cursos habitua-
les de manejo.
I. Un paciente con tipo sanguí-
neo raro deberá ser interve-
nido antes de agotar la san-
gre disponible.
II. Pacientes que rehúsan
transfusiones de sangre o
sus derivados como los testi-
gos de Jehová deberán ser
intervenidos en forma tem-
prana.
III. Un paciente con coagulo-
patía deberá tener controlado
el desorden antes de interve-
nirlo quirúrgicamente.

4. El PRONÓSTICO de cualquier
paciente con sangrado digestivo alto
que no sea ocasionado por várices
esofágicas es el que sigue:
I. Un 20-25% de los casos
resangran en un período de
5 años posterior al primer
episodio y de estos, el 20%
requerirán cirugía.
II. El índice de mortalidad es
bajo (menos del 3%) si el
sangrado para espontánea-
mente. Y asciende a más del
30% en los pacientes que
resangran en forma tempra-
na.
DR. FRANCISCO AYES
SANGRADO DIGESTIVO BAJO
DEFINICIÓN: Se denomina sangrado
digestivo bajo (SDB) a todo sangrado
originado distalmente al ángulo de
Treitz y que se manifiesta por
evacuación de sangre rutilante o de
heces con sangre por el orificio anal.
Hay casos en que se presenta como
melena (sangrado de yeyuno, íleon o
colon derecho asociado a tránsito
intestinal lento) la cantidad de
sangrado ≤ 50 cc puede detectarse
como sangre oculta.
• En el 80% de los casos el
sangrado se origina en la
región colo-rectal.
• El 20% restante se localizan
en el yeyuno, íleon y en el ca-
nal anal (hemorroides, fisuras
anales).
• La mayoría de los SDB son
episodios leves e intermitentes
que no alteran la condición
hemodinámica de los pacien-
tes. Sólo el 10-20% de los ca-
sos se presentan con sangra-
do masivo.
La hemorragia digestiva baja aguda
se aborda de manera muy similar al
sangrado digestivo alto.
1. La RESUCITACIÓN con cristaloi-
des y sangre se inicia de inmediato.
2. El INTERROGATORIO y el EXA-
MEN FÍSICO se realizan en forma
completa y dirigida.
3. ESTUDIOS DIAGNÓSTICO espe-
cíficos se inician al ser posible para
establecer el diagnóstico.
ABDOMEN AGUDO 2009
4. El uso de VASOPRESINA podría
estar indicado y se utiliza con los
mismos lineamientos señalados en el
sangrado digestivo alto.
ESTUDIOS INICIALES:
1. El TACTO RECTAL debe estable-
cer si el sangrado se debe a hemo-
rroides, fisura anal, carcinoma anal u
otras lesiones anorrectales.
2. Debe descartarse SANGRADO DI-
GESTIVO ALTO.
A. La SNG garantiza que el san-
grado no proviene del tracto gastro-
duodenal.
B. La endoscopia es necesaria para
descartar una fuente digestiva alta.
Cuando la causa del sangrado es
evidentemente baja ya sea por clínica
o por los antecedentes de le-sión
anorrectal; la endoscopia alta puede
diferirse u omitirse. Sin embargo,
cuando se propone una cirugía en la
cual es diagnóstico es incierto, la
endoscopia alta se realiza como mé-
todo de exclusión diagnóstica de le-
siones altas.
3. La fuente del SDB debe ser
ubicada. Se investiga el intestino
delgado distal, el colon y la zona
anorrectal.
A. Se realiza una recto-sigmoi-
doscopia.
I. En aproximadamente 3% los
casos de pacientes con
SDB masivo se asocian a
carcinoma rectal.
II. Sitios de sangrado moderado
como úlceras o hemorroides
se hacen evidentes.
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

III. Una hemorragia superficial

difusa sugiere colitis, trom-
bocitopenia o un desorden
hematológico.
IV. Aun cuando no se establezca
una lesión en la zona rectal,
es importante realizar este
estudio ya que si se efectuara
una laparotomía, los últimos
15 cms. del recto son inac-
cesibles por abordaje perito-
neal y a la vez, establece que
el foco de sangrado es Proxy-
mal a la región rectosig-
moidea.

B. La anoscopia muchas veces es

descartada pero siempre está indica-
da ya que lesiones hemorroidales
sangrantes pueden pasar desaperci-
bidas en la rectosigmoidoscopia.

C. Otros estudios diagnósticos de-

penderán de si el sangrado se de-
tiene o continúa. Alrededor del 75%
de los pacientes dejan de sangrar
espontáneamente sin requerir Inter-
venciones diagnósticas adicionales.

A. Si el sangrado cede espontáne-

amente, se recomiendan las siguien-
tes acciones:

a) Un enema con Bario, una colo-

noscopia o ambos estudios combi-
nados.
I. Para identificar o descartar
diverticulosis o carcinoma co-
lónico. (Fig. 26)
II.Para dar datos indirectos de
isquemia de la mucosa coló-
nica.
b) El paciente bebe ser monitoreado
desde ese momento y en forma
indefinida.
Figura 26
Enfermedad diverticular del colon
A. estudio contrastado con Bario.
B. colonoscopia
B. Si el sangrado continúa el estu-
dio del paciente se extiende en orden
de identificar la fuente y para pre-
pararse para una eventual cirugía.
a) Si el sangrado persiste en forma
leve, se recomienda el colon por ene-
ma para visualizar el número y tama-
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

ño de los divertículos. Si el sangrado en los casos extremos, ileostomías o

es moderado y se ha realizado el es-
tudio y se solicita posteriormente una
angiografía; los restos de Bario impo-
sibilitan una adecuada interpretación
de este estudio.
b) Si el sangrado es profuso, una an-
giografía o un scan con radionú-
clidos están indicados.
I. La angiografía mesentérica
selectiva identifica el o los si-
tios de sangrado hasta en el
80% de los casos en que el
sangrado excede los 0.5
cc/min. Y es de gran utilidad
para detectar angiodisplasia
del colon.
II. El scan con radionúclidos ú-
tilzando glóbulos rojos mar-
cados con Tecnecio 99m
(99mTc), es lo suficientemente
sensible para detectar san-
grados de hasta 0.1cc/-min.
colostomías.
3. Ocasionalmente la causa del san-
grado no puede establecerse.
I. En estos casos, se debe
explorar cuidadosamente el
estómago, duodeno e intes-
tino delgado. Los divertícu-
los de Meckel, la enferme-
dad de Cronh y otras lesio-
nes inflamatorias o malig-
nas deben ser consideradas
y descartadas.
II. Una colecto mía total “a cie-
gas” es necesaria en casos
de sangrados masivos en
los cuales no hay otro foco
evidente de sangrado y peli-
gra la vida del paciente.
4. La mortalidad para el sangrado
digestivo bajo es de aproximadamen-
te 10%.

c) La colonoscopia es de poca uti-

lidad y hasta peligrosa cuando el SDB
es copioso ya que la visualización es
pobre y el riesgo de perforación es
alto.

D. Las indicaciones para cirugía son

generalmente la hemorragia persis-
tente.

1. El fracaso para corregir la hipo-

volemia, la cantidad y duración del
sangrado son los factores a consi-
derar, igual que en el sangrado diges-
tivo alto.

2. El objetivo de la cirugía es remover

la causa del sangrado, esto involucra
en la mayoría de los casos, resec-
ciones y anastomosis intestinales y
DR. FRANCISCO AYES
APENDICITIS AGUDA
SINOPSIS
Es la condición que más comúnmente
requiere cirugía abdominal.
1. INCIDENCIA. El pico máximo de
aparición es entre la segunda y ter-
cera década de la vida. Un 5-10% de
los casos se presentan en pacientes
mayores de 60 años. Es muy rara en
niños de corta edad.
2. ETIOLOGÍA
A. La obstrucción del lumen apen-
dicular es la principal causa.
I. Fecalitos es la principal
causa de obstrucción.
II. Correlacionando la edad
de los casos con el tama-
ño y distribución del tejido
linfático, está claro que u-
na obstrucción parcial o
total del lumen apendicu-
lar por la hiperplasia de
este tejido puede ser cau-
sa habitual de apendicitis
en pacientes muy jóve-
nes.
III. Otras causas menos
frecuentes son: Bario, pa-
rásitos intestinales (Asca-
ris lumbricoides, Tricocé-
falo trichuris), cáncer de
ciego, carcinoide apendi-
cular, cuerpo extraño.
B. La obstrucción de la luz permite el
crecimiento acelerado de bacterias y
el moco sigue produciéndose provo-
cando elevación de la presión intralu-
minal y distensión excesiva de la pa-
red. En este punto, hay congestión
linfática y venosa y el inicio de la is-
quemia del apéndice. La respuesta
ABDOMEN AGUDO 2009
inflamatoria se desarrolla por la proli-
feración bacteriana y el edema parie-
tal. Ocurre entonces necrosis de la
pared y translocación bacteriana a
través de la misma, conociéndose
esto como apendicitis gangrenosa. Si
no se trata a tiempo, la gangrena
conlleva a perforación y derrame del
contenido apendicular a la cavidad
peritoneal.
Si estos eventos se llevar a cabo
lentamente, la respuesta inflamatoria
vecina (epiplón) puede contener el
proceso y producir una peritonitis
localizada y en otros casos a la for-
mación de un absceso peri-apendi-
cular.
Si la respuesta inflamatoria regional
no es adecuada el proceso se extien-
de por la cavidad peritoneal llevando
a una peritonitis generalizada.
3. El DIAGNÓSTICO de apendicitis
aguda es fundamentalmente clíni-
co. Los datos de laboratorio pueden
ser equívocos en un elevado número
de casos. Eventualmente se requiere
estudios radiológicos o imágenes
médicas.
A. Historia Clínica
a) La historia clásica incluye dolor
como síntoma principal.
I. El dolor inicia típicamente
en epigastrio y gradual-
mente migra a la región
periumbilical y finalmente;
en un período de tiempo
que varía entre 1-12 ho-
ras, se localiza en el cua-
drante inferior derecho.
II. Esta secuencia de dolor
varía mucho debido a la
gran variación de locali-
zaciones del apéndice
(Fig. 27)
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

c) El vómito está presente en tres

cuartas partes de los casos.

d) La secuencia de los síntomas es

importante para establecer el diag-
nóstico. La anorexia seguida de dolor
y posteriormente de vómito (cuando
ocurre) es el curso clásico. Cuando
los vómitos preceden al dolor debe
poner el diagnóstico de apendicitis en
duda.

B. EXAMEN FÍSICO. Los hallazgos

clínicos durante la exploración física
dependerán del estadio de la enfer-
medad al momento del mismo y de la
localización del apéndice.

a) Al inicio del cuadro, el pulso y la

temperatura pueden aumentar leve-
mente. La elevación de la frecuencia
del pulso es no solo el más temprano
sino también el más constante de los
signos de una apendicitis. Una ele-
vación térmica muy alta obliga a
pensar en una complicación como
perforación o absceso, independien-
temente de la evolución cronológica
del cuadro.

b) La palpación del punto de Mc-

Burney (punto entre el tercio externo
y los tercios internos de una línea
trazada de la espina ilíaca antero-
superior derecha al ombligo) (Fig. 27B)
es usualmente dolorosa cuando el
apéndice está localizado anterior-
Figura 27 mente. Debe enfatizarse que el punto
Variantes de localización máximo de dolor puede estar en
A. del apéndice cualquier sitio en un círculo de 360°
B. del ciego trazado a partir de la localización del
ciego. Cuando su localización es pél-
vica, los hallazgos a este nivel son
b) Anorexia es el segundo síntoma mínimos y el tacto rectal será proba-
predominante y está casi siempre blemente la única forma de esta-
presente en mayor o menor grado. blecer el diagnóstico. En otras locali-
DR. FRANCISCO AYES
zaciones como por ejemplo retro-ileal,
el dolor puede encontrarse al palpar
la pared lateral derecha hacia el límite
del flanco y la fosa ilíaca. Las locali-
zaciones retro-peritoneales pueden
manifestarse con dolor anterior poco
definido y un signo del psoas positivo,
si descansa cerca de la vejiga urina-
ria se asocia a irritación vesical y las
localizaciones altas pueden inclusive
simular una colecistitis aguda.
c) La presencia de resistencia mus-
cular involuntaria o espasmo mus-
cular que puede llegar hasta lo que
se conoce como “abdomen en tabla”
y la hipersensibilidad de rebote
difusa refleja casi siempre un estadio
avanzado de la enfermedad con peri-
tonitis generalizada.
d) Algunos signos clínicos apoyan el
diagnóstico al estar presentes:
I. Signo de Rovsing. Es
positivo al desencadenar
dolor en la fosa ilíaca de-
recha al palpar la fosa ilí-
aca izquierda. Esto suce-
de al desplazar las vísce-
ras y hacer compresión
contra el peritoneo parie-
tal inflamado contra-late-
ral.
II. Signo del Psoas. Es do-
lor desencadenado al
extender la extremidad in-
ferior derecha con el pa-
ciente en decúbito lateral
izquierdo.
III. Signo de Dumphy. Se
positiviza al producirse
dolor en la fosa ilíaca de-
recha al aumentar súbita-
mente la presión intra-
abdominal (por medio de
ABDOMEN AGUDO 2009
la tos o maniobra de Val-
salva).
IV. Signo del obturador. Es
positivo al producir dolor
cuando realizamos rota-
ción interna de la extremi-
dad inferior derecha fle-
xionada con el paciente
en decúbito supino.
C. EXÁMENES DE LABORATORIO
a) Leucocitosis moderada (11,000-
16,000 glóbulos blancos totales ó
GBT) con predominio neutrofílico es
la regla. Sin embargo, se observan
pacientes con recuento total de gló-
bulos blancos dentro del límite normal
pero con neutrofilia importante (des-
viación izquierda). El uso de valores
porcentuales es siempre equívoco y
se recomienda la utilización de
números totales; así, una simple regla
de 3 resolvería la duda. Ejemplo. Si
se reporta 9,800 GBT y 86% de
segmentados el número total es
8,428 NS; si el rango normal de
neutrófilos segmentados es de 3,400-
6,200 obviamente hay desviación iz-
quierda y un proceso inflamatorio en
este caso apendicitis aguda está pre-
sente.
En todo caso, un leucograma normal
no descarta apendicitis aguda y por
tanto, la correlación clínica es de
superlativa importancia.
b) El Examen General de Orina pue-
de en ocasiones asociarse a hema-
turia microscópica o leucocituria leve.
La presencia de estearasa leucoci-
taria y/o nitritos positivos permite di-
ferenciar una infección urinaria de un
proceso apendicular. El cólico reno-
ureteral puede ser indistinguible de la
DR. FRANCISCO AYES
apendicitis antes de la intervención
quirúrgica.
D. Los ESTUDIOS RADIOGRÁFI-
COS son habitualmente utilizados
cuando el diagnóstico está en duda
ya que los hallazgos específicos e
inespecíficos de apendicitis aguda so-
los o combinados, se encuentran en
el rango del 1-10% de los casos.
a) Los signos radiológicos específicos
incluyen:
I. Íleo localizado en el cua-
drante inferior derecho.
II. Fecalito radiopaco en el
cuadrante inferior dere-
cho.
III. Disección aérea de los
planos de tejido blando
(apendicitis perforada)
(Fig. 9)
b) Los signos radiológicos inespecí-
ficos incluyen:
I. Escoliosis anti-álgica.
II. Borramiento de las líneas
de grasa en el flanco de-
recho por edema.
c) Un enema con Bario puede ser re-
querido en casos de difícil diagnós-
tico. Un defecto de llenado en el
ciego es el signo más confiable de
diagnóstico. La exclusión del apéndi-
ce puede observarse en casos en
que hay un fecalito en su luz pero no
necesariamente significa que el pa-
ciente curse con apendicitis aguda.
E. La ULTRASONOGRAFÍA (US) es
de utilidad en casos especiales en los
que el diagnóstico persiste equívoco.
Se ha reportado en la literatura sen-
sibilidad de hasta 85% y especificidad
de más de 90% para diagnóstico de
ABDOMEN AGUDO 2009
apendicitis aguda pero estos datos
son difíciles de reproducir ya que el
diagnóstico depende directamente de
la experiencia y pericia del ejecutor.
La ultrasonografía es de trascen-
dental importancia para diferenciar
un plastrón peri-apendicular de un
absceso y por ende establecer la
conducta idónea para cada caso.
a) Los hallazgos sugestivos de a-
pendicitis aguda comúnmente repor-
tados incluyen:
I. Demostración de un apén-
dice no compresible (rígido)
con diámetro antero-poste-
rior de 7 mm o mayor.
II. Demostración de un fecalito
intraluminal en asociación a
dolor intenso en el cuadran-
te inferior inducido por el
transductor.
III. Interrupción de la continui-
dad ecogénica de la placa
de la submucosa apendicu-
lar. (Fig. 28A)
IV. Masa o líquido peri-apendi-
cular con disrupción de la
integridad de la placa sub-
mucosa. (Fig. 28B)
b) Los falsos positivos son fre-
cuentes en patologías inflamatorias
vecinas: salpingitis, enfermedad infla-
matoria intestinal y otras.
c) Los falsos negativos son comu-
nes en apéndices de localización
retrocecal con gas abundante acum.-
lado en el ciego. Así mismo, la per-
foración del apéndice disminuye la
capacidad de evaluar la rigidez del
mismo e impedir la realización del
diagnóstico.
Cuando se anticipan los criterios que
provocan falsos positivos o negativos
DR. FRANCISCO AYES
se recomienda la realización de una
tomografía computarizada.
Figura 28
A. Interrupción de la continuidad
ecogénica de la submucosa apendicular
B. líquido peri-apendicular con disrupción
de la integridad de la placa submucosa
(Tomado de Townsend: Sabiston Textbook of
Surgery, 17th ed., Copyright © 2004 Elsevier)
F. La TOMOGRAFÍA COMPUTARI-
ZADA (TC) es requerida en casos
atípicos de apendicitis aguda. Pero
para que sea de ayuda se requieren
cortes hasta de 0.5 cms. y se
necesita medio de contraste tanto en
el íleon terminal como en el ciego y
por vía endovenosa para aumentar la
posibilidad de acierto. La interpreta-
ción del estudio por un radiólogo
experimentado en el diagnóstico de
ABDOMEN AGUDO 2009
emergencias abdominales es tras-
cendental.
4. El DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
de un cuadro de dolor en cuadrante
inferior derecho incluye:
A. Adenitis mesentérica. La ocu-
rrencia simultánea o reciente de
síntomas inflamatorios peri-amigdali-
nos en pacientes adolescentes o jó-
venes es frecuente en estos casos.
La persistencia de la duda diagnós-
tica obliga en la mayoría de los casos
a realizar una intervención quirúrgica.
B. Ileitis regional
C. Gastroenteriritis. El diagnóstico
diferencial se basa en mucho en la
secuencia de los síntomas.
D. Diverticulitis de Meckel. El diver-
tículo de Meckel es el divertículo más
común del tracto gastro-intestinal. Su
incidencia es de 3%. Puede estar
localizado a cualquier nivel de los últi-
mos 1.5 mts. del intestino delgado
pero en la mayoría de los casos se
ubica a unos 90 cms. de la válvula ile-
ocecal.
I. La mayoría de divertículos
de Meckel sintomáticos se
observan en niños. La he-
morragia por ulceración
péptica de la mucosa ileal
adyacente a la mucosa
gástrica ectópica que revis-
te el divertículo.
II. En los adultos, los proble-
mas se asocian a obstruí-
ción intestinal, sangrado y
diverticulitis aguda la cual
puede ser clínicamente in-
distinguible de apendicitis
aguda. (Fig. 29)
DR. FRANCISCO AYES
III. El hallazgo incidental de un
divertículo de Meckel asin-
tomático no indica su re-
sección.
E. Diverticulitis cecal o sigmoidea.
Figura 29
Divertículo de Meckel complicado con
perforación y absceso.
A. relación del divertículo con el intestino
B. zona de perforación.
F. Condiciones ginecológicas.
Ya sean inflamatorias o hemo-
rrágicas producen dolor en
cuadrante inferior derecho. La
ruptura de un quiste ovárico o
la torsión del mismo se asocian
ABDOMEN AGUDO 2009
muchas veces a dolor súbito,
continuo y persistente con hi-
persensibilidad de rebote pre-
sente pero incongruente con la
intensidad del dolor referido por
la paciente ya que cursa con
poca o ninguna resistencia
muscular involuntaria cuando la
exploración es cuidadosa y re-
petida.
I. Enfermedad Pélvica In-
flamatoria (EPI). La fie-
bre, escalofríos, nausea y
vómitos son acompañan-
tes prominentes del do-
lor. La ocurrencia de leu-
correa actual o reciente,
la historia de EPI previa o
una tinción positiva por
diplococos Gram negati-
vo intracelulares de la
descarga trans-vaginal
hacen la diferenciación.
La presencia de una
masa anexial hipersensi-
ble al examen bimanual
obliga a pensar en la
formación de un absceso
tubárico. El US es útil
para confirmar esta con-
dición.
II. Ruptura de quiste ovárico
III. Torsión de un quiste ová-
rico.
IV. Embarazo ectópico orga-
nizado o roto. La ruptura
de un embarazo tubárico
ocasiona dolor localizado
intenso de aparición vio-
lenta y de progresión a-
celerada. Poco después
se asocia a distensión
abdominal con dolor e
irritación peritoneal difusa
más signos francos de
hipovolemia con palidez
DR. FRANCISCO AYES
mucocutánea marcada,
alteración progresiva del
sensorio y eventualmente
choque. La ocurrencia de
un período menstrual
previo es de 10-15% pero
invariablemente este pe-
ríodo es reportado como
diferente en cantidad y
duración a los períodos
menstruales habituales.
Ante la sospecha de esta
condición la intervención
quirúrgica no debe dife-
rirse. La morbi-mortalidad
aumenta logarítmicamen-
te si la paciente se Inter-
viene en condición de
choque hipovolémico.
V. Ruptura de un folículo o-
várico (Síndrome del dé-
cimocuarto día). De gran
utilidad en pacientes con
ciclos menstruales regu-
lares. La cronología para
establecer los extremos
del ciclo menstrual de la
paciente son fundamen-
tales. Ante la posibilidad
de esta condición, los ha-
llazgos clínicos arriba
mencionados y un US
con reporte de líquido li-
bre en la cavidad pélvica
o peri-apendicular permi-
te decidir la observación
temporal del cuadro. Son
las evaluaciones periódi-
cas de la progresión o
regresión del dolor los
que deciden una Inter.-
vención.
VI. tumor ovárico. La com-
presión o adhesión a
estructuras vecinas por
un tumor y la hemorragia
ABDOMEN AGUDO 2009
intra-tumoral puede mani-
festarse por dolor y en
caso de ruptura como un
abdomen agudo hemor-
rágico. El cuadro es su-
gerido en pacientes en
extremos de la vida con o
sin masa en el cuadrante
inferior derecho y sínto-
mas de evolución prolon-
gada que se agudizan.
Los antecedentes gineco-
lógicos deben ser inda-
gados cuidadosamente
en pacientes mayores de
60 años con datos simila-
res a estos.
G. Infecciones del tracto urinario
(ITU). El diagnóstico diferencial es
clínico apoyado por un examen gene-
ral de orina sugestivo del proceso.
I. La presencia de piuria y
bacteriuria son cruciales pa-
ra el diagnóstico diferencial.
La cantidad de la muestra,
la técnica de recolección y
manipulación de la misma
deben ser supervisadas cui-
dadosamente.
II. El estado de hidratación del
paciente al momento de
recolectar la muestra es
también una limitante para
una correcta evaluación del
estudio.
III. La presencia de estearasas
leucocitarias y nitritos orien-
tan al diagnóstico de ITU.
IV. La reducción de la glucosa
urinaria y la detección de la
catalasa en orina son útiles
en los casos en que los cri-
terios anteriores no son
confiables.
DR. FRANCISCO AYES
H. Cálculos renales. El cólico reno-
ureteral (conocido antiguamente co-
mo cólico nefrítico), es ocasional-
mente un diagnóstico diferencial de
apendicitis aguda.
I. El cuadro se hace Prom.-
nente cuando un cálculo mi-
gra hacia la vejiga y se im-
pacta en el tercio medio del
uréter derecho. El dolor en
este punto se localiza muy
cerca del punto de Mc-
Burney en el llamado punto
ureteral medio derecho (cru-
ce de las líneas trazadas
horizontalmente a la altura
del ombligo y verticalmente
en el borde externo del rec-
to abdominal de ese lado).
II. En contraposición con el
paciente inmóvil por irrita-
ción peritoneal, este cuadro
se relaciona a agitación y
constantes cambios de po-
sición del paciente en busca
de una posición en que el
dolor se aminore.
III. El peritoneo posterior puede
irritarse por continuidad y
esta irritación puede en cier-
tos casos extenderse al pe-
ritoneo parietal lateral sien-
do valiosa la presencia de
hipersensibilidad en el límite
del flanco y fosa ilíaca dere-
cha en el diagnóstico dife-
rencial de esta entidad.
IV. El examen general de orina
reporta casi invariablemente
hematuria y cristaluria.
V. El 85% de los cálculos uri-
narios son evidentes en la
radiografía simple de abdo-
men. No debe obviarse que
la presencia de íleo reflejo
con abundante gas y líquido
ABDOMEN AGUDO 2009
en las asas intestinales dis-
minuye la posibilidad de vi-
sualización de los mismos.
VI. El US exhibe las mismas li-
mitantes que la radiografía
simple en relación al íleo;
pero la visualización de pie-
localiectasia y eventual-
mente de hidronefrosis o-
rienta a diferenciar el diag-
nóstico con respecto a a-
pendicitis aguda.
VII. Un número significativo de
pacientes son sometidos a
un procedimiento quirúrgico
al persistir un alto grado de
duda diagnóstica.
5. El TRATAMIENTO de elección es
la apendicetomía.
A. El uso de antibióticos en la apen-
dicitis aguda tiene indicaciones espe-
cíficas. El espectro de sensibilidad
antibacteriana del medicamento debe
incluir los gérmenes más comúnmen-
te asociados a las complicaciones de
la enfermedad (Tabla 2) y la duración
del tratamiento dependerá de la fase
del padecimiento en que se inician los
antibióticos.
Tabla 2.
Gérmenes comúnmente a-sociados a
complicaciones de Apendicitis Aguda
Gérmenes Escherichia coli
aerobios y
anaerobios Klebsielas
facultativos Pseudomona
aeruginosa
Enterocococos
Estreptococo viridans
Estreptococos Grupo D
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

Gérmenes Bacteroides fragilis lizarlo con Ampicilina en

anaerobios
Peptoestreptococo casos de apendicitis agu-
Clostridios da. Se recomienda 500
Fusobacterias mgs. IV c/6 horas.
III. Ampicilina+Sulbactam: cu-
bre adecuadamente Gram
a) La indicación de antibióticos en el
negativos, enterococos y
preoperatorio se basa:
Bacteroides. Se recomienda
I. En los hallazgos clínicos
a razón de 1g+0.5gs. IV 6-8
que sugieren una complica-
horas. Existen reportes de
ción.
cepas resistentes de E. coli.
II. La evolución cronológica
del padecimiento y la sos-
c) Los antibióticos para terapia com-
pecha en base a la misma
binada recomendados son los si-
de un estadio avanzado (a-
guientes:
pendicitis gangrenosa por
I. El uso de Cefalosporinas se
ejemplo).
limita a la cobertura de en-
III. Los pacientes con factores
terobacterias.
agravantes como diabetes
La utilización de una
mellitus, embarazo, enfer-
cefalosporina de 2ª o 3ª
medades crónicas o neopla-
generación sola excluye la
sias y uso de esteroides;
cobertura de enterococos y
exigen prevención de las
deja descubierto hasta el
complicaciones sépticas de
20% de los Bacteroides.
apendicitis.
1) La Cefoxitina cubre ade-
b) Los antibióticos como monoterapia
cuadamente las bacterias
recomendados son los siguientes:
Gram negativos y fusobac-
I. Piperazilina + Tazobactam:
terias, no es útil para ente-
a razón de 4g+0.5g IV c/6
rococos y su cobertura para
horas. La piperazilina es u-
Bacteroides es de 80%. Por
na ureidopenicilina (penici-
lo anterior es de obligada
lina de 5ª Generación). Su
combinación con penicilinas
espectro básico mejora con
de 2ª o 3ª Generación (Oxa-
el Tazobactam y cubre las
cilina, Ampicilina) para estas
enterobacterias, estreptoco-
coberturas. La protección
cos y Bacteroides. La co-
anti-anaerobia deberá ser
bertura de estafilocos se re-
reforzada con Clindamicina
duce a cepas spp.
o Metronidazol.
II. Imipenem: antibiótico semi-
2) La Ceftriaxona tiene mejor
sintético de estructura beta-
actividad contra Gram nega-
lactámica carbapenémica.
tivos. No cubre enterococos
Su amplio espectro incluye
ni Bacteroides fragilis. Los
estafilococos menos el S.
reportes de resistencia cre-
aureus meticilino resistente
ciente de E. coli a este medi-
y enterococos (faecium) por
lo cual es recomendable uti-
DR. FRANCISCO AYES ABDOMEN AGUDO 2009

camento lo hacen poco se- eficaz contra gérmenes

guro para su cobertura. anaerobios (menos
Las recomendaciones de enterococos) hay
asociación de cobertura son resistencia de 5% de
las mismas que para la Ce- Bacteroides, 10% de
foxitina. Peptoestreptococos. Los
3) La Céfalotina tiene una Clostridios no-perfiringens y
cobertura limitada para ente- las fusobacterias son
robacterias (80%) por lo que resistentes. Se recomienda
no se recomienda su uso en a razón de 600-900 mgs. IV
apendicitis aguda. c/8 horas.
II. Los aminoglucósidos son la 2) El Metronidazol es de
alternativa de las cefalospo- amplio espectro contra
rinas para la adecuada co- anaerobios menos
bertura de enterobacterias. enterococos contra los
1) La Gentamicina es de u- cuales, se reporta
so generalizado pero mu- variaciones amplias de
chas bacterias crean resis- acción. Se recomienda 250-
tencia ya que muchas enzi- 750 mgs. IV c/6 horas.
mas pueden inactivarla. Su V. Las combinaciones
dosificación habitual es de recomendadas en ausencia
3-5 mgs. por kg/día (c/8 de medicamentos para
horas). monoterapia son las
2) La Amikacina es más siguientes.
utilizada ya que no 1) Una penicilina de 2ª
comparte la desventaja de (Oxacilina) o 3ª generación
la Gentamicina. Se (Ampicilina) + un
administra a razón de 15 aminoglucósido o una
mgs./Kg/día (c/12 horas). cefalosporina de 2ª o 3ª
III. La Ampicilina se recomien- generación + un anti-
da para cobertura de ente- anaerobio.
rococo fecalis y faecium, Con este esquema se
tiene menos actividad con- garantiza la acción contra
tra enterococo spp. enterobacterias,
IV. La cobertura antianaerobia enterococos y Bacteroides y
no debe ser subestimada. así, se minimiza la
La adecuada terapia contra necesidad de cambios de
Bacteroides, terapéutica antibacteriana y
peptoestreptococos y reduce la posibilidad de
Clostridios es mandatoria. resistencia y
El uso de Cloranfenicol no complicaciones adicionales.
está recomendado ya que la
actividad contra Bacteroides B. La duración del tratamiento en el
no llega al 60%. post-operatorio depende de la fase en
1) La Clindamicina es una que se encuentre la enfermedad al
lincosamina con acción momento de la cirugía.
DR. FRANCISCO AYES
I. En caso de apendicitis
edematosa o supurada se
recomienda ya sea
suspender los antibióticos
iniciados en el pre-
operatorio o extenderlos
por 24 horas.
II. En caso de apendicitis
gangrenosa, se recomienda
extender el tratamiento por
3 días.
III. En la apendicitis perforada
con peritonitis localizada o
formación de absceso, el
tratamiento deberá durar de
5-7 días.
IV. En la apendicitis perforada
con peritonitis
generalizada, el tratamiento
es de 7-10 días.
6. COMPLICACIONES.
A. Sin diagnóstico y tratamiento
oportuno, la apendicitis aguda se
perfora.
B. Seguido a la perforación, las
vísceras intra-abdominales vecinas
puede contener el proceso, formando
un plastrón peri-apendicular (masa
inflamatoria que involucra el epiplón y
los intestinos) el cual puede
evolucionar a un proceso fibroso
totalmente aislado o a la formación
de absceso.
C. Si el intento de contener el
proceso falla, la contaminación se
extiende al resto de la cavidad
peritoneal creando una peritonitis
generalizada.
D. Fiebre alta y taquicardia (P >
140/min.), leucocitosis severa y
signos de peritonitis con o sin
ABDOMEN AGUDO 2009
formación de masa (plastrón o
absceso) en el cuadrante inferior
derecho, indican perforación. En
ocasiones, la masa solo es detectable
en el tacto rectal.
F. El desarrollo de perforación
aumenta significativamente la
morbilidad y la mortalidad. El índice
de mortalidad en apendicitis no
complicadas es menor del 1% y
asciende a más de 15% en los casos
complicados. El abordaje quirúrgico
de un paciente con diagnóstico o
sospecha de apendicitis aguda de-
be ser expedito ya que es la única
manera de evitar las complicaciones.
El tratamiento de las complicaciones
exige la escogencia correcta de los
antibióticos y el uso juicioso de
líquidos parenterales. El momento de
la cirugía deberá ser escogido
individualizando a cada paciente. La
confirmación de un plastrón por US
permite extender el tratamiento
médico por 10-14 días y realizar la
apendicetomía después de un inter-
valo de tiempo no mayor de 6
semanas.