I.

IDENTITAS PRIBADI
Nama : AYU TRI WAHYUNI
NIP/NRP Baru : 11880856

No. Kartu : ……………………………………………………………

Pegawai
Tempat/Tanggal : SUKOHARJO, 12 MARET 1988
Lahir
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Status : KAWIN
Perkawinan
Alamat : JL. GEDONGSONGO DALAM RT.12 RW.01, KELURAHAN MANYARAN, KECAMATAN
SEMARANG BARAT, KOTA SEMARANG

No. Telepon : 085602246898

No. KTP : 3311075203880003
NPWP :
Email : ns.ayutri@gmail.com

Kontak yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat

Nama : ALFAN AMRI

Hubungan : SUAMI
No HP : 085647113478

II. KEPEGAWAIAN
TMT CPNS : ……………………………………………………………
TMT PNS : ……………………………………………………………
Status : BLU
Kepegawaian
Jenis : BLU
Kepegawaian
Status Hukuman : ……………………………………………………………
Disiplin
Pendidikan : NERS
Terakhir
Jabatan Saat ini : PERAWAT PELAKSANA
TMT Jabatan saat : ……………………………………………………………
ini
Masa Kerja : ……………………………………………………………
Golongan
Eselon : ……………………………………………………………

III. TEMPAT KERJA SEKARANG

Organisasi : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Satuan Kerja : Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang
Satuan : ……………………………………………………………
Contoh pengisian
Organisasi
Satuan Organisasi : Direktorat Medik dan Keperawatan
Unit Organisasi : …………………………………………………………… Unit Organisasi : Instalasi Rajawali
Unit Kerja : …………………………………………………………… Unit Kerja : Ruang Rajawali 1A
IV. RIWAYAT KEPANGKATAN

No. Pangkat Golongan TMT No & Tgl SK Pejabat Penandatangan

1
2
3
4
5

V. RIWAYAT PENDIDIKAN

No. Pendidikan Nama Sekolah Tahun Ijazah

1
2
3
4
5

VI. RIWAYAT JABATAN

No. Jabatan/Eselon TMT No & Tgl SK Satuan Kerja Kelas Jabatan (*) Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
VII. RIWAYAT PELATIHAN JABATAN

No. Nama Pelatihan Lembaga Pelaksana Tahun

1
2
3
4

VIII. RIWAYAT PELATIHAN TEKNIS

Negara
No. Nama Pelatihan Lembaga Pelaksana Tahun
Pelaksana
1
2
3
4

IX. RIWAYAT PENGHARGAAN

No. Nama Penghargaan No & Tgl SK Instansi Pemberi

1
2
3
X. RIWAYAT KELUARGA

Nama Suami / Istri : ……………………………………………

Tanggal Lahir : ……………………………………………
Tanggal Kawin : ……………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………
No. Seri Karsu / Karis : ……………………………………………
No. Kartu Keluarga : ……………………………………………

No. Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status

1
2
3
4

Keterangan :
(*) : Di isi oleh Bagian SDM