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Mena Vargas Mónica Belén - Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Central del Ecuador- 2018

POLICITEMIA VERA
Mena Vargas Mónica Belén
HCAM-1
Facultad de Ciencias Médicas
Universidad Central del Ecuador
Cátedra de Hematología

INTRODUCCIÓN:

La policitemia vera o enfermedad de Vázquez-Osler tiene una incidencia variable sin


embargo tiene una incidencia mínima anual de 2,6 casos por 100 000 personas. (1) Con
una prevalencia elevada en personas mayores de 60 años y en hombres. (2)
Según la OMS la policitemia vera (PV) se encuentra dentro de la clasificación de las
neoplasias mieloproliferativas, ya que es la alteración clonal de las células madres
hematopoyéticas, caracterizadas por una excesiva proliferación mieloide de
eritrocitos, leucocitos y plaquetas; principalmente de la serie eritroide
desencadenando una hemoglobina y hematocrito persistentemente elevado. (3) Lo
importante de conocer esta patología es reconocer sus manifestaciones clínicas y
evitar sus complicaciones.

EPIDEMIOLOGÍA: enfermedades como la mielofibrosis


primaria y la trombocitopenia esencial.
La incidencia de la PV se estima en, Las neoplasias mieloproliferativas se
aproximadamente, 1/36.000-1/100.000 definen como la alteración clonal de la
individuos con una prevalencia de célula madre hematopoyética
1/3.300. (4) Su incidencia es variable caracterizada por la expansión excesiva
teniendo cierta relación étnica. En el de uno o más linajes celulares
Asia su frecuencia es del 0.2/106 mieloides en la médula ósea. (3) La
habitantes/año y en Occidente un policitemia Vera (PV) o enfermedad de
promedio general de 2-10/106 Vaquez-Osler, es una dolencia
habitantes/año, llegando en Suecia hematológica identificada por
hasta 28/106. (5) Aparece usualmente proliferación clonal de los progenitores
en individuos mayores de 60 años, su hematopoyéticos y que se expresa por
incidencia se incrementa con la edad, un incremento absoluto de la masa
con ligero predominio en hombres eritrocitaria independiente de la
(58%). (1) eritropoyetina (Epo), leucocitosis,
trombocitosis y esplenomegalia en más
DEFINICIÓN:
del 70 % de los casos. (1) Esta
Según la OMS, la policitemia vera está proliferación celular trilineal, es
considerada una neoplasia predominantemente de células
mieloproliferartiva al igual que otras progenitoras eritroides, con aumento

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de hematíes circulantes transcripción involucrados en la


fenotípicamente normales, con Hb y eritropoyesis y que dan como resultado
Hto elevados en forma persistente (5) una eritropoyesis incrementada. (2)

Esta proliferación anormal incrementa Hace pocos años se descubrió que una
la producción de leucocitos, eritrocitos mutación somática puntual de la tirosin
y plaquetas; produciendo síntomas cinasa JAK2, que consiste en una
relacionados con el aumento de la sustitución de una guanina por una
masa eritrocitaria. Estudios recientes timidina en el exón 14, posición 1849,
en pacientes aleatorios con policitemia que provoca el cambio del aminoácido
encontraron una alta incidencia de valina por fenilalanina del codón 617
eventos trombóticos y una expectativa produciendo activación del dominio
de vida sobre los 18 meses después del tirosin-quinasa (JAK2V617F), asociado
diagnóstico. (6) La complicaciones con la patogenia de la Policitemia Vera.
vasculares son la principal causa de (1) La misma se encuentra presente en
muerte en la policitemia vera y el 95% de casos de PV. Januskinase 2 es
trombocitemia esencial; sin embargo la un miembro de la familia Janus de
trombosis y sangrados no son tirosina-quinasas citosólicas no
observados en todos los pacientes. En receptoras, que incluye a JAK1, JAK3 y
un estudio retrospectivo de 1213 TYK2. La mutación JAK2V617F fue
pacientes italianos seguidos durante 20 identificada en el año 2005 por varios
años; 485 casos (40%) de trombosis grupos de investigación
arterial o venosa fueron registrados independientes, como una mutación
antes del diagnóstico, en la recurrente en pacientes con NMP no
presentación o durante el seguimiento. leucémicas como PV, TE y MP. (3)
(7)
Un estudio observacional que incluyó a
ETIOLOGÍA: una población de 14 pacientes adultos,
de ambos sexos, con sospecha clínica o
La policitemia vera se desarrolla diagnóstico anatomopatológico de
cuando una célula madre sufre un neoplasia mieloproliferativa sin
conjunto de mutaciones. Esto da lugar expresión leucémica, se ha observado
a un funcionamiento anormal que se los resultados presentes en la tabla 1.
traduce en la producción descontrolada Estos confirman que en alrededor del
de glóbulos rojos. En menor medida, 10 % de los pacientes con PV clásica no
también se produce un exceso de expresan esta mutación, y se puede
glóbulos blancos y plaquetas. (8) expresar también en otras
Esta enfermedad neoplásica se enfermedades mieloproliferativas
caracteriza por una mutación del gen crónicas, por lo que la sola expresión de
esta mutación no debe bastar para el
JAK-2 V617F, esta mutación permite la
diagnóstico de PV. (3)
fosforilación continua (hiperactivación)
de JAK2 y STAT5, factores de
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TABLA1: Presencia de la mutación JAK2V617F por patología mieloproliferativa. Instituto de Investigaciones en


Ciencias de la Salud. n=14
Diagnóstico clínico N° Paciente Mutación Jack 2 Mutación JAK2
(n=14) positivo Negativo (n=5)
(n=9)
Policitema vera 7 6 1
Trombocitemia esencia 2 2 0
Mielofibrosis primaria 1 0 1
Neoplasia Mieloproliferativa 4 1 3
Fuente: Espínola Cano AF SMSALAFTS. Detección de la mutación JAK2V617F en pacientes con sospecha
clínica de neoplasia mieloproliferativa sin expresión leucémica. Estudio preliminar. Anales de la facultad
de ciencias Médicas. 2014; 47(2)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:  Rubicundez facial (plethora), de


manos, pies y orejas, cianosis
Su fisiopatología se relaciona a la labial
hiperviscosidad, leucocitosis y  Hepatomegalia
trombocitosis, con evidencias de  Eritema
activación leucocitaria y plaquetaria, no
 Enrojecimiento de la mucosa de
excluyéndose una alteración funcional
la cavidad oral y de las
de la célula endotelial y la influencia de
conjuntivas
factores generales de riesgos
 Estasis papilar en el estudio del
trombóticos (FGRT) como edad,
fondo de ojo
diabetes, hipertensión arterial, factores
cardiovasculares, hipercolesterolemia,
La PV presenta sintomatología propia
trombofilias congénitas o adquiridas,
de enfermedades neoplásicas, como
etc. (5)
evento trombótico frecuente,
Síntomas de hiperviscosidad esplenomegalia y pérdida de peso. (2)
sanguínea: Los signos y síntomas dependen del
 Cefaleas estadio de la enfermedad, del número
 Parestesias de células de cada línea, del aumento
 Tinnitus del volumen sanguíneo y de la
 Hipersomnias presencia de complicaciones
tromboembólicas y hemorrágicas. En
 Disneas
muchos casos el diagnóstico es
 Visión borrosa
incidental, al realizar el estudio
 Mialgias
morfológico de sangre periférica. (9)
 Alteraciones del estado de
conciencia
Signos: DIAGNÓSTICO:
 Esplenomegalia (a la palpación ) En los últimos años, la OMS publicó
cambios importantes en los criterios

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diagnósticos de PV; los que se espontáneas (CEE), que han


muestran en la tabla 2. simplificado y aumentado la frecuencia
Los criterios mayores relacionados a los del diagnóstico de PV. (2)
niveles de Hb y la presencia de las Deben cumplirse ambos criterios
mutaciones en el JAK2; los criterios mayores y un criterio menor, o un
menores son la anatomía patológica de criterio mayor y dos menores (9) , para
la MO, los niveles de EPO y la establecer un diagnóstico de
formación de colonias eritroides policitemia vera.

TABLA 2: Criterios diagnósticos para PV de la WHO (2008)

1. Hb > 18.5 g/dL en el hombre, >16.5 g/dL en la mujer u otra


CRITERIOS evidencia del aumento del volumen eritrocitario ***
MAYORES 2. Presencia de JAK2V617F o de otra mutación, como la mutación
del JAK2 en el exón 12.

1. Patología de la MO con hipercelularidad correspondiente a la


edad, crecimiento trilinaje (panmielosis) con importante
proliferación eritroide, granulocítica y megacariocítica.
Proliferación y agrupamiento (clustering) de pequeños y grandes
CRITERIOS
(pleomórficos) MK. Ausencia de Fe. Poca o ninguna reacción
MENORES inflamatoria (plasmocitosis, restos celulares).
2. Niveles de eritropoyetina (EPO) por debajo del rango normal de
referencia
3. Formación de colonias eritroides espontáneas in vitro (CEE).
Fuente: Sociedad Argentina de Hematología. Policitemia Vera. Guía diagnóstica terapeútica de
Hematología. 2010.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

1. Hemograma de sangre 2. Formación “in vitro” de Colonias


periférica: aumento del número de Eritroideas Endogenas (CEE): Según
eritrocitos, incremento en la algunos trabajos tiene hasta un 100% de
concentración de Hb y Hto; sensibilidad y ayuda en el diagnóstico
trombocitosis (>400 000/µl en 60 %), diferencial. (9)
a menudo alteración en el tamaño, 3. Aspirado y biopsia de médula
forma y función de las plaquetas, ósea: el aspirado muestra una médula
leucocitosis (>10 000/µl en 40 %), sobre con celularidad abundante y con
todo a expensas del número de sobrecrecimiento de la línea
neutrófilos y a veces también de eritropoyética, granulopoyética
basófilos. (9) y megacariopoyética, a menudo
megacariocitos con formas anormales

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y tamaño variado. De manera adicional polisomnografía, ecografía


la biopsia muestra signos leves de abdominal). (9)
mielofibrosis, que se agrava en las fases
tardías de la enfermedad. (2) TRATAMIENTO:
4. Estudios moleculares: mutación La elección del método de tratamiento
V617F (96 % de los casos) del gen JAK-2 depende de la existencia de factores de
u otras mutaciones del exón 12 (3 %). riesgo para la aparición de
(3) complicaciones trombóticas (edad >60
5. LDH: Su aumento se halla años y antecedentes de complicaciones
asociado en la mayoría de los casos a trombóticas). (9)
progresión a Mielofibrosis primaria. (5)
1. Flebotomías: en todos los enfermos,
6. Niveles de EPO sérica: Un nivel en general se realizan cada 2-3 días,
elevado de EPO hace poco probable el extrayendo entre 200-500 ml de
diagnóstico de PV. Niveles bajos son sangre, hasta llegar a obtener
altamente sugestivos de PV (sensibilidad un Hto <45 % (en personas mayores
y especificidad 90-95%). Niveles con enfermedades del sistema
normales de EPO no excluye PV y si se circulatorio las flebotomías se deben
acompaña de FAL elevada, es realizar con menor frecuencia y deben
conveniente efectuar BMO. (5) obtener menor cantidad: 100-150 ml).
Una flebotomía de 500 ml de sangre da
7. Medición del bazo: La una pérdida de 200 mg de hierro.
esplenomegalia palpable o >12 cm por Después de agotar los depósitos de
ecografía está presente en el 70% de hierro (que se valorarán según el nivel
pacientes con PV, y es consecuencia de de ferritina sérica) se puede considerar
hemopoyesis extramedular. la reducción en la frecuencia de las
sangrías. Evitar la suplementación de
8. Ferritina: Disminuida. (5) hierro. (8)

9. Fosfatasa Alcalina Leucocitaria 2. Fármacos citostáticos: indicado en


(FAL): Aumentada, con un score enfermos con riesgo alto de
>100. (5) complicaciones trombóticas (≥1 de los
factores de riesgo mencionados), con
10. Otras exploraciones: disminución intolerancia a o dependencia de las
de la VHS, hiperuricemia, flebotomías, con esplenomegalia
eventualmente alteraciones en las sintomática y progresiva, con
pruebas realizadas para determinar la sintomatología general grave,
etiología de la policitemia secundaria trombocitosis >1,5 mill. /µl persistente,
(SaO2, radiografía de tórax, y/o leucocitosis progresiva >20 000-
espirometría, ecocardiografía, 25 000/µl. (8) Fármacos de primera
línea: hidroxiurea (dosis inicial 15-20

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mg/kg/d hasta normalizar el Hto y el PRONÓSTICO:


número de plaquetas, a continuación
dosis de mantenimiento 0,5-1,5 g/d) La supervivencia en pacientes >65 años
o interferón α (IFN-α: 3 mill. UI es parecida a la de la población general
×semana). (9) de la misma edad; sin embargo en
pacientes más jóvenes es inferior, sobre
3. Tratamiento antiagregante: en todos todo por la transformación de la PV en
los pacientes sin contraindicaciones mielofibrosis o leucemia aguda y por
(como hipersensibilidad o síntomas de causa de trombosis (riesgo a 10 años de
diátesis hemorrágica): AAS a dosis de respectivamente 10, 3 y 20 %). La causa
50-100 mg/d. Si existen más frecuente (45 %) de muerte es la
contraindicaciones para la terapia con trombosis. (9) Los pacientes sin
AAS se recomienda ticlopidina (a dosis tratamiento tienen un período corto de
de 250 mg 2 × d o clopidogrel. (5) sobrevida (menos de 2 años). (5)

4. Tratamiento de hiperuricemia: ingesta Desde que se establecieron criterios


hídrica 2 l al día. (6) diagnósticos más precisos y se comenzó
el tratamiento con flebotomía,
5. Tratamiento sintomático: manteniendo niveles normales de Hb y
Hto, la sobrevida aumentó a más de 12
 Prurito cutáneo: evitar factores años. La asociación de flebotomía con
agravantes, administrar ciertos tratamientos citoreductores,
ciproheptadina o cimetidina; en caso como fósforo radioactivo y clorambucil,
de ineficacia: paroxetina, disminuyó la sobrevida (9-10 años) ya
eventualmente IFN-α. (1) que aumentó la muerte por
transformación a LMA. (5)
6. Modificación de los factores de
riesgo cardiovascular: profilaxis
o tratamiento de la hipertensión
arterial, diabetes, obesidad,
hipercolesterolemia, abandono del
tabaquismo. (1)

7. Tratamiento de las complicaciones


hemorrágicas: en caso de disminución
excesiva del número de plaquetas
a consecuencia de la citotoxicidad,
utilizar ácido tranexámico,
habitualmente a dosis de 10-15
mg/kg VO o IV cada 8 h y retirar los
fármacos antiplaquetarios. (5)

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Bibliografía
1. Dra. Norma Fernández-Delgado ITAFSDIMP. Polycythemia vera: Experiences in diagnosis and
treatment in the Institute of Hematology and Immunology. Revista Cubana de Hematología
Inmunología y Hemoterapia. 2011 septiembre; 27(1).

2. Amaru Lucana Ricardo VCO. GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS


ERITROCITOSIS PATOLÓGICAS EN LA ALTURA. Revista Médica la Paz. 2016 Diciembre; 22(2).

3. Espínola Cano AF SMSALAFTS. Detección de la mutación JAK2V617F en pacientes con


sospecha clínica de neoplasia mieloproliferativa sin expresión leucémica. Estudio preliminar.
Anales de la facultad de ciencias Médicas. 2014; 47(2).

4. Oelerich-Sprung DWyC. Polycythaemia vera Antworten auf häufig gestellte Fragen. mpn-
netzwerk e.V. 2016 Marzo.

5. Sociedad Argentina de Hematología. Policitemia Vera. Guía diagnóstica terapeútica de


Hematología. 2010.

6. Gruppo Italiano Studio Policitemia. Polycythemia Vera: The Natural History of 1213 Patients
followed for 20 years. Annals of Internal Medicine. 1995 November; 123(9).

7. Barbui T, Finazzi G. Risk factors and prevention of vascular complcations in polycythemia


vera. Seminars in thrombosis and hemostasis. 1997; 23(5).

8. Novartis. DOCPLAYER. [Online].; 2014 [cited 2018 agosto 19. Available from:
https://docplayer.es/60499162-Guia-educativa-sobre-la-policitemia-vera.html.

9. Medycyna Praktyczna. Empendium. [Online].; 2018 [cited 2018 Agosto 14. Available from:
https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.15.6.

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