RUMAH SAKIT TK II Dr.

SOEPRAOEN
POLITEKNIK KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Hayati N

NIM : 161000

PENGKAJIAN

Dilaksanakan tgl : 16 Mei 2016

Ruang : Dahlia

No kamar/ TT : 016

Biodata

Nama : Tn. X

Umur : 30 Th

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Sukun, Malang

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Petani

Status perkawinan : Sudah kawin

Tgl. MRS : 15 Mei 2016

Diagnosa medis : Hipertensi

No. reg : 16051998

Keluarga yang mudah dihubungi

Nama : Sumiati

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Sukun, Malang

Hubungan Keluarga : Istri

1. Keluhan
a. Alasan masuk rumah sakit :
Px mengatakan nyeri di bagian tengkuk.

b. Keluhan saat pengkajian :

Px menyatakan nyeri pada tengkuk dan merasa pusing dengan skala nyeri 5.

2. Riwayat penyakit sekarang :

Px mengatakan nyeri pada bagian tengkuk sejak dua minggu SMRS,
sebelumnya px pernah berobat di puskesmas Janti, px didiagnosa menderita
hipertensi ringan dan px diberi obat furosemide dan asam fenamat, setelah
obat habis px masih merasa pusing dan nyeri di tengkuk dan nyeri pada
tengkuk semakin hebat maka keluarga px membawa px ke IGD Rs. Dr.
Soepraoen Malang pada hari senin 15 Mei 2016 pukul 18.00 WIB. Setelah
dilakukan pemeriksaan di IGD px masuk ke ruangan rawat inap di ruang
Dahlia untuk mendapatan perawatan lebih lanjut.

3. Riwayat penyakit masa lalu :

Px mengatakan sering merasa pusing dan nyeri pada tengkuk saat melakukan
aktifitas sehari-hari.

4. Riwayat kesehatan keluarga :

Px mengatakan di keluarga px ada yang menderita hipertensi, yaitu ayah px.

5. Riwayt Psikososial Spiritul :

a. Psikologis
Px mengatakan bahwa px ingin cepat pulang dan px selalu bertanya
kapan px bisa pulang.

b. Sosial
Hubungan px dengan keluarga baik terlihat dari keluarga yang sering
menemani px dan membawakan makanan setiap hari, hubungan px
dengan perawat baik terlihat dari rasa ingin tau px tentang keadaan dan
perkembangan px dan px sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

c. Spiritual
Px tidak terlihat beribadah.
 6. Pola Aktifitas Sehari-hari (di rumh & di RS ) :
No KEBIASAAN DI RUMAH
1. Makan Px makan 3x /hari dengan
komposisi nasi lauk sayur,
dihabiskan 1 porsi (2000
kkal/hari). Px tidak ingin makan
jika tidak ada sayur santan dan
makanan tidak asin.
2. Minum Px minum air putih ± 5
gelas/hari (250 cc /gelas), px
juga sering minum minuman
penambah energi.
3. Eliminasi BAB Px BAB 1x/hari di pagi hari
dengan konsistensi lunak
berbentuk, bau khas feses, dan
warna kuning kecoklatan.
4. Eliminasi BAK Px BAK 5-6x/hari (± 250
cc/sekali BAK) dengan pancaran
kuat, bau amoniak, dengan
warna kuning pucat, dengan
perasaan setelah BAK lega, total
urin ± 1000-1500 cc/hari.
5. Istirahat/tidur Px tidak pernah tidur siang,
malam selama 6-7 jam, sebelum
tidur px selalu minum kopi dan
makan,px tidak mengalami
gangguan tidur dan perasaan saat
bangun px merasa bugar dan
nyaman.
6. Aktifitas /latihan/ Mobilitas rutin px berwira
usaha, pada saat waktu senggang
Olahraga px merokok dan ngopi, mandi
dilakukan px mandiri,
Lain-lain berpakaian mandiri, toileting
mandiri, makan minum mandiri.
7. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan /penampilan/Kesan Umum pasien :
Px tampak seperti biasa, sakit ringan, gelisah, terpasang infus di tangan
sebelah kanan, px terlihat compos mentis.
DI RUMAH SAKIT
Px makan 3x/hari dengan
komposisi bubur kasar, lauk, snak,
buah, dihabiskan ¼ porsi (500
kkal/hari). Px tidak nafsu makan
karena makanan tidak ada rasanya
dan hambar.
Px minum air putih ± 6 gelas/hari
(250 cc/gelas), px juga minum teh
dan minumon isotonik yang
dibawakan keluarga px.
Px BAB 5-6x/hari dengan
konsistensi cair dan sedikit ampas,
bau busuk, dan warna kuning tidak
ada darah.
Px BAK 8-12x/hari (± 100 cc/sekali
BAK) dengan pancaran lemah
menetes, bau amoniak, dengan
warna kuning pucat, dengan
perasaan setelah BAK tidak puas,
total urin ± 800-1000 cc/hari.
Px tidur siang selama 1 jam, malam
3 jam tidak ada pengantar tidur, saat
malam hari px sering terbangun
untuk minum dan BAK dan
perasaan px saat terbangun px
merasa masih ngantuk dan ingin
marah-marah.
Mobilitas rutinpx bed rest dan
mobilisasi diatas tempat tidu
mandiri, pada saat waktu senggang
pxmembaca koran, mandi
dilakukan px dengan dibantu istri,
berpakaian dibantu istri, toileting
dibantu istri, makan minum dibantu
istri.
b. Tanda-tanda vital :

Suhu tubuh : 35,25ºC Respirasi : 23x/menit

Denyut nadi : 90x/menit TB / BB : 160/85
Tensi darah : 160/100 mmHg

c. Pemeriksaan Kepala dan Leher :

- Kepala :
Bentuk simetris, tidak ada lesi.

- Rambut :
Rambut berwarna hitam, kebersihan terjaga, distribusi merata, tidak
ada kutu dan ada ketombe.

- Wajah :
Wajah tidak terdapat lesi, wajah px sedikit pucat.

- Mata :
Simetris antara kanan dan kiri, pupil isokor kanan dan kiri, pergerakan
bola mata normal, tidak ada gangguan pengelihatan, tidak
menggunakan alat bantu pengelihatan.

- Hidung :
Lubang hidung simetris, tidak terdapat sekret, tidak terdapat lesi, tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.

- Telinga :
Bentuk simetris, tidak ada nyeri/nyeri tekan, tidak ada gangguan
pendengaran.

- Mulut & Faring :

Bibir tampak kering, tidak terdapat lesi, membran mukosa kering,
warna lidah tampak berwarna merah muda sedikit pucat,gigi bersih,
tidak ada gangguan bicara.

- Leher :
Bentuk leher normal, bagian tengkuk terasa nyeri, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe.

d. pemeriksaan Integumen/kulit dan kuku :

warna kulit sawo matang, kulit tampak kering, bersisik, turgor kembali
≥ 2 detik, tidak terdapat kelainan pada kulit, kuku bersih, CRT kembali
≥ 1 detik.

e. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

Pada ketiak tidak terdapat pembengkakan kelenjar limfe.

f. Pemeriksaan Torak/Dada :
- Thorax
Inspeksi : Bentuk torak simetris dan pergerakannya simetris.
Palpasi : tidak ada bengkak dan nyeri pada torak.
Perkusi : Terdengar sonor diseluruh lapang paru.
Auskultasi : Suara paru vesikuler diseluruh lapang paru.
 - Paru
Inspeksi : pergerakan simetris, RR : 23x/menit, tidak
menggunakan alat bantu pernafasan.
Palpasi : posisi paru simetris antara kiri dan kanan, didak ada
nyeri dan nyeri tekan.
Perkusi : terdengar sonor bdisluruh lapang paru.
Auskultasi : tidak terdengar suara nafas tambahan seperti
wheezing (-) dan ronchi (-)

- Jantung
Inspeksi & Palpasi : tidak ada nyeri tekan, nadi 90x/menit.
Perkusi : Terdengar suara pekak pada batas atas ICS II
line sternalis dextra sinistra dan batas bawah ICS V mid clavicula
sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 terdengar tunggal ‘’Lup Dup’’. S1
terdengar pada ICS IV line strenalis sinistra dan ICS V mid clavicula
line sinistra, S2 terdengar pada ICS II line strenalis dextra dan sinistra.
Tidak terdengar suara tambahan seperti mur-mur (-) dan gallop (-).

g. Pemeriksaan Abdomen :
Inspeksi : bentuk tampak achites, tidak ada benjolan.
Auskultasi : terdengar bising usus 7x/menit.
Palpasi : tidak ada nyeri atau nyeri tekan.
Perkusi : terdapat suara tympani.

h. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya (bila diperlukan)

- Genetalia :
Tidak terpasang kateter urine.

i. Pemeriksaan Muskulo (Ekstremitas) :

5 5

5 5

Akral teraba hangat, tidak mengalamio perubahan bentuk tulang, CRT

kembali < 3 detik, tidak terdapat edema.

j. Pemeriksaan Neurologi :
- membuka mata : 4
- respond bicara : 5
- respond gerakan : 6

k. Pemeriksaan Penunjang medis :

No Gula Darah Hasil Normal

1. Puasa 75-155
2. 2 jam pp <120
3. Dd random 92
4. Serologi
No Kimia Darah Hasil Normal
1. Bil.total 1,35 <1
2. Bil.Direk 0,59 <0,25
3. SGOT 30,5 <37
4. SGPT 38,4 <40
5. Ureum 27,2 10-15
6. Kreatinim 1,08 0,6-11
7. Uric acid 7,8 3,4-70
8. Cholesterol total 129 <200
9. Mglyceride 93 <150
10. HDL 38 >55
11. LDL 72 <150

l. Penatalaksanan / Therapi :
Infus RL : 30 gtt/i
Furosemide : 1 amp/12 jam
Amlodepine : 2x10 mg
Cortimoxazole : 3x4 80 mg
B. laxadine : 3x1
Ludios : 2x1
Sohobion : 2x1

Malang, ……………….
Perawat
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Tn. X

UMUR : 30 Th
NO. REGISTER : 16051998

No DATA PENUNJANG MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB
1. - Ds: Px mengatakan merasa nyeri pada Nyeri akut Peningkatan tekanan darah
bagian tengkuk, nyerinya disertai pusing.
- Do: Px tampak meringis kesakitan,
kondisi badan lemah.
P: tekanan darah tinggi
Q: nyeri seprti tertimpa beban berat
R: nyeri terasa pada bagian tengkuk
S: dengan skala nyeri 5
T: nyeri yang dirasakan hilang timbul,
nyeri terjadi secara bertahap, nyeri hilang
setelah beberapa jam jika digunakan
beristirahat dan minum obat.
- TTV:
S: 35,25ºC
R: 23x/menit
N: 90x/menit
TB / BB: 160/87
TD: 160/100 mmHg
2. Ds: Px mengatakan tidak selera makan dan Nutrisi Ketidak seimbangan nutrisi
makanan tidak ada rasanya. lebih dari kebutuhan tubuh
Do: Px tampak lemah, makanan tidak berhubungan dengan asupan
diahabiskan. yang berlebih terhadap
A: BB sebelum ssakit 87 kg, BB sesudah kebutuhan metabolik.
sakit 80 kg, TB 160 cm, lp 110 cm.
B: youdium 3000 mg
C: mukosa bibir kering
TTV:
S: 35,25ºC
R: 23x/menit
N: 90x/menit
TB / BB: 160/87
TD: 160/100 mmHg
Bising usus 7x/menit
D: DRG I

3. Ds: keluarga menceritakan semua aktivitas Defisiensi Kurangnya pengetahuan

yang dilakukan px sehari-hari. pengetahuan keluarga tentang penyebab,
Do: keluarga px bertanya mengapa px bisa cara mengurangi dan apa
menderita hipertensi. saja yang memperparah
hipertensi.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. X

UMUR : 30 Th
NO. REGISTER : 16051998

NO DX. TGL. DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF

KEP MUNCUL
I. 16 Mei 2016 Nyeri (akut) bagian tengkuk berhubungan
dengan peningkatan tekanan darah. Ditandai
dengan px tampak meringis kesakitan.

II. 16 Mei 2016 Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan

tubuh berhubungan dengan asupan yang berlebih
terhadap kebutuhan metabolik. Ditandai dengan
tingginya kadar youdium dalam tubuh dan postur
tubuh yang obesitas.
III. 16 Mei 2016 Kurangnya pengetahuan keluarga berhubungan
dengan asupan makanan dan minuman yang
dikonsumsi px sehari-hari. Ditandai dengan
keluarga selalu bertanya apa yang menyebabkan
px hipertensi dan yang harus dilakukan agar px
cepat sembuh.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. X

UMUR : 30 Th
NO. REGISTER : 16051998

NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL PARAF

DX. KEPERAWATAN KEPERAWATAN
KEP
I. Nyeri (akut) bagian Setelah dilakukan 1). kaji skala nyeri 1). Mengetahui
tengkuk tindakan 3x24 secara berkala penurunan nyeri yang
berhubungan dengan jam nyeri akut 2). Observasi TTV dirasakan px
peningkatan tekanan dapat berkurang 3). Ajarkan tehnik 2). Mengetahui
darah. Px tampak dengan kriteria relaksasi perkembangan TTV
meringis kesakitan. hasil: 4). Meringankan semakin membaik
1). Px mampu nyeri sampai pada atau memburuk
mengontrol rasa tingkat 3). Mengurangi
nyeri yang hilang kenyamanan px rangsangan nyeri
timbul. 4). Agar px nyaman
2). px melaporkan dengan keadaan yang
nyeri berkurang sekarang
(dengan skala 0-
10)
3). Px
menyatakan rasa
nyaman

II. Ketidak seimbangan Setelah dilakukan 1). Mengukur BB 1). Untuk mengetahui
nutrisi lebih dari tindakan 3x24 px secara berkala kenaikan atau
kebutuhan tubuh jam nyeri akut 2). Pantau asupan penurunan BB px
berhubungan dengan dapat berkurang makanan dan 2). Untuk mengetahui
asupan yang berlebih dengan kriteria minuman yang intake makanan
terhadap kebutuhan hasil: dikonsumsi px ataupun minuman
metabolik. 1). Px 3). Sediakan 3). Mengoptimalkan
menghabiskan makanan diit yang proses penyembuhan
makanan yang seimbang dan melalui diit tang tepat
diberikan mencukupi 4). Mengetahui
2). Px mau kebutuhan tubuh tindakan yang akan
mematuhi diit 4). Identifikasi dilakukan selanjutnya
yang dianjurkan pencetus asupan 5). Mengetahui asupan
3). BB px ideal berlebih pada px diit yang baik bagi px
dan kesehatan dan mengambil hipertensi
membaik sample darah px
untuk pemeriksaan
penunjang
6). Berkolaborasi
dengan ahli gizi
III. Kurangnya 1). Keluarga Memberi edukasi Agar dalam keluarga
pengetahuan dapat mengontrol dan bimbingan dapat saling
keluarga intake px pada kepada keluarga mengontrol asupan
berhubungan dengan saat dirumah untuk lebih makanan dan
asupan makanan dan 2). Keluarga memahami tentang minuman sehingga
minuman yang dapat membantu hipertensi. hipertensi tidak
dikonsumsi px pencegahan kambuh.
sehari-hari. Ditandai kambuhnya gejala
dengan keluarga hipertensi
selalu bertanya apa
yang menyebabkan
px hipertensi dan
yang harus
dilakukan agar px
cepat sembuh.
 CATATAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. X

UMUR : 30 Th
NO. REGISTER : 16051998

TGL. NO JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

DX.
KEP
Malam
16 Mei I.II 21.10 1). Mengkaji skala nyeri dan mengukur TTV
2016 I 21.25 3). Memberi terapi obat deuritik P.O

Pagi
17 Mei I.II 07.15 1). Mengkaji skala nyeri dan mengukur TTV
2016 II 07.25 2). Pengambilan sample darah untuk pemeriksaan
penunjang
II 07.30 3). Memantau dan mengontrol asupan makan yang
dikonsumsi px
I 07.40 4). Memberi terapi obat deuritik dan B.Blocker
P.O
II 07.50 5). Mengidentifikasi pencetus asupan berlebih
pada px
I.II.III 08.00 6). Mengajarkan tehnik relaksasi untuk
mengurangi nyeri saat nyeri terasa
III 08.15 7). Memberi edukasi kepada px dan keluarga px
tentang tentang penyebab hipertensi

Siang
17 Mei I.II 14.00 1). Mengkaji skala nyeri dan mengukur TTV
2016 I 14.10 2). Mengganti cairan infus
II 14.20 4). Memantau dan mengontrol asupan makan yang
dikonsumsi px
I 14.35 5). Memberi terapi obat deuritik P.O
III 14.45 7). Memberi edukasi kepada px dan keluarga px
tentang apa saja faktor pencetus hipertensi
I.II.III 15.00 8). Mengajarkan tehnik relaksasi untuk
mengurangi nyeri
RUMAH SAKIT TK. II Dr. SOEPRAOEN
POLITEKNIK KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT CATATAN PRKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn. X

UMUR : 30 Th
DX. MEDIS : Hipertensi

TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

Malam, S : Px mengatakan nyeri pada bagian tengkuk.

16 Mei 2016 O : Px meringis kesakitan pada saat tengkuk di palpasi, dengan
21.10 – 21.25 skala nyeri 5.
- TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 90x/menit
RR : 23x/menit
S : 35,25ºC
BB/TB : 85/160
A : Masalah belum teratasi
P : Melanjutkan intervensi yang belum teratasi
Pagi, S : Px mengatakan nyeri sudah lumayan berkurang, dengan skala
17 Mei 2016 nyeri 3 walaupun kadang nyeri terasa hilang timbul. Px juga
07.15 – 08.15 mengatakan tidak selera makan dan px tidak menghabiskan
makanannya.
O : Px makan makanan yang dibawakan keluarga
-TTV
TD : 150/100 mmHg
N : 86x/menit
RR : 20x/menit
S : 36ºC
BB/TB : 80/160
-Lab
No Kimia Darah Hasil Normal
1. Bil.total 1,35 <1
2. Bil.Direk 0,59 <0,25
3. SGOT 30,5 <37
4. SGPT 38,4 <40
5. Ureum 27,2 10-15
6. Kreatinim 1,08 0,6-11
7. Uric acid 7,8 3,4-70
8. Cholesterol total 129 <200
9. Mglyceride 93 <150
10. HDL 38 >55
11. LDL 72 <150

A : Masalah teratasi sebagian

P : Melanjutkan intervesi yang belum teratasi

Siang, S : Px mengatakan jarang nyeri pada bagian tengkuk dan px

17 Mei 2016 mengatakan bahwa px sudah jarang makan asin dan berlemak.
14.00 – 15.00 O : Px dapat melakukan tehnik relaksasi secara mandiri dan px
sudah bisa beraktivitas seperti biasanya.
-TTV
TD : 140/100 mmHg
N : 85x/menit
RR : 20x/menit
S : 36ºC
BB/TB : 78/160
A : Masalah teratasi sebagian
P : Melanjutkan intervensi yang belum teratasi