12/10/2018 Opioid Survey

Opioid Survey
Thank you for taking a few minutes to complete this short survey. This survey is sponsored by Brigham 
Young University: Department of Public Health. This survey is completely confidential. All responses are 
recorded in complete anonymity. No personal identifiers will be asked and therefore cannot be linked to 
individual responses. Answer each question to the best of your ability.

Section 1 includes questions about Opioid use and Section 2 included demographic questions. 

1. 1. Which of the following is/are opioids? (Check all that apply)
Check all that apply.

 Xanax
 OxyContin
 Marijuana
 Cocaine
 Heroin
 Percocet
 Vicodin
 Codeine
 LSD

2. 2. Have you ever been prescribed an opioid?
Mark only one oval.

 Yes
 No

3. 3. Rate your knowledge when it comes to opioids and prescription drug use?
Mark only one oval.

 Extremely Knowledgeable
 Very Knowledgeable
 Moderatley Knowledgeable
 Slightly Knowledgeable
 Not Knowledgeable at all

https://docs.google.com/forms/d/1DNceeUqoW1bCzzDPR5tGUwzozzEGOMTgDbVdlgNYzys/edit 1/5
12/10/2018 Opioid Survey
4. 4. Do you agree with the following statement? It is safer for someone to get high on opioids
and prescription drugs than on street drugs.
Mark only one oval.

 Strongly Agree
 Agree
 Somewhat Agree
 Disagree
 Strongly Disagree

5. 5. Do you agree or disagree with the following statement? It is OK to take more than the
recommended dosage of a prescription medication if you are feeling more pain than usual.
Mark only one oval.

 Strongly Agree
 Agree
 Somewhat Agree
 Disagree
 Strongly Disagree

6. 6. In your opinion how do people who abuse opioids and prescriptions medication obtain it?
Check all that apply.

 Friends
 Family
 Internet
 Doctors who overprescribe
 Pharmacists who give or sell medications to people who don't need them for medical purposes
 People who write false prescriptions

7. 7. Have you ever been addicted to any type of drug?
Mark only one oval.

 Yes
 No

8. 8. Have you ever shared your prescribed opioids with someone else?
Mark only one oval.

 Yes
 No

9. 9. Do you know how to properly dispose of unused opioids and medications?
Mark only one oval.

 Yes
 No

https://docs.google.com/forms/d/1DNceeUqoW1bCzzDPR5tGUwzozzEGOMTgDbVdlgNYzys/edit 2/5
12/10/2018 Opioid Survey
10. 10. How many people do you know that are currently taking opioids?
Mark only one oval.

 0­2
 3­4
 5­6
 6 or more

11. 11. How many people do you know that have abused opioid use?
Mark only one oval.

 0­1
 1­2
 2­3
 3 or more

12. 12. What would you say to a family member
that struggled with opioid addiction?

13. 13. Describe your personal feelings towards opioids?
 

14. 14. How successful do you think drug recovery programs are at helping victims?
Mark only one oval.

 I really don't think they help.
 I don't think they help.
 I don't know if they help.
 I think they help.
 I really think they help.

15. 15. On a scale of 0­10 (0 being no at likely, and 10 being extremely likely) How likely is it that
you would recommend a recovery program to a struggling friend?
Mark only one oval.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

https://docs.google.com/forms/d/1DNceeUqoW1bCzzDPR5tGUwzozzEGOMTgDbVdlgNYzys/edit 3/5
12/10/2018 Opioid Survey
16. 16.How likely are you to use opioids for non­prescribed methods? (1 being extremely unlikely
and 5 being extremely likely)
Mark only one oval.

1 2 3 4 5

17. 17. Regarding prescription medications, which of the following best describes you?
Mark only one oval.

 I take prescription medication occasionally when prescribed by a Doctor for temporary illness
or injury.
 I take prescription medication prescribed by a doctor regularly for a chronic condition.

Demographics
The following questions are not related to opioids, but will provide background and context to help find 
common connections in preventing the opioid problem. 

18. 1. How old are you?

19. 2. What county do you live in?
Mark only one oval.

 Utah County
 Salt Lake County
 Wasatch County
 Other

20. 3. Gender
Mark only one oval.

 Male
 Female

21. 4. What is your marital status?
Mark only one oval.

 Single/ Never Married
 Married
 Divorced
 Separated
 Widowed

https://docs.google.com/forms/d/1DNceeUqoW1bCzzDPR5tGUwzozzEGOMTgDbVdlgNYzys/edit 4/5
12/10/2018 Opioid Survey
22. 5. What is your ethnicity?
Check all that apply.

 White
 Black or African­American
 American Indian or Alaskan Native
 Asian
 Native Hawaiian or other Pacific Islander
 Some other race not listed

23. 6. What is the highest level of education you have completed?
Mark only one oval.

 Did not complete high school
 High school or GED
 Some college
 Associates Degree
 Bachelor's Degree
 Graduate/ Professional Degree

Powered by

https://docs.google.com/forms/d/1DNceeUqoW1bCzzDPR5tGUwzozzEGOMTgDbVdlgNYzys/edit 5/5