CONSENTIMIENTO INFORMADO

Oficio N° 0001

Fecha ……………………….

Srta: Margarita Cori Quispe.

De: Cesar Augusto Merino Cruz

Me es grato dirigirme hacia usted para solicitar su consentimiento para

realizarle evaluación y tratamiento con fines de investigación en el curso de
Psicología de Pareja y Familia y realizar las siguientes actividades:

 Evaluación Psicológica
 Tratamiento psicológico.

Si está de acuerdo con los puntos antes mencionados, brinde la

siguiente información:

Yo…………………………………………………………. Identificada
con Dni N°…………………………………. brindo mi consentimiento para la
participación en la evaluación y tratamiento que realizara el estudiante de
psicología humana Cesar Augusto Merino Cruz para el curso de Psicologia
de Pareja y Familia. Como forma de aceptación de la revelación de
información en el presente trabajo, brindo mi consentimiento a través de mi
firma.

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Firma Evaluada Firma Evaluador

MARGARITA CORI QUISPE CESAR AUGUSTO MERINO CRUZ

DNI: DNI: 74985116