Contractor HSE Pre-Qualification Form

Formulir Pra-Kualifikasi K3LL Kontraktor

Date / Tanggal :
Contractor / Mitra Kerja :
PT Elnusa Tbk, hereinafter referred to as elnusa, is continually improving a safe and healthy place for employees,
contractors, and neighbors. Only those contractors who have demonstrated management leadership and system resulting
in good HSE performance are added to the approved contractors list. Please complete this pre-qualification form with the
respective document (hardcopy and/or softcopy is preferable). Please provide the up to date (latest) document with clear
linked evidences between this form and attachment.
PT Elnusa Tbk melakukan perbaikan terus menerus terhadap keselamatan dan kesehatan tempat kerjanya untuk
kepentingan para karyawan, kontraktor, dan penduduk sekitar. Hanya mitra kerja/vendor yang memiliki kepemimpinan
dan sistem manajemen yang menghasilkan kinerja keselamatan, kesehatan kerja dan lindungan lingkungan (K3LL) yang
baik yang akan diikutsertakan ke dalam daftar mitra kerja/vendor yang disetujui. Harap formulir pra-kualifikasi ini
dilengkapi dengan dokumen terkait (hardcopy and/or softcopy lebih dianjurkan). Mohon dokumen yang dikirimkan
merupakan dokumen yang terkini dilengkapi dengan sistem penandaan yang jelas pada form ini dan lampirannya.

To be considered as a contractor qualified to perform the specified work for P T E lnusa Tbk, you must meet the
minimum acceptance criteria established at the discretion of PT Elnusa Tbk.
Untuk dipertimbangkan sebagai mitra kerja/vendor yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan tertentu bagi
PT Elnusa Tbk, Anda harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang ditetapkan oleh PT Elnusa Tbk.

PT Elnusa Tbk expects that you :

 Have a documented HSE program / plan that meet Elnusa standard requirements applicable to the work.
 Have a program to comply with PT Elnusa Tbk. HSE Notice to Contractors (HSE.SOP.14).
 Agree that any utilized sub-contractor will meet the requirements listed above
PT Elnusa Tbk mengharapkan bahwa Anda:
• Memiliki dokumentasi program K3LL mengikuti syarat pokok elnusa bagi pekerjaan yang dilakukan.
• Memiliki program untuk memenuhi persyaratan HSE PT Elnusa Tbk. (HSE.SOP.14).
• Menyetujui bahwa semua mitra kerja / vendor yang digunakan akan memenuhi persyaratan tersebut di atas.

Please return the completed form to :

Mohon kembalikan formulir yang telah diisi kepada :
HSE Partnership Attn.Roni Tua
PT Elnusa Tbk.
Graha Elnusa 3rd Floor
Jl. Tb. Simatupang Kav 1B Jakarta 12560
Telp. +62 021 78830850 ext: 3024

PT Elnusa Tbk hereby reserves the right to inspect and interview any of your key personnel according to the existing
HSE Prequalification Audit stipulated in the HSE.SOP.14. Any misrepresentation of facts will result in rejection /
disqualification of your company as Elnusa approved contractor.
PT Elnusa Tbk memiliki hak untuk memeriksa dan mewawancarai setiap pegawai penting Anda mengikuti Audit Pra-
Kualifikasi K3LL yang terdapat di dalam HSE.SOP.14. Segala keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan akan
berakibat penolakan/ diskualifikasi terhadap perusahaan Anda sebagai mitra kerja yang disetujui oleh Elnusa.

Please return this form and any supporting document to Contract Department of PT Elnusa Tbk. before :
Dimohon untuk mengembalikan form ini dilengkapi dengan lampiran pendukung ke Contract Departement PT Elnusa
Tbk. sebelum :

Date : Time :
Tanggal : Jam :

Form HSE GEN 025 1 PT Elnusa Tbk

 GENERAL INFORMATION / KETERANGAN UMUM

1. Company Name Phone

Nama Perusahaan Telepon
Street Adress Mailing Address
Alamat Jalan Alamat Surat-Menyurat

2 Officer Name Years with Company

Pejabat Nama Lama bekerja di perusahaan
President
Pimpinan
Vice President
Wakil Pimpinan
Treasurer
Bendaharawan

3 How many years has your company been in bussine under your present firm name?
Berapa tahun organisasi anda telah berusaha menggunakan nama perusahaan yang sekarang?

4 A. Parent Company Name

Nama Perusahaan Induk
City State Zip Code
Kota Negara Kode Pos
Subsidiaries
Anak Perusahaan

B. Principal Company Name

Nama Perusahaan Prinsipal
City State Zip Code
Kota Negara Kode Pos

5 Under Current management since (date)

Dibawah Manajemen sekarang sejak (tanggal)

6. Contact for Insurance Information

Kontak untuk keterangan
asuransi
Title Phone Fax
Jabatan Telepon Fax

7. Insurance Carier(s)
Penanggung Asuransi
Name Type of Coverage Phone
Nama Jenis Asuransi Telepon

8. Are Yourself insured for Worker’s Compensation Insurance? Yes No

Apakah anda menjamin sendiri Asuransi Kompensasi Untuk Karyawan? Ya Tidak

9. Contact For Requesting Bids

Kontak Untuk permintaaan Penawaran
Title Phone Fax
Jabatan Telepon Fax

Form HSE GEN 025 2 PT Elnusa Tbk

10. PQF authorized by Name
FPK disetujui oleh Nama
This PQF Form must be authorized by the Contractor’s Top Management Signature
FPK ini harus disetujui oleh Pimpinan Puncak Mitra Kerja/Vendor Tanda Tangan

Title Phone Fax

Jabatan Telepon Fax

Organization / Organisasi

11. Form of Bussines

Bentuk Usaha O Firma/CV O Perseroan Terbatas O Others / Lain-Lain O ____________

12. List other types of work within the services you normally perform that you sub-contract to others
Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda sub-kontrakkan
kepada pihak lain:

Company Work History / Riwayat Pekerjaan Perusahaan

13. Major jobs in progress (use additional papers as necessary)
Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)

Customer/Location Type of W ork Size (in US$ M) Customer Contact Phone

Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon

14. Major jobs completed in the past 3 years

Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam tiga tahun terakhir

Customer/Location Type of W ork Size (in US$ M) Customer Contact Phone

Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon

Form HSE GEN 025 3 PT Elnusa Tbk

15. Are there any judgments, claims or suits pending or outstanding against your company ?
Apakah perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas?

If Yes, please attach the details O Yes O No

Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak

16. Are you now (or have you ever been) involved in any bankruptcy or reorganization proceedings ?
Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena tuntutan
hukum?

If Yes, please attach the details O Yes O No

Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya Tidak

Form HSE GEN 025 4 PT Elnusa Tbk

SECTION 1 – LEADERSHIP AND COMMITMENT
SEKSI 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
1. Commitment to HSE through leadership
1. Komitmen terhadap K3LL melalui kepemimpinan
a) How Top Management and Senior Manager are personally involved in HSE management system
implementation? Please provide the SOP or manual.
a) Bagaimana Top Management dan Senior Manager secara pribadi terlibat dalam implementasi
sistem pengelolaan K3LL? Harap berikan POB (Prosedur Operasi Baku) atau pedoman.

b) How do Top Management and Senior Manager promote a positive culture towards HSE
matters and safety work practice? Provide evidence Top Management involvement in HSE
Committee Meeting, HSE campaign, Site Visit / Tour, Intranet, etc.
b) Bagaimana Top Management dan Senior Manager menggalakkan budaya yang positif terhadap
masalah-masalah K3LL dan praktek keselamatan kerja? Berikan bukti keterlibatan Top
Management dalam Rapat Panitia K3LL, kampanye K3LL, Kunjungan/Peninjauan Lapangan,
Intranet, dsb.

c) Who has the overall and final responsibility for HSE in your organization?
c) Siapa yang memiliki tanggungjawab menyeluruh dan final atas K3LL dalam organisasi Anda?

SECTION 2: HSE POLICY

SEKSI 2: KEBIJAKAN K3LL
2.1. HSE Policy
2.1. Kebijakan K3LL
a) Is there HSE policy in your company? Is it up to date? Provide the evidence.
a) Apakah ada kebijakan K3LL di perusahaan Anda? Apakah kebijakan tersebut mutakhir? Berikan
buktinya.

b) Is HSE policy approved by Top Management?

b) Apakah kebijakan K3LL disetujui oleh Top Management?

2.2. Availability of HSE Policy to Employees & Subcontractors

2.2. Tersedianya Kebijakan K3LL bagi para Karyawan & Subkontraktor
Describe the method by which you have drawn your HSE policy to the attention of all your
employees and subcontractors? Provide evidence.

Uraikan metode yang Anda gunakan untuk menarik perhatian semua karyawan dan
subkontraktor Anda terhadap kebijakan K3LL. Berikan bukti.

SECTION 3: ORGANIZATION, RESPONSIBILITY, RESOURCE, STANDARD AND DOCUMENTATION

SEKSI 3: ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
3.1. Organization – Role & Responsibility
3.1. Organisasi – Peran & Tanggungjawab
a) Provide company’s organization chart? Is there HSE role & responsibility in all functions? Is there
dedicated HSE function in your organization? Provide the organization chart and job description of
every function.
a) Berikan struktur organisasi perusahaan. Apakah ada peran & tanggungjawab K3LL di semua fungsi?
Apakah ada fungsi K3LL khusus di organisasi Anda? Berikan struktur organisasi perusahaan dan job
description (uraian tugas) setiap fungsi.

b) Have you implemented reward & recognition program in relation with HSE (e.g. annual appraisal,
HSE incentive, best anomaly reporting, etc)? Provide evidence.
b) Apakah Anda telah melaksanakan program penganugerahan & penghargaan sehubungan
dengan K3LL (misalnya penilaian tahunan, insentif K3LL, pelaporan situasi/tindakan tidak

Form HSE GEN 025 5 PT Elnusa Tbk

 aman terbaik, dsb)? Berikan bukti.

3.2. Competency and Training of Manager/Supervisor/Senior Site Staff

3.2. Kompetensi dan Pelatihan Manajer/Supervisor/Staff Senior Lapangan
a) Describe the HSE training need analysis (matrix) for all function within organization? What is
your plan to fulfil the need? Provide Standard Operating Procedure (SOP) Competency
Development (Training), HSE Training Matrix, and HSE Training Plan.
a) Uraikan analisa (maktriks) kebutuhan pelatihan K3LL untuk semua fungsi dalam organisasi. Apa
rencana Anda untuk memenuhi kebutuhan tersebut? Berikan Prosedur Operasi Baku (POB)
Pengembangan (Pelatihan) Kompetensi, Matriks Pelatihan K3LL, dan Rencana Pelatihan K3LL.

b) What is the HSE Training required for managers / supervisors with respect to conducting the
work comply with HSE requirements?
Provide curriculum vitae of manager / supervisor and training record of managers / supervisors.
b) Pelatihan K3LL apa yang diperlukan untuk para manajer/supervisor sehubungan dengan
pelaksanaan kerja yang memenuhi persyaratan K3LL?
Berikan curriculum vitae manajer/supervisor dan data pelatihan manajer/supervisor.

3.3. Competency and General HSE Training

3.3. Kompetensi dan Pelatihan K3LL Umum
a) What arrangement does your company have to ensure new employee (new recruit, rotational
personnel, subcontractor) have basic HSE knowledge (policy, specific hazard related to work
activity, emergency response, etc)?
Provide evidence New Employee Orientation Program (Induction).
a) Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
(karyawan yang baru diterima, karyawan rotasi, subkontraktor) mempunyai pengetahuan K3LL
dasar (kebijakan, bahaya spesifik yang terkait dengan kegiatan kerja, tanggap darurat, dsb)?
Berikan bukti Program Orientasi (Induksi) Karyawan Baru.

b) What training do you provide to ensure that respective employees are aware regarding
company’s procedures (requirements)?
Provide evidence training to respective personnel related to safe working practice on
operational procedure and orientation program.
b) Pelatihan apa yang Anda berikan untuk memastikan bahwa para karyawan yang terkait
mengetahui prosedur (ketentuan) perusahaan?
Berikan bukti pelatihan untuk masing-masing karyawan yang terkait dengan praktek kerja
aman pada prosedur operasi dan program orientasi.

3.4. Specialized Training

3.4. Pelatihan Khusus
What kind of specialized training required for your organization to manage the potential hazard? Is it
part of training matrix and plan? Provide evidence certificate of specialized training (e.g. crane
operator, scaffolder, radioactive personnel, welding inspector, etc).

Jenis pelatihan khusus apa yang diperlukan oleh organisasi Anda untuk mengendalikan bahaya yang
potensial? Apakah ini bagian dari matriks dan rencana pelatihan? Berikan bukti sertifikat pelatihan
khusus (misalnya operator crane, juru perancah, pekerja radioaktif, pemeriksa pengelasan, dsb).

3.5. HSE Qualified Staff

3.5. Staff yang Memenuhi Syarat K3LL
What is the qualification of your HSE function (HSE Officer / Coordinator / Manager)? Is it
covering H, S & E trainings?
Provide curriculum vitae of HSE Officer / Coordinator / Manager and certificate.

Apa kualifikasi fungsi K3LL (Pejabat/Koordinator/Manajer K3LL) Anda? Apakah ini mencakup
Pelatihan K3LL?

Form HSE GEN 025 6 PT Elnusa Tbk

 Berikan curriculum vitae Pejabat/Koordinator/Manajer K3LL dan sertifikat.

3.6. Assessment of Subcontractor

3.6. Penilaian Subkontraktor
a) Do you have subcontractor? Yes □ No □
If yes, provide the name of major sub-contractor and their work services.
If No, skip question 3.6. b – d.
a) Anda memiliki subkontraktor? Ya □ Tidak □
Jika Ya, berikan nama subkontraktor utama dan jasa kerja mereka.
Jika Tidak, lewati pertanyaan 3.6. b – d.

b) How do you assess the subcontractor during selection process?

Provide Standard Operating Procedure (SOP) Subcontractor Management, evidence assessment
of subcontractor related with HSE requirement
(e.g. HSE commitment / policy, HSE competency of personnel, operational procedure, etc).
b) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu proses seleksi? Berikan Prosedur
Operasi Baku (POB) Manajemen Subkontraktor, bukti penilaian subkontraktor yang terkait
dengan ketentuan K3LL
(misalnya komitmen/kebijakan K3LL, kompetensi K3LL karyawan, prosedur operasi, dsb).

c) How do you assess your subcontractor during or after work of services performed by your
subcontractor?
Provide assessment of subcontractor during work execution or at the end of contract.
c) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu atau setelah pelaksanaan jasa oleh
subkontraktor Anda?
Berikan penilaian subkontraktor pada waktu pelaksanaan pekerjaan atau pada akhir kontrak.

d) Have you described HSE requirement in contract document with your subcontractor?
d) Apakah Anda menguraikan ketentuan K3LL dalam dokumen kontrak dengan subkontraktor?

3.7. Regulation and Standard

3.7. Peraturan dan Standar
a) How do you identify applicable regulation and standard in relation with your activities?
Provide SOP identification & evaluation of applicable regulation and standard.
a) Bagaimana Anda mengidentifikasi peraturan dan standar yang berlaku sehubungan dengan
kegiatan Anda?
Berikan Prosedur Operasi Baku (POB) identifikasi & evaluasi peraturan dan standar yang
berlaku.

b) How do you ensure your company complies with applicable regulation and standard?
Provide list of identification and evaluation status of applicable regulation and standard.
b) Bagaimana Anda memastikan bahwa perusahaan anda mematuhi peraturan dan standar
yang berlaku?
Berikan daftar status identifikasi dan evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.

c) Have you disseminated and updated the applicable regulation and standard?
Provide evidence dissemination of regulation & standard.
c) Sudahkah Anda mensosialisasikan dan memutakhirkan peraturan dan standar yang berlaku.
Berikan bukti sosialisasi peraturan dan standar.

SECTION 4: HAZARD AND EFFECT MANAGEMENT

SEKSI 4: PENGENDALIAN BAHAYA DAN DAMPAK
4.1. Hazard Identification and Risk Assessment

Form HSE GEN 025 7 PT Elnusa Tbk

4.1. Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko
a) How do you identify the hazard, assess and control the risk of your work activity?
Provide Standard Operating Procedure (SOP) hazard identification and risk assessment (HIRA)
and its implementation (related to the work to be performed). HIRA shall cover Health, Safety
and Environment aspects.
a) Bagaimana Anda mengidentifikasi bahaya, menilai dan mengendalikan risiko aktivitas kerja Anda?
Berikan Prosedur Operasi Baku (POB) identifikasi bahaya & penilaian risiko (hazard identification &
risk assessment – HIRA) dan implementasinya (yang terkait dengan pekerjaan yang harus
dilakukan). HIRA harus mencakup aspek Kesehatan, Keselamatan Kerja dan Lindungan Lingkungan.

b) Have you communicated the HIRA to the respective personnel? Provide the evidence.
b) Sudahkah Anda mengkomunikasikan HIRA kepada karyawan yang terkait? Berikan buktinya.

4.2. Exposures to Employee

4.2. Paparan terhadap Karyawan
What systems are in place to monitor or measure the exposure of your employee to chemical or
physical hazards? Provide evidence of monitoring or measurement of workplace.
(e.g. noise, lighting, temperature, volatile organic compound, etc).

Sistem apa yang diterapkan untuk memantau atau mengukur paparan karyawan Anda terhadap
bahaya bahan kimia atau fisika? Berikan bukti pemantauan atau pengukuran tempat kerja.
(misalnya kebisingan, lampu penerangan, suhu, senyawa organik yang mudah menguap, dsb)

4.3. Control of Potential Hazards

4.3. Pengendalian Bahaya yang Potensial
a) How is your employees advised on potential hazards encountered in the course of their work
(e.g. work permit, lock out tag out, hazard sign/line, MSDS – Material Safety Data Sheet, HSE
Talk / Toolbox Meeting, etc)?
a) Bagaimana caranya para karyawan Anda diberitahu mengenai bahaya yang potensial yang
ditemui dalam pelaksanaan pekerjaan mereka (misalnya izin kerja, pemasangan gembok/tag,
tanda/garis bahaya, MSDS, Ceramah K3LL/Diskusi Kerja, dsb)?

b) What is your action to control the potential hazards encountered in the course of their work?
Provide evidence: substitution, engineering, administrative, or PPE provision to control the
hazard, etc.
b) Apa tindakan Anda untuk mengendalikan bahaya yang potensial yang ditemui dalam
pelaksanaan pekerjaan mereka? Berikan bukti: penggantian, engineering, administratif, atau
penyediaan APD (alat pelindung diri) untuk mengendalikan bahaya.

4.4. Personnel Protective Equipment (PPE)

4.4. Alat Pelindung Diri (APD)
a) Please provide a list (matrix) of the PPE used for the scope of work and its specification.
a) Harap berikan daftar (matriks) APD yang dipakai untuk lingkup pekerjaan dan spesifikasinya.

b) What is your procedure to ensure PPE used by employees comply with standard specification?
Provide SOP PPE covering procurement, standard specification, dissemination, stock, inspection,
etc.
b) Apa prosedur Anda untuk memastikan bahwa APD yang dipakai oleh para karyawan
memenuhi spesifikasi baku? Berikan Prosedur Operasi baku (POB) APD yang mencakup
pembelian, spesifikasi baku, sosialisasi, persediaan, pemeriksaan, dsb.

c) Do you provide training on how to use PPE? Provide evidence of the training and the content.

Form HSE GEN 025 8 PT Elnusa Tbk

 c) Apakah Anda menyelenggarakan pelatihan mengenai cara memakai APD? Berikan bukti
pelatihan tersebut dan isinya.

d) Do you have a program for inspection and maintenance of PPE?

d) Apakah anda mempunyai program untuk pemeriksaan dan perawatan APD?

4.5. Environmental Management

4.5. Pengelolaan Lingkungan
a) What system are place for identification, classification, minimization and disposal of waste?
Does the system inline with applicable regulation?
Provide SOP waste management.
a) Sistem apa yang diterapkan untuk identifikasi, klasifikasi, minimisasi dan pembuangan limbah?
Apakah sistem tersebut selaras dengan peraturan yang berlaku? Berikan Prosedur Operasi Baku
(POB) pengelolaan limbah.

b) Have you disposed hazardous waste to authorized party?

Provide manifest of hazardous waste disposal.
b) Apakah Anda membuang limbah berbahaya ke pihak yang berwenang?
Berikan manifest pembuangan limbah berbahaya.

c) Who is the person in charge for coordinating environment matter and what is his experience?
Provide evidence of environment training of the person in charge.
c) Siapa yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan apa
pengalamannya?
Berikan bukti pelatihan lingkungan orang yang berwenang tersebut.

d) What is your equipment related to environmental matters?

Provide details.
d) Apa peralatan Anda yang terkait dengan masalah lingkungan?
Berikan rincian.

e) What is your system for spill management (covering clean up and reporting)?
Provide the SOP.
e) Apa sistem Anda untuk pengendalian tumpahan (yang mencakup pembersihan dan
pelaporan?
Berikan Prosedur Operasi Baku (POB).

f) Provide the number of accidents resulting in environmental damage in the amount greater than
USD 50,000 for the last 24 months. Attach copies of any governmental reports submitted.
f) Berikan jumlah kecelakaan yang diakibatkan oleh kerusakan lingkungan yang bernilai lebih tinggi
dari USD 50.000 selama 24 bulan terakhir. Lampirkan salinan laporan pemerintah yang
diserahkan.

4.6. Industrial Hygiene

4.6. Hygiene Industrial
a) What is your system to measure the degree of medical fitness of workforce? Does it comply
with regulation?
Provide SOP Medical Check Up (MCU) covering pre employment, periodic and specific
employment.
a) Apa sistem Anda untuk mengukur tingkat kebugaran medis tenaga kerja? Apakah sistem
tersebut mematuhi peraturan?
Berikan Prosedur Operasi Baku (POB) Pemeriksaan Kesehatan yang mencakup sebelum
terjalinnya hubungan kerja, hubungan kerja berkala dan khusus.

b) How do you monitor the medical fitness of workforce? Who is person in charge to monitor it?

Form HSE GEN 025 9 PT Elnusa Tbk

 Does the doctor who performs MCU assessment have valid certificate from government?
Provide list of MCU of workforce and example of MCU result.
b) Bagaimana Anda memantau kebugaran medis tenaga kerja? Siapa yang berwenang untuk
memantaunya? Apakah dokter yang melakukan Pemeriksaan Kesehatan memiliki sertifikat
yang berlaku dari pemerintah?
Berikan daftar Pemeriksaan Kesehatan tenaga kerja dan contoh hasil Pemeriksaan Kesehatan.

c) Describe the health insurance for your workforce?

Provide evidence of your health insurance provider
(e.g. BPJS, membership of workforce, etc).
c) Uraikan asuransi kesehatan untuk tenaga kerja Anda.
Berikan bukti perusahaan asuransi kesehatan Anda
(misalnya BPJS, keanggotaan tenaga kerja, dsb)

d) What is your arrangement to control the maximum work duration and minimum rest period for
the workforce?
d) Apa pengaturan Anda untuk mengendalikan jangka waktu kerja maksimum dan periode istirahat
minimum untuk tenaga kerja?

e) What is your arrangement to maintain the housekeeping and hygiene of work place?
Provide evidence of housekeeping and hygiene inspection record.
e) Apa pengaturan Anda untuk menjaga kebersihan & kerapian dan hygiene tempat kerja?
Berikan bukti data pemeriksaan kebersihan & kerapian dan hygiene.

4.7. Drugs and Alcohol

4.7. Obat-Obatan dan Alkohol
What is your policy for drugs and alcohol abuse? Do you have system to monitor the
implementation of drugs & alcohol policy (pre employment and random test)?
Provide policy and the test.

Apa kebijakan Anda untuk penyalahgunaan obat-obatan dan alkohol? Apakah Anda memiliki sistem
untuk memantau implementasi kebijakan obat-obatan dan alkohol (pemeriksaan sebelum diterima
sebagai pegawai dan pemeriksaan acak)?
Berikan kebijakan dan pemeriksaan.

SECTION 5: HSE AND OPERATION PROCEDURES

SEKSI 5: PROSEDUR K3LL DAN PROSEDUR OPERASI
5.1. HSE and Operation Procedures
5.1. Prosedur K3LL dan Operasi
a) What is your HSE Manual and Procedures? Provide HSE Manual including list of procedures.
a) Apa Pedoman dan Prosedur K3LL Anda? Berikan Pedoman K3LL termasuk daftar prosedur.

b) What is your Operational Procedures? Does it cover all potential hazards of operation (incl.
HSE aspects)? Provide list of Operational procedures (e.g. scaffolding erection & dismantling,
lifting operation, crane operation, welding, pressurised cylinders, excavation, etc).
b) Apa Prosedur Operasi Anda? Apakah prosedur tersebut mencakup semua bahaya potensial
operasi (termasuk aspek K3LL)? Berikan daftar Prosedur Operasi (misalnya pendirian &
pembongkaran perancah, operasi pengangkatan, operasi crane, pengelasan, silinder
bertekanan, penggalian, dsb).

c) How do you ensure the implementation of HSE and Operation Procedures on site?
c) Bagaimana Anda memastikan implementasi Prosedur K3LL dan Operasi di lapangan?

Form HSE GEN 025 10 PT Elnusa Tbk

 d) What is your system to ensure HSE and Operation Procedures approved by management, up to
date (maintained) and disseminated to all employees?
d) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa Prosedur K3LL dan Operasi yang telah disetujui oleh
manajemen mutakhir (dijaga kemutakhirannya) dan disosialisasikan kepada semua karyawan?

5.2. Equipment Control and Maintenance

5.2. Pengendalian dan Perawatan Peralatan
a) How do you ensure that your facilities/equipments are maintained properly?
Provide schedule and evidence of preventive maintenance (including emergency equipment).
a) Bagaimana Anda memastikan bahwa fasilitas/peralatan anda dirawat dengan benar?
Berikan jadwal dan bukti perawatan preventif (termasuk peralatan darurat).

b) What is your system to ensure special equipment certified by authorized party?

Provide list of equipment certification and example of certificate.
b) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa peralatan khusus disertifikasi oleh pihak yang
berwenang?
Berikan daftar sertifikasi peralatan dan contoh sertifikat.

c) What is your system to ensure measurement equipment calibrated internally or by authorized

party? Provide list of equipment calibration and example of calibration.
c) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa alat ukur dikalibrasi secara internal atau oleh
pihak yang berwenang? Berikan daftar kalibrasi peralatan dan contoh kalibrasi.
5.3. Transport Safety Management
5.3. Manajemen Keselamatan Pengangkutan
What arrangement does your company have for transport incidents prevention?
Provide procedure transport safety management and its implementation (pre use check,
maintenance, defensive driving training, etc).

Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan pengangkutan? Berikan
prosedur manajemen kecelakaan pengangkutan dan implementasinya (pemeriksaan sebelum
penggunaan, perawatan, pelatihan mengemudi aman, dsb).

SECTION 6: IMPLEMENTATION AND PERFORMANCE MONITORING

SEKSI 6: PEMANTAUAN IMPLEMENTASI DAN PELAKSANAAN
6.1. HSE Objective, Target & Program
6.1. Tujuan, Target & Program K3LL
a) What are your HSE Objective & Target? Who has approved the objective & target?
Provide evidence of corporate HSE Objective & Target.
a) Apa Tujuan & Target K3LL Anda? Siapa yang telah menyetujui tujuan & target?
Berikan bukti Tujuan & Target K3LL korporat.

b) What are your HSE Program / Plan to achieve your objective & target? Who has approved the
program? Provide evidence of corporate HSE Program / Plan.
b) Apa Program/Rencana K3LL Anda untuk mencapai tujuan & target Anda? Siapa yang telah
menyetujui program tersebut? Berikan bukti Program/Rencana K3LL korporat.

c) How do you cascade your HSE Objective, Target & Program to all of function within your
organization? Are all functions involved in achieving HSE Objective, Target & Program?
c) Bagaimana Anda menyebarkan Tujuan, Target & Program K3LL anda ke semua fungsi dalam
organisasi anda? Apakah semua fungsi terlibat dalam mencapai Tujuan, Target & Program K3LL?

d) How do you monitor and review your HSE Objective, Target & Program? By whom?
Provide evidence of HSE Objective, Target & Program monitoring & review e.g. minutes of
meeting, achievement/progress report.
d) Bagaimana Anda memantau dan menelaah Tujuan, Target & Program K3LL Anda? Oleh siapa?
Berikan bukti pemantauan & telaahan Tujuan, Target & Program K3LL, misalnya notulen rapat,

Form HSE GEN 025 11 PT Elnusa Tbk

 laporan pencapaian/kemajuan.

6.2. HSE Communication and Meeting

6.2. Komunikasi dan Rapat K3LL
a. How do you organize HSE Communication and Meetings (covering the frequency, attendant
and topic)? Does it cover from Top Management level up to work force onsite?
Please provide SOP.
a. Bagaimana Anda menyelanggarakan Komunikasi dan Rapat K3LL (yang mencakup frekwensi,
peserta dan topik)? Apakah itu mencakup tingkat Top Management sampai tingkat tenaga kerja
di lapangan? Harap berikan Prosedur Operasi Baku (POB).

b. How do you cascade (up and down) the HSE information through the communication & meeting?
Please the evidence (MoM, list of attendance, HSE Talk / Toolbox Talk, etc).
b. Bagaimana Anda menyebarkan (ke atas dan ke bawah) informasi K3LL melalui komunikasi & rapat?
Harap berikan bukti (notulen rapat, daftar hadir, Ceramah K3LL/Diskusi Kerja, dsb).

c) How do you follow up all action plans coming from the meeting?
Please the evidence (linkage between previous MoM and the next MoM).
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rencana tindakan yang datang dari rapat?
Harap berikan bukti (hubungan antara notulen rapat sebelumnya dengan notulen rapat
berikutnya).

d) Is there any campaign of specific hazard related to operational activities or H, S or E Events?

Provide evidence HSE awareness campaign (e.g. World Safety Day, OHS month event, world
environmental day, etc).
d) Apakah ada kampanye bahaya khusus yang terkait dengan kegiatan operasi atau Kejadian K3LL?
Berikan bukti kampanye peduli K3LL (misalnya Hari Keselamatan Kerja Dunia, acara bulan K3, hari
lingkungan dunia, dsb).

e) Do you have tools / media to communicate HSE aspects internally?

Provide evidence HSE Notice Board, Bulletin, Intranet, Booklet, etc.
e) Apakah Anda mempunyai alat/media untuk mengkomunikasikan aspek-aspek K3LL secara
internal? Berikan bukti Papan Pemberitahuan K3LL, Buletin, Intranet, Buku Saku, dsb).

6.3. HSE Statistic Performance

6.3. Kinerja Statistik K3LL
a) Do you maintain the records of your incidents (statistic) for the last three years?
Yes □ No □
If Yes, please provide the following record for each year: Fatality, Lost Time Injury (LTI),
Restricted Work Day Case (RWDC), Medical Treatment Case (MTC), First Aid Case (FAC), Fatal
Accident Rate (FAR), Lost Time Injury Frequency (LTIF), Total Recordable Incident Rate (TRIR),
and Anomaly.

Please provide formal definitions of the above mentioned terms in your company.
Do you classify the incidents occurred based on severity level (matrix)? Provide the evidence.

a) Apakah Anda menyimpan data kejadian (statistik) Anda untuk tiga tahun terakhir?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, harap berikan data berikut ini untuk setiap tahun: Fatality, Lost Time Injury (LTI),
Restricted Work Day Case (RWDC), Medical Treatment Case (MTC), First Aid Case (FAC), Fatal
Accident Rate (FAR), Lost Time Injury Frequency (LTIF), Total Recordable Incident Rate (TRIR),
dan Anomaly.

Harap berikan definisi formal istilah-istilah yang disebutkan di atas di perusahaan Anda.
Apakah Anda mengklasifikasikan kejadian yang terjadi berdasarkan pada tingkat keparahan

Form HSE GEN 025 12 PT Elnusa Tbk

 (matriks)? Berikan bukti.

b) How is health performance recorded? E.g. occupational illness.

b) Bagaimana kinerja kesehatan dicatat? Misalnya sakit kerja.

c) How is environmental performance recorded? E.g. environmental spill, energy efficiency, etc.
c) Bagaimana kinerja lingkungan dicatat? Misalnya tumpahan lingkungan, efisiensi energi, dsb.

d) How often is the HSE statistic performance reviewed? By whom?

d) Berapa sering kinerja statistik K3LL ditelaah? Oleh siapa?

6.4. Statutory Incident, Improvement Requirement and Prohibition Notice

6.4. Kejadian
a) Has your company ever obtained any prohibition notices due to H, S or E incidents from regulatory
body in the last 3 years?
Yes □ No □
If Yes, please give details.

a) Apakah perusahaan Anda pernah menerima pemberitahuan larangan karena kejadian K3LL dari
instansi pemerintah dalam waktu 3 tahun terakhir ini?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, harap berikan rincian.

b) Is there any fatality, major pollution (e.g. spill) or LTI occurred in your company for the last 3 years?
b) Apakah ada kecelakaan fatal, polusi besar (misalnya tumpahan) atau LTI yang terjadi di
perusahaan Anda dalam 3 tahun terakhir ini?

c) How is the trend of your HSE statistic performance? Is it improving?

c) Bagaimana trend kinerja statistik K3LL Anda? Ada peningkatan?

NOTE: If auditor gets evidence that contractor hide any incident, the score of point
6.3 and 6.4 will be automatically zero!!!

CATATAN: Jika auditor mendapatkan bukti bahwa kontraktor menyembunyikan kejadian,

nilai point 6.3 dan 6.4 secara otomatis akan menjadi nol!!!

6.5. Incident Investigation and Reporting

6.5. Investigasi dan Pelaporan Kejadian
a) What is your arrangement to investigate, report and follow-up of incident? Including
investigation method, severity matrix.
Provide procedure investigation, reporting of incident and follow up.
a) Apa pengaturan Anda untuk menyelidiki, melaporkan dan menindaklanjuti kejadian?
Termasuk metode investigasi, matriks keparahan.
Berikan prosedur investigasi, pelaporan kejadian dan tindak-lanjut.

b) Please provide copies of incident investigation and reporting for the last 12 months.
b) Harap berikan salinan investigasi dan pelaporan kejadian selama 12 bulan terakhir.

c) How do you report the incident to your management? How do you communicate finding / feedback
related to the incident to your work force?
Provide evidence communication of finding / feedback related to incident (internal or other
company’s incident).
c) Bagaimana Anda melaporkan kejadian kepada manajemen Anda? Bagaimana Anda
mengkomunikasikan penemuan/umpan-balik yang terkait dengan kejadian kepada tenaga kerja
Anda? Berikan bukti komunikasi penemuan/umpan-balik yang terkait dengan kejadian (kejadian
Form HSE GEN 025 13 PT Elnusa Tbk
 internal atau kejadian lainnya dalam perusahaan).

d) Do you have trained investigation team? Provide the list / certificate.

d) Apakah Anda mempunyai tim investigasi yang terlatih? Berikan daftar/sertifikat.

e) Do you have near miss or anomaly (unsafe action / unsafe condition) reporting system?
Provide the example of anomaly or near miss report implementation.
e) Apakah Anda mempunyai sistem pelaporan nyaris celaka atau situasi/tindakan tidak aman?
Berikan contoh implementasi laporan situasi/tindakan tidak aman atau nyaris celaka.

SECTION 7: AUDIT, INSPECTION AND MANAGEMENT REVIEW

SEKSI 7: AUDIT, PEMERIKSAAN DAN KAJIAN MANAJEMEN
7.1. HSE Audit & Inspection
7.1. Audit & Pemeriksaan K3LL
a) Do you have HSE Audit & Inspection procedure? Is it performed periodically? Provide procedure
HSE Audit & Inspection and HSE Audit & inspection report.
a) Apa Anda mempunyai prosedur Audit & Pemeriksaan K3LL? Apakah ini dilakukan secara berkala?
Berikan prosedur Audit & Pemeriksaan K3LL dan laporan Audit & Pemeriksaan K3LL.

b) Who is your qualified auditor? Provide CV or certificate of the auditor.

b) Siapa auditor yang memenuhi syarat diperusahaan anda? Berikan CV atau sertifikat auditor.

c) How do you follow up all recommendations related to HSE Audit & Inspection?
Provide evidence.
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rekomendasi yang terkait dengan Audit &
Pemeriksaan K3LL? Berikan bukti.

7.2. Management Review

7.2. Kajian Manajemen
a) Do you have management review system? Provide procedure management review.
a) Apakah Anda mempunyai sistem kajian manajemen? Berikan prosedur kajian manajemen.

b) Is the management review performed periodically? Is it chaired by Top Management? What is the
agenda of management review?
Provide evidence for the last 2 management reviews (MoM, list of attendance, etc).
b) Apakah kajian manajemen dilakukan secara berkala? Apakah kajian manajemen diketuai oleh
Top Management? Apa agenda kajian manajemen? Berikan bukti untuk 2 kajian manajemen
terakhir (notulen rapat, daftar hadir, dsb).

SECTION 8: EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE

SEKSI 8: PROSEDUR TANGGAP DARURAT
a) What is your arrangement to manage your company’s preparedness in case of emergency
condition? Provide the procedure (covering: identification of emergency condition including at
client’s site, team, training, communication, emergency contact number, drill/exercise, etc).
a) Apa pengaturan Anda untuk menangani kesiapan perusahaan Anda jika terjadi keadaan darurat?
Berikan prosedur (yang mencakup: identifikasi keadaan darurat, termasuk di lokasi klien, tim,
pelatihan, komunikasi, nomor telpon kontak darurat, latihan, dsb).

b) Is your emergency response team trained? Have you communicated the procedure to all
workforces? Provide evidence certificate and/or list of attendance.
b) Apakah tim tanggap darurat Anda terlatih? Sudahkah Anda mengkomunikasikan prosedur ke semua
tenaga kerja? Berikan bukti sertifikat dan/atau daftar hadir.

c) Have you performed emergency drill/exercise periodically? After performing the drill, do you
evaluate the effectiveness (facility, team, procedure)? Do you follow up the recommendation

Form HSE GEN 025 14 PT Elnusa Tbk

 related to the drill?
Provide evidence the last 2 drill/exercises and evaluation of its effectiveness.

c) Sudahkah Anda melakukan praktek lapangan/latihan darurat secara berkala? Setelah melakukan
latihan, apakah Anda mengevaluasi efektivitasnya (fasilitas, tim, prosedur)? Apakah Anda
menindaklanjuti rekomendasi yang terkait dengan latihan? Berikan bukti 2 latihan/praktek
lapangan dan evaluasi efektivitasnya.

SECTION 9: HSE MANAGEMENT – ADDITIONAL FEATURE

SEKSI 9: MANAJEMEN K3LL – FITUR TAMBAHAN
a) Does your company have any H, S, or E certification (e.g. ISO 14001, OHSAS 18001, SMK3, etc)?
Provide copy of certificate.
a) Apakah perusahaan Anda mempunyai sertifikasi K3LL (misalnya ISO 14001, OHSAS 18001, SMK3,
dsb)? Berikan salinan sertifikat.

b) What is your company’s participation in the H, S, or E association relevant to your company’s

industry? Provide evidence membership of association.
b) Apa partisipasi perusahaan Anda dalam asosiasi K3LL yang relevan dengan industri
perusahaan Anda? Berikan bukti keanggotaan asosiasi.

c) Has your company received any award for HSE performance achievement from government or
client?
Yes □ No □
If yes, please submit the evidence.
c) Pernahkah perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3LL dari pemerintah
atau klien?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, berikan buktinya.

Form HSE GEN 025 15 PT Elnusa Tbk