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05-GSSP-FMT-04/V1
ANEXO Nº 04: DECLARACIÓN JURADA DE SERVICIOS DE SEGURIDAD PRIVADA
Fecha de aprob: 09/10/2018
Nº
DIRECCIÓN (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Dpto. / CASERÍO / ANEXO / Mz. / Lote / Urb./AAHH)
III . DECLARACIÓN2
EN MI CONDICIÓN DE (MARCAR CON UNA "X"): DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE (MARCAR UNA"X")
PERSONAL DE SEGURIDAD3
- NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES, PENALES NI JUDICIALES.
SISPE
REPRESENTANTE LEGAL
RESPONSABLE LEGAL4
ACCIONISTA
NOTAS:
1. Llenar el anexo con letra imprenta y números legibles.
2. Declaro bajo juramento que la información y datos que anteceden son verdaderos, y que en caso de falsedad me someto a las responsabilidades y sanciones de conformidad al Código Penal y al TUO de la Ley Nº 27444
del Procedimiento Administrativo General, quedando facultada la SUCAMEC para anular el trámite y proceder de acuerdo a la ley.
4.En caso de ser el responsable de la ampliación deberá consignar la dirección donde reside, debiendo estar ubicada en la circunscripción de la ampliación de conformidad a lo que establece el último párrafo del artículo 50°
del Reglamento de la Ley de Servicios de Seguridad Privada - Decreto Supremo N° 003-2011-IN: "[...] Las empresas pueden operar en el territorio nacional, en circunscripciones geográficas distintas a la de su sede principal.
Para tal efecto, designan un representante legal con residencia en la circunscripción donde presten los servicios; o abren sucursales, agencias u oficinas, a criterio de la empresa, debiendo cumplir con las exigencias
establecidas en el presente reglamento."
FECHA DE LA DECLARACIÓN
DD MM AAAA
FIRMA DEL DECLARANTE
(HUELLA DACTILAR EN CASO SEA NECESARIO)