CASO 1

 En un donante de sangre se produce un episodio de síndrome vasovagal, con caída y pérdida

de conocimiento. El donante se recupera tras adoptar las medidas correspondientes
(administración líquidos IV).

 El tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas y la recuperación ha sido de 2

horas.

 El donante sufre un hematoma en la región frontal como consecuencia de la caída. No ha

habido riesgo vital ni secuelas o morbilidad a largo plazo, siendo la recuperación total.

 Indicar como registraríamos este incidente?

ACCIDENTE TRIVIAL O LEVE

 Que formatos se utilitaria para el informe.

SAIRS

 Donde debería remitirse dicho formato?

HSCQ

CASO 2

o Se trata de un paciente que al cabo de 10 minutos de iniciada una transfusión de un paquete

de glóbulos rojos, presenta un cuadro de fiebre, nauseas, sudoración profusa, hipotensión
arterial severa y disnea.

o Indicar las medidas que adoptaría.

1. Se debe suspender inmediatamente la transfusión, dejando permeable la vía con solución

salina. Comprobar que son correctas la identificación del paciente y del paquete.

2. Examinar al paciente recogiendo los síntomas y signos de pulso, presión arterial y

temperatura. Avisar al médico responsable del paciente y al Banco de Sangre.

3. Sacar y etiquetar correctamente las muestras para estudio que deben comprender:

- Un tubo de sangre en EDTA.

- Un tubo de sangre coagulada.

4. Anotar la identificación del CS causante de la reacción, así como otros paquetes

globulares que hubieran sido transfundidos inmediatamente antes.

5. Enviar las muestras al Banco, donde de manera rápida se centrifugará la muestra de

sangre anticoagulada para observar si existe hemolisis. Continuar con el estudio de:
 Determinación de grupo AB0 y Rh del paciente y paquete globular transfundido, prueba
directa de antiglobulina humana, cribado de Anticuerpos Incompletos, etc., y en cada caso
el estudio pertinente.

6. Recoger la primera orina del paciente. Observar coloración (hemolisis).

7. Poner el tratamiento adecuado si necesario.

8. Dependiendo de los resultados y de la respuesta al tratamiento, continuar con la

transfusión o suspenderla transitoria o definitivamente.

9. Además de estas medidas generales se seguirán las normas que se describen a

continuación en cada caso específico.

10. Siempre debe enviarse la hoja de notificación de reacción transfusional al Banco de

Sangre correctamente documentada.

11. Finalizado el estudio, se enviará siempre una conclusión a la historia del paciente. Se
determinará su envío al pograma de hemovigilancia.

Reacciones

o Como se registraría el incidente?

Como REACCION TRANSFUSIONAL AGUDA

CASO 3

 Paciente de grupo sanguíneo “A”, Rh Positivo que recibió por error dos paquetes de
glóbulos rojos de grupo “B”, Rh Positivo.

Como consecuencia, a los 8 minutos de iniciada la transfusión se desencadena una reacción

transfusional severa.

 Como registraría el incidente?

Como ACCIDENTE TRANSFUSIONAL HEMOLITICO

 Que medidas adoptaría en este caso?

1. Parar inmediatamente la transfusión, mantener la vía permeable.

2. Avisar inmediatamente al Banco de Sangre para poner el estudio en marcha y tomar las
muestras necesarias:
- Verificar si el grupo sanguíneo esta incorrecto en la Historia Clínica del paciente y su no
verificación de grupo del paciente en Banco de Sangre
- Tomar las muestras sanguíneas necesarias:
- Sangre anticoagulada: hemolisis macroscópica, grupo AB0, Rh (D), prueba de
antiglobulina humana directa (PAD) y Hb libre, hemograma y estudio básico de
coagulación.
 - Sangre coagulada para: cribado de AI (pueden ser negativos en un principio por estar
adsorbidos sobre hematíes transfundidos). En este caso hacer eluido si PAD positiva.
- Identificar anticuerpo. Bioquímica: bilirrubina, LDH, haptoglobina e iones.
- Rescatar la muestra pretransfusional del paciente y los segmentos de la bolsa(s)
implicadas en el accidente. Repetir grupo AB0, cribado de Anticuerpos Incompletos y
Pcom.
3. Monitorizar al paciente: pulso, TA (cada 15 minutos al principio y durante 1 hora) y
diuresis horaria (100 ml/hora).
4. Si se comprueba la reacción hemolítica:

- Evitar el posible fracaso renal: hidratación con salino fisiológico para mantener una diuresis
de 100 ml/hora.

- En Casos de oliguria: furosemida 1 amp 40 mg/i.v.

- En caso de fracaso renal, diálisis.

CASO 4

Paciente de 52 años se encuentra recibiendo quimioterapicos e inmunosupresores por lo

que se indica una la transfusión de 1 unidad de plaquetas irradiadas.

Justo antes de la transfusión, la enfermera detecta que las plaquetas remitidas para transfusión, no
son irradiadas.

Por este motivo, no procede a su transfusión.

Inmediatamente comunica al Banco de Sangre, recogiendo el producto y sustituyéndolo por otra

unidad convenientemente irradiada.

Indicar como registraría el incidente?

ACCIDENTE OPERACIONAL: Error en la administración de un componente

Que complicaciones se habrían producido al transfundirse las plaquetas no irradiadas?

1.- Destrucción de las plaquetas transfundidas, cuadro conocido como refractariedad plaquetar.

CASO 5

Durante la validación de los resultados analíticos en el laboratorio de inmunoserologia, los

resultados obtenidos para la investigación del virus VIH 1 y 2 y del VHC, se pone de
manifiesto valores erráticos de los controles y calibradores.

Repetida la corrida con el mismo lote, los resultados no son coherentes, mientras que con el lote
anterior se detecta una muestra falsamente negativa.
 Por tal motivo, las unidades de sangre fueron bloqueadas y retiradas.

Describir medidas a adoptar y registro del incidente.

1.- Verificación de las fechas de caducidad del lote fallido

2.- Verificación de posible contaminación de los reactivos (buffer, conjugados, etc)

3.- Verificación de corridas anteriores de los controles y calibradores

4.- Verificación de la fecha de control de calidad del equipo y de los reactivos (pool)

5.- Corrección de resultados en el Padrón de donantes y de unidades tamizadas

6.- Registrar en la hoja de Eliminación de unidades tamizadas

7.- Llenado del registro de Vigilancia Epidemiológica y aviso para seguimiento del paciente

8.- Registro como Error por contaminación de reactivos, ERROR por Procesamiento. Error tipo
Aleatorio.

CASO 6

Paciente varón de 25 años de edad sufre lesiones graves en un accidente automovilístico,

por lo que es llevado de emergencia al hospital más cercano. Después de admitirlo es
llevado a la sala de operaciones donde le practican una esplenectomia y se reparan lesiones
al riñón y al hígado.

En el hospital, por el politraumatismo le transfunden de emergencia 6 unidades de GR, “O”

Rh negativo, sin hacer la prueba cruzada.

En el Banco de Sangre detectan que el paciente es “A” Rh Negativo. En la UCI, durante las
primeras 24 horas, se le transfunde 10 unidades de GR “A” Rh negativo, totalmente
compatibles, 4 unidades de plaquetas de aféresis y 8 unidades de PFC.

Dos años mas tarde, el paciente acude donde su médico particular y encuentra que es
positivo para el virus de la Hepatitis C. Se hace la investigación de las unidades
transfundidas y se encontró que uno de los donantes era positivo para el virus de Hepatitis
C.

Durante la investigación, en el Banco de Sangre se descubrió lo siguiente:

Al revisar los documentos de la primera vez que se le hizo la prueba de Hepatitis C, a la

unidad involucrada, se encontró que los controles que se usaron ese día habían caducado
y que el equipo automatizado que procesa la muestra no aspiro la medida suficiente,
resultando en un falso negativo, por consiguiente la prueba fue inválidada.

Ese mismo día se repite la prueba para Hepatitis C, pero, por un error, la unidad en cuestión
queda fuera y no se le repite la prueba de HCV. Esa unidad, la cual ha debido de ponerse
en cuarentena, sufre otro error de procesamiento y se rotulan los componentes de sangre,
los cuales son transfundidos a este paciente.
Preguntas

¿Cuáles son los procedimientos a seguir una vez el banco de sangre descubre que el
donante es positivo para hepatitis C?

1.- Informar al comité de transfusión hospitalario (CTH), sobre lo acontecido para que emita
una auditoria y evaluar en qué medida el proceso clínico de transfusión del Banco de Sangre
ha fallado.

2.- Determinar los tipos de errores que se ha cometido,

3.- Verificar posibles negligencias por parte de los operadores de turno

4.- Resolución de problemas y adopción de medidas preventivas y correctivas.

5.- Revisión de las guías y actualización en la capacitación del personal de Banco de Sangre
sobre Control de Calidad

6.- Creación de un comité de Control de Calidad de banco de Sangre.

¿Cuáles son las consecuencias legales y sobre quien cae la responsabilidad?

1.- Suspensión de labores del personal afectado, pasando a proceso administrativo sin goce
de haberes hasta que dure las investigaciones, esto es variable según política de cada centro
hospitalario.

2.- Denuncia penal por Negligencia Medica

3.- Separación definitiva del Centro de Trabajo.