Lezione n° 56 del 23/05/16 Anatomia II

COME UTILIZZARE L’ANATOMIA

Paragrafo introduttivo:
Risponde ad una incomprensione riguardo alla spiegazione dei muscoli pettorali: ricorda che il modulo
inerente al pettorale è quello dell’arto superiore poiché tale muscolo viene ascritto all’arto superiore.
Risponde ad un’altra domanda riguardante il peritoneo: quali sono le similitudini tra esso ed il pericardio? A
livello toracico il tutto nasce da dietro, per due ragioni, perché il cuore è di origine mesodermica del
mesoderma parassiale, mentre l’albero respiratorio gemma dalla porzione alta del tubo digerente. Se
guardassimo in piano sagittale ciò che succede durante la formazione del diaframma vedremmo che
inferiormente al cuore gemmato vi è il mesotelio con l’intestino, e per gemmazione della parete posteriore si
crea un muscolo che spinge da una parte il peritoneo che va a rivestire la struttura diaframmatica dal basso
e dall’altra ciò che va a costituire pericardio e pleure.

Argomenti: rapporti tra anatomia e le altre discipline mediche; l’importanza dell’anatomia; imaging, dolore
e sensibilità; riflessi somatici e viscerali: ripasso riflessi estensore del timpano e stapediale; spiegazione dei
riflessi della tosse, del vomito e della minzione.

INTRODUZIONE
A fronte di una materia corposa come l’anatomia è necessario sviluppare la capacità di discernere
le cose importanti da quelle meno importanti. È impossibile sapere tutto, ma è necessario avere una
conoscenza sufficiente su tutto.
L’anatomia è così importante perché rappresenta la base per le altre discipline, ma anche perché è
una disciplina che va largamente applicata in ambito lavorativo.

RAPPORTI E PROIEZIONE DEGLI ORGANI SULLA SUPERFICIE DEL CORPO

Imaging
Dolore e sensibilità, dolore viscerale, somatico, riferito
Riflessi somatici e viscerali

1. IMAGING
Consiste nell’uso di strumenti per vedere le parti interne del corpo.
Si possono ottenere sia con la TAC (permette di osservare meglio le strutture ossee tramite l’uso di
radiazioni ionizzanti) sia con la risonanza magnetica (permette di vedere meglio gli organi tramite
l’uso di frequenze magnetiche).
Le tipologie di sezioni utilizzate nella TAC sono la coronale, la sagittale e la assiale.
È utile ricordare che l’anatomia pura considera le immagini in senso cranio-caudale, mentre quella
radiologica in senso caudo-craniale.
Sezioni assiali: sono quelle che ogni medico, indipendentemente dalla sua specializzazione, deve
sapere leggere. [Il materiale riguardo a queste sezioni assiali è caricato su Internet dal professore nel file
“2pwpR Radiol addome e pelvi med” e potrà essere chiesto in sede d’esame].
Il professore proietta tali tavole anatomiche limitandosi a descrivere le strutture che si vedono. Tali
immagini sono complete di legenda di tutte le strutture anatomiche visibili.
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 2. ANATOMIA FUNZIONALE

2.1 Dolore e sensibilità

Dolore  sistema simpatico
Non dolore  sistema parasimpatico

In generale ciascun organo riceve innervazione simpatica e parasimpatica (per gran parte degli
organi del torace e dell’addome rappresentata dal nervo vago); per quanto riguarda la sensibilità
ciascun organo riceve una innervazione sensitiva introcettiva e una dolorifica. La prima è necessaria
all’organo per svolgere le sue funzioni: hanno l’assone che segue le fibre visceroeffettrici
parasimpatiche e hanno corpo neuronale nei gangli superiore ed inferiore del nevo vago.
Per quanto riguarda invece la sensibilità dolorifica (associata anche al peritoneo viscerale che riveste
l’organo) essa segue le vie simpatiche, quindi si porta al midollo spinale (punto di origine del sistema
simpatico). A livello dei neuromeri spinali origina la via dolorifica della sensibilità spinotalamica: non
esiste una via del dolore viscerale in quanto questo e il dolore somatico viaggiano sulla stessa via.
La via spinotalamica arriva alle aree 1,2,3 e 40, mentre la via spinobulbotalamocorticale tramite il
cordone posteriore arriva solo alle aree 1,2,3. La 40 è collegata alla sofferenza e alla attivazione dei
meccanismi degli archi riflessi come paura, vomito o sudore.

La spiegazione del fenomeno noto come dolore riferito poggia su 3 teorie:

 Propagazione metamerica: questa teoria ammette delle vie nocicettive private per il dolore
viscerale oltre al lemnisco spinale. Secondo questa teoria infatti ci sarebbe un ulteriore
lemnisco viscerale (tuttavia mai identificato) che si porterebbe all’area 40, oltre che alla
1, 2 e 3, e a quel punto questa via proietterebbe su un’area tipica somatica. La presenza di
questa via non è mai stata dimostrata e quindi quella della propagazione metamerica rimane
tutt’ora solo una teoria.
 Facilitazione: anche qui c’è una via privata per la trasmissione viscerale, che ha una soglia
molto bassa. Quando si attiva anche la via somatica, si attiverebbe questa via. Anche in
questo caso manca il presupposto anatomico.
 Convergenza: il neurone è unico e proietta nella sua sede anatomica a livello corticale, che
è unica, ricevendo sia le afferenze somatiche sia sensitive viscerali. Ecco allora che non c’è
un homunculus viscerale all’interno della corteccia ma è quello motorio che supplisce a
quello viscerale (ho problemi al rene  ho male al dorso e alla radice dell’arto superiore).
Quest’ultima è la teoria più ragionevole delle tre.

2.2 Riflessi somatici e viscerali

Tutti i riflessi tranne quello della minzione
sono simili, perché si basano sullo stesso

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principio: prendiamo ad esempio in considerazione il riflesso tensore del timpano e il riflesso
stapediale. All’inizio del circuito ho il recettore, poi ho il nervo stato-acustico (VIII) che proietta ai
corpi genicolati e all’area acustica e dai corpi genicolati c’è una afferenza che si porta alla lamina 9
del tronco encefalico di nuclei motori brachiali e da qui ai due muscoli, stapedio e tensore.
Quindi schematicamente:
-Riflesso tensore del timpano: VIII, V. Il muscolo tensore del timpano è innervato dal trigemino.
-Riflesso stapediale: VIII, VII. Il muscolo stapedio o tensore della staffa è innervato dal VII.

-Riflesso della tosse:

Si ha uno stimolo a livello dei recettori della trachea, della laringe o dei bronchi. Il neurone a T arriva
al nucleo del tratto solitario (sensibilità non dolorifica) e poi da qui proietta sia al nucleo ambiguo -
quindi ai muscoli di laringe, faringe e trachea innervati dal glossofaringeo e dal vago- sia al centro
del respiro della formazione reticolare da cui un terzo neurone si porta ai muscoli del diaframma e
respiratori. Il centro del respiro ha una funzione definita di “precontrollo”. Si tratta di un
meccanismo complicato che prevede un neurone effettore per i muscoli del diaframma intercostale
che si trova nel midollo spinale; esso riceve le vie piramidali dalla corteccia che permettono di
muovere il diaframma volontariamente, ma riceve anche le vie extrapiramidali che partono dal
nucleo rosso e dalla formazione reticolare del tronco. Quella porzione deputata all’innervazione del
diaframma e dei muscoli del torace si chiama “centro del respiro”. Il centro del respiro riceve anche
delle afferenze come quelle responsabili del controllo del pH del sangue che provengono dal glomo
carotideo. Infatti se il pH è troppo alto, sarà necessario trattenere anidride carbonica e quindi
ridurre la frequenza del respiro.
Se il centro del respiro non funziona più a causa di lesioni a livello del tronco encefalico, si va incontro
a problemi molto seri.

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-Riflesso del vomito:
L’azione del vomito ha sia una componente viscerale sia somatica, ed è più complicato rispetto al
riflesso della tosse. Lo stimolo parte dagli enterocettori localizzati a livello di faringe, esofago,
stomaco e intestino. Tramite il vago si arriva alla coda del nucleo del tratto solitario che si chiama
“centro del vomito” (un gruppo di nuclei satelliti del nucleo del tratto solitario nella formazione
reticolare), che si trova sotto il bersaglio di altre afferenze come quello della vista, dell’olfatto, del
sistema limbico, del dolore (talvolta quando il dolore è eccessivo, si vomita). Da qui parte un secondo
neurone che va ai nuclei salivatori, al midollo spinale e al trigemino.

-Riflesso della minzione:

è uno tra i più complessi. Tutta la funzione vescicale si può ridurre a due fasi: nella prima si ha il
riempimento della vescica con relativa dilatazione. Quando la vescica è piena comincia il riflesso
vero e proprio della minzione che fa svuotare la vescica.
Sono coinvolti sia il sistema viscerale sia quello somatico. Quest’ultimo è controllabile fino ad un
certo punto: si parla di continenza.
Nella fase di riempimento e continenza il sistema parasimpatico che innerva il detrusore è inibito
mentre il simpatico è attivato, quindi il detrusore è inibito e sono attivati tutti i sistemi di chiusura
dell’uretra, come lo sfintere esterno dell’uretra, il pavimento pelvico e le pieghe del lume dell’uretra
e sua muscolatura liscia. [Nel maschio interviene anche la muscolatura liscia del collo vescicale che è anche
responsabile dell’evitare la eiaculazione retrograda.]
In questa fase la vescica si adatta all'aumento di volume di urina senza cambiamenti nella pressione
intravescicale, per mezzo delle proprietà elastiche delle sue pareti.
A livello nervoso, nella parete della vescica sono presenti i recettori del riempimento parasimpatici:
più la parete si tende, più essi sono sollecitati. In particolare, continuano a lavorare fino a che non
sono sufficientemente tesi. Il segnale sensitivo afferente parte da questi recettori e arriva a livello
del midollo spinale dove mette sinapsi, inviando l’impulso ad un neurone inibitorio. Da qui parte un
segnale inibitorio verso:
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-un neurone parasimpatico responsabile della contrazione del muscolo detrusore;
-neuroni inibitori i cui assoni si portano verso l’alto a inattivare il nucleo L -laterale- del tronco
encefalico (un gruppo di neuroni della formazione reticolare a livello pontino del tronco) che risulta
così attivato. I neuroni del nucleo L attivati, possono così attivare a loro volta i motoneuroni somatici
che innervano lo sfintere striato dell’uretra e il pavimento pelvico (nucleo di Onuf) inibendo lo
svuotamento della vescica.
In breve: quando la vescica si riempie non ho contrazione  inibisco parasimpatico, ma voglio la
contrazione dei muscoli del pavimento pelvico.

Nel momento in cui ho superamento della soglia di riempimento nel recettore, oltre ad inibire il
centro L, il recettore attiva la sostanza grigia periacqueduttale ed inizia una via discendente che si
porta al nucleo M -mediale- (centro della minzione, localizzato nel ponte) il quale attiva il sistema
nervoso parasimpatico che supera l’input inibitorio e a questo punto ho la contrazione del
detrusore, quindi della vescica  minzione.

Centro mediale M, input eccitatori ai neuroni parasimpatici sacrali  facilitazione riflesso della minzione.
Centro laterale L, input eccitatori ai motoneuroni sacrali  contrazione sfintere esterno  inibizione
svuotamento vescica.
I due centri si inibiscono a vicenda.

Ed il simpatico? Qui ha un doppio ruolo attivo in quanto inibisce il detrusore, rilassandolo. La

seconda azione, che rilassa sempre i muscoli del detrusore, è indiretta: viene infatti emessa a livello
presinaptico acetilcolina, dove si trovano recettori adrenergici che, se attivati, inibiscono il rilascio
di acetilcolina. Dunque il SN simpatico, in alcune regioni specifiche, inibisce il rilascio del neurone
parasimpatico, dunque di acetilcolina.
In altre parole se inibisco (anche se l’inibizione non è mai totale) il neurone acetilcolina, il simpatico
contrasta questa inibizione parziale.

Lo sfintere striato dell’uretra è controllato anche in modo volontario per cui sebbene la vescica è
piena, si può ritardare la minzione.

In una lesione del midollo spinale, la vescica si vuota o rimane piena?

RIMANE PIENA, poiché NON si attiva il detrusore.