Trujillo-Perú

2017

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora: 10:30AM – 05/10/17

Anamnesis Indirecta
Confiabilidad: buena

1.- FILIACIÓN:

- Nombres y apellidos: V. B. M. A.
- Edad: 70 años
- Sexo: Masculino
- Raza: Mestiza
- Estado civil: casado
- Religión: católico
- Grado de instrucción: Secundaria completa
- Ocupación: Músico
- Nacimiento y lugar: 13/05/47- Trujillo
- Procedencia: Trujillo
- Domicilio: Jr 24 de abril- Florencia De Mora - Trujillo
- Fecha de ingreso: 30/09/17 – 12:26 pm

2.- PERFIL DEL PACIENTE:

2.1.-Datos biográficos:

• V. B. M. A. nacido el 13 de Mayo de 1947 en Trujillo, tuvo una infancia y

adolescencia normal, viviendo con sus dos padres y sus 7 hermanos, ha
viajado a Chile para visitar a sus hijos y aquí residió 3 meses, estuvo
casado pero se divorció quedándose a vivir con su hija Laura y su ex
esposa vive actualmente con su hija Araceli. No terminó secundaria y
trabajaba de albañil y cuidando carros hasta hace 2 meses antes del
ingreso al hospital.

2.2.-Modo de vida actual:

 Hogar y Familia: --
  Condiciones de la Vivienda: --
 Situación Económica: --
 Ocupación y actividades que desempeña: Músico
 Recreación y Actividades Sociales: no practica deportes, ve televisión,
escucha música, va a la iglesia, lee la biblia y juega con sus nietos

 Hábitos:

HÁBITOS ALIMENTICIOS

Desayuno Almuerzo Cena

Avena sin azúcar y pan Ensalada, arroz, carne y caldo Sopa

• Sueño: conservado y normal, no sufre de insomnio ni hipersomnia o

inversión del ritmo del sueño tampoco
• Adiciones: Niega Adicciones, no fuma y no bebe en exceso
• Día rutinario: --

3.- MOLESTIAS PRINCIPAL:

EDEMA Y DOLOR ESCROTAL

4.- ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 6 meses Forma de comienzo: insidioso Curso: progresivo

Paciente varón de 70 años con diagnóstico de HTA no contralada desde

hace 4 años.
• 6 m.a.i: Refiere presentar aumento del volumen testicular derecho
asociado a dolor de intensidad leve producto de traumatismo hace año y
medio al bajar de una combi.
• 15 d.a.i: paciente refiere que presentó edema 2/3 en ambos testículos
siendo el más afectado el del lado izquierdo, con aumento de volumen
progresivo con el tiempo
• 1d.a.i: la sintomatología persiste aumentando en intensidad, con aumento
de la temperatura local y disuria y dolor de moderada intensidad 6/10
EVA por lo que acude a un médico particular que lo deriva al hospital
Belén de Trujillo
• d.i: se le realiza limpieza quirúrgica testicular y posteriormente es
transfundido al servicio de UCI.

• FUNCIONES BIOLOGICAS
• Apetito: conservado.
• Sed: conservado
• Diuresis: disuria
• Deposiciones: conservadas
• Sueño: alterado por dolor
• Variación Pondera: disminuido 12 kg desde hace 6 meses
5.- ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

• niega DM
• HTA desde hace 4 años
• niega TBC
• niega transfusiones
• niega medicación habitual
• niega hospitalizaciones previas
• Afirma no haber tenido intervenciones quirúrgicas.
• no es alérgico a ningún medicamiento.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES

- Niega

7.- REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS:

General: niega fatiga, niega fiebre, escalofríos, niega diaforesis, niega

variaciones del apetito, niega variaciones de la sed

Piel y Anexos:
Se evidencia petequias. No se evidencia prurito, ni equimosis, ni seborrea,
piel en buen estado de hidratación. Sistema piloso: cabello gris y fino, con
calvicie, no se evidencia sequedad, ni hipertricosis. Uñas: sin fragilidad, se
evidencia onicomicosis en pies.
TCSC: refiere edema en los testículos

Sistema linfático:
No se evidencia hipertrofia ganglionar, o signos de inflamación, ni
supuración

Cabeza: niega cefalea, niega traumatismo.

Ojos:
Niega diplopía, niega escotomas, niega dolor, niega enrojecimiento.

Oídos: buena audición, niega zumbidos, niega dolor, niega secreciones

Nariz: niega secreción, niega epistaxis, niega obstrucción, niega

estornudos

Boca: niega dolor, niega presencia úlceras, buen estado de encía, lengua
húmeda

Faringe-laringe: niega dolor, niega trastornos en fonación, niega estridor

laríngeo, niega inflamación de las amígdalas

Cuello: niega dolor, no presenta bocio, ni otras masas o tumoraciones

 Mamas: no se evidencia tumoraciones, dolor, y otras secreciones

Respiratorio: niega tos, niega dolor, niega hemoptisis, niega cianosis,

niega tuberculosis, niega asma, niega neumonía, niega pleuritis

Cardiovascular: : niega angina, niega disnea, niega ortopnea, niega

disnea nocturna paroxística, niega edema, niega palpitaciones, niega
soplos, niega insuficiencia cardíaca, niega infarto, niega fiebre neumática,
niega claudicación, niega úlceras, niega trastornos de venas y arterias

Gastrointestinal: niega disfagia, niega odinofagia, niega regurgitación,

niega pesadez, niega náuseas, niega vómitos, niega hematemesis, niega
melena y estreñimiento, niega hernias, niega hemorroides, empleo de
laxantes (leche magnesia), niega sangrado rectal

Urinario: refiere disuria, niega hematuria, niega incontinencia, niega

nicturia, niega cálculos, niega nefritis

Músculo-esquelético: niega hiperestesia, calambres en pies, niega

luxaciones, niega fracturas, niega dolor articular, niega inflamación, dolor
de espalda

Sistema Nervioso: niega convulsiones, niega mareos, niega temblores,

niega parálisis, memoria conservada

II. EXAMEN FÍSICO

1.- EXAMEN GENERAL:

• Signos vitales: Temperatura axilar: 36.5°C, pulso: 40 en arteria radial,

respiración: 18, presión arterial: 151/81 en brazo derecho SatO2: --
FiO2: 30% Somatometría: Peso: 70 kg AGA: pH: 7.346 PCO2: 22.5
mmhg PO2: 192.3 mmhg SO2: 98% HCT: 36% HB:11.9 Na:126.9 K: 3.68
Cl: 101.8 Ca: 0.76 Mg:0.29 Glu:77 LAC: 2.6 BUN: 49 Creat:- HCO3:12.4
PO2/FIO2: 274.8

Aspecto general: Paciente varón que aparenta su edad cronológica,

agudamente enfermo, pálido, con aparente regular estado general, regular
estado de nutricional, regular estado de hidratación; ventilación por tubo
endotraqueal, colabora al examen físico. En posición de decúbito supino pasivo,
desnudo, sin mal aliento, sin facies patológicas. Despierto, Glasgow 11, con 2
catéteres un catéter venoso central yugular anterior y otro catéter periférico,
también presenta el paciente sonda Folley.

 Piel: hipertérmica, con buena elasticidad, regular estado de hidratación, sin

presencia de ictericia, con petequias y nevos en las extremidades
 superiores y a nivel de la escotadura esternal. A nivel testicular se aprecia
necrosis en testículo derecho.
 Uñas: onicomicosis en las uñas de los pies, también se encuentran duras
y con estrías, con respecto a la de las manos se encuentran en buen
estado.
 Sistema piloso: color gris, liso, fino, calvicie, sin edema, no enfisemas ni
celulitis.
 Linfáticos: no se palpa masas o tumores, ni hipertrofia ganglionar

EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:

• CRÁNEO: normocéfalo, no exostosis, no dolor a la palpación, no soplos,

no presenta lesiones ni deformaciones.
• OJOS: pupilas isocóricas y fotorreactivas.
- Párpados: bolsas en los párpados, pálidos, hendidura palpebral
conservada, y no presenta signos de inflamación.
- Esclerótica: no ictericia ni hemorragia.
- Conjuntivas: no petequias.
- Córnea: translucida, sin ulceraciones, sin arcos seniles, con humedad
conservada.
- Pupilas: isocóricas, redondas con márgenes bien delimitados, simétricas.

• NARIZ: en posición central, forma piramidal, color similar al de la cara, de

consistencia blanda, no aleteo nasal, fosas nasales sin secreciones, no
obstruida, septum nasal central, no hemorragias, no pólipos. No se realzó
rinoscopia. No dolor a la palpación de senos paranasales maxilares y
frontales

• OÍDOS: pabellones auriculares de consistencia normal, no deformaciones,

no tofos. No secreciones en el conducto auditivo externo. Membrana del
tímpano: no examinada por falta de material. no presenta dolor
preauricular, mastoideo. Pruebas de Weber y Rinne no evaluadas por falta
de material

• BOCA, GARGANTA: sin aliento característico, con regular higiene, sin

hipertrofia de glándulas salivales, no masas.
- Labios: no cianosis, no queilosis, no herpes, sin pigmentación.
- Dientes: no evaluados
- Mucosas y encías: sin ulceración, pigmentación, tumefacción,
supuración, sangrado.
- Lengua: no evaluada

• FARINGE: no evaluada

• CUELLO: cuello corto, simétricoen posición central, sin movilidad, CVC

yugular anterior, sin dolor, sin rigidez, sin cicatrices, tumoraciones, tráquea
en posición central, movimiento a la deglución, latido carotídeo presente,
sin distensión venosa yugular o arteria carótida prominente, ni soplos.
Tiroides no palpable, no nódulos. sin bocio
TÓRAX Y PULMONES:
Inspección: Simétrico, móvil, sin tirajes, Resp. Toracoabdominal, FR: 18
resp/min. No hay signos de cianosis.
Palpación: Expansión torácica simétrica, vibraciones vocales perceptibles,
no presenta dolor.
Percusión: Resonancia conservada
Auscultación: buen pasaje de murmullo vesicular en ACP. Se auscultan
crepitantes difusos en ambos campos pulmonares.

CARDIOVASCULAR:
CORAZON:

Inspección: No se visualiza el choque de punta u otros latidos. No

presenta deformaciones en la región precordial.
Palpación: Choque de punta no perceptible en la línea medio clavicular
en el 5to espacio intercostal. No presencia de frémito.
Percusión: Área de matidez cardiaca conservada

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, presenta una

frecuencia de 40 latidos por minuto. No presenta soplos, no
modificaciones en las fases respiratorias ni presencia de tercer o cuarto
ruido cardiaco.
REGIÓN EPIGÁSTRICA:
Sin latidos propios, sin reflujo hepatoyugular.
ARTERIAS:

Pulsos palpables sincrónicos de buena amplitud, rítmico, presenta pulso

temporal, carotideo, humeral, radial, femoral, poplíteo, tibiales y pedias.
VENAS:

Con varices en pantorrillas desde hace 30 años, sin flebitis. No presenta

ingurgitación yugular.

CAPILARES:
Buen llenado capilar <2seg.
ABDOMEN:
Inspección: globulosa, simétrica, piel con rasgos de vitiligio, sin
cicatrices, no se aprecia movimientos peristálticos. No presenta lesiones.
 Auscultación: Ruidos intestinales conservados. No presenta soplos.
Percusión: buena sonoridad en los cuatro cuadrantes, con matidez en el
lado derecho. Timpánico en la burbuja gástrica, no se detecta ondas de
líquido.
Palpación: consistencia blanda, sin contracturas musculares, sin masas
o tumoraciones palpables, no se palpa hígado, no se palpa bazo, sin
hernias abdominales o crurales. Sin dolor.
GENITO-URINARIO
Sonda Folley a circuito cerrado, edema +++/+++ en ambos testículos con
zonas ulceradas de +- 5x4 cm, con secreción serosa +- 100ml
Diuresis 275cc en 6h, BHE 15cc
No presenta dolor en los puntos renoureterales superior en el lado derecho
a la palpación. Puño percusión negativo. Disuria
SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO, COLUMNA VERTEBRAL Y
EXTREMIDADES:
Movimientos no dolorosos, no presencia de tumoraciones, ni atrofias, ni
fasciculaciones. Movimientos articulares activos de buena amplitud, no
presenta dolor en las articulaciones, ni inflamación o signos de edema.
Lasege negativo.
SISTEMA NERVIOSO:
Función motora conservada, no presenta signo de Babinsky, Signo de
Brudzinsky negativo, Signo de Kerning negativo, no presenta signos
meníngeos, sensibilidad conservada. Prueba índice–índice normal, índice-
nariz normal, no se aprecia ninguna asimetría en rostro, ojos u oídos.
Campo visual ligeramente conservada, movimientos oculares
conservados, audición conservada, sensibilidad del gusto no estudiada.
ECG: 15 puntos, LOTEP, pupilas isocoricas, fotorreactivas, no decifit motor
ni signos meníngeos, Babinsky, reflejo corneal presentes.

7. DATOS BÁSICOS:
1. Varón
2. 70 años
3. Dolor en región perineal
4. Edema testicular
5. Disuria
6. HTA
7. Respiración mecánica
 8. PA: 151/81
9. Sonda nasogástrica
10. pH: 7.346↓
11. Pco2: 22.5↓
12. Po2: 192.3↑
13. Na:126.9↓
14. Ca:0.66↓
15. Lac:2.6↑

8. PROBLEMAS DE SALUD:
 Aumento del volumen testicular
 Heridas viscerales en testículos
 Sepsis a foco partes blandas por gangrena de Fournier
 Sepsis a foco pulmonar
 Injuria pulmonar leve según Berlin
 Anemia leve Microcítica Hipocrómica con Anisocitosis
 Hiponatremia moderada
 TAB: Acidosis Metabólica con Anión Gap Normal
 Azoemias

9. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA:
✓ Gangrena de Fournier
✓ Shock séptico
✓ Insuficiencia renal aguda

10. PLAN DIAGNÓSTICO:

➢ IC UROLOGÍA
➢ Hmo, Gluc., Úrea, Crea.
➢ Cultivos
➢ P. coagulación
➢ Rx. Tórax
 ➢ ERG
11. TRATAMIENTO

1. NPO + SNC
2. CFV/ BME/PVC
3. Reposo absoluto posición de cabecera 30°
4. NBZ con Scc SSF c/6h
5. O2 con máscara de bolsa para SO2 ≥90%
6. Hidratación: Dextrosa 5% APx 1000cc  EV 30gts. NaCl 20% 0,1 AP
7. Norepinefrina 4mg, y NaCl 0.9% x 100cc34/h PAM≥70mmHg
8. Pantoprazol 40mg Ev c/ 24h
9. FNT 0.5mg (2ap) y NaCl 9% x 100ccSSC/H
10. Ciprofloxacino 200mg Ev c/12h
11. Clindamicina 600mg EV c/6h
12. Metamizol 1gr Ev PPN T°≥38°C
13. Metoclopramida 10mg EV c/8h PRN o nauseas, vómito
14. SS AGA, electrolitos, urea, cret, hmo, PCR