APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

Apendicita este una din cele mai frecvente probleme chirurgicale, considerându-se că una din
2.000 de persoane suferă o operaţie de apendicectomie în timpul vieţii.

Etiopatogenie
Apendicita acută este determinată, de obicei, de obstrucţia lumenului apendicular (coproliţi,
corpi străini, viermi intestinali) sau de hipertrofia ţesutului limfoid submucos. Obstrucţia
lumenului apendicular determină un cerc vicios cu inflamaţia urmată de ulceraţia mucoasei şi
extinderea procesului inflamator la nivelul întregului perete apendicular. Staza exacerbează flora
microbiană aerobă şi anaerobă. Distensia progresivă, consecutivă obstrucţiei şi stazei, poate
determina leziuni vasculare, cu infarctizarea peretelui apendicular, perforaţie şi peritonită
secundară.

Semne şi simptome
Simptomatologia tipică include durere în fosa iliacă dreaptă, febră şi greaţă. Debutul durerii
poate fi nespecific, în epigastru sau periombilical, urmând să se localizeze în fosa iliacă dreaptă,
pe măsură ce inflamaţia apendicelui evoluează. Paraclinic, poate fi înregistrată leucocitoză
(11.000–18.000/mmc), iar examenele ecografic şi computer tomografic pot pune în evidenţă
modificările inflamatorii apendiculare.

Indicaţii şi contraindicaţii
În prezent, abordul laparoscopic poate fi utilizat pentru toate formele de apendicită acută.
Menţionăm principalele indicaţii:

• în scop diagnostic, la pacienţii cu sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă sau sindrom
dureros abdominal ce ridică suspiciunea de apendicită acută;

• pacienţi obezi;

• apendice ectopic (retrocecal, subhepatic);

• apendicită acută cu peritonită apendiculară localizată sau generalizată;

• la pacienţii în activitate şi sportivii de performanţă;

• la cererea bolnavilor.
 Contraindicaţiile relative ale apendicectomiei laparoscopice sunt reprezentate de:

• intervenţii chirurgicale abdominale în antecedente;

• hipertensiune portală decompensată;

• patologie cardiopulmonară invalidantă, ce contraindică instituirea pneumoperitoneului;

• hipocoagulopatie refractară severă.

Contraindicaţiile absolute pentru abordul laparoscopic sunt apendicita acută cu peritonită şi

instabilitate hemodinamică, respectiv intoleranţa anesteziei generale.

Pregătire preoperatorie
Pacientului diagnosticat sau la care se ridică suspiciunea de apendicită acută i se va explica
necesitatea intervenţiei chirurgicale, avantajele şi dezavantajele abordului laparoscopic,
posibilitatea conversiei, atitudinea în eventualitatea evidenţierii intraoperatorii a unui apendice
normal macroscopic, consimţământul informat al pacientului fiind obligatoriu. Operaţia se va
efectua sub anestezie generală cu intubaţie oro-traheală, se va introduce o sondă nazo-gastrică
pentru decompresia stomacului în scopul evitării leziunilor gastrice ce pot surveni la
introducerea trocarului optic, sonda urinară va fi montată obligatoriu la femei pentru evitarea
leziunilor iatrogene vezicale şi va fi scoasă imediat postoperator, se va institui antibioticoterapia
profilactică intravenoasă, cu cefalosporine administrate la inducţia anestezică.

Tehnica operatorie
Pacientul va fi poziţionat în decubit dorsal, operatorul se va situa la stânga pacientului, cu
ajutorul de partea sa dreaptă sau în faţa chirurgului, la dreapta pacientului. Monitorul TV va fi
aşezat la dreapta pacientului, în axul vizual al operatorului.

Pneumoperitoneul cu CO2 se poate efectua „închis“, pe ac Veress, ce poate fi introdus fie în

hipocondrul stâng, sub rebordul costal, pe linia medioclaviculară, fie supra- sau subombilical, sau
prin metoda „open“, ce constă în introducerea la vedere a canulei trocarului optic în cavitatea
peritoneală, după o miniincizie supra- sau subombilicală şi disocierea straturilor parietale,
urmată de insuflarea cu CO2 şi crearea spaţiului de lucru. Această metodă este recomandată cu
predilecţie în abdomenul cicatriceal. Presiunea de lucru va fi în mod obişnuit de 12 mm Hg, mai
scăzută la pacienţii cu patologie cardiacă (respectiv 10 mm Hg).

După instituirea capnoperitoneului, se introduce primul trocar, denumit trocarul optic (dacă
nu a fost deja introdus prin metoda „open“), supra- sau subombilical, destinat laparoscopului; se
procedează la explorarea cavităţii peritoneale, centrată pe fosa iliacă dreaptă şi pelvis,
realizându-se bilanţul lezional complet; pacientul se aşază în poziţie Trendelenburg la 15–20 de
grade şi lateral stânga la 5–10 grade; al doilea trocar de 5 mm va fi introdus fie în flancul stâng
(punctul în care linia spino-ombilicală intersectează marginea muşchiului drept abdominal), fie în
fosa iliacă stângă, în afara vaselor epigastrice; al treilea trocar (de 5 sau 10 mm) va fi introdus în
hipogastru, suprapubian, pe linia mediană, sau în fosa iliacă dreaptă. În situaţiile complicate,
poate fi necesară amplasarea unui al patrulea trocar, în flancul drept. Poziţionarea trocarelor
trebuie să respecte principiul triangulaţiei şi să nu permită crosetajul instrumentelor introduse
prin canule; dacă explorarea evidenţiază lichid în cavitatea peritoneală, se recoltează o probă
pentru examenul bacteriologic, urmată de aspirarea lichidului din toată cavitatea peritoneală şi
lavajul acesteia cu ser fiziologic. Se efectuează liza eventualelor aderenţe apendiculare, urmată
de prehensiunea vârfului apendicelui cu o pensă atraumatică (fig. 1, 2).

Se secţionează mezoapendicele, razant cu apendicele, dinspre vârf spre bază, cu ajutorul

electrodului cârlig sau folosind pensa bipolară şi foarfecele; o altă variantă presupune aplicarea
pensei bipolare pe mezoapendice la cel puţin 1 cm de cec, urmată de secţiune cu foarfeca până
la baza apendicelui; se poate aplica, eventual, un clip la baza mezoapendicelui înainte de
secţionare, pentru o siguranţă crescută. Dacă după secţionare bontul mezoapendicelui
sângerează, se poate aplica pe el un nod Roeder pentru hemostază; mezoapendicele poate fi
coagulat/secţionat şi cu pensa de coagulare optimizată LigaSure sau cu bisturiul cu ultrasunete.

Baza apendicelui va fi ligaturată (fig. 3) cu fir cu resorbţie lentă, utilizând un laţ preînnodat
(endoloop), un nod extracorporal (Roeder, Meltzer, Tayside) sau un nod intracorporal cât mai
aproape de cec. Se poate utiliza şi dubla ligatură a bontului, dar, în marea majoritate a cazurilor,
o singură ligatură este suficientă. Distal de această ligatură, se poate aplica un clip de titan,
pentru a împiedica scurgerea conţinutului apendicular după secţionarea sa.

Apendicele se secţionează cu foarfecele la 5 mm de ligatura distală (fig. 4), iar mucoasa

bontului apendicular se poate cauteriza uşor cu foarfeca branşată la electrocoagulare sau cu
ajutorul electrodului cârlig monopolar, urmată de badijonarea cu iod-povidonă, fie prin
intermediul unui fragment de compresă, fie prin introducerea soluţiei cu ajutorul unei seringi şi a
unui ac laparoscopic de puncţie, la nivelul bontului apendicular.

Apendicele şi mezoapendicele pot fi agrafate şi secţionate împreună sau separat, folosindu-se

staplere liniare Endo GIA laparoscopice, variante mai costisitoare indicate în special în
apendicitele gangrenoase sau/şi perforate.

Extragerea apendicelui din cavitatea peritoneală (fig. 5) se poate face prin canula de trocar
localizată suprapubian (de 10 sau 12 mm), cu ajutorul unui sac special (Endobag) sau după
introducerea sa într-un deget de mănuşă. Apendicele trebuie manevrat cât mai puţin în cavitatea
peritoneală şi, de asemenea, este necesară evitarea contactului cu peretele abdominal la
extragere, preîntâmpinând astfel o eventuală supuraţie parietală postoperatorie. Extragerea
apendicelui se mai poate face şi prin canula de trocar optic, folosind fie o pensă introdusă prin
trocarul suprapubian, ce prehensionează apendicele şi îl exteriorizează prin trocarul optic
retrăgând progresiv laparoscopul, fie ligaturându-l cu nod extracorporal situat la 0,5 cm de
ligatura de la baza apendicelui, cu exteriorizarea firului prin trocarul scopic şi extragerea
apendicelui după secţionare, tracţionând de firul mai sus-menţionat concomitent cu retragerea
laparoscopului.

Masa de operaţie se orizontalizează, se aspiră eventualele revărsate lichidiene, se lavează fosa

iliacă dreaptă şi pelvisul, se verifica hemostaza şi bontul apendicular, se introduce – dacă se con-
sideră necesar – un tub de dren în fundul de sac Douglas, se scot canulele de trocar. Inciziile de la
nivelul pielii se dezinfectează şi se suturează.

Variante tehnice
O primă variantă este reprezentată de apendicectomia asistată laparoscopic, în care
mezoapendicele este tratat laparoscopic, apendicele este exteriorizat, ligaturat şi secţionat, cu
înfundarea eventuală a bontului în bursa cecală, urmată de reintroducerea cecului în cavitatea
peritoneală.

A doua variantă o constituie apendicectomia extraabdominală, care se poate efectua la

bolnavii slabi şi presupune exteriorizarea apendicelui, ligaturarea şi secţionarea mezoapendicelui
şi a apendicelui, eventual înfundarea bontului în bursa cecală şi reintroducerea lui în abdomen,
urmată de un ultim control laparoscopic al cavităţii peritoneale.

A treia variantă reprezintă o combinaţie a celor două tehnici amintite mai sus şi constă în
tratarea mezoapendicelui pe cale laparoscopică, exteriorizarea apendicelui prin trocarul de 10
mm din fosa iliacă dreaptă, ligatura simplă sau dublă la bază, reintroducerea apendicelui în
abdomen, urmată de secţionarea şi extragerea lui prin canula de trocar de 10 mm din fosa iliacă
dreaptă.

Apendicectomia cu un singur trocar este fezabilă, dar mai laborioasă, cu avantaje cosmetice
evidente. Apendicectomia transgastrică sau transvaginală (NOTES) nu a intrat în practica
obişnuită deocamdată.

Câteva aspecte ar trebui menţionate cu privire la anumite situaţii particulare:

• apendicele situat retrocecal, latero-cecal sau subhepatic poate implica o disecţie mai dificilă,
cu introducerea de trocare suplimentare, uneori fiind necesară apendicectomia retrogradă, cu
ligaturarea iniţială a bazei apendicelui, secţionarea lui, urmată de tratarea secvenţială a
mezoapendicelui;

• apendicita acută gangrenoasă şi/sau perforată, cu peritonită localizată sau generalizată, cu

sau fără abces, impune un lavaj minuţios al cavităţii peritoneale, atât la începutul, cât şi la
sfârşitul operaţiei, în special pericecal, subhepatic, interhepatofrenic şi al fundului de sac
Douglas. Unii autori contestă lavajul abundent al cavităţii peritoneale, susţinând că ar putea
favoriza abcesul intraperitoneal postoperator . Nu este recomandat lavajul cu soluţii antiseptice
şi antibiotice, care au şi efect toxic, iar drenajul cu un tub de dren al fundului de sac Douglas este
necesar în aceste situaţii;

• atitudinea în cazul plastronului apendicular este diferită, în funcţie de condiţiile locale. Fie se
poate face disecţie minuţioasă şi atentă, cu identificarea, eliberarea şi ablaţia apendicelui, fie,
mai corect, se efectuează lavajul cavităţii peritoneale, drenajul cu tub şi, la distanta de procesul
acut (şase-opt săptămâni), apendicectomia. Unii autori nu mai recomandă apendicectomia de
principiu după remisia fenomenelor acute, întrucât apendicele apare atrofic la apendicectomie .
Plastronul apendicular abcedat necesită evacuare şi drenaj;

• apendicectomia laparoscopică la gravide este recomandată în toate stadiile de evoluţie ale

sarcinii; spaţiul de lucru este mult diminuat în trimestrul III, dar rata complicaţiilor este aceeaşi
ca la apendicectomia clasică.

Incidente şi accidente intraoperatorii

Incidentele şi accidente intraoperatorii se împart în două categorii:

• generale, comune abordului laparoscopic: insuflare deficitară, leziuni iatrogene viscerale sau
vasculare la introducerea trocarelor;

• specifice apendicectomiei laparoscopice: hemoragice, leziuni ale cecului sau ileonului

terminal, contaminarea peritoneului cu conţinut apendicular.

Îngrijiri postoperatorii
Îngrijirea postoperatorie nu diferă de apendicectomia clasică: continuarea antibioticoterapiei
la nevoie, administrarea de antalgice, profilaxia bolii tromboembolice, reluarea treptată a ali-
mentaţiei. Externarea se poate face la 24–48 de ore postoperator în cazurile simple, cele
complicate prelungind spitalizarea.

Complicaţii postoperatorii
Pot fi generale (infecţii, leziuni viscerale, arteriale şi venoase) sau specifice (hemoragie din
artera apendiculară, deraparea ligaturii de pe bontul apendicular, cu peritonită secundară).

Concluzii
Apendicectomia laparoscopică este o tehnică sigură şi fezabilă, prezentând mai multe
avantaje, în comparaţie cu intervenţia deschisă: diagnostic cert şi tratarea altor afecţiuni
responsabile de sindrom dureros de fosă iliacă dreaptă, toaleta completă intraabdominală în
cazurile cu peritonită, intensitate redusă a durerii postoperatorii, perioadă de spitalizare
diminuată, cu recuperare rapidă, scăderea complicaţiilor parietale imediate şi la distanţă,
beneficiu cosmetic cert. Dezavantajele tehnicii sunt reprezentate de necesarul unei dotări
corespunzătoare şi a unui personal competent, de complicaţiile specifice laparoscopiei, de
durata relativ mai mare a intervenţiilor laparoscopice şi de costul mai ridicat al acestora.