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SEMIOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

SEMIOLOGIA DA MULHER

A ginecologia, literalmente, significa "a ciência da mulher", mas na medicina é a especialidade que trata de
doenças do sistema reprodutor feminino, útero, vagina e ovários. Em associação à ginecologia, outro ramo da medicina
também é responsável por cuidar da saúde da mulher em momentos específicos de sua vida reprodutiva – a obstetrícia.
Embora geralmente estas duas ciências estejam associadas, elas se diferenciam nos seguintes aspectos:
 Ginecologia: estuda a saúde da mulher durante toda sua vida, exceto durante o ciclo gravídico-puerperal.
♀  Obstetrícia: estuda1 a saúde da mulher durante seu ciclo gravídico-puerperal, o que inclui o pré-natal, o parto e o
puerpério (ver OBS ).
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OBS : O termo puerpério corresponde ao período de 42 dias pós-término da gravidez, independentemente do modo de como esta
gravidez tenha terminado (parto normal, parto cesário ou abortamento). Portanto, o ciclo gravídico-puerperal é o termo atribuido ao
período compreendido desde o diagnóstico da gravidez até os 42 dias após o nascimento do concepto.

Fundamental para a ginecologia é a realização de uma eficiente semiologia ginecológica. A semiologia


ginecológica é um ramo da Semiologia Médica que refere às etapas cumpridas para o atendimento da população
feminina, auxiliando no roteiro de consulta ginecológica e contribuindo na formulação de hipóteses diagnósticas.
A consulta ginecológica é um passo especial por vários aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a
consulta são abordados assuntos relacionados à sexualidade, à intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do
médico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente à vontade. Em segundo lugar, muitas vezes
o ginecologista é visto como o “clínico da mulher”, ou seja, é a referência que a mulher tem como o profissional de
saúde, sendo o único médico que a paciente consulta regularmente. Por esta razão, é sempre importante avaliar a
paciente globalmente, a fim de detectar alterações em outros sistemas e fatores de risco para doenças importantes.
A descrição do tripé (anamnese, exame físico geral e ginecológico e exames complementares) se faz de maneira
universal, não havendo distinção entre centros de diferentes continentes.

ANAMNESE
A anamnese é o passo inicial da relação médico/paciente. Em especial, durante a avaliação ginecológica, o
médico abordará a intimidade do paciente, neste caso, da mulher. Por isso, deverá existir uma relação baseada na
confiança, solidariedade e respeito mútuo.
No geral, não existe uma regra especifica dentro da semiologia ginecológica para abordagem inicial do paciente.
A sequência e a profundidade das perguntas vão depender da sensibilidade do médico e da compreensão do paciente.
É óbvio que os limites da paciente, quanto às suas crenças e aos costumes deverão ser respeitados, salvo nas ocasiões
que existe uma emergência médica.

IDENTIFICAÇÃO
A identificação é o primeiro passo da anamnese. Por se tratar do primeiro contato entre o médico e a paciente, a
identificação deve ser abordada com cautela e delicadeza. Devemos abordar os seguintes aspectos relacionados à
paciente:
Nome, Idade, Estado civil, Escolaridade, Raça, Profissão, Naturalidade, Procedência.

Quando questionado sobre o seu nome, o paciente poderá, já neste instante, criar um desafeto com o papel do
médico. Por essa razão, o profissional sempre deverá ser transparente, não debochando ou ridicularizando o fato do
paciente apresentar um nome atípico, por exemplo.
Devemos atentar ao fato que, algumas pessoas, apresentam como estado civil a “união estável”, que é tradução
de uma união de determinado casal por mais que 5 anos e que também tem relevância clínica.

QUEIXA PRINCIPAL
A investigação deverá ser voltada em prol da queixa principal do paciente. Na prática atual, existem vários
protocolos de investigações patológicas. Podemos utilizá-lo, porém, com o sentido de complementar a investigação da
queixa principal do paciente.
Em resumo, as principais queixas ginecológicas são:
 Corrimento vaginal
 Dor pélvica (doença inflamatória pélvica – DIP)
 Sangramento uterino anormal

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HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL


A história da doença atual (HDA) é uma das importantes ferramentas a ser utilizada para o diagnóstico clinico
das doenças ginecológicas. Neste instante, a paciente refere o período de acometimento da queixa principal, sua
possível associação com outros sintomas. Além disto, a menção de influência nas atividades habituais, fatores de
melhora também são descritos. Podemos exemplificar esta etapa da seguinte maneira:
“Paciente relata corrimento vaginal branco, de inicio após atividade sexual, há pelo menos 3 meses. Afirma que
tal achado está associado a prurido intenso”.

REVISÃO DOS SISTEMAS


Neste momento, devemos levantar dados referentes aos principais sistemas orgânicos da paciente, tais como:
 Queixas Gerais
 Presença de corrimento, dor pélvica, sangramento anormal.
 Data da última menstruação (DUM), Ciclos Menstruais, Dismenorreia, Sintomas de TPM, uso de MAC
 Queixas Mamárias, Queixas Urinárias
 Dispareunia, Libido, Orgasmo
 Hábito Intestinal

Dentro do contexto ginecológico, existem três principais sintomas mais corriqueiros na prática clinica diária:
corrimento vaginal, dor pélvica, sangramento anormal. Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais
femininos são as hemorragias, os distúrbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumoração, corrimento, prurido e
distúrbios sexuais.

HEMORRAGIAS
Qualquer sangramento sem as características da menstruação normal é chamado hemorragia. Classificam-se as
hemorragias em uterina orgânica e uterina funcional/disfuncional.
A hemorragia uterina orgânica é considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo,
inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não-ginecológicas (hepatopatias), coagulopatias, além de
outras. Para diferenciar se a hemorragia é uterina orgânica secundária a alguma enfermidade descrita anteriormente ou
se é um sangramento cíclico, devemos avaliar o ritmo e a periodicidade. A hemorragia uterina orgânica não tem um ciclo
de sangramento pré-definido, inexistindo, portanto, qualquer ritmo ou período, definindo-a como uma metrorragia.
A hemorragia uterina funcional ou disfuncional é uma hemorragia que não se acompanha de neoplasia,
doença inflamatória ou de gravidez. Geralmente, é causada por disfunção ovariana ou ausência de ovulação,
acompanhando-se de irregularidades do ciclo menstrual.
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OBS : O sangramento intermenstrual é uma forma de perda sanguínea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrer
por uso inadequado ou incorreto de anticoncepcional oral ou fenômeno de ovulação.

DISTÚRBIOS MENSTRUAIS
Menstruação é o sangramento cíclico que ocorre a cada 21-35 dias, durando de 2-8 dias, com uma perda
sanguínea de 50-200 ml. O ciclo menstrual normal é o que foi previamente descrito; por vezes, o ciclo menstrual poderá
apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, à duração e à sua intensidade. Assim, temos:

Características Normal Alterações Nomenclaturas


Intervalo 21 a 35 dias > 35 dias Espaniomenorreia
< 21 dias Polimenorreia
Duração 2 a 8 dias > 8 dias Hipermenorreia Hipermenorragia
Volume 20 a 60ml/ciclo >60ml/ciclo Menorragia
<20ml/ciclo Oligomenorreia
Metrorragia: sangramento fora do ciclo (inclusive no climatério).
Sinusorragia: sangramento ao coito.
Dismenorreia: conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação
Algomenorreia: termo que designa a paciente que apresenta dor na região hipogástrica,
tipo cólica, durante a menstruação.

TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL
Tensão pré-menstrual é a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metade
do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação. Os principais sintomas são: cefaleia, mastalgia,
peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo.

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Sob o ponto de vista fisiopatológico, a tensão menstrual é provocada, basicamente, pela retenção de sódio e
água durante o período pré-menstrual e menstrual.

ANTECEDENTES PESSOAIS FISIOLÓGICOS


A descrição, por parte do paciente, sobre os seus antecedentes pessoais fisiológicos deve constar histórico do
ciclo menstrual, atividade reprodutiva, dentre outros.
A partir dos dados relacionados ao ciclo menstrual (idade da menarca, ritmo e duração das menstruações
subsequentes), formula-se, teoricamente, o “tipo menstrual”. Porto (2005) descreve que o “tipo menstrual” deverá constar
três números, separados entre si; o primeiro corresponderá à idade da menarca; o segundo referirá a duração do fluxo
menstrual; o terceiro, o intervalo entre as menstruações. Desta maneira, a descrição 12/03/28 poderá ser traduzida da
seguinte maneira: a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervalo
entre as menstruações é de 28 dias.
Da atividade reprodutiva, importa conhecer o numero de gestações, anotando o número de partos e
abortamentos, se houve ou não complicações.
Em resumo, devemos pesquisar sobre os seguintes pontos neste momento da anamnese:
 Classificação Sanguínea, Passado Vacinal
 Hipertensão arterial sistêmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Tuberculose, Dislipidemias, Neoplasias
 Uso de medicação
 Alergias, Depressão
 Passado Cirúrgico, Acidentes, Fraturas
 Hemotransfusão, Etilismo, Tabagismo, Uso de Drogas
 Hábitos de Vida

ANTECEDENTES FAMILIARES, SOCIAIS E EPIDEMIOLÓGICOS


O primeiro passo para a investigação da história familiar é o questionamento sobre a saúde dos pais “- Seus pais
são vivos? Apresentam alguma doença crônica?”.
As principais patologias a serem investigadas na história familiar são:
 Hipertensão arterial sistêmica (HAS), Diabetes melito (DM), Cardiopatias, Dislipidemias
 Câncer de Mama (e a idade de acometimento), Neoplasias em geral
 Osteoporose, Doenças Endócrinas, Doenças Genéticas

Também é prudente questionar sobre antecedentes sociais e ambientais, no que diz respeito, principalmente, à
moradia e dados epidemiológicos relevantes da região.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Na nossa Sociedade, a primeira menstruação, além do valor simbólico, também apresenta um fator orgânico.
Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transformação de uma criança em
uma jovem fértil, que pode engravidar. Antes de descrevermos quais são os principais questionamentos dos
antecedentes ginecológicos, devemos entender os seguintes termos:
 Infância é o período compreendido desde o nascimento até a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante
esta fase, não há maturação do eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano e, portanto, os hormônios da vida
sexual feminina ainda não são produzidos.
 Menarca é o nome técnico para a primeira menstruação. Isto ocorre a partir do instante que o sistema
hipotálamo-hipofisário-ovariano é amadurecido, com consequente liberação do hormônio estradiol (oriundo
do estrogênio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo é em
torno de 11-12 anos de idade. Além da indução da menarca, o estradiol é o hormônio responsável pelas
alterações corporais hormônio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento
das mamas, dentre outros. Na infância (antes dos 11 anos de idade), o estriol está presente na circulação,
porém, é um hormônio pouco potente para provocar as alterações hormonais que ocorrem pelo estradiol.
 Menacme é o período fértil da mulher, vai desde o inicio da menarca até a menopausa. A Organização
Mundial de Saúde (OMS) contempla o período de 10-49 anos de idade como o menacme. Dentro da
menacme, existe o período que corresponde à adolescência (10 – 19 ou 21 anos).
 Climatério é o período de transição entre o tempo reprodutivo e o não-reprodutivo, que vai desde 35-65
anos. Desta maneira, a menopausa está contida no climatério.
 Menopausa é o termo que designa a ultima menstruação da mulher e os sinais que caracterizam o
climatério (sensação de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como
consequência da ausência da produção do estradiol pelos ovários.
 Senilidade (sinectude) compreende o período da vida da mulher após os 65 anos de idade.

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 Amenorreia traduz a ausência da menstruação, podendo ser ocasionada por causas fisiológicas e não-
fisiológicas. Dentre as causas fisiológicas da amenorreia, destacam-se a gravidez, infância, menopausa e
lactação. As causas não-fisiológicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais,
clopromazina, metildopa, etc.

Desta maneira, o protocolo mais atualizado de Semiologia ginecológico, orienta a análise dos seguintes dados
na vigência do exame clinico ginecológico:
 Menarca (primeira menstruação, questionando-a qual idade que ocorreu);
 Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade;
 Início da Atividade Sexual (influencia no rastreamento do colo uterino) e Número de Parceiros,
questionando-a sobre a utilização de preservativos;
 Menopausa (idade que ocorreu);
 Síndrome Climatérica; Uso de Terapia de reposição hormonal;
 História de Corrimento vaginal;
 Tratamentos Ginecológicos Efetuados;
 Eletrocauterização;
 Curetagem;
 ITU, DST
 Preventivo Anual (Papanicolau), questionando-a a data do último exame.
 Pratica Autoexame de Mama, Último Exame Clínico das Mamas, Mamografia (acima de 35 anos),
Ultrassonografia Mamária;

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Devemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obstétricos:
 Gestações, Partos, Abortos, Cesáreas, Fórceps, Filhos Vivos
 Abortos Provocados (métodos), Curetagem Obstétrica
 Idade na 1° e última gestação, N° de Partos Prematuros (IG), Peso do RN
 Complicações na Gestação e no Parto
 Amamentação

EXAME FÍSICO GERAL


Antes da realização do exame físico específico que abordará os exames das mamas, abdome e genitália,
devemos examinar todo o sistema orgânico, atribuindo-lhe características de extrema importância para o diagnóstico
clínico.
O exame físico geral deverá iniciar pela avaliação do estado geral da paciente (avaliando as impressões gerais).
Daí, a avaliação dos sinais vitais, peso, altura (com calculo do IMC) será complementar para a avaliação clínica. Os
aparelhos cardiovascular e respiratórios deverão ser avaliados em sua plenitude (inspeção, palpação, percussão e
ausculta).
As extremidades também devem ser avaliadas, se fomentado a avaliação de varizes e edema de extremidades.
Outra, por conta da epidemiologia das doenças tireoidianas serem, predominantemente, no sexo feminino, a avaliação
desta estrutura endócrina também não poderá ser suprimida (inspeção estática, dinâmica, palpação).
De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliação:
 Sinais Vitais
 Peso, Altura, IMC
 Impressões Gerais
 ACV e AR
 Varizes
 Edema
 Tireoide

EXAME FÍSICO ESPECIAL


O exame físico especial abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consulta
ginecológica, tais como:

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 Mamas
 Abdome
 Genitália Externa e Genitália Interna

EXAME DAS MAMAS


Avaliam-se as mamas por meio da inspeção (estática e dinâmica), palpação, e expressão papilar. Além destes, a
análise dos linfonodos por meio da palpação também poderá evidenciar alterações importantes em alguns casos de
infecções e neoplasias.

Inspeção Estática.
Inicia-se a inspeção estática pela avaliação das mamas quanto à quantidade (duas mamas), simetria, tamanho
(pequenas, médias e grandes), abaulamentos ou retrações, avaliação das aréolas e mamilos. Todas estas
características devem ser avaliadas enquanto a paciente permanece sentada.
Além de nódulos e massas, deve-se avaliar a presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização e
edema da pele da mama (peau d’orange ou pele em casca de laranja).

INSPEÇÃO DINÂMICA
De maneira distinta à inspeção estática, a inspeção dinâmica corresponde à avaliação das mamas por meio de
manobras executadas pela própria paciente. Tais manobras determinam a contração dos músculos peitorais, permitindo
uma melhor avaliação de possíveis retrações ou nódulos.
O exame dinâmico das mamas deve ser feito por meio das seguintes manobras: (1) Primeiramente, devemos
requisitar a elevação dos membros superiores, além da horizontal, entrelaçando as mãos por trás da nuca; (2) Forçar os
punhos um contra o outro; (3) Logo após, a paciente deverá apoiar as duas mãos na cintura e exercer força contra esta
região, projetando os cotovelos para frente e para trás.
Outra manobra que pode ser feita a solicitar que a paciente abra bem os braços e estenda o corpo para frente,
facilitando a visualização das áreas laterais das mamas.
A figura abaixo mostra o exame físico das mamas em quatro etapas: inspeção estática (A); inspeção dinâmica
com braços erguidos (B), na cintura, realizando contratura (C), curvada (D).

PALPAÇÃO
Devemos, inicialmente, dividir a mama em quatro quadrantes. Utilizando a região palmar superior da mão,
devemos palpar a mama em seus quatro quadrantes (inferior interno e externo, superior interno e interno) e a região
aureolar, comprimindo o tecido contra o gradeado costal. Outra manobra que poderá suscitar a palpação da mama é a
utilização dos dedos como fonte de pesquisa do tecido mamário, também se seguindo pelos quatro quadrantes
(manobra de blood good).

EXPRESSÃO PAPILAR
Por meio da expressão papilar, tentarmos perceber a presença de descarga de algum material (liquido) pelo
mamilo. Geralmente, a paciente já chega ao consultório relatando tal achado.

LINFONODOS
Os linfonodos que drenam a mama estão localizados, em sua maioria, na região axilar. Desta maneira, a
avaliação da região axilar sempre deverá ser realizada. O examinador deve buscar a percepção de linfonodos palpáveis,
sua mobilidade, consistência (fibroelástica, endurecido)
A manobra para a avaliação dos linfonodos é a seguinte: o braço direito do examinador é apoiado no ombro do
paciente e vice-versa e, com a mão esquerda, o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetida
com os membros opostos.

AVALIAÇÃO DO ABDOME
A avaliação do abdome consiste na realização da semiotécnica tradicional, que consiste nos seguintes passos:
 Inspeção
 Palpação
 Percussão
 Ausculta

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EXAME DA GENITÁLIA

GENITÁLIA EXTERNA
O exame da genitália externa deverá iniciar pela análise da pilificação. Ou seja, devemos observar a quantidade
e a distribuição dos pelos pubianos. No Brasil, algumas pessoas têm uma ideia errônea sobre a necessidade da
raspagem dos pelos pubianos, dias antes de uma consulta com o ginecologista. No entender delas, a tricotomia total dos
pelos pubianos será considerado pelo profissional de saúde como um método higiênico. O mais correto é que a paciente
seja atendida pelo ginecologista com a quantidade de pelos acumulados em uma semana. Do contrário, o exame da
pilificação será prejudicado. Para a paciente, orienta-se que sejam, no máximo, aparados com tesoura.
A análise de secreções (quantidade, odor), lesões (condilomas) e carúnculos himenais também deve ser
procedida. Em condições fisiológicas, a vagina libera uma quantidade de fluido diário, responsável por manter sua
lubrificação.
As glândulas de Bartholin, presentes abaixo do introito vaginal, somente serão palpáveis nas ocasiões de
obstrução de drenagem ou quando infectadas por Gonococcos. É uma condição dolorosa (alguns ginecologistas
costumam afirmar: se a paciente chega ao seu consultório com incapacidade de fechar as pernas devido à dor, ou ela
está em trabalho de parto ou ela está com infecção destas glândulas). Quando palpáveis e infectadas, podemos abri-las
para realização da drenagem (mais antibioticoterapia) ou lançar mão de uma técnica conhecida como marsupialização
da glândula de Bartholin (indicada, principalmente, nos casos de recidiva).
Na região do vestíbulo da vagina e no próprio introito vaginal, devem-se avaliar as distopias. E, quando existirem
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áreas suspeitas, proceder do Teste de Collins (ver OBS ), vulvoscopia, biópsia.
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OBS : Rotura de períneo. A abertura da rima vulvar também é um aspecto que deve ser avaliado durante a inspeção
da genitália externa. A rima vulvar é mantida fechada às custas do feixe pubococcígeo do músculo elevador do ânus. A
aproximação deste feixe muscular é importante, pois, dificulta o contato de germes com partes mais internas da vagina e
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previne o prolapso uterino (ver OBS ). em situações de aumento da pressão abdominal (Valsalva). Além disto, durante o
ato sexual, mais precisamente, durante a penetração do pênis, a musculatura elevadora do ânus “massageia” o pênis,
sendo um dos responsáveis pelo prazer masculino. Em situações especificas, podem ocorrer as roturas perineais.
Classifica-se a rotura perineal em:
 1º grau: Quando acomete apenas a mucosa e a pele.
 2º grau: Compromete a mucosa, pele e, ainda, as fibras do feixe pubococcígeo do músculo elevador do
ânus. No exame físico, podemos notar a fenda vulvar entreaberta.
 3º grau: Quando a rotura do períneo for completa, geralmente alcançando o ânus. Ocorrem nas quedas à
cavaleiro, estupros (utilização de objetos) e impactos (mais raramente).
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OBS : O prolapso uterino é uma situação em que o útero é exteriorizado devido a fatores de fragilidade em seus meios
de fixação ou contraposição estão defeituosos. É uma situação que acomete, principalmente, multíparas, pós-
menopausa, histórico de filhos macrossômicos e histórico de roturas perineais não corrigidas.
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OBS : Teste de Collins. Com uma substância conhecida (como o azul de toluidina) o examinador deverá espalhar toda
a solução na região da vulva, no sentido de identificar áreas de coloração diferente. É um teste inespecífico, com a
função, quase que exclusiva, de melhor identificar a área para uma futura biópsia. A investigação mais aprofundada, por
meio da citologia e/ou biópsia, é quem determinará o agente causal da alteração.

GENITÁLIA INTERNA
O exame da genitália interna envolve, basicamente, dois tipos de avaliações: exame especular (1) e toque
vaginal combinado (2). Além destes, os exames complementares deverão compor o método de avaliação da genitália
interna, tais como: exame a fresco, bacterioscopia, cultura da secreção, colpocitologia oncótica, acido acético, teste de
Schiller.
 Exame especular: A avaliação da genitália interna requer um instrumento de grande importância na
Ginecologia, que é o espéculo de Collins (número 2, principalmente). O exame especular avalia a vagina e o colo
uterino. A respeito da vagina, o exame especular fornecerá a
avaliação do pregueamento, trofismo, coloração, presença de
secreções patológicas e lesões. No que diz respeito ao exame
das secreções, a avaliação especular da mesma somente
poderá sugerir alguma patologia de base. Ora, o diagnóstico
sempre será microbiológico, por meio de cultura (exame à
fresco). Daí que, todas as situações em que a secreção seja
abundante, amarelada e odorífera, devemos proceder com a
cultura de micro-organismos. No colo uterino, visualiza-se o
aspecto, forma do orifício, posição, lesões. Por meio do exame
especular, é possível realizar o papanicolau além de coleta de
materiais diversos (células, secreções, etc.).
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OBS : O exame especular somente deverá ser utilizado em mulheres não-virgens, muito embora existam espéculos para virgens
(espéculo número 0), e que devem ser utilizados apenas em situações excepcionais. Contudo, mesmo com todo o cuidado e perícia, o
risco de rompimento do hímen é iminente. Portanto, a indicação para a realização do exame especular em virgens é a presença de
sangramentos inexplicados e que não foram identificáveis na ultrassonografia, sendo a principal hipótese para o caso a presença de
pólipos. Contudo, o melhor exame para avaliar esta situação se faz por meio da vídeo-histeroscopia.
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OBS : Vale ressaltar que, em posição ortostática, o útero permanece em posição conhecida como anteversoflexão, de modo que o
corpo uterino se projete para frente e o colo para trás. Tais detalhes são importantes na escolha do espéculo e na instalação do
aparelho. Há, contudo, uma mobilidade importante, que permite uma expansão adequada da bexiga (localizada anteriormente ao
útero).

 Toque vaginal combinado: exame exclusivo para mulheres que já tiveram relação sexual. O toque vaginal
bidigital deverá ser procedido no intuito de avaliar estruturas do órgão genital feminino: vagina, útero, estrutura
externa, anexos (estes só serão palpados quando estão
patologicamente aumentados, apresentando toque doloroso),
dentre outros. O primeiro passo é a avaliação do tônus do M.
elevador do ânus, mais precisamente, do feixe pubococcígeo. A
respeito da vagina, a avaliação da amplitude, consistência,
temperatura, comprimento e superfície deverão ser procedidos. No
colo uterino, avaliar a posição, comprimento, direção, volume,
forma, regularidade de superfície. Em mulheres não-grávidas, a
consistência do colo uterino pode ser comparada à cartilagem da
ponta do nariz. O colo uterino na mulher grávida tem uma
consistência mais amolecida, semelhante aos lábios. A explicação
para a dilatação do colo uterino é a presença de níveis mais altos
de progesterona.
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OBS : Prolapso de cúpula vaginal. Ocorre, comumente, em mulheres submetidas à histerectomia total e que perdem a fixação do
fundo da vagina por carência dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A correção é feita por meio da colpopromontofixação.

EXAMES CITOLÓGICOS E MICROBIOLÓGICOS NA GINECOLOGIA

CITOLOGIA ONCÓTICA
O exame Papanicolau (colpocitologia oncótica ou citologia cervicovaginal) é utilizado para rastreamento do
câncer de colo uterino. As mulheres consideradas de “risco” para o câncer de colo uterino são as que realizaram
atividade sexual desprotegidas (qualquer uma delas) e, por esta razão, deve ser realizado logo a partir da primeira
relação sexual. Nas mulheres virgens, que apresentam integridade de hímen, o exame Papanicolau é procedido com o
uso de swab ou espátula (com intuito de preservar a integridade do hímen).
O material a ser colhido é dito satisfatório caso contenha células da junção escamo-colunar (JEC), região de
transição entre o colo uterino e o útero, propriamente dito. Do contrário, o exame deverá ser repetido. É na JEC que 99%
dos cânceres de colo surgem. Portanto, o Papanicolau é um exame para citologia oncótica ginecológica, que devem ser
realizado em mulheres do grupo de risco, no intuito de avaliar as seguintes características:
 Presença de atipias celulares para o rastreamento do câncer de colo;
 Trofismo do material, para avaliar a presença de células basais, parabasais e superficiais. Por meio destas
características, podemos estipular o índice de Frost no que diz respeito ao estímulo estrogênico do material:
mulheres no menacme, com funcionamento pleno do ovário (o qual secreta estradiol), apresentará células
superficiais (o que significa dizer que o material está eutrófico); mulheres na menopausa, ao contrário,
apresentarão atrofia do material, com a mínima quantidade de células superficiais, apresentando apenas células
basais.
 Em segundo plano, avalia as características da microflora vaginal (presença de candidíase, tricomoníase e/ou
gardnerella na amostra).

Quando a mulher entra na menopausa, a JEC passa a se localizar mais profundamente. Por isto, se faz
necessário a utilização de uma “escova” apropriada para colher células da JEC. É válido ressaltar, também, que
pacientes que apresentem infecção ou processo fúngico vigente no colo uterino não devem ser submetidas ao
Papanicolau. Em resumo, as situações que contraindicam a realização do Papanicolau são:
 Infecção bacteriana ou fúngica vigente;
 Atrofia do tecido;
 Menos de 72 horas de abstinência sexual;
 Uso de cremes, lubrificantes, etc.;
 Menstruação.

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O Ministério da Saúde preconiza que, depois de 2 exames seguidos normais, o Papanicolau pode ser repetido
de 3 em 3 anos.

EXAME A FRESCO
O exame a fresco é utilizado para avaliar a microflora vaginal, especialmente na ocasião de corrimentos na
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suspeita de tricomoníase, candidíase e gardnerella (ver OBS ). Não serve, porém, para rastreamento de câncer de
colo uterino. Porém, o Papanicolau, quando realizado seguindo protocolo adequado, também poderá demonstrar
alterações da microflora.
O teste de Whiff é utilizado para avaliar a presença de infecção (vaginoses) bacteriana. É procedido pela adição
de KOH a 10% na vagina seguida da sensação de odor de “peixe podre”. Isso ocorre pois, nos quadros infecciosos,
ocorrerá liberação de aminas (putrescina e cadaverina), que são indicativos de infecção por anaeróbios. A imagem ao
lado represente os tipos de micro-organismos que são identificáveis pelo exame a fresco.
A flora normal da vagina contém vários micro-organismos, tais como candida, trichomonas, gardnerella. O
tratamento somente deve ser preconizado quando existirem sintomas exuberantes associado ao diagnóstico
microbiológico.

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OBS : A tricomoníase, a candidíase a vaginose por gardnerella são consideradas vulvovaginites específicas (as
inespecíficas são aquelas que promovem todo um quadro sintomatológico, mas que não têm agente etiológico
específico, e devem ser tratadas como se tratássemos todas as vulvovaginites específicas). É importante reconhecer
clinicamente cada uma dessas vulvovaginites e suas particularidades, tais como:
 Cadidíase: a candida é um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasião de um
desequilíbrio imunológico, pode desenvolver a doença. Esta é caracterizada pela presença de um corrimento
branco homogêneo, com a presença de placas (semelhante a leite coalhado), sem odor fétido. Seu
tratamento mais efetivo se faz por medicação vaginal.
 Gardnerella: consiste em uma vulvovaginose, com pouca ou nenhuma reação inflamatória (sem prurido,
sem dor e sem células inflamatórias). Caracteriza-se por corrimento branco-acinzentado, com odor fétido
típico (peixe podre), escuro e homogêneo. Seu tratamento mais efetivo se faz por medicação vaginal.
 Tricomoníase: doença sexualmente transmissível caracterizada por corrimento amarelo-esverdeado, pouco
homogêneo (bolhoso) e cremoso, de odor fétido (aspecto azedo). A reação inflamatória está presente, o que
causa prurido intenso. O tratamento da tricomonas e da gardnerela é praticamente o mesmo (Metronidazol);
contudo, a tricomoníase responde melhor a tratamento via oral. É importante tratar também o parceiro.

BACTERIOSCOPIA (COLORAÇÃO GRAM E CULTURA)


Enquanto que o exame a fresco serve para avaliar a presença de afecções vaginais como tricomoníase,
candidíase e gardnerella, a cultura bacteriológica e a coloração de Gram servem para o diagnóstico em casos de
suspeita de gonorreia (presença de secreção amarelada e inespecífica, mas com histórico de relação sexual prévia
desprotegida) e clamídia.
A cultura vaginal e cervical deve ser feitas sob as seguintes indicações:
 Exame clínico/ a fresco / Bacterioscopia não-elucidativos
 Pacientes imunodeprimidas
 Gestantes
 Cervicite purulenta
 Vulvovaginites recorrentes

OUTROS TESTES
O Teste de ácido acético é realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do útero e a
vagina. Após a localização, deve-se proceder da limpeza com o ácido acético a 2%, no intuito de pesquisar áreas
acetobrancas (áreas que vão reagir com o ácido acético e, com isto, mostram-se esbranquiçadas). A presença dos
pontilhados com coloração branca no teste do ácido acético sugere infecção pelo papilomavírus (HPV).
No teste de Schiller, o iodo presente no lugol reage com o glicogênio das células sadias do colo uterino. O
padrão normal, fisiológico, é a coloração de todo o colo uterino, o qual passa a apresentar uma coloração marrom-
escura, quase preta (Schiller negativo = iodo positivo). Isso significa dizer que a área corada apresenta glicogênio e,
portanto, sadia. Pelo contrário, a ausência do glicogênio ocorre como consequência de alterações celulares (atipias) ou
até mesmo quadros infecciosos locais (candidíase). É um teste indireto e inespecífico para o rastreamento de infecção
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por HPV. É dito inespecífico, pois, existem outras causas que podem determinar áreas esbranquiçadas (não-reagentes)
ao teste, tais como: infecção e ressecamento (mais comum em idades avançadas). Pode sugerir câncer (embora não
seja patognomônico)

MAMOGRAFIA
A mamografia, seguindo recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia, deverá ser realizada, pela
primeira vez, aos 35-40 anos (mamografia de base). Abaixo desta idade, as mamas apresentam uma densidade muito
aumentada, o que contraindica a realização deste exame. O mais indicado para este grupo seria a ultrassonografia de
mama.
A partir dos 40 anos, somente é necessário a sua realização
a cada 1 a 2 anos e, após os 50 anos, deve ser realizada
anualmente. A mamografia é um exame que permite o diagnóstico
precoce dos tumores malignos e, futuramente, permite a adoção de
terapias menos agressivas, podendo até mesmo evitar a
mastectomia.
A principal vantagem da mamografia é a visualização
panorâmica do possível nódulo, porém, sem determinar quanto a sua
constituição (se é cística, líquida ou sólida).
A ultrassonografia é o exame mais indicado para que se
avalie a constituição do nódulo que foi identificado pela mamografia.
A partir da identificação, o nódulo poderá ser abordado pela PAAF
(punção aspirativa por agulha fina), caso seja líquido (cístico) ou pela
core biopsy (caso o nódulo apresente constituinte sólido). É
importante lembrar que a citologia é avaliada pela PAAF e filetes
histopatológicos pela core biopsy.

ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia (USG) é um exame complementar muito utilizado na Ginecologia. Na ginecologia, os
principais métodos de US são: pélvica e transvaginal. A USG do útero fornece detalhes importantes para sua avaliação:

Volume uterino = (diâmetro colo-fundo uterino x diâmetro anteroposterior x diâmetro transverso) x 0,45 ou 0,50

3
 Volume uterino normal: 25-90 cm
3
 Ovário: 3 a 9 cm
3
 Nas multíparas, considerar o valor normal até 120 cm
 O exame deverá discriminar a causa do aumento uterino; caso sejam miomas, o radiologista deverá discriminar
que o aumento é à custa do mioma.

A ultrassonografia transvaginal fornece mais detalhes referentes à parede do útero, do endométrio, etc. Permite
avaliar, ainda, o batimento fetal com 5 semanas de vida embrionária (enquanto que a pélvica somente consegue este
feito com mais de 7 semanas). Contudo, é um exame contraindicado para mulheres virgens. É um exame indicado
principalmente para estudo de órgãos pélvicos de mulheres que já tiveram relação sexual, sendo o método de escolha
para avaliação da gravidez durante o primeiro trimestre (é ideal para avaliação da translucência nucal na gestação de 11
a 14 semanas).
Portanto, para o estudo do útero e ovários em mulheres virgens, devemos optar pela US pélvica (antigamente,
antes do advento do US, a avaliação de dor pélvica em mulheres virgens se fazia por meio do toque retal). A US pélvica
deve ser realizada com a bexiga cheia, a qual funciona como uma janela acústica que delimita o fundo uterino,
garantindo a medida do diâmetro anteroposterior do útero (do fundo ao colo uterino), primeira medida para o cálculo do
volume uterino.

AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL DURANTE A GESTAÇÃO


O diagnóstico clínico da gravidez envolve a descrição de uma história clínica completa (anamnese), associada
ao exame físico de vários aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elaboração do diagnóstico clínico de
gravidez deve conter dos seguintes achados:
1. Anamnese
2. Inspeção
3. Palpação
4. Toque Vaginal
5. Ausculta

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ANAMNESE
A anamnese é o ponto inicial de todo o diagnóstico clínico da gravidez. É neste instante que se estabelece uma
boa relação médico-paciente, com aconselhamento psicológico (quando for necessário, principalmente, em gestantes
adolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de:
 Atraso menstrual
 Interrogatório sistemático
 Manifestações Neurovegetativas
 Exame do sistema urinário: Polaciúria
 Abdome: Cólicas na região hipogástrica
 Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensação de aumentos das mamas
 Movimentação fetal

O atraso menstrual é considerado o primeiro e mais importante sintoma clínico de gravidez da mulher
eumenorreica e com vida sexual ativa. O diagnóstico da gravidez é dado a partir dos sinais de presunção, dentre os
quais, a amenorreia (ausência de sangramento menstrual) é a mais exuberante. Dados estatísticos comprovam que
0,7% dos casos, as perdas sanguíneas são contínuas até o 3º mês de gestação. Isto se deve a implantação do ovo à
decídua. A amenorreia é fisiológica em três outras situações, além da própria gestação: período pré-puberal (durante a
infância), menopausa, durante o período de lactação (aleitamento). Outras condições, podem ainda induzir a amenorreia
(quadro 1). A amenorreia é fisiológica durante a etapa pré-puberal, pelo fato do não-amadurecimento do eixo
hipotálamo-hipófise-ovariano.
Amenorreia é a ausência do fluxo menstrual mensal, por no mínimo, 3 meses. Existe uma crença idealizada
pela população que a amenorreia é sinal de gravidez. O que ocorre é bem diferente, algumas patologias ginecológicas
podem causar amenorreia, a exemplificar: Síndrome dos ovários policísticos, hímen imperfurado, dentre outros.

Diagnóstico diferencial de AMENORREIA


Condições patológicas Endocrinopatias/anemias graves/cisto ovário

Uso de medicações Anticoncepcional / clorpromazina /fenotiazina/


reserpina / metildopa / antiblásticos

Durante o período gestacional, alguns sinais e sintomas são precipitados. As manifestações neurovegetativas
mais comuns são: náuseas, vômitos, sialorreia, vertigens. No sistema urinário, a poliaciúria ocorre como compressão
da bexiga pelo corpo uterino. No exame do abdome, a paciente refere cólicas na região hipogástrica e constipação. No
interrogatório sistemático a respeito das mamas, a paciente refere mastalgia bilateral e sensação de aumento das
mamas (que ocorrem consequente à liberação dos hormônios gestacionais). A movimentação fetal, em multíparas, é
percebida a partir da 16ª - 18ª semana, diferentemente, as primigestas somente percebem esta sensação a partir da 18ª
- 20ª semana.

INSPEÇÃO
A inspeção compreende a etapa de visualização, por parte do examinador, de algumas alterações evidentes em
alguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitália interna e externa.
 Cabeça
 Cloasma gravídico
 Sinal de Halban
 Mamas
 Abdome
 Genitália interna e externa

Durante a inspeção da cabeça, o examinador deve analisar a presença do cloasma gravídico e sinal de Halban.
O cloasma gravídico, geralmente, é visto a partir da 12ª - 16ª semana. Visualmente, o cloasma é demonstrado como
uma alteração de pigmentação na região das bochechas (infra-
orbitária). A hiperpigmentação da gestante parece ser
consequência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, por
intermédio de suas células basófilas que, secretando hormônios
melanotróficos, exageram a pigmentação, com preferências para
as regiões, onde, na vida embrionária se realizou a oclusão da
cavidade abdominal.
Já o sinal de Halban constitui o surgimento de lanugem
próximo à inserção dos cabelos, que ocorre como consequência da
intensificação da nutrição dos folículos pilosos, reflexo do
metabolismo próprio da grávida e principalmente, por influências
hormonais.

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A inspeção das mamas gravídicas demonstra alterações típicas: sinal de Hunter, tubérculos de Montgomery e
Rede de Haller. A aréola primitiva, mais escura do que fora da gestação, apresenta, ao redor, a aréola secundária,
menos pigmentada de limites imprecisos (aréola gravídica). O sinal de Hunter ou aréola gravídica é a presença de uma
pigmentação ao redor da aréola primitiva. Os tubérculos de Montgomery correspondem a glândulas sebáceas
hipertrofiadas. Já a rede de Haller representa a dilatação da rede venosa superficial mamária, como uma resposta
fisiológica ao aumento da concentração dos hormônios gravídicos, sendo um pré-requisito para futura lactação.

Durante a inspeção abdominal, nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmentação acentuada na
linha alba (plano mediano, entre o processo xifoide e a sínfise púbica), sinal semiológico conhecido como Linha Nigra.

Na inspeção da genitália, o examinador deve buscar a presença do sinal de Jacquemier e de Kluge, ambos
presentes após a 8ª semana de gestação. O sinal de Jacquemier corresponde a coloração arroxeada do vestíbulo e
parede vaginal anterior, explicada fisiologicamente pelo aumento da vascularização e a própria embebição gravídica. O
sinal de Kluge é a coloração arroxeada do colo uterina durante a inspeção.

PALPAÇÃO
Deve-se avaliar, durante a palpação, os seguintes itens:
 Mamas
 Corpo uterino
 Toque vaginal

Na palpação, a mama apresenta-se com volume aumentado e mais sensível ao toque.


Durante esta etapa, o examinador deverá, com os dedos polegar e indicador, comprimir a
região periareolar e avaliar a saída do “colostro”. A partir, ou até mesmo antes, da 10a semana,
já se é possível que se perceba a presença do colostro.

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A palpação do corpo e do fundo uterino é uma etapa de grande importância no


exame físico da gestação. Ora, o corpo uterino, ao longo do período gestacional, sofre
uma série de alterações. Com isto, a sua localização anatômica habitual apresenta-se em
um processo dinâmico de migração:
 Primeiros dois meses: intrapélvico
 10 – 12 semana: região hipogástrica
a a

 3 – 4 meses: entre a sínfise púbica e cicatriz umbilical


o o

 5 mês: cicatriz umbilical


o

O toque vaginal é uma etapa fundamental no processo de diagnóstico clínico da gravidez. Três sinais mais
importantes devem ser investigados: Osiander, Noble-Budin e Puzos. O primeiro passo na vigência do toque vaginal é a
aplicação da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte:
 Colo uterino não-gravídico: apresenta consistência semelhante à cartilagem nasal
 Colo uterino gravídico: consistência semelhante ao lábio

O sinal de Osiander é descrito como


sendo a percepção do pulso vaginal, ao toque.
O sinal de Noble-Budin é a percepção, à
palpação, do corpo uterino na morfologia
globosa. Anatomicamente, em pacientes não-
grávidas, o corpo uterino se mostra com
formato piriforme. Durante a gestação, os
fundos de sacos laterais são preenchidos,
desmorfolizando a anatomia piriforme normal
do corpo uterino, principalmente, a partir da
10a – 12a semana. O sinal de Puzos é o
correspondente semiológico ao rechaço fetal.
Ou seja, na procedência do toque vaginal, a
falange distal do examinador experimenta a
sensação de “algo retornando” de uma
cavidade, que é justamente o feto em
desenvolvimento.

AUSCULTA
Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gestação, se
o concepto está vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condições de
higidez, a não ser através da monitorização dos batimentos. Os BCF, geralmente,
são percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser
imediata ou direta, aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e
mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscópio.
O usado em obstetrícia é o de Pinard, de alumínio ou de madeira, tendo três
partes: auricular, coletora e condutora do som. Está hoje em segundo plano,
substituído pela auscultação mediante o sonar-doppler, possível a partir de 10-12
semanas de gestação e que faculta, demais, a audiência e a identificação do pulso
do cordão umbilical ou de qualquer outro vaso fetal.
No termo da gravidez ou próximo dele, em virtude de estar a área cardíaca
mais perto do pólo cefálico, resulta que o foco máximo de escuta terá locação
diferente conforme a apresentação.
 Na apresentação cefálica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, à esquerda ou à
direita, conforme a posição.
 Na apresentação pélvica, o BCF é melhor auscultado nos quadrantes superiores à esquerda ou à direita.
 Na apresentação córmica, está na linha média, junto à cicatriz umbilical.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O exame laboratorial é feito perante a análise da gonadotrofina coriônica humana (β-HCG). Esse hormônio é
específico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para as
pacientes com amenorreia, em idade fértil é a dosagem do β-HCG.
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 Na urina, o β-HCG somente é percebido a partir de 12 dias de falha menstrual.


 No plasma, o B-HCG pode ser detectado em até 10 dias após a fecundação, ou seja, precedendo em quase 4
dias a amenorreia (que é o principal sinal de presunção). Deste modo, esta forma é a de maior sensibilidade e
especificidade.
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OBS : Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasmática de β-HCG (Quadro 2). Dentre os
quais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do hormônio, sem a gestação
instalada) e falso-negativos (gestação já instalada, porém, não acusada no exame laboratorial).

Fatores que alteram a contagem do β-HCG


Falso-Positivos No geral, os falso-positivos são representados
pelas condições que aumentam a concentração
do LH: Menopausa; Ooforectomia bilateral;
Fenotiazídicos; Hipnóticos; Antidepressivos;
Anticonvulsivantes; Anticoncepcionais orais;
Hipertireoidismo.

Falso-Negativos Os falso-negativos são representados pelas


condições que geram insuficiência de β-HCG:
Pouco tempo de amenorreia, aborto, prenhez
ectópica.

DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO
O diagnóstico ultrassonográfico pode ser obtido pela região abdominal e transvaginal. O transdutor abdominal
permite avaliar a presença do saco gestacional a partir da 5ª semana de gestação. Enquanto que o transdutor
transvaginal permite avaliar o saco gestacional em meados da 4ª semana de gestação. Em comum, a USG por via
transvaginal ou abdominal objetiva:
 Avaliar a idade gestacional e vitalidade
 Localização do embrião
 Número de embriões

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