UN IVE R S IDAD D E

SAN MARTÍN DE PORRES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN

TURISMO Y DE PSICOLOGÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

CURSO: ASESORÍA PRACTICAS PRE PROFESIONALES I

PSICOLOGÍA CLÍNICA

ELABORADO POR:

MAG. GLADYS TORANZO PEREZ

CICLO IX SEM 2017 – I I

Centro de Reproducción de Documentos de la USMP Material didáctico para uso exclusivo en clase

INDICE

LA PSICOLOGIA CLÍNICA………………………………………………………………………………….
3

LA PSICOLOGIA CLINICA EN EL PERU……………………………………………………………..… 6

ROL DEL PSICOLOGO CLÍNICO …………………………………………………………………. .

9

FUNCIONES DEL PSICOLOGO

CLINICO…………………………………………………………….. ..10

LA EVALUACION Y DIAGNOSTICO……………………………………………………………………. 15

FASES DEL PROCESO DE EVALUAICON…………………………………………………………… 18

MODELOS EN PSICOLOGIA CLINICA……………………………………………………………… …

21

MODELO BIO-PSICO-SOCIAL…………………………………………………………………………..
23

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL…………………………………………………………………………… 30
Centro de Reproducción de Documentos de la USMP Material didáctico para uso exclusivo en clase

LA PSICOLOGÍA CLÍNICA

La Psicología tiene un largo pasado pero una historia corta. El pasado de la psicología es de siglos
atrás porque incluye la filosofía, el estudio del conocimiento, la realidad y la naturaleza humana;
pero es a mediados del siglo XIX que la psicología aparece como disciplina independiente, cuyos
fundamentos se asocian, por una parte, a Kraepelin, quien trató de transferir a los problemas
psiquiátricos, enfoques experimentales de la psicología y, por otra, a Freud, quien encaminó a la
psicología clínica de forma distinta, con la terapia psicoanalítica.

Berstein (1988) considera que el surgimiento de esta área se encuentra basado en tres hechos
históricos y sociales importantes:

1. La utilización de los métodos científicos en evaluación e investigación.

2. El marcado interés por las diferencias individuales, producto de los aportes de Gall sobre
frenología. Estos dan las bases para el diagnóstico, logrando a su vez la recopilación sistemática
de muestras de comportamientos en grupos humanos que a través del análisis estadístico se
tomaron como normas grupales. Así se da comienzo a la medición de características individuales.

3. La manera como se han visto los problemas de la conducta y la actitud.

Por otro lado, Witmer, L afirmó la importancia de hacer una evaluación del cliente antes de
empezar un tratamiento y se preocupó por promover el desarrollo de esta área. Sus estudios
dieron impulsos esenciales a la psicología clínica, los cuales lo posicionaron como el primer
psicólogo clínico; en 1.896 atendió en forma clínica el primer paciente infantil y en el mismo año
creó la primera clínica psicológica. Posteriormente, en 1.907 fundó la primera revista de Psicología
Clínica "the Psychogical Clinic" (Baumann, Pérez 1.994). Durante el siglo XIX también influyeron
ampliamente las ideas y teorías de Adler, Jung, y Watson; se crearon y elaboraron las técnicas de
evaluación mental y surgieron las organizaciones profesionales y las publicaciones periódicas.

El periodo entre las dos guerras mundiales fue de crecimiento y consolidación para la psicología
clínica debido a la necesidad de intervención de los afectados física y emocionalmente. Luego,
entre 1.945 y 1.960, se vio un marcado desarrollo de esta área como una profesión
significativamente importante con el establecimiento de estándares, programas de entrenamiento y
principios éticos aplicables a la carrera (Sundberg, Taplin, Tyler, 1.983).

El desarrollo de la Psicología Clínica durante este siglo tuvo cinco trayectorias principalmente,
(1) la del psicodiagnóstico de actitudes en la época de las dos guerras mundiales. (2) la de la
orientación pedagógica, basada en los enfoques de Freud, Adler y Witmer, quienes formaron
centros de atención pedagógica en los que hacía intervención el psicólogo clínico. (3) en la
psicoterapia, basada en el psicoanálisis y otras corrientes psicológicas. (4) la atención en salud,
debido a la importancia dada a la prevención de trastornos psiquiátricos y asistencia social, y (5) la
de la medicina somática o comportamental surgida en los setenta.
CONCEPTO DE PSICOLOGIA CLINICA

Es el campo de práctica e investigación, dentro de la disciplina de la Psicología, que aplica los

principios psicológicos en la evaluación, prevención y rehabilitación de problemas psicológicos, la
inhabilidad, el comportamiento disfuncional y riesgos de salud conductual, para lograr tanto el
bienestar físico como psicológico. Además, se enfoca en el estudio y cuidado de los clientes y la
recopilación de información desde cada una de estas actividades de influencia, práctica e
investigación.

La Psicología Clínica es la aproximación a los problemas humanos (individuales e

interpersonales), a través de la evaluación, diagnóstico, consulta, tratamiento, desarrollo,
administración e investigación de programas que se aplican a numerosas poblaciones que incluyen
niños, adolescentes, adultos, ancianos, familias, grupos, personas discapacitadas, entre otros.

Desarrollo Histórico

Conscientes de la dificultad que supone el tratar de condensar en un espacio tan reducido la

historia de un ámbito profesional como el que nos ocupa, pensamos que es importante conocer al
menos los hitos que han permitido a los psicólogos clínicos acercarnos al lugar que en estos
momentos ocupamos. Por tal motivo, no veáis en esta parte del documento nada más que lo que
quiere ser: un pequeño recordatorio del esfuerzo y trabajo de muchos.

1. Desarrollo de la Psicología Clínica

Si bien cabe remontarse a antecedentes habría que destacar a Luis Vives (1492-1540) como
anticipo de una "psicología moderna", la historia de la Psicología Clínica que aquí se presenta
parte de su establecimiento formal y recorre las instituciones que la han ido configurando.
Únicamente se diría a propósito de los antecedentes que este establecimiento formal se inscribe
dentro de la tradición de la psicología experimental ya en curso, cuya fecha oficial data de 1879
con la fundación del laboratorio de Wilhelm Wundt en la Universidad de Leipzig. En este sentido, la
tradición de la psicología experimental ha imprimido a la Psicología Clínica una orientación a la
investigación que todavía perdura por no decir que le es propia. En efecto, la orientación a la
investigación es una de las contribuciones bien reconocidas al psicólogo en el campo clínico (como
se verá más adelante en la definición de sus funciones). Así mismo, se habría de resaltar (a este
respecto de los antecedentes) la tradición que, igualmente con una historia de siglos, se ha
interesado en el estudio de las diferencias individuales, en cuya perspectiva no podría faltar la
referencia a Huarte de San Juan (1529-1579), precisamente, el patrono de la Psicología en
España. Esta psicología de las diferencias individuales cuenta en 1885 con el primer centro para la
medida mental, establecido por Francis Galton y que culminaría con el laboratorio del Alfred Binet
en 1895.

El establecimiento formal de la primera clínica psicológica fue en Marzo de 1896 en la Universidad

de Pensilvania, por parte de Lighner Witmer. Se habría de recordar en este sentido que Sigmund
Freud utilizó por primera vez en este año de 1896 el nombre de "psicoanálisis" (si bien ya tenía
abierta su consulta en Viena desde 1886). Así pues, cabría proponer 1896 como el año en que
oficialmente se ha establecido la Psicología Clínica.

La Clínica de Witmer (que marcaría el trabajo clínico por algún tiempo) tenía las siguientes
características. Los clientes eran niños (debido a los intereses particulares de su fundador), las
recomendaciones de ayuda iban precedidas por una evaluación diagnóstica, disponía de un equipo
de profesionales que trabajaban en colaboración, un interés bien señalado era la prevención
mediante diagnósticos y remedios tempranos, y, en fin, la atención clínica ofrecida se atenía a la
psicología científica. Se fueron estableciendo nuevas clínicas. La Universidad de Pensilvania (a
instancias de Witmer) ofreció en 1904-1905 cursos formales de psicología clínica. En 1907 el
propio Witmer fundaría la primera revista especializada, titulada The Psychological Clinical. Este
crecimiento de psicólogos clínicos llevó en 1917 a una escisión de la American Psychological
Association (APA), creando la American Association of Clinical Psychologists. Sin embargo, en
1919 esta nueva asociación se reincorporó a la APA, como Sección clínica. Así pues, la Psicología
Clínica crea sus propias instituciones (revistas del marco de la Psicología académica y,
asociaciones) dentro científica representada principalmente por la Universidad y la APA.

La Primera Guerra Mundial ha movilizado la construcción y aplicación de tests psicológicos y,

también, el papel del psicólogo clínico. Por un lado, los psicólogos clínicos investigaron y teorizaron
sobre los temas en cuestión, como la naturaleza de la personalidad, el origen de la inteligencia (por
ejemplo, el papel de la herencia y el medio), las causas de los trastornos de conducta, los usos de
la hipnosis, y la relación entre principios del aprendizaje y la desviación. Por otro lado, los
psicólogos clínicos pasaron de considerarse a sí mismos más concernidos con los problemas
educativos (que con los psiquiátricos), a adoptar las funciones de tratamiento añadidas a la
evaluación, de entrenamiento reeducativo, y de investigación. En este sentido, se ha de decir de
nuevo que la función terapéutica se centró inicialmente en la clínica infantil, conjuntando así las
tareas de diagnóstico y tratamiento. En esta asimilación del tratamiento por el psicólogo clínico
contribuyó también el prestigio alcanzado en el uso de los tests de personalidad tales como, por
ejemplo, el Rorschach y el TAT (Tematic Apperception Test), que permitieron un lenguaje común
entre el psicólogo (diagnosticador) y el psiquiatra (terapeuta).

Según aumentaba su número y se ampliaban sus funciones, los psicólogos clínicos (junto con otros
psicólogos aplicados) se sintieron descontentos con el apoyo recibido por sus colegas de la APA,
mayormente académicos y científicos, de modo que se constituyeron en 1937 en una organización
separada, la American Association of Applied Psychology, para ocho años después reintegrarse de
nuevo en la APA.

La cuestión es que al final de la década de 1930 el campo de lo que sería la moderna Psicología
Clínica ya se había organizado con sus seis actividades principales, a saber, la evaluación, el
tratamiento, la investigación, la enseñanza, el asesoramiento, y la administración. Para entonces
los psicólogos clínicos se han extendido más allá de sus clínicas originarias a los hospitales, las
prisiones, y otros lugares, y tanto con adultos como con niños.

En la Segunda Guerra Mundial se derivaron 40.000 personas a los hospitales neuropsiquiátricos de

la Veteran Administration (VA) en EE.UU., lo que supuso de nuevo un impulso a la consolidación de
la Psicología Clínica. Puesto que los psicólogos clínicos existentes fueron insuficientes, la VA se
adelanta a la APA y los departamentos de las Universidades en la definición y capacitación
requerida para el ejercicio de la psicología clínica. Concretamente, un documento de la VA de 1946
definió la psicología clínica como una profesión que implicaba el diagnóstico, el tratamiento, y la
investigación relativos a los trastornos de los adultos. Para ello el psicólogo clínico habría de
poseer el grado de Doctor (PhD). Esta instigación de la VA (junto también con el Servicio de Salud
Pública de EE.UU.), para que la APA y las Universidades definieran los programas de formación en
psicología clínica, dio lugar en 1947 a un comité encargado de diseñar las directrices a seguir. Este
comité (David Shakow's Commitee on Training in Clinical Psychology) tenía encomendado
recomendar el contenido de los programas, establecer los criterios de entrenamiento a tener en
cuenta por las Universidades y los servicios de formación en régimen de residencia, y evaluar e
informar sobre los programas en curso.

Las tres principales recomendaciones del informe Shakow para el entrenamiento clínico fueron las
siguientes:

1. El psicólogo clínico sería formado antes que nada como psicólogo (y por tanto como
científico) y contando con ello como profesional práctico.
 2. El entrenamiento clínico sería tan riguroso como lo pueda ser la formación en áreas no
clínicas de la psicología, lo que supone el establecimiento de unos criterios estándar de
pos graduación

3. El contenido de la preparación clínica se centraría en la evaluación, el tratamiento y la

investigación.

Esta propuesta para la formación del psicólogo clínico, el así llamado 'modelo de Boulder'
en razón del lugar de la Conferencia que en 1949 lo asumió, fue el patrón seguido en
adelante. Este ha sido el modelo seguido, ciertamente, sin perjuicio de otros
replanteamientos (con sus conferencias programáticas también) que conciernen sobre todo
a la proporción del contenido científico y del papel investigador con que se figura al
psicólogo clínico. En todo caso, este desarrollo e implantación de la Psicología Clínica
como profesión tuvo su reconocimiento legal, así como también dispuso de su código ético.

LA PSICOLOGÍA CLÍNICA EN EL PERÚ

La Psicología Clínica es la especialidad profesional más popular y con la que, muy a menudo, se
ha identificado el estereo6podd, psicólogo. Es también, en este país, la que atrae el mayor número
de vocaciones, compitiendo con ella solo la Psicología Educacional.

Inicialmente, en los primeros años de ejercicio profesional, la función del psicólogo

clínico fue bastante modesta y, por demás, dependiente. Colaborador o asistente del médico
psiquiatra, este se consideró siempre responsable del paciente, sin estar muy seguro de lo que el
psicólogo podría aportar, escribe Pierina Liberti (1976), al resellar las actividades del psicólogo
clínico en los años iniciales de su camera. Fue considerado un experto en administrar tests
psicológicos, sobre todo proyectivos; sin embargo, con frecuencia eran los propios psiquiatras
quienes indicaban las pruebas que debían aplicarse y hasta ponían el visto bueno al informe
emitido por el psicólogo
(Burgos, 1976).Pero también, no pocos dudaban de la bondad de los datos que portaban los tests.
Dentro de la unidad psiquiátrica asegura Pierina Liberti- la evaluación sicológica fue considerada
como un examen auxiliar; al mismo nivel que un encefalograma, el examen de laboratorio o la
impresión de rayos X. Es fácil inferir que el psicólogo fue considerado personal auxiliar, algo así
como un técnico de mando medio. A todo ello se sumó el ucase, dictado por los psiquiatras, que
impugnaban a los psicólogos realizar psicoterapia por cuenta propia.

Estos hechos se dieron en el contexto de los Servicios de Psiquiatría, Neuropsiquiatría y

Neurología de los Hospitales Generales y Psiquiátricos, servicios en los que se ubicó a los
Consultorios Psicológicos. Los psicólogos clínicos nunca aceptaron esta incómoda situaci6n. No
aceptaron el reducido rol de elaborar diagn6sticos, lucharon por su derecho de ser reconocidos
como psicoterapeutas, buscaron la autonomía del servicio psicológico y reclamaron un mejor status
profesional (Liberti, 1976; Arestegui, 1976; Burgos, 1976).

Los reclamos eran justos, pero también existían limitaciones profesionales que provenían de la
formaci6n profesional del psic6logo. Ciertamente, no existía Psicología Clínica como especialidad,
ni se ofrecían cursos especiales de psicoterapia; las universidades impartían un entrenamiento
general y s61o en el "internado» se podía adquirir entrenamiento practico en esa especialidad. En
un artículo que escribimos (Alarcón, 1975) para un número especial de la Revista Interamericana
de Psicología, dedicado a la psicoterapia en las Am6ricas, una encuesta reveló que los pocos
psicólogos que hacían psicoterapia, más o menos diez, respondieron que su formaci6n
psicoterap6utica la efectuaron durante el internado. Pero no todos los psic6logos clínicos habían
recibido ese tipo de entrenamiento, algunos eran autodidactas, con el peligro que encierra este
aprendizaje sin supervisión experta, y la penuria que conlleva.

En el curso de los años 70 se producen cambios muy significativos para la psicología clínica. Se
difunde, con mucho vigor, en los medios académicos y profesionales, el análisis y modificación del
comportamiento, de B.E Skinner. El enfoque conductista traía principios y estrategias de
intervención fundadas en la observación de variables objetivas de la conducta, en el método
experimental y en investigaciones del aprendizaje. La terapia del comportamiento significaba la
introducción en la clínica del diseño experimental para el tratamiento de conductas-problema, se
trataba de una psicología clínica experimental, que se encontraba en el polo opuesto del tradicional
enfoque dinámico utilizado por el modelo médico. Recus6 el concepto de «enfermedad mental",
reemplazándolo por el de "comportamiento inadaptado", establecido por alguna forma de
aprendizaje. En vez de encasillar al consultante en una categoría psicopatológica convencional,
prefiere formular un diagn6stico funcional de la conducta. Según este criterio, se establecen tres
categorías conductuales: excesos, déficit y debilitamientos conductuales (Anicama, 1983).

En el segundo lustro de los años 70 y en el curso de la década del 80, la terapia conductual
alcanza su máxima difusión y apogeo. Los programas de psicología de las universidades
establecen cursos de análisis y modificación del comportamiento; instituciones adheridas a este
movimiento, ofrecen seminarios y talleres, en los que participan especialistas de USA, México y
Colombia; el Departamento de Psicología de la Universidad Cayetano Heredia ofrece un currículo
de entrenamiento de psicólogos de orientación netamente conductual; por su parte, el Hospital
«Hermilio Valdizán», desarrollaba un programa de capacitación en terapia conductual.

Qué beneficios reporto el enfoque conductual a la psicología clínica en el país, en una etapa de
dependencia profesional? Para José Anicama (1983), animador de esta orientación, el conductismo
ofreció a la práctica clínica una alternativa nueva para desarrollar y perfeccionar la identidad
profesional del psicólogo, basada en principios derivados de la propia psicología; al mismo tiempo,
abrió nuevas áreas de acción profesional. Y, por supuesto, aporto un generoso repertorio de
técnicas psicoterapéuticas fundadas en rigurosos controles experimentales.

En la década de los 80, paralelamente a la terapia conductual, se difunden una variedad de

técnicas psicoterapéuticas, como el análisis transaccional, varias formas de psicoterapia
sicoanalítica; igualmente, varios modelos de psicoterapias humanísticas (existencial, gestáltica y
centrada en el cliente). Posteriormente, este repertorio se amplía con la terapia racional-emotiva y
la cognitiva conductual. La Sociedad de Psicología Clínica del Perú, fundada en 1979, se ha
encargado de difundir el enfoque existencial-humanista, mediante cursos sobre "grupos de
entrenamiento en psicoterapia humanística existencial" (Murga Burga, 1994). Esta misma Sociedad
pionera en la difusión de esta orientación, publico en 1979, una traducción al castellano del libro de
H. Ducceschi El hombre y su propia imagen (1979), una de las primeras obras de este enfoque
publicada en el país. Por su parte, la Universidad Femenina organizo en 1988 el Primer Simposio
de Logoterapia y Psicología Humanística y ha publicado un libro de la psicóloga austriaca Helga
Auer, profesora visitante de esa universidad, que tiene por título Psicología Humanística (1990).
Más recientemente, la Universidad San Martín de Porres, efectuó un seminario internacional sobre
psicología humanista-existencial (Arias Barahona, 1994).

Se advierte también en esta década, un reverdecer del psicoanálisis; en efecto, se crea la

Sociedad Peruana de Psicoanálisis, en 1980; se funda en 1985 el Instituto Peruano de
Psicoterapia, Investigaci6n y Aplicaci6n interdisciplinaria de Psicoanálisis Sigmund Freud, y se
celebra en Lima, en 1988, el Primer Congreso Peruano de Psicoanálisis.

En esta década se amplían las fronteras de la actividad del psic6logo, asoman, aunque no con
nitidez, la psicología de la salud, que propone nuevos problemas de atención, superando los
tradicionales casos psiquiátricos; por otro lado, hay un claro interés por proyectar la acción del
psicólogo hacia la comunidad, bajo la forma de psicología comunitaria Esta última, es
promocionada por la presencia en la escena nacional de factores político-sociales, como el auge
de doctrinas de izquierda, políticas gubernamentales populistas y el mismo impulso de la medicina
comunitaria.
Los psicólogos clínicos que trabajan en el sector salud, sostienen que corresponde al psicólogo el
estudio y tratamiento de los problemas relacionados con la enfermedad y realizar acciones de
prevenci6n y promoción a nivel de la familia y de la comunidad. Se trata -dice el informe del 11
Seminario: Psicología y Salud, 1983- de atender a los grupos humanos prioritarios, de alto riesgo y
vulnerables, de áreas periurbanas y rurales. La psicología comunitaria es entendida como
propiciadora del cambio social, que privilegia las acciones de prevención y educaci6n popular. En
este contexto, el psic6logo debe estar preparado para programar a investigar a niveles clínicos y
epidemiológicos, los mas urgentes problemas de salud, como los derivados de la desnutrición, la
violencia, el use de drogas, etc. (Informe del III Seminario de Psicología y Salud, 1986). De esta
manera, se propiciaba una psicología de la salud-comunitaria, no exenta de motivos políticos, que
surgía ante la presencia de problemas reales, sin ningún fundamento te6rico. Pero los psicólogos
tambi6n reclamaban entrenamiento en psicología de la salud, una especialidad tan nueva -en 1978
se formó la División de Psicología de la Salud en la American Psychological Association (Becona,
Vázquez, Oblitas, 1995)- de la cual no se disponía de expertos en el país.

La situación laboral de los psicólogos clínicos, que prestaban servicios en salud pública, no había
mejorado en el decenio de los 80. No existía un status definido de la profesión, la denominación de
«auxiliares de psicología» no definía bien las funciones y responsabilidades que desempeñaba el
psicólogo, era excluido en la toma de decisiones y acciones de salud, los servicios de psicología
carecían de facilidades materiales para el trabajo. Todo esto se afirmó en las conclusiones a que
llego el Primer. Seminario de Psicología y Salud (1981), al efectuar un análisis de la situación del
psicólogo que laboraba en salud. En los años siguientes de la década, la situación poco había
mejorado: "el marco legal -que norma la actividad del psicólogo- contiene disposiciones que
distorsionan la labor profesional y subvalora su trabajo profesional» hacia ver una de las
conclusiones del 11 Seminario de Psicología y Salud, celebrado en 1983. De otro lado, entre
algunos psicólogos, prevalecía una actitud de sometimiento a otras profesiones, especialmente
médicas, que iba en contra de la identidad profesional, según observaba Víctor Amorós (1980).

Más allá de los problemas laborales, del status profesional del psicólogo en los servicios de salud
pública y los problemas de relaciones interprofesionales, que ciertamente no son problemas de
poca monta, la psicología clínica se ha desarrollado firmemente en el presente decenio. Los
psic6logos clínicos se han mostrado muy atentos a las innovaciones en su área, a las técnicas de
intervención ya conocidas, se han sumado la terapia conductual-cognitiva y la terapia familiar
sistémica, por señalar dos paradigmas que se difunden con vigor. Con mucha frecuencia se
realizan seminarios y talleres de actualizaci6n sobre temas de la especialidad y se han celebrado
dos congresos nacionales de psicología clínica. Por otro lado, las Facultades de Psicología han
incluido en sus currículos cursos regulares de psicoterapia, a la vez que se han establecido cinco
programas de Maestría en Psicología Clínica.

El rango de problemas que cubre actualmente la psicología clínica, se ha ampliado grandemente,

incluyéndose los que corresponden a Psicología de la Salud, que aún no ha adquirido autonomía.
De esta suerte, el psicólogo clínico trabaja en problemas psicol6gicos de salud mental o conducta
anormal, y en los factores psicológicos que influencian la salud física o que son influenciados por
esta. A los clásicos problemas psiquiátricos se han sumado otros contemporáneos, tales como
SIDA, drogadicci6n, sexualidad, cáncer y numerosas enfermedades físicas con síntomas
psicol6gicos. Quedaron atrás las disputas de antaño relativas al ejercicio de la psicoterapia por el
psic6logo. Nadie discute, hoy en día, que son funciones del psicólogo clínico la evaluaci6n, el
diagnóstico y el tratamiento. Un documento del Colegio de Psic6logos (1993) sostiene: "El
psicólogo clínico lleva a cabo tareas asistenciales de promoción, prevención, evaluación,
diagnóstico y tratamiento de problemas que afectan la personalidad y la salud mental. Desarrolla
acciones para promover comportamientos y estilos de vida saludables".
La psicología clínica se ejerce en hospitales psiquiátricos, hospitales generales y en clínicas de
salud metal, públicas o privadas. También es ejercida en consultorios privados y en centros
psicológicos, que reúnen a psicólogos que profesan idéntica orientación psicoterapéutica. Entre
estos centros se citan los que siguen: ENERGEIA (análisis transaccional, bonanza psicoprofilaxis),
Instituto Peruano de Terapia Conductual-Cognitiva (IPETC), Centro para el Desarrollo Humano
DESCUBRIR (análisis transaccional), Instituto de Orientaci6n para la Pareja: psicoterapia familiar,
Medi-Psyche, Centro de Psicoterapia Psicoanalítica de Lima, PsychoTech, y Centro Psicológico
ANIMUS. Algunas de estas instituciones, además de brindar servicio asistencial, organizan
peri6dicamente cursillos y talleres sobre temas de psicología clínica.

La psicología clínica en el país se ha desarrollado debido a la contribuci6n de numerosos

psicólogos que la han impulsado desde el ejercicio práctico o desde la cátedra universitaria. Entre
los psic6logos clínicos más importantes, y a la vez de larga trayectoria, están: Luis Estrada de los
Ríos, Matilde Raez, Pierina Liberti, Carmen Pimentel, Máyela Falvi, Isabel Burgos, Amelia
Arestegui, Víctor Amoros, José Anicama, Victoria Arévalo y Julio Grimaldo. Merece destacarse la
figura de Luis Estrada de los Ríos, quien desde la cátedra de Pruebas Proyectivas de la Facultad
de Psicología de la Universidad de San Marcos, enseño durante muchos años, la teoría y práctica
del Psicodiagnostico de Rorschach. Sus alumnos completaban su entrenamiento en el
Departamento de Psicología del Hospital del Empleado del Seguro Social, que el jefa turaba.
Lamentablemente, Estrada, que tanta influencia ha ejercido en la docencia universitaria y en la
práctica profesional, no ha ofrecido hasta la fecha testimonio de su valiosa labor psicológica.

Los psicólogos clínicos se han agrupado en sociedades especializadas, que en cierto modo
reflejan las tendencias que ha asumido la práctica de esta especialidad. A continuación se ofrece
una relaci6n de las que funcionan en Lima.

 Asociación de Psicología Clínica

 (Psicoterapia Humanista-Existencial).
 Asociación Peruana de Análisis Transaccional. Asociación de Psicología Clínica
Humanista.
 Asociación de Psicología Clínica Experimental. Asociación de Psicología Clínica
Conductual. Asociación Peruana de Psicología Preventiva. Asociación Freudiana de Lima.
 Asociación de Psicoterapia de Niños (Psicoanalítica) Sociedad Peruana de Sexología
 Asociación de Psicólogos del Instituto Peruano de Seguridad Social.

La Psicología de la Salud es algo por hacer, se advierte en nuestros medios profesionales que aun
no hay una clara diferenciación entre esta especialidad y la Psicología Clínica, cuestión que es
importante definir, sea para orientar el entrenamiento de especialistas, sea para señalar los
ámbitos de acción ocupacional. Actualmente no se han incorporado asignaturas de Psicología de la
Salud en los currículos de pregrado y tampoco existen programas de postgrado. Sin embargo, no
pocos psicólogos están trabajando, en la práctica, en problemas de psicología de la salud. Muestra
de ello son las quince comunicaciones, entre conferencias y ponencias, expuestas en el VII
Congreso Peruano de Psicología (1995), que abordaron problemas de psicología de la salud. Y,
otra vez, los problemas prácticos se han anticipado a la formación académica; se han dado los
primeros pasos, quizás con la inseguridad del explorador en un campo desconocido.

El futuro de la Psicología de la Salud es promisorio en tiempos en que se enfatiza el cuidado de la

salud, en términos de promoción, prevención y mantenimiento, en los que la psicología tiene un rol
importante.

ROL DEL PSICÓLOGO

En una organización, el «rol» o «papel» de cada uno sería un conjunto de expectativas de
conducta asociadas con su puesto, un patrón de comportamiento que se espera de quien
desempeñe cada puesto, con cierta independencia de la persona que sea.

La idea que conlleva el concepto de rol es que hay conductas que se adscriben a determinadas
posiciones en sí, no importa quién las ocupe

Una persona a lo largo de su vida desempeña, en distintos grupos sociales, diferentes roles y,
además, algunos de ellos de forma simultánea. Así, se pueden desempeñar al mismo tiempo los
roles de hijo/a, padre/ madre, hermano/a, etc., en la familia, y los roles de jefe/ a, subordinando/a,
compañero/a, director/a, consultor/a, especialista, administrativo/a, etc., en el mundo del trabajo.

• Rol del Psicólogo Clínico

Se ocupa de la atención de pacientes: individuales, grupos, parejas, familias, adultos, etc.

* La asistencia se orienta a las consultas por padecimientos psíquicos (síntomas, quejas,
conflictos)
* Se pueden realizar evaluaciones psicodiagnósticas y/o de personalidad para identificar el cuadro.
* Se pueden instrumentar diversas técnicas de acuerdo a marco teórico del terapeuta.
*Los tratamientos en general se desarrollan en consultorio.
* La práctica clínica está regida por el secreto profesional.

La Psicología tiene un largo pasado pero una historia corta. El pasado de la psicología es de siglos
atrás porque incluye la filosofía, el estudio del conocimiento, la realidad y la naturaleza humana;
pero es a mediados del siglo XIX que la psicología aparece como disciplina independiente, cuyos
fundamentos se asocian, por una parte, a Kraepelin, quien trató de transferir a los problemas
psiquiátricos, enfoques experimentales de la psicología y, por otra, a Freud, quien encaminó a la
psicología clínica de forma distinta, con la terapia psicoanalítica.

Berstein (1988) considera que el surgimiento de esta área se encuentra basado en tres hechos
históricos y sociales importantes:

1. La utilización de los métodos científicos en evaluación e investigación.

2. El marcado interés por las diferencias individuales, producto de los aportes de Gall sobre
frenología. Estos dan las bases para el diagnóstico, logrando a su vez la recopilación sistemática
de muestras de comportamientos en grupos humanos que a través del análisis estadístico se
tomaron como normas grupales. Así se da comienzo a la medición de características individuales.

3. La manera como se han visto los problemas de la conducta y la actitud.

Por otro lado, Witmer, L afirmó la importancia de hacer una evaluación del cliente antes de
empezar un tratamiento y se preocupó por promover el desarrollo de esta área. Sus estudios
dieron impulsos esenciales a la psicología clínica, los cuales lo posicionaron como el primer
psicólogo clínico; en 1.896 atendió en forma clínica el primer paciente infantil y en el mismo año
creó la primera clínica psicológica. Posteriormente, en 1.907 fundó la primera revista de Psicología
Clínica "the Psychogical Clinic" (Baumann, Pérez 1.994). Durante el siglo XIX también influyeron
ampliamente las ideas y teorías de Adler, Jung, y Watson; se crearon y elaboraron las técnicas de
evaluación mental y surgieron las organizaciones profesionales y las publicaciones periódicas.

El periodo entre las dos guerras mundiales fue de crecimiento y consolidación para la psicología
clínica debido a la necesidad de intervención de los afectados física y emocionalmente. Luego,
entre 1.945 y 1.960, se vio un marcado desarrollo de esta área como una profesión
significativamente importante con el establecimiento de estándares, programas de entrenamiento y
principios éticos aplicables a la carrera (Sundberg, Taplin, Tyler, 1.983).

El desarrollo de la Psicología Clínica durante este siglo tuvo cinco trayectorias principalmente,
(1) la del psicodiagnóstico de actitudes en la época de las dos guerras mundiales. (2) la de la
orientación pedagógica, basada en los enfoques de Freud, Adler y Witmer, quienes formaron
centros de atención pedagógica en los que hacía intervención el psicólogo clínico. (3) en la
psicoterapia, basada en el psicoanálisis y otras corrientes psicológicas. (4) la atención en salud,
debido a la importancia dada a la prevención de trastornos psiquiátricos y asistencia social, y (5) la
de la medicina somática o comportamental surgida en los setenta.

FUNCIONES DEL PSICÓLOGO CLÍNICO

Las funciones del Psicólogo Clínico y de la Salud son variadas. No obstante, tal variedad se puede
agrupar en las siguientes actividades, que a su vez requieren determinadas especificaciones.

1. Evaluación

Consiste en la reunión de información relativa a los repertorios conductuales, el funcionamiento

cognitivo y el estado emocional de las personas. La evaluación implica frecuentemente a más de
una persona pudiendo tomar, a veces, como objetivo central dos o más, como por ejemplo, una
pareja, una familia u otros grupos o colectivos. Esta información puede ser empleada para el
diagnóstico de problemas psicológicos, la elección de técnicas de intervención y tratamiento, la
orientación vocacional, la selección de candidatos a un puesto de trabajo, la emisión de un informe
pericial, la elaboración de un perfil psicológico, la obtención de datos complementarios a una
evaluación previa, la selección de participantes potenciales en un proyecto de investigación
psicológica, el establecimiento de una línea-base de conducta con la que comparar cambios pos
tratamiento y otros numerosos propósitos.

En general, los instrumentos más usuales son algún tipo de test, cuestionarios, entrevistas,
observaciones y aparatos psicofisiológicos. A menudo estos procedimientos se utilizan en
combinación, constituyendo una batería de pruebas o una estrategia de medida múltiple.

2. Diagnóstico

Consiste en la identificación y rotulación del problema comportamental, cognitivo, emocional o

social, de la persona, grupo o comunidad de que se trate. Debe entenderse como “resultado” del
proceso de evaluación psicológica. En el ejercicio de esa función, el psicólogo clínico y de la salud
habrá de tomar decisiones, entre las que hay que destacar las siguientes:

• Decisión sobre si se trata de un problema que cae dentro de su competencia o no.

• Decisión sobre el grado de severidad o gravedad de las primeras informaciones que se

ofrecen del problema.

• Diagnóstico, si procede.

• Especificación del problema en términos operativos.

• Indicación del tratamiento.

3. Tratamiento e Intervención

El tratamiento supone intervenciones clínicas sobre las personas con el objeto de entender, aliviar
y resolver trastornos psicológicos: emocionales, problemas de conducta, preocupaciones
personales y otros. Se entiende que todo tratamiento o intervención supone algún tipo de relación
interpersonal y situación social. Estas formas de ayuda pueden denominarse psicoterapia, terapia o
modificación de conducta, terapia cognitiva (o cognitivo-conductual), terapia psicoanalítica, terapia
sistémica, terapia existencial (fenomenológica o humanística), consejo o asesoramiento
psicológico, o puede todavía reconocerse con otros nombres dependiendo de la orientación y
preferencia del clínico.

La prestación del tratamiento puede ser en aplicación individual, en pareja, o en grupo, y ser
llevado por uno o más psicólogos constituidos en equipo. Los clientes pueden ser pacientes
externos o pacientes internos (residentes en una institución).

La duración del tratamiento suele ser por lo general entre cinco y cuarenta sesiones (comúnmente
a razón de una o dos por semana), pero también pueden ser tan corto como una sesión y tan largo
como que lleve varios años. La duración más frecuente de una sesión está entre media y una hora,
pero también puede variar según las circunstancias y la naturaleza de la terapia. En cuanto al
formato de las sesiones, pueden ir desde una relación colaboradora altamente estructurada hasta
interacciones menos estructuradas, así como consistir en construcciones sistemáticas de nuevas
conductas, en la promoción de manifestaciones emocionales, y en toda una variedad de maneras,
incluyendo las aplicaciones fuera de la clínica en contextos de la vida cotidiana.

Los objetivos del tratamiento (convenidos con el cliente) pueden concretarse en la solución de un
problema específico, proponerse la reconstrucción de la personalidad, o algún propósito entre
estos dos extremos. Igualmente, además del interés en el entendimiento, el alivio de la solución de
un trastorno dado, la actuación del psicólogo clínico puede incluir la prevención de problemas
mediante la intervención en instituciones, contextos y ambientes, así como la intervención centrada
en personas con riesgos o en toda una comunidad.

En algunos casos, la actividad del psicólogo clínico y de la salud ha de ser entendida como
intervención, más que como Tratamiento en el sentido estricto. Se trata en este caso, de un
conjunto de acciones destinadas a resolver un problema (previamente identificado y analizado) de
forma indirecta. Como por ejemplo, modificar los flujos de información en una sala médica para
reducir los niveles de ansiedad de los enfermos, ejecución de una campaña de sensibilización de
una comunidad para aumentar su participación en programas de prevención, etc.

La intervención puede consistir igualmente en organizar una sistemática para el estudio y

conducción de los factores individuales, ambientales y relacionales, que puedan favorecer y/o
perturbar la calidad del proceso de adaptación a la enfermedad. Esta función implica objetivos
como:

• Identificar y evaluar factores psicosociales que incidan en la calidad de la atención

recibida por el paciente.

• Identificar y evaluar factores psicosociales que incidan en el bienestar de los pacientes

durante su enfermedad.

• Identificar los problemas psicosociales causados por la enfermedad (diagnóstico, curso,

tratamiento y recuperación).
 • Diseñar y ejecutar programas de tratamiento de las disfunciones psicosociales que
acompañan el proceso de enfermar o a la propia hospitalización y tratamiento
correspondiente.

Esta función incluye el diseño y la realización de programas de ajuste a la enfermedad crónica,

programas de preparación para la hospitalización, programas de entrenamiento para afrontar el
proceso de hospitalización y conseguir una buena adaptación, que pueden ser de carácter general
o referidos específicamente a determinados acontecimientos diagnósticos o de tratamiento
especialmente estresantes (por ejemplo, programas de preparación para la cirugía, programas
para procedimientos diagnósticos invasivos como biopsias, endoscopia, arteriografía, etc.).

4. Consejo, Asesoría, Consulta y Enlace

Se refiere aquí al consejo de experto que el psicólogo clínico y de la salud proporciona para una
variedad de problemas a petición de alguna organización, incluyendo, en primer lugar, el contacto
continuado entre un psicólogo como consultor técnico y los otros profesionales de cualquier
servicio dentro del sistema sanitario. En este caso, el trabajo del psicólogo se integra en el del
cuidado general de estos pacientes de forma permanente. La intervención del psicólogo, en este
caso, es la de un “consultor técnico”. El psicólogo diseña en colaboración y colabora en la
ejecución, de programas para modificar, o instalar conductas adecuadas, como es el caso de
programas referidos a las conductas de cumplimiento o adherencia al tratamiento; o para modificar
conductas que constituyen un factor de riesgo añadido para la salud del paciente, o que pueden
dificultar su recuperación o rehabilitación.

Las organizaciones consultantes pueden ser muy diversas, además de la sanitaria: desde médicos
y abogados en práctica privada, hasta agencias gubernamentales, entidades judiciales y
corporaciones multinacionales, así como centros educativos y de rehabilitación, sociedades y
asociaciones.

Se incluye en esta actividad de consulta el servicio de asesoría clínica proporcionado a otros

psicólogos que lo requieran. Consiste en recibir asesoramiento de un experto sobre un caso que
está siendo objeto de atención profesional por parte del psicólogo clínico. Igualmente, se incluirá la
supervisión clínica, donde el experto evalúa la competencia profesional del psicólogo clínico
(pudiendo emitir una certificación a petición del interesado).

La consulta se puede tipificar por el objetivo, la función desempeñada y el lugar de la

responsabilidad. El objetivo puede estar orientado al caso, de modo que a su vez el consultor trate
con él directamente o bien proporcione consejo a terceros, o puede estar orientado a la
organización o programa (como sea, por ejemplo, la evaluación de programas en curso). La
función desempeñada se puede resolver como consejo (acerca de casos, organizaciones o
programas), servicio directo (evaluación, psicodiagnóstico, tratamiento, intervención en cambios
organizacionales, arbitraje de experto), o enseñanza (formación en tareas específicas,
entrenamiento de personal, orientación en el uso de instrumentación psicológica) y otras formas.
En cuanto al lugar de la responsabilidad, se refiere a si la responsabilidad por las consecuencias
debidas a la solución ofrecida al problema de una organización recae en el clínico consultado o
permanece, como es más frecuente en la propia organización consultante.

5. Prevención y Promoción de la Salud

Este apartado recoge fundamentalmente el trabajo de intervención comunitaria de los psicólogos

de la salud. Sus funciones preventivas y promotoras de salud se centrarán en:

• Capacitar a los mediadores de las redes socios sanitarios de la comunidad diana para
desempeñar funciones de promoción de la salud y de prevención.
 • Analizar la problemática de las personas con prácticas de riesgo, elaborando estrategias
encaminadas a aumentar el contacto con ellas y valorando la adecuación de la oferta real
de tratamiento a dicha problemática.

• Incrementar el nivel de conocimientos de las personas en situación de riesgo de la

comunidad, sobre la enfermedad o enfermedades correspondientes, o sobre los factores
de riesgo.

• Fomentar y promover los hábitos de salud en la población general.

• Promover una mayor accesibilidad a los instrumentos preventivos.

• Dar a conocer diversos recursos humanos y materiales para la prevención y promoción.

6. Investigación

El psicólogo, tanto por tradición histórica como por formación facultativa, está orientado a la
investigación. De hecho, esta actividad es una característica del psicólogo en relación con los
demás profesionales de la salud y así, la investigación ha llegado a constituir una contribución
reconocida en el contexto clínico y de intervención comunitaria. Las investigaciones del psicólogo
clínico y de la salud se llevan sobre todo en los propios contextos aplicados y, a menudo, formando
parte de las prestaciones profesionales, pero también se llevan en laboratorios disponiendo ya de
mejores condiciones para estudios controlados.

Las áreas de investigación por parte del psicólogo clínico y de la salud incluyen desde la
construcción y validación de tests hasta el estudio del proceso y del resultado de distintos
tratamientos psicológicos, desde la determinación del valor pronóstico de determinadas variables
hasta la comprobación de la viabilidad de profesionales como terapeutas, desde el análisis de
contextos infantiles o geriátricos hasta la evaluación o experimentación neuropsicológica o
psicofísica, por señalar esa variedad de áreas de investigación.

Esta orientación a la investigación del psicólogo en el marco de la salud tiene importancia, al

menos por las tres siguientes razones: por un lado, permite evaluar críticamente la ingente
cantidad de investigaciones que de continuo se publican, para discriminar posibles nuevas
aportaciones y determinar qué procedimientos de evaluación e intervención terapéutica sean más
adecuados para sus clientes. Por otro lado, es una condición para evaluar la efectividad de su
propio trabajo, de modo que se eviten prácticas espúreas clínicamente sostenidas por la inercia y
se promueva una mejor actuación profesional. Finalmente, constituye una dotación facultativa con
la que se contribuye al trabajo en equipo en contextos médicos (hospitalarios y centros de salud)
donde ya se espera esta destreza por parte del psicólogo (como ya se ha dicho), en particular, para
el diseño de las investigaciones del equipo, para la solicitud de financiación de proyectos y como
consultor de proyectos ajenos.

7. Enseñanza y Supervisión

La dedicación a la enseñanza y formación a otros en tareas clínicas y de la salud, tiene varias

modalidades. El psicólogo puede estar total o parcialmente dedicado a la enseñanza tanto en
cursos de graduación facultativa como de postgrado, en áreas de personalidad, psicopatología,
psicología anormal, evaluación clínica, psicodiagnóstico, terapia o modificación de conducta,
psicoterapia, técnicas de intervención y tratamiento, intervenciones comunitarias, diseño de
investigación y otras.

La supervisión de un practicum es un tipo especial de enseñanza en la que el psicólogo clínico y de

la salud aporta su experiencia profesional a la formación de estudiantes. El modelo consiste, por lo
general, en que el estudiante asista a las sesiones que se estimen convenientes y viables o incluso
realice alguna tarea con el cliente y se reúna entre sesiones con el supervisor. En todo caso, el
cliente siempre conoce la condición de estudiante en prácticas y de que el responsable es el
supervisor. Esta supervisión puede ser individual o en pequeños grupos. Asimismo, son usuales
también otras tareas en que se muestre al estudiante la práctica profesional, tales como la
aplicación, corrección y valoración de pruebas o la aplicación de ciertas técnicas, así como la
asistencia a sesiones clínicas. Es obvio también que el estudiante está obligado a la
confidencialidad en el mismo sentido que el clínico.

Otra forma de enseñanza o supervisión es la ayuda prestada a solicitud de estudiantes y de

graduados que plantean o llevan a cabo determinada investigación. Esta labor va desde la
orientación bibliográfica y el consejo para que el diseño responda a lo que se quiere saber, hasta la
introducción en las habilidades como investigador. La tarea del supervisor en este sentido ha de
ser tal que preste una ayuda relevante sin convertir al solicitante en un mero ejecutor de sus ideas.

Finalmente, algunas orientaciones clínicas como la terapia o modificación de conducta, incluyen a

menudo la formación de no profesionales de la psicología en principios y técnicas de análisis y
modificación de conducta. Esta enseñanza puede ir dirigida, bajo control y supervisión del
psicólogo, a otros profesionales de modo que sean ellos los que extiendan la aplicación psicológica
en sus contextos naturales, como médicos, enfermeras, técnicos sanitarios, dentistas, higienistas
dentales, profesores y demás personal cuya dedicación tenga que ver con alguna forma de trato y
atención social. Esta enseñanza puede también ir dirigida al propio cliente formando parte del
contexto terapéutico cuando la relación clínica implica la ayuda a la gente para aprender nuevas
maneras de comportarse en la vida cotidiana.

8. Dirección, Administración y Gestión

Este tipo de función tiene más que ver con la colaboración con la gerencia del sistema sanitario: es
básicamente una función de gestión de recursos humanos cuyo objetivo es mejorar el desarrollo de
los servicios, mediante la mejora de la actuación de los profesionales sanitarios y del sistema
mismo.

Un primer aspecto de esta función es el de ordenación de la tarea global en el sistema sanitario. A

esa función se le podría denominar función de coordinación (que actualmente se cubre en cierto
modo desde el “Servicio de Atención al Usuario”). Para cumplir tal función, el psicólogo actúa como
experto en relaciones humanas e interacción personal, en dinámica de grupos, y se ofrece a los
equipos de salud como coordinador de actividades y asesor en la solución de las posibles
dificultades que pueden surgir de la interacción, colaborando en la mejora de la calidad de tal
interacción entre los diferentes miembros del equipo, y entre los diferentes equipos, a fin de
optimizar el rendimiento de los dispositivos asistenciales.

Esta función de coordinación no ha de confundirse con la función de dirección de un equipo

asistencial, aunque puede coincidir con ella. Por otro lado, la función de coordinación puede
extenderse a la coordinación con las acciones de asistencia especializada hospitalaria y extra
hospitalaria y a las acciones de la asistencia no especializada en la Atención Primaria extra
hospitalaria. Se trata, en suma, de poner en práctica el concepto de salud bio-psico-social y de
atención integral que implica, ejerciendo una labor de cuidado indirecto del paciente, sobre todo en
el caso de una enfermedad crónica, o discapacidad permanente. En el caso de ciertas patologías,
como las oncológicas, la coordinación puede proseguir hasta la muerte del paciente terminal,
dentro del medio hospitalario (si existe un programa para ello).

De cualquier modo, la buena coordinación intra e inter equipos repercutirá con seguridad en un
mayor nivel de calidad de la asistencia.
Por otro lado, el cumplimiento de esta función conlleva, primero, el estudio y establecimiento de la
mejor forma de adecuar los recursos humanos a los fines del sistema; y segundo, la evaluación y
valoración periódica de la aportación de los trabajadores en las mejoras o retrocesos en los
servicios y resultados que reciben los usuarios de la organización sanitaria (en estrecha conexión
con el análisis de la calidad de la asistencia).

En consecuencia, el psicólogo clínico y de la salud en el cumplimiento de esta función actuará:

• Como experto (“Consultor técnico”), al ofrecer asesoramiento a los directores y jefes de

línea en asuntos que afectan a las relaciones laborales para afrontar y manejar los
problemas que se puedan presentar, formulando y ejecutando tratamientos específicos y/o
globales (según los casos).

• Como auditor, evaluando y valorando el desempeño de los directivos administrativos,

jefes de servicio y jefes de enfermería, en cuanto a la implantación y desenvolvimiento de
las políticas de personal y en cuanto a la humanización de la asistencia, previamente
acordadas por los órganos correspondientes.

• Como diseñador de programas para relacionar los recursos humanos disponibles, y

proponiendo procedimientos alternativos a los que están siendo utilizados, adaptando
métodos y tecnologías a los recursos efectivos de que se dispone.

En el cumplimiento de esta función, el psicólogo puede desempeñar puestos como director de un

hospital de Salud Mental, Jefe de Servicio de un Hospital o Centro de Salud, Director de un
Departamento Universitario, Director de un Programa de Formación de Postgrado (Doctorado,
Master), Director de un Servicio Clínico Universitario, Director General de Servicios o programas
sectoriales de Psicología Clínica y de la Salud, Presidente de alguna sección profesional o
científica, responsable de un proyecto de investigación, y otros, incluyendo la gestión de su propia
actividad profesional.

LA EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO

Los procedimientos y técnicas de intervención psicológicas están íntimamente asociados a los

instrumentos, técnicas y procedimientos de evaluación. Aunque no puede considerarse que todos
las técnicas de evaluación que se enumeran más abajo sean exclusivas del psicólogo clínico y de
la salud (p.ej.: las entrevistas), su adecuada utilización para fines clínicos debe apoyarse en una
formación psicológica y psicopatológica del mismo nivel de la que reciben los especialistas en
Psicología Clínica. A continuación se ofrece un listado de dichas técnicas, recogiendo las más
importantes:

• Entrevistas (desde las entrevistas libres a las entrevistas completamente estructuradas

pasando por entrevistas con distintos grados de estructuración).

• Observación conductual.

• Técnicas y procedimientos de auto-observación y autoregistro.

• Tests.

• Auto informes: Escalas, inventarios y cuestionarios.

• Registros psicofisiológicos.
 • Juego de roles y otros procedimientos de apoyo a la observación de las conductas.

• Encuestas.

INSTRUMENTOS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

La actividad profesional de los psicólogos clínicos y de la salud está asociada a la utilización de

ciertos instrumentos, cuyo uso y correcta aplicación e interpretación de resultados supone un nivel
de entrenamiento específico. Este entrenamiento se adquiere mediante la fusión de los
conocimientos básicos de la psicología junto con los que se adquieren en el curso del aprendizaje
de la especialidad. En algunos casos, será necesario un entrenamiento específico extraordinario.
En todo caso, los conocimientos básicos de la psicología se consideran imprescindibles para el uso
adecuado de dichas herramientas. A continuación se detallan los instrumentos materiales que con
más frecuencia se utilizan en la práctica profesional de los psicólogos clínicos y de la salud.

• Tests.

• Escalas.

• Cuestionarios.

• Inventarios.

• Encuestas.

• Guías y protocolos de entrevistas.

• Instrumentos de autoregistro.

• Sistemas de registro en observación directa.

• Aparatos de Biofeedback o retroalimentación.

• Aparatos para registro de señales psicofisiológicas.

• Sistemas de presentación de estímulos.

• Sistemas informáticos para la evaluación y la intervención psicológica.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Existen una serie de asunciones previas importantes a la hora de establecer el concepto definición
y objeto de la Evaluación psicológica, derivadas de los principales hechos históricos ocurridos
durante la constitución y primeros desarrollos de nuestra disciplina. Estos supuestos son los
siguientes:
1. La Evaluación psicológica es una sub disciplina de la Psicología científica. Esto quiere
decir que se nutre de los hallazgos de las distintas áreas de la Psicología. Especialmente
de la Psicología de las diferencias individuales, de la personalidad, cognitiva, del
aprendizaje, de la psicofisiológica y psiconeurología, de la psicopatología, de la Psicología
social, así también de algunos desarrollos de la Psicología aplicada y sus técnicas, que han
sido posibles gracias a los avances metodológicos de la Psicología experimental y
matemática. El conjunto de todas las elaboraciones sirve de base a las realizaciones
evaluativas. Esto implica que todos esos conocimientos psicológicos son necesarios a la
hora de emprender una evaluación.
2. La diferencia, en lo fundamental, entre Psicología y Evaluación psicológica está en que
mientras la Psicología tiene por objeto el estudio de la conducta humana con el fin de llegar
a establecer los principios generales que en ella rigen. La Evaluación se dirige al estudio
científico de un sujeto, y cuando decimos “un sujeto” nos referimos a un ente individual,
prioritariamente una persona, pero, por extensión, también a un especifico grupo de
personas. Evidentemente, la Evaluación no tiene por objetivo el hallazgo de principios
generales, puesto que su objeto son actividades o condiciones de un sujeto individual y, ya
se sabe, no puede hacerse ciencia de la individualidad. El objetivo de la Evaluación es,
precisamente, verificar si los principios generales establecidos por la Psicología en sus
distintas especialidades se dan en ese sujeto individual.
3. La Evaluación psicológica requiere de una tecnología con la que dar cuenta fiable y
válida de las unidades de análisis comportamentales. Es por esto que el evaluador está
también interesado en la construcción de esa tecnología. A su vez, las técnicas de
evaluación suponen una particular área de nuestra disciplina que, además, sirve a la ciencia
psicológica básica.
4. La Evaluación psicológica se realiza con objetivos aplicados de descripción, diagnóstico,
orientación y/o tratamiento (o cambio de conducta). Estos objetos guían, necesariamente la
Evaluación.
5. Al igual que sucede con la ciencia psicológica, existen distintos acercamientos, enfoques
o modelos que han servido de base a la Evaluación, los cuales difieren en una serie de
aspectos. Ellos darán lugar a distintas alternativas conceptuales y metodológicas que van a
ser estudiadas en los siguientes apartados.

Derivados de los desarrollos históricos, cinco han sido los principales modelos que han servido de
base a la Evaluación: el del atributo, el dinámico, el médico, el conductual y el cognitivo. Tales
modelos no se han derivado, paralelamente, de los distintos paradigmas que se han ido
sucediendo durante la constitución histórica de la Psicología, Forns, Kirchner y Torres (1991)
consideran modelos de Evaluación psicológica prácticamente a todos los paradigmas procedentes
de la Psicología. En nuestra opinión, la mayor parte de los sistemas psicológicos no ha llevado
consigo su correspondiente versión evaluativa. Para poder considerar que un modelo o teoría
psicológica tiene su correspondiente versión tiene que haber producido desarrollos innovadores en
la forma de hacer evaluación; es decir, en el qué (variables), cómo (métodos), con qué (técnicas) o
dónde (ámbito de aplicación) evaluar. Así, la fenomenología, a pesar de entrañar un importante
sistema psicológico, no ha desencadenado, propiamente, un modelo evaluativo e, incluso, ha
negado la posibilidad de su existencia. Si es cierto que la fenomenología es una de las
inspiradoras, como luego veremos, de las aproximaciones cualitativas a la Evaluación pero no se
ha configurado como un modelo evaluativo consistente. Por otra parte, algunos modelos
evaluativos, como el modelo médico, no se han derivado propiamente, de sistemas psicológicos
sino que han supuesto un transvase desde otras disciplinas en conjunción con las aplicaciones de
la Psicología. Pero, aunque los modelos de la Evaluación no son paralelos a los sistemas
psicológicos, sí que están presentes en ellos las características o rasgos distintivos de los
principales paradigmas de la Psicología. Un estudio que va a permitirnos verificar este punto es el
que llevó a cabo Coan (1968) con la empresa de halar empíricamente las más importantes
dimensiones presentes en la Psicología. A través del análisis factorial, Coan analiza las variables
entresacadas de los más importantes teóricos de la Psicología (concretamente 54) con la
suposición de que esto pondría de manifiesto las distintas tendencias constantes a lo largo del
tiempo y de los sistemas psicológicos. Se detectaron 34 variables de contenido, metodología,
supuestos básicos y modos de conceptualización. En el primer análisis factorial (que es el que nos
proponemos destacar ahora) obtuvo 6 factores bipolares; endógeno-exógeno, dinámico-estático,
mentalista-objetivo, molar-molecular, nomotético-ideográfico, cuantitativo-cualitativo. Como puede
apreciarse, parte de estos factores hace referencia a aspectos conceptuales (endógeno-exógenos,
mentalista-objetivo, molar-moleculares, dinámico-estáticos), mientras que otros lo hacen a la
metodología (nomotético-ideográfico, cuantitativo-cualitativa). En definitiva, lo que es importante
para nuestros objetivos es que esos factores bipolares van a aparecer en nuestros modelos en
tanto en cuanto van a ser examinados en base a las siguientes características: formulación teórica
de partida, clase de variables utilizadas, método básico y técnicas, nivel de inferencia, objetivos de
evaluación y ámbito de aplicación.

Formulación teórica

No cabe duda que detrás de cada evaluador existe una teoría psicológica. Esto te llevará a
discriminar la información que recibe sobre el caso, a formular determinadas hipótesis, a elegir
determinadas técnicas de recogida de información y análisis de datos, con todo lo cual obtendrá
unos determinados resultados. Es decir, el marco referencial teórico del psicólogo evaluador le
guiará hacia una determinada evaluación. Un aspecto esencial de cualquier modelo teórico de la
Psicología está en los supuestos sobre los determinados de la conducta. Con ello se está
haciendo referencia al factor bipolar hallado por Coan “endógeno-exógeno”. Siguiendo esta
polarización, de un lado, la “conducta” (C) o la “respuesta (R) es decir, nuestro objeto de estudio
puede considerarse en función de lo endógeno, lo interno, también denominado desde nuestros
modelos, indistintamente, “organismo” (O) o “persona” (P). Se entiende por ello bien las
condiciones biológicas del individuo bien las características personales o intrapsíquicas de éste.
De otro lado, se propugna también que la conducta humana puede estar en función de variables
exógenas o externas, haciendo con ello referencia al ambiente (A) o mundo físico y social. Ello es
operativizado en contextos, situaciones (S) o/y estímulos (E).

FASES DEL PROCESO DE EVALUACIÓN

EL PROCESO: SU ENFOQUE CORRELACIONAL (DESCRIPTIVO)

Una vía para llegar al estudio científico de un sujeto desde la psicología consiste en abordar este
recogiendo la información pertinente a través de una serie de técnicas, tests o instrumentos, por
medio de los cuales cumplir los objetivos del caso, llegando a unos niveles de probabilidad
determinados, a describir, clasificar, seleccionar, orientar o recomendar un tratamiento.

Este proceso de investigación deberá llevarse a cabo mediante una serie de fases o momentos
que, en términos generales, son los mismos que los utilizados en la investigación de cualquier
parcela del conocimiento científico. Estos. Como se sabe son tres: la observación y primera
recogida de información, la formulación o inducción de las hipótesis y la deducción de conclusiones
o supuestos (en forma de enunciados) y la verificación de esto. Estos tres pasos engloban casi
todas las tareas que el evaluador realiza. Siendo necesario, en nuestro coso añadir una última fase
relacionada con la información de resultados sobre los objetivos científicos y metas aplicadas que
constituyen la cuarta fase del proceso.
Veamos con cierto detenimiento y a través de un caso práctico estas cuatro fase de las que se
compone el proceso en evaluación psicológica desde una perspectiva correlacional (par más
información, Véase Fernández-ballesteros, 1980)

FASE 1.PRIMERA RECOGIDA DE INFORMACIÓN SOBRE EL CASO

En principio, cuando se plantea una evaluación psicológica, el evaluador se sitúa como un
observador participante y un “recolector” de información sobre el caso.
Durante esta fase resulta necesario recabar datos suficientes sobre los siguientes aspectos:

Especificar la demanda y fijar objetivos sobre el caso.

Establecer las condiciones históricas y actuales potencialmente relevantes (biológicas, sociales y
ambiéntales).

1. especificar la demanda y fijar objetivos sobre el caso.

El primer objetivo que persigue un psicólogo al iniciar una evaluación psicológicas el de clarificar la
demanda. Es decir, ¿Por qué va (o es enviado) el sujeto al psicólogo? Sin embargo, esto resulta, a
veces, difícil: es frecuente que cuando la demanda es de orientación o tratamiento y más, cuando
este es remitido por otro profesional, no tenga sus objetivos debidamente formulados. Así, para
transformar los planteamientos vagos del cliente en términos concretos se requiere la indagación
sobre la historia de la demanda o del problema.
Una breve guía de indagación será la siguiente:

Por qué se solicita la evaluación.

Qué se desea conseguir de ella.
Cuáles son los comportamientos que, inicialmente, van a constituir el objeto de análisis.

Esta primera aproximación al análisis de la demanda ha de realizarse, como veremos, mediante

técnicas de amplio espectro, como la entrevista al sujeto y sus allegados, o a través de otros
procedimientos generales de evaluación.

2. Especificar las condiciones históricas y actuales potencialmente relevantes.

Así, en segundo lugar, puede resultar necesario indagar aquellos aspectos ambientales y
personales que forman parte de la historia del sujeto, cuyo interés va a depender tonto de la
demanda como de su edad y otras condiciones individuales. A título de ejemplificación, una breve
guía de indagación es la siguiente:

 Nacimiento y crianza.
 Circunstancias familiares y sociales.
 Condiciones educativas y, en su caso, laborables.
 Condiciones biológicas (en su caso).
 Eventos vitales históricos.

Todas estas cuestiones pueden ser importantes a la hora de formular hipótesis sobre el caso. Es
bien cierto que la información será suministrada mediante entrevista y que, por tato, puede ser
poco fiable, ya que consistirá en una reconstrucción de lo ocurrido. Por ello, el evaluador tratara de
auxiliarse de datos de archivo, informes de otros para contrastar cualquier evento relevante
referido a la historia del sujeto.
Por otra parte, será necesario indagar también sobre las condiciones actuales del sujeto tato
socio-ambientales como, en su caso, biológica. Una indagación inicial podrá mantener la siguiente
guía:

 Hábitat (rural / urbano).

 Condiciones familiares, sociales y económicas.
 Eventos vitales actuales.
 Ocupación.
 Estilo de vida.
 Estado físico y de salud.
FASE 2. FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS Y DEDUCCIÓN DE ENUNCIADOS VERIFICABLES.

Esta fase_ coincidente con la actividad de plantear supuestos y deducciones verificables sobre el
caso _ se realiza en función de las observaciones e informaciones recibidas. Supone un primer
momento inductivo en el cual de las observaciones realizadas se establece lo que podríamos
llamar una “teoría sobre el caso”. Las hipótesis que van a ser deducidas de esa teoría deben ser
contrastables y estar basadas en datos empíricos debidamente comprobados desde la teoría o
micro teoría general. En este momento, son básicos los conocimientos que el evaluador tenga
sobre las funciones psicológicas, las covariaciones bien establecidas entre clases de respuestas,
los fundamentos fisiológicos y neurológicos de la conducta, las variables ambientales que
mantienen o controlan la conducta anormal, etc. con todo este bagaje de conocimiento, el
psicólogo está preparando para establecer una serie de supuestos que habrá de contrastar.

Algunas de las preguntas que pueden ser importantes y su respuesta va a suponer un supuesto
o hipótesis sobre el caso con las siguientes: ¿en qué medida se dan las conductas objeto de
estudio? ¿Qué evidencia existe de que las conductas objeto de estudio se relacionen con otras
establemente? ¿Qué variables personales pueden estar influyendo o determinando las conductas
que nos interesan? ¿Qué condiciones biológicas pueden estar en la base del problema planteado?
¿Qué variables ambientales pueden haber influido en el pasado? ¿Qué variables ambientales
actuales están controlando o mantienen el problema?, etc.
Cuatro son los tipos de supuestos que pueden ser formulados:

1. supuestos de cuantificación. Mediante este tipo de supuestos se trata de constatar que un

determinado fenómeno objeto de estudio se da en una determinada medida. Por ejemplo,
este determinado sujeto llora, tiene pensamientos de suicidio, presenta taquicardia, etc.,
en una extensión o cantidad concreta.
2. supuestos de semejanza. Este tipo de supuestos son va a permitir recabar información
sobre hasta qué punto un sujeto presenta una serie de conductas semejantes a las de
otros sujetos previamente clasificados en una determinada categoría. Así, por ejemplo,
este sujeto actúa de forma similar a los que han sido diagnosticados como
“esquizofrénicos”.
3. supuestos de asociación predicativa. Se establece mediante este tipo de supuestos la
extensión en la cual, en nuestro caso, se dan serie de conductas que permiten establecer
predicciones apoyadas en asociaciones contrastadas empíricamente. Por ejemplo, la falta
de rendimiento escolar de este muchacho está asociada con comportamiento
hiperactivos, o bien, el sujeto presenta una serie de aptitudes que le capacitan para
estudiar ingeniería.
4. supuestos de relación funcional o explicativa. La falta de rendimiento escolar se debe que
el sujeto está afectándote una lesión cerebral o bien el sujeto no rinde, ya que su maestra
refuerza positivamente sus conductas perturbadoras del rendimiento. Estos supuestos,
generalmente, no pueden ser formulados en una primera aproximación al problema, ya
que requieren el haber verificado, previamente, supuestos de asociación predictiva. En
definitiva, si bien permitirán la explicación funcional de la conducta, tan solo podrán ser
comprobados, durante el proceso experimental, mediante pruebas experimentales.

FASE 3. CONTRASTACION INICIAL.

La aplicación de las técnicas a través del procedimiento establecido y la elaboración de los

resultados en orden a la comprobación son, a grandes rasgos, las actividades que integran el
tercer paso del proceso evaluador.
Las técnicas escogidas habrán de ser aplicadas tanto a través de la metodología prevista,
especifica al caso, como mediante las condiciones estándar que requieren algunos tests o
técnicas. En todo ello influirán decisivamente los conocimientos, experiencias y habilidades del
evaluador. Posteriormente, una vez realizada la aplicación y comprobada la calidad de los datos
obtenidos, estos hablaran de ser debidamente ponderados y, en algunos casos, convertidos en
puntuaciones normalizadas. La elaboración del conjunto de los datos, tanto a niveles cualitativos
como cuantitativos, permitirá comprobar si los supuestos han sido contrastados o no. Como en
todo proceso científico en el caso de no contratación, habrá de volverse a la fase 2 y reformular las
hipótesis en virtud de los nuevos conocimientos sobre el coso. Cuando las hipótesis han sido
contrastadas, los resultados habrán de ser examinados n sus repercusiones sobre los objetivos,
tanto científicos como aplicados, del caso que nos ocupa

FASE 4. RESULTADOS: DESCRIPCIÓN CLASIFICACIÓN, PREDICACIÓN Y TOMA DE

DECISIONES.

Los objetivos de la. Evaluación ya lo hemos dicho muchas veces, son los de descripción
clasificación, predicción y explicación del comportamiento de un sujeto concreto (grupo de sujetos,
institución, etc.) con vistas a tomar decisiones (de diagnóstico, orientación, selección, o
tratamiento). Todo quiere decir que las conclusiones han de ser establecidas ---en base, desde
luego, a los resultados obtenidos en la anterior etapa--- con vistas a estos objetivos científicos y
aplicados. Esta fase conllevara la tarea de informar sobre los resultados permitentes que den
respuesta a los objetivos y metas propuestas.
Dependerá de cada caso particular el que, en base a los resultados obtenidos, lleguemos a una
mera descripción o clasificación del sujeto o/y realicemos predicaciones sobre la conducta a unos
determinados niveles de probabilidad. Dependerá también de las metas establecidas el que
tengamos que orientar, seleccionar o proponer una determinada intervención, en base a las
hipótesis sobre los agentes supuestamente responsables de la conducta y el objetivo de modificar
esta.

MODELOS EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

MODELO DINÁMICO

1. La conducta humana y su desarrollo se determina principalmente mediante hechos,

impulsos, deseos, motivos y conflictos que se encuentran dentro de la mente
(intrapsíquicos)
2. Los factores intrapsíquicos proporcionan las causas subyacentes de las conductas que se
manifiestan abiertamente
3. Los orígenes de la conducta y sus problemas se originan en la infancia
4. La evaluación Clínica, el tratamiento y las actividades de investigación deberían dirigirse a
la búsqueda y funciones de los aspectos sutiles de la actividad intrapsíquica la cual a
menudo se oculta.

EL MODELO DEL APRENDIZAJE SOCIAL

1. Se subraya la importancia de la conducta mensurable y se toma como el objeto de la

Psicología Clínica
2. Se acentúa la importancia ambiental sobre la conducta en oposición a influencias
“supuestas” o hereditarias.
3. Los métodos y procedimientos de la ciencia experimental se emplean como los medios
principales para ampliar el conocimiento acerca de la conducta y su evaluación, desarrollo
o modificación.
 4. La evaluación Clínica y las funciones del tratamiento están íntimamente ligadas con los
resultados de la investigación experimental realizada con seres humanos y animales.
5. La evaluación Clínica y las funciones de tratamiento están íntimamente integradas

EL MODELO FENOMENOLÓGICO

1. A los seres humanos no se les considera ni como portadores de estructuras psíquicas o

impulsos ni receptores de reforzamiento, sino como personas activas, pensantes que son
responsables de manera individual por las cosas que hacen y por su destino.

2. Reconoce la existencia de necesidades biológicas, pero les resta importancia como

determinantes de la conducta y su desarrollo.

3. Resalta la importancia de la percepción personal de un problema y rechaza la noción de

enfermedad mental.

4. En el trabajo clínico, a las personas no se les puede tratar como objetos que representan
procesos psicológicos sino como seres humanos y nuestros semejantes

MODELO COGNITIVO

El nuevo modelo teórico cognitivo resultante es el "Procesamiento de información". Las

características generales de este modelo son (Mahoney, 1974).

1- La conducta humana está mediada por el procesamiento de información del sistema cognitivo
humano.

2- Se distingue entre procesos (operaciones mentales implicadas en el funcionamiento cognitivo) y

estructuras (características permanentes del sistema cognitivo).

3- Se proponen cuatro categorías generales de procesos cognitivos: atención (selectividad

asimilativa de los estímulos), codificación (representación simbólica de la información),
almacenamiento (retención de la información y recuperación (utilización de la información
almacenada).

4- Se destacan tres estructuras cognitivas: Receptor sensorial (recibe la información interna y

externa), una memoria a corto plazo (que ofrece una retención a corto plazo de la información
seleccionada) y una memoria a largo plazo (que ofrece una retención permanente de la
información).

En resumen la persona no es un reactor al ambiente (conductismo) o a fuerzas organismicas

biológicas (modelo psicodinámico), sino un constructor activo de su experiencia, con carácter
intencional o propositivo.

DIFERENCIACIÓN DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA CON OTRAS ÁREAS O

DISCIPLINAS

Como ciencia del comportamiento, a la psicología siempre le ha interesado analizar las

interacciones de los fenómenos afectivos y conductuales con la salud. La psicología médica, la
medicina psicosomática y la medicina conductual son los más importantes antecesores de la
moderna psicología de la salud.

LA PSICOLOGÍA MÉDICA-
Al interesarse por la situación psicológica de la persona enferma, representa un campo
antecedente de la psicología clínica de la salud (1), área de aplicación de procedimientos de
intervención clínica con personas que padecen alguna enfermedad. Esta área se propone el
desarrollo de conocimientos que permitan comprender y modificar la situación psicológica de la
persona enferma, tales como sus creencias acerca de la salud, el locus de control, el estilo de
afrontamiento, y las situaciones afectivas que se viven en esta condición. También se plantea
problemas de otra índole, tales como el del cumplimiento del tratamiento, el de la preparación para
intervenciones médicas, el de los aspectos psicológicos de la hospitalización, y el de las
repercusiones de la relación terapeuta-paciente.

LA MEDICINA PSICOSOMÁTICA
Hizo énfasis en el papel que juegan los factores mentales y la personalidad, tales como algunos
mecanismos de defensa y los conflictos psicosexuales, en la génesis de las enfermedades. Aunque
en la actualidad resulta por completo inapropiado preguntarse por la "psicogénica" de alguna
enfermedad, la medicina psicosomática sí representa un antecedente importante en términos de la
inclusión de variables diferentes a las orgánicas para realizar una aproximación más holista e
integral al análisis del proceso salud-enfermedad. Por otra parte, diversos trastornos que se
relacionaron preferencialmente con la presencia de algunos conflictos de personalidad
subyacentes, tales como la hipertensión arterial, se encuentran entre los más favorecidos por los
investigadores en el campo de la medicina comportamental y la psicología de la salud.
Los antecedentes más próximos de la psicología de la salud se ubican en la denominada
"Medicina Comportamental". Este término lo propuso Lee Birk en 1973 como subtítulo del libro
Biofeedback: Behavioral Medicine. Aquí es clara la intención de referirse a la medicina
comportamental como el uso de procedimientos derivados del condicionamiento instrumental de
respuestas fisiológicas autónomas, para fines de curación de algunas enfermedades originadas en
la alteración de esas respuestas.
En 1977 se realizó en la Universidad de Yale la Conferencia sobre Medicina Comportamental
(Yale Conference on Behavioral Medicine); en este evento se reunieron importantes especialistas
de las áreas de la salud y de las ciencias sociales para formalizar la medicina comportamental,
entendida como un campo interdisciplinario de integración de conocimientos biomédicos y sociales,
con el fin de diseñar e implementar procedimientos para la prevención, el tratamiento y la
rehabilitación.
En la década de los años 70s las principales aportaciones a la medicina comportamental se
hicieron desde el área del análisis experimental del comportamiento. Fueron muy relevantes las
aplicaciones clínicas del biofeedback, así como los intentos de extender los principios esenciales
del condicionamiento clásico y del condicionamiento operante al tratamiento de múltiples
disfunciones. Dos revistas clásicas en medicina comportamental, el Journal of Behavioral Medicine
y Biofeedback and Self-Regulation abundan en la publicación de investigaciones sobre
modificación de aspectos comportamentales de la hipertensión arterial, del dolor crónico, del asma
infantil, de desórdenes cardiovasculares, de rehabilitación neuromuscular, y de cáncer. No
obstante, la medicina comportamental se limitó casi exclusivamente a la práctica clínica derivada
de las aplicaciones de los principios esenciales del condicionamiento clásico y del
condicionamiento operante, lo cual necesariamente resulta limitado; la psicología tiene más que
aportar al ámbito de la salud, adicionalmente a los procesos básicos de aprendizaje.

PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Con un horizonte de estudio y de aplicación más amplio que el de la medicina comportamental.
Suele atribuirse a Joseph Matarazzo el uso original del término en 1982, con su tradicional
definición de psicología de la salud como el "conjunto de contribuciones educativas, científicas y
profesionales de la disciplina de la psicología a la promoción y mantenimiento de la salud, la
prevención y el tratamiento de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y
diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas y el análisis y mejora del
sistema sanitario y formación de políticas sanitarias" (p. 4)(2). No obstante, ya otros autores habían
utilizado con anterioridad ese concepto; incluso, a inicios de la década de los años 70s ya existía
una Sociedad de Psicología de la Salud en Cuba. Tal como lo señala la junta directiva de la
Asociación Latinoamericana de Psicología de la Salud, ALAPSA, "para ser fieles con la historia, la
Psicología de la Salud nació en Latinoamérica a finales de los años 1960, con la ocupación de
posiciones en el nivel de política central en el Ministerio de Salud Pública de Cuba, y el desarrollo
peculiar de servicios de Psicología en una extensa red institucional en salud. En 1974, cuando
Stone proponía el término ‘Health Psychology’ para crear un nuevo curriculum en la Universidad de
California, ya estaba creada la Sociedad Cubana de Psicología de la Salud, la cual reforzó la
identidad profesional del psicólogo en este campo" (p. 10) (3).
El momento actual de la psicología de la salud se caracteriza por la búsqueda de una
integración cada vez mayor entre los conocimientos básicos de la ciencia psicológica, de una parte,
y sus extensiones al ámbito de la salud, de otra; muestra de ello es el auge de la investigación
básica en el campo de la psiconeuroendocrinoinmunología y de sus extensiones a la comprensión
de fenómenos como el estrés y sus asociaciones con la enfermedad. Además, el momento se
caracteriza por la incorporación de otras áreas de la psicología, especialmente de la psicología
social y comunitaria, para aportar a una línea de gran actualidad, englobada en la denominación
genérica de Psicología Social de la Salud(4) ; la meta más importante de esta línea es dar mayor
fundamento teórico y metodológico a las actividades que se desarrollan para promover la salud y
para prevenir las enfermedades, por lo cual tiene una gran relevancia si se toma en cuenta el
riesgo que representan los estilos de vida inadecuados en el contexto actual de morbimortalidad de
nuestra población.

MODELO BIO-PSICO-SOCIAL

La Psiquiatría es una especialidad médica. El psiquiatra es un médico especialmente adiestrado en

la provisión de un servicio clínico directo, liderazgo y responsabilidad en la evaluación, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de personas que padecen de desórdenes o trastornos del pensamiento
y de las funciones cognitivas, de la conducta o el comportamiento, de los afectos o el ánimo y de
alteraciones psicosomáticas. El psiquiatra debiera estar particularmente entrenado en su capacidad
de discernir y entender la importancia simultánea de factores biológicos, psicológicos y sociales,
tanto en la génesis y manifestación de síndromes psicopatológicos, como en el abordaje
diagnóstico y terapéutico de los pacientes que los padecen. Al mismo tiempo, debiera poseer una
visión evolutiva o longitudinal del desarrollo de síntomas, síndromes y enfermedades psíquicas, no
conformándose con una mera concepción trasversal o estática de los fenómenos mentales.

La psiquiatría se ocupa de la comprensión y del tratamiento de los trastornos psíquicos, es decir,

de la mente, la cual tiene como sustrato anatómico el cerebro. No es del alma o del espíritu que la
psiquiatría versa. Las fronteras entre este conocimiento científico y los terrenos de la filosofía, la
religión e incluso el esoterismo, no han sido nítidas a través de los tiempos.

En este artículo se enuncian algunos de los dilemas por los que ha atravesado la Psiquiatría en su
evolución histórica y se sugieren algunas perspectivas de conceptualización que pudiesen aportar
en el enfrentamiento y resolución de estas dificultades. Específicamente se abordarán:
-El límite entre lo normal y lo patológico en lo concerniente a los fenómenos psíquicos.
-La frontera entre cuerpo y mente. - El concepto de trastorno psíquico, desde una perspectiva
dinámica de interacción entre vulnerabilidad y factores estresores biológicos, psicológicos y
sociales.
- La difícil y al mismo tiempo imperiosa necesidad de desarrollar una nosología y clasificación de
los trastornos psíquicos con fines clínicos y de investigación.

- Los peligros de los reduccionismos psicológicos y biológicos. El beneficio de la utilización de una

perspectiva integracionista y un enfoque BIO-PSICO-SOCIAL de las enfermedades de la mente
- El riesgo de una visión estática de los fenómenos psíquicos y de las personas. El beneficio de
una perspectiva evolutiva, de desarrollo, longitudinal, en la aproximación y el tratamiento de las
personas con trastornos psiquiátricos.

CONCEPTOS EN LA HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA

La historia de la aceptación de la Psiquiatría como un campo de la medicina y el inicio del estudio

científico de los trastornos mentales, es una narrativa plagada de creatividad y coraje, de
estancamiento y dudas. Debido a que la mente ha sido conceptualizada como una entidad
separada del cuerpo y también como enteramente dependiente de procesos somáticos, ella ha
sido reclamada como territorio propio por teólogos, filósofos, científicos y médicos.

El tradicional énfasis de la Psiquiatría en los factores emocionales y biológicos de la conducta

humana, la ha distanciado algo de las otras especialidades médicas. A medida que el
"cientificismo" de la medicina fue creciendo en los aspectos diagnósticos y terapéuticos, los
médicos fueron insistiendo en observaciones estadísticamente significativas y en resultados
reproducibles. La Psiquiatría luchaba por mantener su progreso científico sin perder su orientación
humanista. Incluso hoy en día, dadas las complejidades del pensamiento, las emociones y las
conductas humanas, la experimentación e investigación científica convencional están bastante
limitadas para aquellos que intentan esclarecer los enigmas de la mente, las causas y curas de las
enfermedades mentales.

La Psiquiatría, como rama de la medicina, ha intentado funcionar dentro de los marcos y objetivos
científicos, organizando el conocimiento de una forma sistemática, buscando patrones de
relaciones entre fenómenos, entendiendo la influencia de la ocurrencia de eventos. A diferencia del
teólogo, quien recurre a la autoridad de las escrituras, se ha debido experimentar y demostrar.
Como especialidad médica, la Psiquiatría, no ha carecido de teorías imaginativas, elucubradas con
el fin de entender un vasto número de observaciones clínicas. Sin embargo, su naturaleza limita la
comprobación de hipótesis de las maneras que sí aparecen plausibles para investigadores de otros
campos.

El campo de la Psiquiatría abarca desde las células más pequeñas cuerpo hasta vasto e intricados
sistemas sociales. Los seres humanos están influenciados en sus emociones, pensamientos y
conducta por su herencia genética, las condiciones de su nacimiento y desarrollo, así como por los
estresores y apoyos de su entorno. Pese a ser claramente más fácil estudiar la estructura, función
y enfermedades de sistemas de órganos que los mecanismos de la personalidad en humanos, la
Psiquiatría, a través de observaciones sistemáticas, experimentación y pensamiento racional, ha
continuado generando conceptos e hipótesis que han ayudado efectivamente en el diagnóstico y
tratamiento de las enfermedades mentales.

Por siglos, filósofos y científicos han debatido sobre la factibilidad de distinguir en forma válida
entre los conceptos de mente y cuerpo. Una vez alcanzada una conclusión positiva, cabe intentar
entender la naturaleza de cada cual y el cómo se influencian entre ellos. Estas preguntas han sido
el centro del interés psiquiátrico por muchos años y son ahora de vital importancia también en otras
áreas de la medicina. Investigadores en Medicina Conductual se cuestionan sobre los mecanismos
por los cuales los pensamientos y sentimientos pueden afectar al sistema inmune, la función
cardiovascular y la operación del tracto digestivo, así como también sobre cómo las alteraciones en
el funcionamiento somático pueden afectar la función cognitiva, las emociones y la conducta.

La visión integracionista implícita en estas preguntas es sólo un desarrollo reciente en Psiquiatría y

medicina. Históricamente los idealistas han privilegiado la psique, considerando al cuerpo como un
vehículo transitorio, contenedor del alma inmortal, mientras que los materialistas han considerado a
los procesos físico-químicos como la base de toda realidad y han postulado a la mente como un
epifenómeno de estos procesos
Teólogos y filósofos toman la mente como un atributo especial de los seres humanos, aparte de lo
físico. Particularmente, desde Descartes, han subdividido la esencial unidad del hombre en cuerpo
y psique. Todo aquello que fuese corpóreo podría ser relegado al científico, pero la psique humana,
como atributo divino, no podría ser sometida a tan distante escrutinio como los sistemas circulatorio
o esquelético. Conductas o modos de pensar aberrantes eran considerados teológicamente como
señales de "locura divina", "posesión por agentes demoníacos", o "pérdida del alma". Personas
"locas" eran a veces elevadas al estado de profetas o chamanes, en otras ocasiones quemados
como hechiceros o brujas. El tratamiento podía incluir exorcismo, oración, inmolación o confesión
forzada. Los trastornos de la mente eran terreno de los sacerdotes e inquisidores y el contenido de
la locura no era interpretado a la luz de la historia personal, sino que desde la perspectiva del
dogma religioso en boga. Pese a que las positivas contribuciones que las experiencias religiosas
pueden hacer a la salud mental deben ser reconocidas, se debe también tener conciencia de que
la medicina luchó por siglos para lograr que el estudio y tratamiento de las personas perturbadas
mentalmente estuviera libre de las restricciones impuestas por diversas creencias religiosas.

La dominancia de la teología sobre el estudio de la mente produce una contra reacción en los días
de apogeo de la medicina griega. Por siglos desde entonces, empiristas rígidos, escépticos de las
interpretaciones filosóficas o teológicas de los trastornos psíquicos, han descartado dádivas divinas
o maldiciones satánicas como el origen de estas enfermedades y les han atribuido una causalidad
orgánica. Si bien como posibles causas han podido ser consideradas un útero errante (histeria) o
un exceso de bilis negra (melancolía), lo importante es que los síntomas mentales fueron vistos
como manifestaciones de procesos corpóreos y no como influencias divinas o demoníacas. "No
hay pensamiento distorsionado sin una molécula distorsionada" decía el neurofisiólogo Ralph
Gerard. Importantes triunfos de este enfoque incluyen el hallazgo del Treponema pallidum en los
cerebros de pacientes con "parálisis general" (Lúes terciaria) y la identificación de la deficiencia de
ácido nicotínico en pacientes con pelagra.

Sin embargo, los organicistas, menos interesados en los significados de lo que cada paciente
comunica en su historia que en los hallazgos fisiopatológicos observables y medibles en el
laboratorio, fueron apartándose de una amplia variedad de problemas que reflejan conflictos
psíquicos o conductas sociales poco adaptativas. En contraste, el contenido del pensamiento
humano y las motivaciones del comportamiento eran de gran interés para los idealistas teólogos. El
"Malleus Maleficarum" es un rico dispensario de observaciones clínicas sobre fantasías sexuales
humanas, ideas paranoides y angustia, como asimismo una especulación sobre su significado. De
acuerdo a los idealistas, el ser humano era responsable de sus enfermedades mentales
precisamente porque era libre, lo que implicaba su voluntario consorcio con el diablo. Fue en ese
contexto que el materialismo de los siglos XVII y XVIII condujo a una suerte de doctrina liberadora,
contrarrestando el fanatismo de los "luchadores anti demoníacos". Es así que, en forma paradójica,
la dignidad humana se restituyó a través de "reducir" a los seres humanos al nivel de complejas e
intrincadas “maquinarias”-

El reciente rodar en este desarrollo histórico y devenir profesional de la Psiquiatría nos ha llevado,
con oscilaciones pendulares casi extremas, a donde estábamos a principios de este siglo. Esto,
claro, desde un punto de vista filosófico y no de "cantidad" de conocimientos. A fines del siglo
pasado y comienzos del actual, prevalecía una Psiquiatría organicista, gruesamente del cerebro,
plagada de reduccionismos mecanísticamente biológicos y carente del concepto de "mente" o

El primer cuarto de este siglo evidencia una incipiente tendencia a la consideración de variables
psicológicas y personales, fenómenos sociales y comunitarios, en relación a y en interacción con
las raíces biológicas más en boga. Este brillante esfuerzo, comandado por Adolph Meyer en los
Estados Unidos, es violentamente interrumpido por la segunda guerra mundial. Nuevas técnicas
eran necesarias para tratar la pléyade de "neurosis traumáticas" (ahora síndrome de estrés
postraumático). Es así que en la postguerra, la incompleta revolución psicobiológica de Meyer da
paso al desarrollo del movimiento psicoanalítico de Sigmund Freud.
El brillante neurólogo vienés vierte la represión e intelectualidad características de la era victoriana
en su sin par teoría del desarrollo, estructura y funcionamiento de la psique. Grandes figuras de
esta corriente psicoanalítica (Freud incluido) escapan de Alemania y Austria a buscar refugio en
Inglaterra y E.E.U.U. a consecuencia de la guerra. Se sientan las bases fundamentales del
entendimiento psicológico, del aparato intrapsíquico, del inconsciente y los mecanismos de
defensa. Se desarrollan métodos psicoterapéuticos que se atienen a estrictas y rigurosas normas.
Se generaliza el concepto de psicopatología hasta abarcar incluso el universo de la vida cotidiana.
Olvidos, omisiones y equivocaciones son fenómenos psíquicos significativos e interpretables.
También lo son las asociaciones libres en el diván y los sueños, ambos considerados los "caminos
reales hacia el inconsciente”.

La nosología y la incipiente clasificación de las enfermedades mentales caen en la indiferencia.

También la epidemiología y los entonces primitivos tratamientos somáticos (coma insulínico,
lobotomía, electroshock inespecífico, etcétera). Los años sesenta están muy influenciados por el
movimiento psicoanalítico. Prima lo intrapsíquico, mientras que lo interpersonal y social aparecen
como secundarios. Es una Psiquiatría “sin cerebro”.

Junto a las teorías psicoanalíticas, se encuentran también disponibles para el investigador y el

clínico las teorías psicológicas conductista o del aprendizaje y humanista o existencial. Ambas
surgen como respuesta y en contraposición a la teoría psicoanalítica. La teoría conductista, cuyas
raíces provienen de los experimentos de condicionamiento clásico de Pavlov, establece a la
personalidad como una colección de patrones de conducta adquiridos que son gobernados por los
principios del aprendizaje y sujetos a las influencias del entorno. De acuerdo a esta visión, ya que
toda conducta es aprendida, el recurrir a motivos inconscientes para explicar el comportamiento es
innecesario. Las causas de la conducta son buscadas en el entorno y no en la psique. El
comportamiento se concibe como adquirido, mantenido, modificado o extinguido en concordancia
con las leyes básicas del aprendizaje y es, en consecuencia, sujeto a predicción y control. Es así
que las conductas mal adaptativas representarían, según esta teoría, aprendizaje fallido,
asociaciones inapropiadas o fracaso en el aprendizaje de ciertos tipos de conducta, tales como las
maneras de expresar agresión.

Los conductistas rechazan el modelo de enfermedad de los trastornos neuróticos de los

psicoanalistas, aquella idea de que las conductas mal adaptativas son causadas por alguna
enfermedad o trastorno subyacente. Central en la perspectiva psicoanalítica es la idea de que la
conducta es determinada y que los síntomas neuróticos representan la manifestación superficial de
conflictos intrapsíquicos subyacentes. El psicoanálisis busca la causa básica en su abordaje a la
condición neurótica. Para los conductistas, en cambio, el síntoma es el problema. Al erradicar el
síntoma, la enfermedad estaría curada. El psicoanalista afirmaría que al hacer desaparecer el
síntoma de presentación, el conflicto inconsciente encontraría otro síntoma, un sustituto, como vía
de expresión. Para el conductista, el origen del síntoma no es de interés, lo importante serían las
circunstancias que mantiene la conducta mal adaptativa.

Los enfoques humanista y existencial al entendimiento de la naturaleza humana surgen también en

la postguerra, en respuesta a las atrocidades de estos eventos mundiales. Considera inadecuados
los abordajes conductista y psicoanalista. Para el humanista y existencialista, el enfoque
conductual es sobre simplificado, ya que no profesa interés alguno por los procesos internos y la
experiencia individual. El enfoque psicoanalista es concebido como muy pesimista y mecanístico,
con un claro énfasis en procesos patológicos. El enfoque humanista y existencial enfatiza la
unicidad del individuo, la importancia de la lucha personal por los valores y el significado, y por la
libertad de elegir. Postulado central de estas teorías es el concepto de angustia existencial, el
encuentro con el no-ser, o la nada, aquel estado en el cual uno está consciente de la posibilidad de
no-ser, cuya forma ulterior es la muerte. La conciencia de la inevitabilidad de la muerte produce
angustia sobre lo impredecible de la vida y preocupación acerca de cuan plena de sentido y
significado es nuestra existencia. La terapia existencialista se concibe como un complemento, no
una alternativa, al psicoanálisis. Usa técnicas de asociación libre e interpretación de sueños.
Pretende entender la experiencia única y subjetiva de la persona, en toda su complejidad y
profundidad. Confronta al individuo con las preguntas del significado de la existencia y la angustia
de no-ser. Propugna un reconocimiento de los valores del individuo y la toma de decisiones que
conlleven a una vida con más significado.

Los años setenta marcan el incipiente comienzo de la revolución biológica en Psiquiatría. Una
vorágine de investigación asienta a las neurociencias como la base de la Psiquiatría. El desarrollo
de psicofármacos eficaces influye en la desinstitucionalización de pacientes antes considerados
incurables o crónicos. La neurobiología, biología molecular, neuroquímica, psicofarmacología,
epidemiología y genética psiquiátricas avanzan vertiginosamente. En la década de los ochenta,
disecciones farmacológicas e imágenes funcionales del cerebro nos revelan detalles íntimos de la
neurofisiología. También se demuestran asociaciones entre procesos psíquicos normales y
patológicos con el funcionamiento de áreas específicas del cerebro.

Las variables personales, caracterológicas, sociales y culturales comienzan a perder significado,

son menos importantes. El péndulo ha oscilado al otro extremo. Es, otra vez, una Psiquiatría sin
mente. Pese al enorme aporte y sofisticación de la investigación neurobiológica actual, se arriba
también a una suerte de reduccionismo. Es vital comprender que en sistemas biológicos de alta
complejidad, como el SNC, existen propiedades que emergen sólo en los más altos niveles
organizativos, los cuales no son posibles de inferir desde un análisis de niveles inferiores. Es así
que disecciones experimentales o el estudio de neuronas aisladas no nos permitirían predecir o
inferir la entidad o concepto de conciencia.

CONCEPTO DE SALUD Y ENFERMEDAD.

No existe una línea divisoria clara entre salud y enfermedad. Esto ocurre con todas las
enfermedades y con los trastornos psíquicos en particular. Una persona puede satisfacer todos los
criterios de salud, aunque tenga una sistema intrínsecamente defectuoso - sea este bioquímico,
fisiológico o psicológico - simplemente porque su capacidad adaptativa no ha sido excedida. Este
delicado e inestable equilibrio adaptativo se puede romper al acentuarse la manifestación de un
defecto determinado genéticamente o a través del aumento relativo de los factores estresantes que
ejercen presión en el sistema. Es así que algunas deficiencias genéticamente determinadas
pueden manifestarse tempranamente en el desarrollo, tardíamente o nunca, de acuerdo a un
proceso adaptativo, a un interjuego constante entre el grado de penetrancia o de manifestación del
déficit y la cantidad e intensidad de variables estresantes.

Cabe señalar que el defecto, la deficiencia o disfunción latente pueden ser de origen genético o
adquirido en el curso del desarrollo. A su vez, los factores estresantes (estresores) pueden ser:

- Biológicos, químicos, físicos, infecciosos. Etc.

- Psicológicos. Eventos vivenciales, rasgos de personalidad, etc.
- Sociales: familiares, culturales, etc.

En este delicado balance entre vulnerabilidad y múltiples estresores hay que agregar
factores protectores. Estos tienden a inclinar la balanza hacia el estado de salud o
mantención del equilibrio a través de ampliar el repertorio de recursos adaptativos y la
flexibilidad del organismo en su lidiar con vulnerabilidades de base, embates físicos,
psicológicos y socioculturales.
CONCEPTO DINAMICO DE TRASTORNO PSIQUICO

Los factores genéticos y constitucionales determinan una constelación de características

neurobiológicas y neuroquímicas. Estos factores circunscriben los límites de operación del cerebro
y la mente en cualquier individuo. Procesos y funciones mentales como la inteligencia, la amplitud y
estabilidad del estado de ánimo, el estado de conciencia, los pensamientos y las percepciones
pueden estar determinadas por cantidad y sensibilidad de receptores postsinápticos, disponibilidad
de precursores químicos, funcionalidad de sistemas enzimáticos neuronales, tono basal eléctrico y
umbrales de excitación de ciertos grupos neuronales.

El que ciertos defectos genéticos - constitucionales se manifiesten en enfermedad reconocible

depende del defecto en sí mismo como también de procesos del desarrollo. Es así que algunas
vulnerabilidades biológicas graves han de manifestarse en enfermedades mentales tarde o
temprano, independientemente de la armonía, protección y "acojinamiento" del entorno. Ocurre
esto en muchos de las enfermedades psicóticas crónicas. Sin embargo, un organismo "aprende" a
desarrollar una serie de "defensas" desde el nivel celular al psicosocial. Estas defensas
incrementan nuestra capacidad de adaptación. Y así como a nivel celular existe la capacidad de
reconocer, seleccionar y rechazar proteínas o moléculas en forma transitoria o permanente
(procesos inmunitarios) lo mismo ocurre a nivel de organismo completo. Aferencias sensoriales,
percepciones auditivas, visuales o kinestésicas, son traducidas y procesadas a nivel cortical.
Múltiples interconexiones corticales y subcorticales (sistema límbico) atribuyen un significado a
estas nuevas experiencias en base a las anteriores ya almacenadas. Esto genera respuestas que
pueden ser psicológicas inconscientes (defensas) o conscientes, neuroquímicas, autonómicas,
neuroendocrinas y neuroinmunes.

TEORIA GENERAL DE SISTEMAS COMO BASE DEL MODELO BIOPSICOSOCIAL

Uno de los dilemas que enfrentamos en el desarrollo de la Psiquiatría es el dualismo cartesiano:

mente versus cerebro (o mente versus soma). Esto se ve incluso reflejado en la dicotomización de
las teorías que intentan abordar el entendimiento de las funciones de la mente. Las teorías
neurobiológica, psicoanalítica, conductista o del aprendizaje y existencial, aparecen como aisladas
facetas de un prisma incapaz de reflejar en forma nítida e integral los fenómenos psíquicos en
estudio. Cada cual aporta su perspectiva desde el punto vista en el cual se basan. Quedan
relativamente inconclusos los intentos de responder los dilemas originales: el límite entre lo normal
y lo patológico, el concepto de trastorno psíquico, la frontera entre cuerpo y mente, etcétera. Son
escasos los nexos que pudiesen servir de puente para el investigador y el clínico.

La teoría general de sistemas (TGS) nos ofrece un modelo de unificación al brindar una
perspectiva sobre el entendimiento de las personas en toda su complejidad y en interacción con el
mundo en su alrededor. La TGS conforma la base del modelo Biopsicosocial. Propuesta
inicialmente por el biólogo Bertalanffy, la TGS, surge como un intento de contrabalancear la
prevalente tendencia occidental de hiperespecialización, con la inevitable consecuencia de
estrechez y compartimentalización del conocimiento a medida que los especialistas "aprenden
cada vez más y más sobre menos y menos”.

La TGS postula que todas las criaturas vivientes son equipos organizados de sistemas, definiendo
estos últimos como un complejo de elementos interrelacionados. Los sistemas vivientes son
sistemas complejos, organizados jerárquicamente y compuestos de diferentes niveles: célula
(antes incluso, molécula, enzima, organelo, etcétera) - órgano - sistema de órganos - organismo -
grupo –organización – sociedad- sistema – supranacional.
Cada sistema de nivel superior posee características que emergen sólo a ese nivel. Estas
propiedades que van emergiendo no pueden ser completamente entendidas simplemente como
una suma de las partes que componen dicha propiedad (no es tan sólo la suma de sus partes).

Los sistemas se caracterizan por su organización, por la interrelación e interacción de sus partes,
por sus mecanismos de control y por sus tendencias tanto hacia la estabilidad (homeostasis) como
hacia el cambio (heterostasis). La "parte esencial" de cada sistema, en cada nivel, regula el
balance entre estabilidad y cambio y mantiene los límites del sistema. Los organismos vivientes
son concebidos como sistemas abiertos involucrados en un intercambio continuo de materia,
energía e información. No son pasivos, sino que intrínsecamente activos, incluso sin estimulación
externa.

La TGS, siguiendo la escuela biológica organísmica, considera la inseparabilidad de los aparatos y

mecanismos que determinan la actividad de un ser viviente. Ya que la TGS se origina en el campo
de la biología, puede incorporar tanto mente como cuerpo, lo vivencial como lo conductual, lo
individual y lo social en su esquema general de variados niveles y aspectos de los sistemas que
operan en base a los principios básicos - la necesidad de organización, interacción, mecanismos
de control y mantención de los límites. La teoría cibernética, desarrollada por Wiener, ayuda a
clarificar el modo en que los mecanismos de retroalimentación (feed-back) son fundamentales para
una cantidad de procesos autorreguladores, tanto en humanos como en máquinas. Estudios en
este campo, por ejemplo, en el Biofeedback, la habilidad de elevar o bajar la presión arterial o
temperatura a través de otorgar feedback de los efectos que uno está produciendo, han
demostrado el íntimo vínculo entre los eventos psicológicos y los fisiológicos.

El enfoque de la TGS propicia un abordaje integral, holístico del individuo. Nos ayuda a entender
ciertos aspectos de la psicopatología individual o grupal, como por ejemplo malfuncionamiento o
desperfecto del sistema. Los efectos de sobrecarga de información han sido estudiados en
sistemas que van desde seres vivos hasta organizaciones industriales o militares. Los sistemas se
adaptan de la misma manera (procesos isomórficos) a esta sobrecarga, independiente del nivel
jerárquico en que se encuentran. El estudiante de medicina sobrecargado de trabajo y de
información, luego de una fase inicial de aumento en la tasa de asimilación de la información,
puede incurrir en omisión o error, dos procesos de adaptación característicos de sobrecarga de
ingreso. La neurona individual se conduce de una manera muy similar ante estimulación excesiva.

Podemos asimismo, concebir la reacción de una sociedad abrumada por la rapidez del cambio del
entorno y la sobrestimulación. Este concepto nos ayuda, sociológicamente, a entender los típicos
estilos de vida, actitudes, conductas, y quizás enfermedades, de los habitantes de las metrópolis
contemporáneas en nuestras sociedades altamente tecnologizadas. Así como un sobrecargado
sistema telefónico puede dejar de funcionar como sistema, sin disfunción alguna de sus partes,
también puede una persona sucumbir ante la sola acumulación de estresores, sin necesariamente
tener falla funcional en sus órganos componentes.

La TGS es atractiva para los estudiosos de las ciencias de los organismos vivientes, por lo amplio
de sus conceptualizaciones. Es de gran utilidad cuando uno intenta estudiar diferentes niveles de
organización en interacción dentro de un mismo sistema, como por ejemplo interacciones mente-
cuerpo, y la interinfluencia del individuo y la familia o dinámica grupal-social. Ha jugado un papel
fundamental en la unificación de una serie de tendencias que han gravitado a una visión más
holística, integral del ser humano. Una que no considere sólo la biología o la psicología de la
persona, sino que también su realidad subjetiva y objetiva única, creada por ciertos sustratos
biológicos dados y por el entorno social y cultural dentro del cual la persona nació y transcurre en
su vida. El enfoque sistémico escapa a la consideración del individuo en aislamiento.

Los médicos, más aun que otras personas, requieren de una perspectiva sistémica. Por ejemplo,
un adolescente aprehensivo, angustiado, que se presenta muy inquieto, agitado, con taquicardia e
insomnio, pudiera estar manifestando un trastorno primario a nivel celular o de órgano
(tirotoxicosis, intoxicación por anfetamínicos, etcétera), a nivel organismo (angustia sobre la
emergencia de impulsos sexuales prohibidos), a nivel grupal (presiones familiares intolerables,
victimización por pares en su escuela), a nivel social (desempleo, discriminación racial o religiosa),
o incluso a nivel de sistema supranacional (amenaza de guerra, enlistamiento involuntario para el
servicio militar). Los trastornos en un nivel pueden afectar el funcionamiento en otros niveles. El
médico debiera mantener todos estos niveles en mente, en su búsqueda del trastorno primario, en
contraste con los efectos secundarios de manifestaciones superficiales. Esto, con el fin de
intervenir efectiva e inteligentemente. Un abordaje sistémico es la base de un verdadero enfoque
biopsicosocial en Psiquiatría. Contribuye a recordar a los médicos, en general, sobre la enorme
complejidad de la naturaleza humana,

CONCLUSIONES

La Psiquiatría es una especialidad médica. Pese a la multiplicidad de destrezas y conocimientos

que debe adquirir un psiquiatra en formación, pensamos que un psiquiatra es, antes que nada, un
médico. La identidad profesional está forjada en torno a una preocupación científica y compasiva
por las personas que sufren. Los psiquiatras clínicos deben estar conscientes de los problemas
médicos y de la variedad de estresores sociales y apoyos que afectan la vida de sus pacientes.
Esperamos del psiquiatra el que ejerza una combinación de rigor científico en sus observaciones
clínicas con una apreciación humanista de factores como el sexo, la edad, la cultura y el estado
socioeconómico de sus pacientes. Debieran los psiquiatras sentirse cómodos en su entendimiento
del cerebro y su compleja red de centros neuronales, neurotransmisores, y drogas que actúan en
ellos. Sin embargo, deben actuar con la sensibilidad que otorga el percibir aquello único e
individual de la personalidad de cada paciente, considerando en cada caso los estilos cognitivos y
emocionales, los patrones de adaptación y de defensa los conflictos internos y las fantasías.

El psiquiatra debe, asimismo, estar consciente de la contribución de factores sociales y culturales

al desarrollo de enfermedades mentales. Es, precisamente, la mezcla de conocimiento científico,
intuición psicológica y responsabilidad social, la que traerá el máximo de frutos, tanto en la
investigación como en la clínica.

Por último, es también papel de la psiquiatría el instilar estos conocimientos y enfoques al resto de
la medicina. A través del aprendizaje teórico y práctico, tanto en las aulas como siendo parte
integrante de un grupo de salud multidisciplinario, es que el médico general debe imbuirse de los
conceptos y del espíritu del modelo biopsicosocial.

MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

El DSM-IV es la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos

mentales de la American Psychiatric Association. Se trata de una clasificación de los trastornos
mentales con el propósito de proporcionar descripciones claras de las categorías diagnósticas, con
el fin de que los clínicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar
información y tratar los distintos trastornos mentales.

Es un instrumento realizado a partir de datos empíricos y con una metodología descriptiva, con el
objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de variadas orientaciones, y de clínicos en
general con investigadores diversos.
Por esto, no tiene la pretensión de explicar las diversas patologías, ni de proponer lineamentos de
tratamiento farmacológico o psicoterapéutico, como tampoco de adscribir a una teoría o corriente
específica dentro de la psicología o psiquiatría.

Es importante aclarar que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia clínicas, ya que
se usa como una guía que debe ser acompañada de juicio clínico, además de los conocimientos
profesionales y criterios éticos necesarios.

Historia y contexto [editar]

El DSM, en su primera versión (DSM-I) al igual que el CIE, surge de la necesidad de confeccionar
una clasificación de trastornos mentales consensuada, debido al escaso acuerdo, tanto en qué
contenidos debería incluir y en el método de conformación por parte de los psiquiatras y
psicólogos. Algunos eventos importantes para la creación del DSM fueron:

 La necesidad de recolectar datos de tipo estadístico en relación a los trastornos mentales,

para el censo de 1840 en Estados Unidos
 La American Psychiatric Association y con la New York Academy of Medicine trabajando en
conjunto en la elaboración de una nomenclatura aceptable para todo el país (para
pacientes con enfermedades psiquiátricas graves y neurológicas).
 El ejército de Estados Unidos, por su parte, confeccionó en paralelo una nomenclatura más
amplia, que permitiera incluir enfermos de la Segunda guerra mundial.
 El CIE, en su 6ª edición, por primera vez incluyó un apartado sobre trastornos mentales

Fue así como en 1952 surge la primera edición, DSM-I, como una variante del CIE-6 Debido a la
inconformidad del público con estos desarrollos (tanto del DSM como del CIE), se fueron
generando nuevas versiones de cada uno. Actualmente el DSM publicó la versión revisada del
DSM-IV (DSM-IVR), y el CIE utiliza la versión CIE-10.

Para la elaboración del DSM-IV, se conformaron 13 grupos de trabajo, responsables cada uno de
una sección del manual. Cada grupo estuvo constituido de 5 o más miembros, y cuyas opiniones
analizaban entre 50 y 100 consejeros. (Representantes de un amplio abanico de perspectivas y
experiencias). Los grupos informaban a un comité elaborador, que constaba de 27 miembros
(muchos de los cuales también presidían algún equipo particular).

Un aspecto importante en la realización de esta versión fue el ponerse en contacto con los equipos
que elaboraron el CIE-10, con el objeto de hacer lo más compatibles posibles ambos instrumentos

Diagnóstico a través del DSM-IV [editar]

El DSM-IV es una herramienta de diagnóstico, que propone una descripción del funcionamiento
actual del paciente a través de 5 "ejes", con el objeto de contar con un panorama general de
diferentes ámbitos de funcionamiento:

Eje I: Donde se describe el o los trastornos psiquiátricos principales o sintomatología presente, si

no configura ningún trastorno. (Por ejemplo: trastorno depresivo, demencia, dependencia de
sustancias, esquizofrenia, etc.)

Eje II: Donde se especifica si hay algún trastorno de personalidad a la base (o rasgos de algún
trastorno), algún trastorno del desarrollo, o retraso mental (Por ejemplo: trastorno de personalidad
límite, trastorno autista, retraso mental moderado, etc.)

Eje III: Donde se especifican afecciones médicas que presente el paciente (si es que existen).
Eje IV: Donde se describen tensiones psicosociales en la vida del paciente (desempleo, problemas
conyugales, duelo, etc.)

Eje V: Donde se evalúa el funcionamiento global del paciente (psicológico, social y ocupacional), a
través de la Escala de funcionamiento global (EEAG)

BREVES ACTUALIZACIONES SINDRÓMICAS SOBRE DEMENCIA

DEMENCIA: HISTORIA Y CONCEPCIONES

El término demencia deriva del latín "de" (privativo) y "mens" (inteligencia). A principios del siglo
pasado estos cuadros se entendían como un síndrome general que afectaba las facultades del
entendimiento, recuerdo y comparación (Esquirol). Posteriormente, a lo largo del siglo XIX se
explicó las demencias por medio de dos líneas conceptuales: la psicológica o sindrómica, referida
al deterioro intelectual, y la médica o anatomoclínica, referida a la irreversibilidad producida por las
lesiones anatomopatologicas.

Esta amplia concepción del término se reduce cuando, a partir de la raíz psicológica y no de la
anatomoclínica, Morel describe la demencia precoz. La introducción de los conceptos de estupor y
de confusión, descripto por Chasslin, determina la separación de las demencias agudas y
reversibles. Hacia fines el siglo pasado el desprendimiento de las demencias vesánicas, referidas
al trastorno intelectual producido por psicosis como la esquizofrenia (las cuales finalmente
perderían la denominación de demencia), terminará de purificar la primitiva agrupación síndromica
y anatomo clínica.

En la primera parte de este siglo el término "demencia" se restringía a aquellos cuadros

psicopatológicos que presentaban un estado de deterioro intelectual crónico debido a lesiones
anatomopatológicas. .Las definiciones actuales de demencia varían según el énfasis y mención
de diferentes manifestaciones, bases etiológicas y repercusiones en el curso clínico. Sin embargo,
estas concepciones resultan a veces incompletas, como ocurre por ejemplo en las denominadas
"pseudodemencias", es decir aquellos estados demenciales que aparecen en trastornos
psiquiátricos funcionales como por ejemplo la depresión. Por lo tanto consideramos conveniente
conservar la denominación de "estados demenciales" para aquel conjunto de trastornos que se
caracterizan por una decadencia adquirida y global de las funciones intelectuales, que provocarán
una desintegración de las conductas sociales y personales del paciente, en general de curso
progresivo y crónico.

Clasificación

Joynt y Shourson (1980) propusieron una clasificación que sirviera para el ordenamiento y
reconocimiento precoces de los estados demenciales. Intentaron la combinación de los datos
semiológicos con su ubicación cerebral aproximada, advirtiendo que no se pretendía delimitar con
exactitud la localización encefálica de la patología demencial, sino dar claves generales para el
diagnóstico clínico por medio de agrupaciones sindrómicas que orientan hacia una localización
aproximada. De esta forma dividieron las demencias en: localizadas, que incluyen la demencia
cortical, sub-cortical y axial, y demencias globales.

Las demencias corticales presentan déficit en la abstracción, la orientación, el juicio y la memoria.

El trastorno de la memoria es precoz y de aparición lenta e insidiosa, instalándose desde el inicio
de la enfermedad un paulatino fallo retentivo. Así, el paciente comienza por olvidar nombres, dejar
llaves de gas abiertas, etcétera. Los trastornos de las áreas de asociación cortical afectarán el
lenguaje, las praxias y el reconocimiento sensorial, lo que llevará a la aparición de cuadros de
afasia, apraxia y agnosia, característicos de los cuadros demenciales de localización cortical. El
paciente la mayoría de las veces no parece percatarse de los cambios de su conducta,
caracterizados por la acentuación de rasgos ya existentes, que lo lleva a la excentricidad en el
plano conductual (meticulosidad o expresión sexual exageradas). Otros síntomas son la apatía e
incapacidad de llevar a cabo operaciones mentales complejas, y a nivel del área de la afectividad
aparecen precozmente: despreocupación, labilidad e incontinencia emocionales. Las demencias
corticales no presentan, al menos desde un principio, sintomatología neurológica, y su localización
estará en las áreas corticales frontales, temporales y parietales de asociación e hipocampo. Las
patologías representativas de este tipo de demencia son: la enfermedad de Alzheimer y la
enfermedad de Pick. Las demencias subcorticales se caracterizan por la ausencia del cuadro
afasoapraxoagnóstico y la presentación de dificultades de memoria, abstracción y orientación. A
diferencia de las corticales, en las demencias subcorticales el trastorno de la memoria está dado
más por el retardo e inhibición que por la pérdida. El paciente se torna olvidadizo, presentando una
gran dificultad en la concentración, manifestada a través de la distraibilidad. El retardo y la
inhibición también se manifestarán en la conducta del paciente a través del abandono personal, el
retraimiento en las relaciones interpersonales y la disminución de la atención en el área de lo
laboral. El examen neurológico manifestará la mayoría de las veces trastornos motores. Esto se
debe a que las estructuras subcorticales afectadas, como los núcleos caudado y lenticular, tálamo,
sustancia negra y mesencéfalo, están involucradas en el control motor. La palabra se encuentra
afectada en el área motora, pudiendo aparecer precozmente hipofonía, y luego disartria. A nivel
neurológico encontraremos también bradicinesia, marcha inestable y según la etiología: cuadros
parkinsonianos, coreicos, ataxias, etcétera. Los prototipos de este tipo de demencia son la
enfermedad de Huntington y la de Parkinson.

En las demencias axiales el correlato anatómico estará a nivel de las estructuras axiales cerebrales
como la porción medial del lóbulo temporal, el hipocampo, los cuerpos mamilares y el hipotálamo;
las estructuras encargadas del control de la memoria reciente y el aprendizaje. Lo más significativo
será el grave trastorno mnésico de retención, por el cual el paciente olvidará acontecimientos y
actividades pocos instantes después de haberlos vivido. A pesar de esto el aspecto del paciente
será de despreocupación. En este tipo de demencia no existe el trastorno afasoapraxoagnóstico de
las corticales, y el examen neurológico puede dar signos de anormalidad, dependiendo esto del
cuadro de base, como ataxia y temblores, alteraciones encefalopatía y polineurítica. Los cuadros
representativos de esta localización son el Wernicke-Korsakoff y la hidrocefalia nomotensiva.

Las demencias globales son las que presentan combinaciones de las anteriores. Las más
frecuentes son las córtico-subcorticales, las cuales pueden observarse en la mayoría de las
demencias por enfermedad de Alzheimer en sus últimas etapas, la demencia multiinfártica y
algunos cuadros demenciales postencefalíticos.

Clasificación Clinico-terapeutica

Está integrada por dos tipos:

1) Estados demenciales tratables y potencialmente reversibles: incluye a todas aquellas causas

de demencia que diagnosticadas a tiempo y tratadas, pueden remitir, desapareciendo
eventualmente el cuadro demencial. Se incluyen en este tipo las demencias causadas por
trastornos metabólicos (procesos tiroideos, hipo-hipersecreción cortico suprarrenal, porfiria,
enfermedad de Wilson) y carenciales (pelagra, déficit de B 12 y folatos), intoxicación por
drogas y metales, vasculitis (lupus), infecciones meningo-encefálicas y procesos
intracraneales (hidrocefalia normotensiva, tumores cerebrales hematomas sub,durales
2) Estados demenciales tratables e irreversibles: incluye a todos aquellos trastornos crónicos
causantes de demencias que pueden recibir tratamiento y disminuir su malignidad, como las
demencias vasculares (multiinfártica o por infarto único localizado en área estratégica),
demencias postraumáticas y alcohólicas. Se incluyen también en este grupo las demencias
 cuyo tratamiento es exclusivamente sintomático, de evolución crónica e irreversible, como las
enfermedades de Alzheimer, Pick, Parkinson y Creutzfeld-Jacob, la corea de Huntington, la
esclerosis múltiple y la demencia dialítica.

Evaluación Clínica

Tomaremos como elementos para la evaluación clínica la anamnesis y la exploración de las

funciones psíquicas.

Anamnesis
Además de los antecedentes personales y familiares del paciente, se deberá tener en cuenta en el
interrogatorio el motivo de consulta, sobre todo en lo que se refiere a la forma de aparición de los
primeros síntomas.

En cuanto a los antecedentes familiares, existen dos puntos relevantes para indagar. Por un lado
el genético-familiar, sobre todo en relación con aquellos cuadros demenciales que tienen franco
carácter hereditario, especialmente la corea de Huntington y la enfermedad de Alzheimer. Por otro
lado se debe investigar en relación con el aspecto ambiental-relacional (composición familiar, nivel
socio-económico, vínculos y dinámica de los mismos) con el fin de obtener datos en relación con la
continencia familiar.

Los antecedentes personales incluirán todos los datos pre mórbidos, tales como antecedentes
psiquiátricos, personalidad previa y capacidad adaptativa (modelos de dependencia, desconfianza
u otros), desarrollo escolar y laboral, abuso de alcohol o drogas, antecedentes clínicos
(enfermedades cardiovasculares, diabetes, sífilis, etcétera), y enfermedades neurológicas (ACV,
traumatismos craneales, etcétera). También es de interés la edad del paciente para el diagnóstico
diferencial. Arriba de los 65 años la frecuencia de presentación de verdaderos cuadros
demenciales se incrementa ampliamente; mientras que por debajo de esa edad es mayor el
número de cuadros depresivos o ansiosos, que producen mermas variables de memoria, motivo
principal de consulta (pseudodemencias).

En cuanto al motivo de consulta, debe investigarse fundamentalmente la forma de comienzo.

Distinguiremos en ésta dos tipos: la presentación lenta e insidiosa y formas agudas y subagudas
de presentación.

1) El inicio lento y progresivo, de una duración superior a los seis meses, es la forma más habitual
de inicio de una demencia. Generalmente el paciente comenzará con fallas de la memoria,
disminución del rendimiento en su trabajo, falta de interés, disminución del léxico, descuido
personal, episodios de desorientación espacial (el paciente se pierde en la calle al no recordar su
itinerario de regreso, apatía y apraxias (dificultad para vestirse).

2) El inicio agudo o subagudo puede ser de forma psiquiátrica o neurológica. La forma de inicio
psiquiátrica consiste generalmente en la aparición de trastornos afectivos inespecíficos, como
irritabilidad, depresión y ansiedad; o bien a modo de trastornos psicóticos alucinatorios o delirantes,
o episodios confusionales del tipo de la agitación o turbulencia nocturna de los ancianos. Se podrá
también observar acentuación de rasgos de carácter pre mórbido como temeridad, irritabilidad y
obsesividad. En cuanto al inicio neurológico, se debe tener en cuenta que ante la presencia de
síntomas motores o sensoriales, éstos pueden informar de estados demenciales secundarios a
alguna patología neurológica como tumores cerebrales, enfermedades extra piramidales, etcétera;
o bien un episodio neurológico como un accidente cerebro-vascular o un traumatismo encefálico
puede poner en evidencia un cuadro demencial que se encontraba latente.

EXPLORACION DE LAS FUNCIONES PSIQUICAS.

 Se deberá explorar en primer término el nivel de conciencia. En este punto es conveniente
descartar dos cuadros: la obnubilación y la confusión mental. Ambas pueden dar un aspecto
demencial por el marcado deterioro que causan sobre el área intelectual, alterando el normal
rendimiento del resto de las funciones psíquicas. La obnubilación es un estado letárgico o de
somnolencia oscilante que se puede valorar por medio del nivel de respuesta a estímulos
dolorosos. La disminución del nivel vigil es menos notorio en la confusión; y aunque el paciente
puede permanecer despierto, no existirá lucidez en el campo de la conciencia; la atención es
fatigable, fluctuante, dispersa. A veces puede estar acompañado por onirismo (delirio onírico del
delirium tremens).

Los síntomas iniciales que pueden observarse en el área de la afectividad son la labilidad
(irritabilidad) e incontinencia afectiva (risas y llantos inmotivados). Hasta un 30% de los pacientes
que presentan cuadros demenciales incipientes pueden debutar con episodios de tipo depresivo;
mientras que en demencias de larga data el síntoma afectivo predominante es la indiferencia
afectiva.

En cuanto al lenguaje se debe evaluar su producción y comprensión. En referencia a la producción

pueden aparecer manifestaciones como disartria, hipofonía, omisiones gramaticales que pueden
llegar hasta el lenguaje telegráfico, parafasias (sustitución de palabras o frases) y perseveraciones
verbales del tipo de la ecolalia y palilalia. La comprensión del lenguaje se debe examinar mediante
la solicitud de ejecución de órdenes simples (por ejemplo pedirle al paciente que se levante de la
silla, que tome un objeto). Es conveniente recordar que ante un estado demencial ya establecido,
el diagnóstico de afasia es uno de los elementos determinantes para la diferenciación de una
demencia cortical de una subcortical. Los trastornos de la memoria, principalmente de la memoria
inmediata, suelen encontrarse ya en los períodos iniciales de la enfermedad. Se define a la
amnesia reciente como la incapacidad de retener más allá de un minuto un material determinado
en la memoria; es por ello que uno de los métodos de evaluación es la repetición de una lista de
números u objetos inmediatamente después de ser comunicada al paciente verbalmente. Otro
método de exploración es diciéndole al sujeto una palabra (por ejemplo nuestro nombre) y
solicitarle que la repita pasados 5 ó 10 minutos. Recordaremos aquí que en las demencias
corticales éstas funciones se deterioran progresiva y paulatinamente, mientras que en las
demencias axiales el trastorno de la memoria es siempre más grave y destacado al estar
anatómicamente involucrados los centros de control de la memoria reciente. En referencia al déficit
mnésico, existe la idea que se cumple la ley de Ribot. Esta ley dice que se olvida en primera
instancia y con más fuerza lo reciente, y posteriormente y con menos gravedad lo antiguo. En estos
pacientes serán los trastornos de memoria los que acarreen secundariamente alteraciones en la
orientación, principalmente topográfica.

FORMAS CLINICAS

Enfermedad de Alzheimer

Es el prototipo de la demencia cortical. Tiene una prevalencia de 1,7% en hombres y 4,1% en

mujeres, entre los 65 y los 70 años; y del 4,4% en hombre y 9,3% en mujeres después de los 75
años. La sobrevida promedio es de 6 a 12 años después del inicio, aunque existen casos de
evolución rápida (menos de 1 año), que corresponden a los casos de comienzo tardío.

La enfermedad de Alzheimer se instala en forma paulatina e insidiosa, lo que hace dificultoso en

muchos casos precisar su inicio. La evolución es progresiva hacia el deterioro, con escasos
períodos de estabilización. Para su estudio, se la ha dividido, a los fines prácticos en 3 etapas
evolutivas:

Estadío I: Esta primera etapa suele durar entre 1 y 3 años. Los síntomas más significativos de
comienzo son los trastornos mnésicos, que suelen manifestarse en forma de dificultades retentivas,
muchas veces acompañadas de desorientación topográfica. Pueden aparecer imprecisiones en el
trabajo, disfunción en el hogar y descuido del aspecto personal; aunque en esta primera etapa el
paciente suele mantener sus rutinas cotidianas. Son característicos los trastornos del lenguaje;
principalmente dificultad para encontrar las palabras, por lo que el discurso puede transformarse en
algo barroco y lleno de rodeos. Pueden manifestarse más tardíamente perseveraciones en el
lenguaje. Debido a la disminución de la comprensión y el juicio, existe una marcada insuficiencia en
la resolución de problemas o acontecimientos, especialmente si éstos escapan a la habitualidad.
Las pruebas de aprendizaje comienzan ya a fallar en esta etapa, con lo cual puede establecerse el
diagnóstico diferencial con la afasia progresiva primaria, descrita por Mesuran, donde las pruebas
de aprendizaje se encuentran conservadas. En el área afectiva puede haber apatía y anhedonia,
que en muchos casos darán lugar a la aparición de síntomas de tipo hipocondríaco, inquietud,
irritabilidad y depresión. Entre el 15 y 30% de los pacientes pueden presentar síntomas delirantes
de tipo paranoide en este estadío.

Estadío II: La memoria retentiva continúa su deterioro en esta etapa y puede aparecer en este
período déficit de la memoria remota. Las praxias constructivas son las primeras en alterarse,
existiendo dificultades en la caracterización de un modelo cuando éste no está presente, y si lo
está, habrá dificultades en graficar su tridimensionalidad. Posteriormente aparecen las apraxias
ideo-motoras. El lenguaje se torna difícil de entender, vacío e inconcreto. Predomina la
perseveración en el discurso. La afectividad estará más apagada y próxima a la indiferencia. A nivel
neurológico se podrá constatar un moderado aumento del tono muscular, inquietud motora con
tendencia a la deambulación e incontinencia esfinteriana. Este período puede tener una duración
de 2 a 10 años.

Estadío III: La memoria y la orientación se encuentran comprometidas al máximo en este tercer

estadío. El déficit de la función del lenguaje evoluciona hacia la aparición de ecolalia (repetición
patológica de frases o palabras sin una ilación con el discurso de base), logoclonías (repetición de
la última sílaba o palabra del discurso propio o del entrevistador), la disartria puede ser importante
y por último el paciente puede llegar al mutismo. Aparece apraxia ideatoria. Puede haber un uso
alterado del espacio corporal y el exterior, que se manifiesta por ejemplo con la sustitución de
partes del cuerpo por objetos (lavarse los dientes con un dedo en lugar de utilizar el cepillo), y en
pérdida del espacio especular (el paciente frente a un espejo busca detrás de éste los objetos que
le ponemos sobre los hombros o detrás). En este período aparecen las agnosias, sobre todo
visuales. El examen neurológico nos mostrará hipertonía generalizada, aparición de reflejos
primitivos (reflejos de succión y peribucal), mioclonías y convulsiones hasta en un 20% de los
casos.

Es conveniente aclarar que las lesiones anatómicas y funcionales en la enfermedad de Alzheimer

son observables por TAC y SPECT respectivamente, a predominio de la corteza témporo-parietal.
Esto sirve para diferenciarla desde el diagnóstico por imágenes de la enfermedad de Pick, donde
las lesiones son preferentemente frontales. Por otra parte los pacientes con enfermedad de Pick
muestran una clínica donde la evolución a la demencia es más lenta, predominando la apatía, la
afasia (aunque la evolución de esta última es más lenta que en el Alzheimer). La apraxia y la
agnosia son tardías o pueden llegar a no existir.

DEMENCIA VASCULAR

Se deben distinguir clínicamente dos tipos de demencia vascular: la demencia multiinfártica y la

demencia por infarto único en zona estratégica.

El cuadro clínico de la demencia multiinfártica es atribuido a múltiples oclusiones arteriales y

arteriolares que producen daño del tejido cerebral. Es el prototipo de la demencia mixta córtico-
subcortical. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de la lesión encefálica, por lo
que resulta difícil establecer un patrón semiológico para estos cuadros. Aunque clásicamente
suelen ser de inicio agudo, en pacientes con antecedentes de ACV se acompañan de síntomas
focales; en la actualidad se considera que estas características han perdido ampliamente su valor
discriminativo pues sólo podrían comprobarse en un 50% de los casos, sin considerar el alto
número de cuadros que cursarían en forma soplada.

Las subclasificaciones de la DMI se basan en la localización de las lesiones isquémicas,

distinguiéndose los trastornos lacunares (infartos profundos de 0,5 a 1,5 mm de diámetro
localizados en los ganglios basales, tálamo y cápsula interna), los infartos múltiples córtico-
subcorticales, los infartos múltiples de zonas intermedias, y más raramente las alteraciones de
localización preferentemente cortical. El examen neuropsicológico de estos pacientes muestra una
desintegración de las funciones psíquicas y neurológicas que a diferencia de la enfermedad de
Alzheimer se presenta en forma heterogénea y asincrónica

La gravedad del cuadro demencial relacionado con este tipo de lesión tiene que ver con su
ubicación; su volumen, el cual al alcanzar un umbral crítico puede sobrepasar la capacidad
vascular compensatoria del cerebro; el número de lesiones, por sus efectos aditivos y
multiplicadores; y la asociación con la enfermedad de Alzheimer, ya sea por un déficit vascular en
un paciente con un Alzheimer de base o por la angiopatía amiloide que produce este último cuadro,
capaz de provocar infartos múltiples en el tejido cerebral. La asociación de Alzheimer con la DMI es
la denominada “demencia mixta”.

La valoración neurológica puede demostrar hiperreflexia, reflejo cutáneo-plantar en extensión,

disartria y risa y llanto espasmódicos. Cummings halló que respecto de la enfermedad de
Alzheimer, los pacientes con DMI tienen igual proporción de delirio (30-40%), pero mayor
proporción de depresión (60 – 70%)

En cuanto al infarto único en zona estratégica como productor de cuadros demenciales, la

semiología psíquica dependerá de la localización del daño en el tejido cerebral, aunque no debe
considerarse la sintomatología mental como único dato de valor localizador de una lesión
isquémica encefálica. Para su estudio se remite a los denominados síndromes focales.
La localización frontal de un infarto cerebral produce en muchos casos sintomatología psiquiátrica
antes que neurológica. Ésta está dada principalmente por apatía y anhedonia, falta de cuidados
personales e hipo afectividad. Hay también tendencia al discurso vacuo y pueril y a las bromas
necias, fenómeno conocido como "moria". Cuando la lesión se encuentra en el territorio de la
arteria cerebral anterior, además de los fenómenos motores contra laterales, el cuadro
anteriormente descripto se acompaña de apraxia ideo motriz bilateral si la arteria ocluida es la
izquierda, y apraxia
Del lado izaquierdo si se trata de la arteria derecha.
Las localizaciones de lesiones en áreas estratégicas no frontales con cortejo sintomatológico
psíquico más importantes desde el punto de vista psiquiátrico son:

1) Temporal: incluye trastornos de tipo amnésico con ilusiones (fenómeno de déja vu y fenómeno
de la memoria panorámica), alucinaciones psicosensoriales complejas y fenómeno del
pensamiento compulsivo. Puede haber alucinaciones auditivas simples si la lesión se encuentra en
el área 22 de Brodmann, y si se encuentra en el lóbulo derecho puede haber afasia de tipo
receptivo o de Wernicke. Son características de esta localización las denominadas crisis uncinadas
dadas por alucinaciones olfativas, generalmente de olores desagradables que el paciente sufre en
forma paroxística.
2.Parietal: las lesiones parietales izquierdas pueden dar el denominado Síndrome de Gerstmann,
caracterizado por afasia nominal, apraxia de tipo ideatorio, alexia, agrafia, acalculia y agnosia
digital. Las lesiones derechas tienen como síntoma la hemiasomatognosia, es decir la falta de
reconocimiento del hemicuerpo izquierdo, y raramente del espacio que lo rodea, fenómeno que se
Incluye dentro de los trastornos del esquema corporal,
3) Occipital: producen alucinaciones visuales simples como estrellas, puntos y círculos
generalmente de color rojo, verde o azul.
En el siguiente cuadro se podrá apreciar el diagnóstico diferencial sistemático de los diversos
estados demenciales a partir de los elementos sintomatológicos preponderantes
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debe considerarse en primer término una serie de cuadros generales que pueden producir
dificultades praxicas y cognitivas en la vejez.
El tiempo de reacción psicomotor aumentado, dificultades adaptativas, lentitud en la realización de
actividades complejas y la toma de decisiones son situaciones frecuentes en la edad provecta; y
pueden verse agravadas en estados ansiosos o cuando existe algún defecto de la
sensopercepción del tipo de la disminución de la agudeza visual o la sordera. Si bien no se llega al
grado de deterioro de una demencia verdadera, en estas situaciones no patológicas, consecuencia
de la vejez y sus circunstancias, el rendimiento del paciente en algunas áreas puede encontrarse
muy afectado.

También se debe hacer diagnóstico diferencial con todos aquellos cuadros capaces de provocar un
deterioro cognitivo focal. Tal es el caso de la afasia, donde puede haber manifestaciones como
acalculia y trastornos mnésicos, aunque la conducta grupal estará más conservada, con actitudes
más activas, y los pacientes podrán reconocer personas y lugares aunque no recuerden sus
nombres.
Los cuadros confusionales, causantes de deterioro cognitivo global, se diferenciarán de las
demencias por su inicio brusco, profunda alteración del nivel de conciencia, temblores, temperatura
elevada, trastornos sensoperceptivos del tipo de las alucinaciones visuales y delirio onírico. El
patrón demencial es más subcortical que cortical, y las causas más frecuentes son la encefalopatía
metabólica, infecciosa y tóxica. Las manifestaciones confusionales en pacientes ancianos deben
ser rigurosamente observadas y diagnosticadas. El error más frecuente suele ser interpretarlas
como manifestaciones oscilantes del estado demencial. Las consecuencias pueden ser fatales,
teniendo en cuenta que la mortalidad por episodios confusionales es mayor. Se deben distinguir
tres tipos de episodios confusionales en la edad prevista.

. 1) Paciente anciano que presenta episodio confusional de causa febril o tóxica. El diagnóstico de
demencia queda descartado, a pesar de lo similar de la sintomatología, por la reversibilidad del
episodio.

2) Forma de inicio confusional de los estados demenciales. Se da en aquellos pacientes con un

estado demencial latente, el cual se manifiesta sintomatológicamente a partir de un episodio
confusional.

3) Paciente con diagnóstico de demencia que sufre un episodio confusional por otra causa.
Otro diagnóstico diferencial de gran importancia que se debe hacer es con las denominadas
pseudodemencias. El concepto de pseudodemencia engloba un amplio espectro de cuadros
psiquiátricos funcionales que pueden dar síntomas similares a una demencia, entre los que
encontramos: síndrome de Ganser, manía, histeria y esquizofrenia, correspondiendo un 70% de la
estadística a la depresión, que se presentará muchas veces con patrones sintomatológicos
similares a los de un cuadro demencial. Esta similitud se debe a los trastornos mnésicos y
cognitivos que pueden aparecer en un episodio depresivo en la edad provecta. El diagnóstico
diferencial con la demencia debe ser cuidadoso, dada la reversibilidad y el mejor pronóstico de
estos últimos cuadros tratados. Un mal diagnóstico podría dar como resultado la subestimación del
episodio depresivo con las consecuencias que podría acarrear.

TRASTORNO PSICOPATICO Y LIMITE DE PERSONALIDAD

INTRODUCCIÓN:
Se procura mostrar la importancia de diagnosticar la psicopatía como un trastorno diferenciado
del Trastorno de Personalidad Antisocial (TPAS) y del Trastorno de Límite de Personalidad (TPL). A
pesar de la alta comorbilidad o sobreposición sintomática entre la psicopatía y otros trastornos de
personalidad, sus consecuencias, tanto para la sociedad para sus las víctimas, justifica su estudio
como entidad independiente.

Existe la creencia general que todos o casi todos los psicópatas están o estarán presos en algún
momento de su vida. Sin embargo, los últimos estudios han puesto de manifiesto que si bien, la
trasgresión es la constante en la conducta psicopática, no necesariamente, esta trasgresión será lo
suficientemente grave como para ser catalogada como conducta delictual. Babiak y Hare (2006)
han publicado su estudio de los “psicópatas de cuello blanco” que son sujetos de un elevado
coeficiente intelectual, alto estatus socioeconómico y que generalmente ocupan posiciones
laborales de poder. Estos sujetos rara vez ingresarán al sistema penitenciario, pero sus víctimas
recorrerán las consultas de los especialistas de la salud mental, Los estudios realizados en
Inglaterra por la fundación MacArthur en el año 2005 en una muestra comunitaria mostraron que el
1 por ciento de la población tenía un puntaje de 20 o cercano en el PCL-SV en el año 2005, reveló
que el 1 por ciento de la población tenía un puntaje de 20 o alrededor de 20, lo que sería indicativo
de una psicopatía.

Queda de manifiesto la importancia de un adecuado diagnóstico diferencial, ya que corresponde a

los profesionales de la salud mental trabajar con las víctimas de los psicópatas. Por otra parte, es
probable que en alguna ocasión deba tratar con sujetos de elevada puntuación en los inventarios
de psicopatía de Hare, que por una u otra razón hayan llegado a su consulta.

LA PSICOPATÍA: EVOLUCIÓN HISTÓRICA

La psicopatía no constituye un fenómeno moderno, encontramos antecedentes de psicópatas a lo

largo de toda la evolución histórica de la humanidad. La literatura nos proporciona abundantes
muestras de ella. Teofrasto, discípulo de Aristóteles menciona una clase particular de sujeto al que
llama “hombre inescrupuloso” a quien describe como el sujeto que “pedirá dinero prestado a un
acreedor a quien jamás le ha pagado una deuda. Si compra algo, recordará al carnicero que le
debe un favor y arrojará a la balanza un trozo de carne y si puede,

A su vez, se trata del primer trastorno psiquiátrico descrito específicamente cuando Pinel (1745-
1826) reemplaza el término de “folie raisonante” por “manie sans delire”, y precisa que se trataría
de una forma de manía sin déficit en las facultades cognitivas, pero con un severo daño en la
capacidad afectiva. Esa aguda observación, constituye una de las características descriptivas del
psicópata. Su conducta aparenta locura, pero al examen mental, el sujeto aparece con sus
facultades cognitivas intactas a pesar de su extrema frialdad emocional.

Prichard (1837 – 1973) plantea que tanto el juicio médico como el lego concuerdan en que lo que
llaman delirio o alucinaciones constituyen la característica central de la locura; por lo tanto, cuando
Pinel habla de “manía sin delirio” discrimina entre aquellos trastornos que implican una pérdida del
juicio de realidad y los que no involucran el grado de compromiso cognitivo que tiene el demente o
loco. Además, hace énfasis en el componente de “furia abstracta y sanguinaria, con propensión
ciega a los actos violentos (1801). Esto soluciona parcialmente el debate en torno a un diagnóstico
de particular dificultad cuando se trata de sujetos cuyos actos podrían ser indicativos de locura,
pero que desconciertan por su lucidez mental. Sin embargo, Prichard al llamarla “insanía moral” le
agrega un componente evaluativo, que marcará el curso de este diagnóstico durante muchos años
y que en parte podría ser responsable de la reticencia actual frente al constructo.

Por otra parte, tanto Pinel como Prichard, ven en el psicópata una “manía sin delirio” o “una pasión
excesiva” acompañada por inestabilidad anímica extrema, por lo que es factible plantear que
probablemente se hayan incluido los trastornos bipolares que a la sazón aún no habían sido
clasificados como trastorno mental.

El psiquiatra inglés Henry Maudsley apoyará los postulados de Prichard y planteará en su libro
Responsibility in Mental Desease (1874) la inutilidad de castigar a quienes no pueden controlar su
conducta. Por lo que atribuye una característica de inimputabilidad debido a razones de insanía a
los delitos cometidos por este tipo de personas. Sin embargo, también se deberá considerar que
Maudsley, fue un fuerte crítico del sistema carcelario: “Si hemos de estar satisfechos y considerar a
nuestro sistema carcelario como el mejor que pueda existir para la prevención del crimen y para
reformar al criminal, podemos quedarnos satisfechos de que este es el mejor tipo de tratamiento
que puede existir para el tipo de locura que sufren los criminales” (1874) No escapa a nuestra
atención la ironía de esta frase de quien luego clasificaría la “psicosis criminal” como una
“enfermedad intratable” debido a su falta completa de desarrollo moral.

Benjamín Rush (1812 – 1962), psiquiatra estadounidense cuya firma se encuentra en la

Declaración de la Independencia de dicho país, plantea que se trataría de una alteración de la
voluntad con una “depravación innata” acompañada por una “alteración de las facultades morales
de la mente” (Millon, 1998). Su tesis se fundamenta en los postulados de J.C. Prichard en relación
a quienes tienen esta enfermedad no comparten los “sentimientos naturales” de decoro, bondad y
responsabilidad propios de los seres humanos.

Posteriormente J. L. Koch (1891) propone el término “inferioridad psicopática” y lo define como

“todas las irregularidades mentales, sean congénitas o adquiridas”. Aclara que estas inferioridades
congénitas no tienen cura posible e incluye en ellas el TPAS y Trastorno Límite de Personalidad
(TPL) como los clasifica el DSM-IV. Dentro de esta línea de pensamiento se produce una
etiquetación de estos pacientes y se asocia el “trastorno” a una incapacidad de asimilación o
carencia de voluntad de acatar las “leyes naturales… posiblemente debido a un fracaso congénito
en su capacidad de adaptación al entorno social”.

Emil Kraepelin (1915) al afirmar que los psicópatas son deficitarios ya sea en los afectos o en la
voluntad, y al catalogarlos como “enemigos de la sociedad… caracterizados por un oscurecimiento
de los elementos morales…son destructivos y amenazantes y con una emocionalidad superficial”
apoya la sinonimia entre la psicopatía y el trastorno de personalidad antisocial. Consecuentemente,
hay todo un grupo de trastornos que son marcados por definiciones filosóficas y morales que poco
o nada tienen que ver con el pensamiento científico empírico.

K. Schneider (1923) deja entrever las primeras consideraciones de que no todos los delincuentes
serían psicópatas, ni todos los psicópatas serían delincuentes en el estricto sentido de la palabra.
Schneider plantea que estos sujetos de “cabeza caliente” a menudo crean problemas sociales por
matrimonios disfuncionales, su falta de preocupación por sus hijos y sus actos delictuales. Es decir,
amplía el rango de acción y elimina el juicio moral. Sin embargo, las clasificaciones de K.
Schneider incluirían trastornos que en el presente constituyen entidades nosológicas diferenciadas,
entre ellos varios de los trastornos de personalidad del DSM-IV

En 1941, Hervey Cleckley publica la primera edición de “The Mask of Sanity” donde hace una
descripción de las características del psicópata que sirven de base a las investigaciones
del psicólogo cognitivo Robert D. Hare, y que derivan en la elaboración del Hare Pschopathy
Checklist Revised (PCL-R) en 1991. Cleckley plantea que existe una serie de pacientes cuya
conducta es confusa para médicos, psiquiatras, psicólogos, abogados y víctimas. Se caracterizan
por tener un coeficiente intelectual normal con emociones empobrecidas, conductas irresponsables
y motivaciones inadecuadas. Sus víctimas parecieran estar indefensas frente a él. Una y otra vez,
las ataca y puede incluso “destruirlas” emocionalmente, es un predador inteligente cuya opción es
el menoscabo psíquico o físico de las víctimas para su propia satisfacción. Por primera vez se
plantea expresamente que no todos los criminales son psicópatas y que la mayoría de ellos no
comete grandes crímenes, sino pequeñas transgresiones una y otra vez.
Cleckley hace especial referencia a la dificultad en la comprensión emocional de estos sujetos y en
su incapacidad de percatarse del sufrimiento del otro. Es de gran interés su planteamiento el
psicópata no puede empatizar con el dolor o sufrimiento ajeno porque su aparato psíquico no
contiene estos conceptos. También cabe destacar el papel que otorga a las víctimas, en tanto, la
acción del psicópata pareciera destruir el aparato psíquico de su presa en forma tal que ésta queda
literalmente desarmada frente a él o ella.

Frente a las diferentes definiciones de Psicopatía, Robert Hare, psicólogo forense de la

Universidad de British Columbia, Canadá, en un intento de operacionalizar el constructo, elabora la
Escala de Evaluación de la Psicopatía en 1991. En el presente El PCL-R no sólo ha demostrado
una gran claridad conceptual tras él sino que ha resultado un excelente instrumento diagnóstico y
predictor de reincidencia avalado por más de 1000 investigaciones hasta la fecha.

Su autor propone que un psicópata es un sujeto caracterizado por una constelación de rasgos que
se agrupan en cuatro áreas, lo interpersonal, lo afectivo, el estilo de vida y el estilo antisocial.
Define al psicópata como un sujeto superficial, locuaz y encantador; con una gran capacidad de
manipulación y de control sobre las demás personas. Su emocionalidad es poco profunda, no se
vincula efectivamente con nadie y tiene una manifiesta incapacidad de sentir culpa o remordimiento
por el daño causado a sus víctimas. En general es buscador de emociones fuertes, irresponsable,
y tiene un estilo de vida que depende del impulso del momento. No planifica su futuro y resta
importancia a los problemas que sus acciones delictuales o transgresiones éticas pudiesen
acarrearle. Hay un desprecio total hacia las demás personas y tiene un marcado egocentrismo. Su
estilo trasgresor se expresa desde edades muy tempranas, incluso antes de los 12 años.

En su génesis habría un fuerte componente biológico modulado por el medio, que se manifiesta a
lo largo de toda la historia vital del sujeto y no a partir de un acontecimiento traumático. Tampoco,
se puede realizar un diagnóstico de psicopatía en base a un solo delito o a un solo acontecimiento,
sin importar lo grave que haya sido, sino que el psicópata es un sujeto movedizo a la hora de
transgredir y las conductas antisociales deberán ser evaluadas por su intensidad, frecuencia y
versatilidad. Sus conductas transgresoras pueden tienden a disminuir después de haber
cumplido los 50 años, probablemente debido a la mengua de sus capacidades físicas.

DIFERENCIAS ENTRE EL TPAS, EL TPL Y LA PSICOPATÍA

Los Manuales Diagnósticos y Estadísticos de Trastornos Mentales como el DSM-IV y el CIE- 10 en

sus diferentes versiones han incluido el diagnóstico de trastornos que explicarían la conducta
antisocial. El DSM-IV plantea como criterios diagnósticos del Trastorno de Personalidad Antisocial,
un patrón general de desprecio por los derechos ajenos que se presenta desde los 15 años, e
incluye el fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento
legal; Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para
obtener un beneficio personal o por placer; Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro;
Irritabilidad y agresividad, indicado por peleas físicas repetidas o agresiones; Despreocupación
imprudente por su seguridad o la de los demás; Irresponsabilidad persistente, indicada por la
incapacidad de mantener un trabajo con constancia o hacerse cargo de obligaciones económicas;
Falta de remordimiento, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado,
maltratado o robado a otros.

La persona debe ser mayor de 18 años y el comportamiento antisocial no deberá ser producto
exclusivo de una esquizofrenia o un episodio maníaco.

Es posible observar que el DSM-IV se plantea desde dos ópticas distintas. Por una parte se centra
en la conducta antisocial y por la otra, realiza inferencias acerca de la personalidad. Sin embargo,
no indica cómo realizar estas inferencias. Consecuentemente, si se desea ser consistente, el
trastorno debiera definirse básicamente por una lista de conductas y no por rasgos de personalidad
o caracteriales (Hare, 1990).
Por otra parte, DSM-IV hace mención a la falta de remordimiento indicado por la indiferencia o la
justificación de sus actos, pero no habla de la extrema frialdad del psicópata. La prelación
psicopática no sólo se manifiesta, tal como se dijo anteriormente por lo delictual, como sería el
TPAS, sino también por la carencia vincular asociado a una incapacidad afectiva en su relación con
los demás. El psicópata se relaciona siempre desde la autorreferencialidad, procurando su placer o
la utilización del otro para el logro de sus metas, sin desarrollar vínculos afectivos profundos. Su
mundo afectivo está marcado por el utilitarismo y el pragmatismo en la consecución de sus metas.
Una vez logradas, el otro será desechado o eliminado.

El trastorno de personalidad limítrofe (TPL) es “una alteración persistente en la capacidad de

manejar emociones, tolerar la soledad, mantener relaciones estables y confiadas y controlar los
impulsos autodestructivos” (American Psychiatric Association, 1994; Gunderson, J., 1984). A su
vez, el DSM-IV lo define como “un patrón general de inestabilidad en las relaciones
interpersonales, la autoimagen y la efectividad y una notable impulsividad, que comienza al
principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos”. Entre ellos se encuentran los esfuerzos
frenéticos para evitar el abandono, la inestabilidad y labilidad en las relaciones interpersonales,
impulsividad en a lo menos dos áreas (gastos, comida, sexual, abuso de sustancias, conducción
temeraria y otras); automutilaciones y amenazas constantes de suicidio como conductas
manipulatorias. Ideaciones paranoides y un constante sentimiento de vacío.

Entre las características sintomáticas que crean confusión diagnóstica entre el TPAS, la Psicopatía
y el TPL, se encuentran los arrebatos explosivos de violencia física y verbal, la capacidad
transgresora de los tres trastornos y además de una extraordinaria habilidad de manipulación. Todo
profesional de la salud mental que ha trabajado con pacientes bordelinde sabe de los múltiples
modos en que esta última se manifiesta, pasando por los ataques de llantos, estallidos violentos
hasta intentos de suicidio en una búsqueda desesperada de “llamar la atención”. Surge entonces
la pregunta ¿qué produce estas conductas? Y la respuesta se relaciona con la incapacidad de
regulación afectiva de este tipo de pacientes. Lo que marca una notoria diferencia con el trastorno
psicopático, en donde lo afectivo no está presente y los arrebatos de furia y violencia son breves,
sin razón aparente y seguidos por un descenso de la excitación fisiológica tal que no quedan
rastros de esta alteración. Mientras que el paciente límite, permanecerá gravemente afectado,
debiendo recurrir frecuentemente a medicación de emergencia seguido generalmente, de un
período de sueño prolongado.

Por otra parte, en relación al TPAS, si bien es cierto que conductualmente la psicopatía y el TPAS
tienen una conjunción sintomática extraordinaria. Las investigaciones han arrojado una relación
asimétrica entre psicopatía y TPAS. La mayor parte de los delincuentes cumplen con los criterios
del TPAS, pero no todos son psicópatas; sin embargo, la mayoría de los psicópatas cumple con los
criterios del TASP del DSM-IV. Investigaciones realizadas en países como Canadá, Inglaterra y
Estados Unidos, entre otros, han demostrado que aproximadamente el 80% de las personas en
prisión, cumplen con los criterios del TPAS, pero no más del 24% con los criterios de psicopatía
según la operacionalización del PCL-R. Esto sin considerar que existe un porcentaje de sujetos
que jamás cometen delitos pero que exhiben una amplia gama de características psicopáticas y
que correspondería a 1% de la población general tal como se mencionó anteriormente,

En relación a la Sociopatía o “desviación social” descrita por Presley y Walton (1973) y Tyrer y
Alexander (1979), definida por rasgos como egocentrismo, crueldad, impulsividad y un déficit de
conciencia, se puede observar que este constructo haría referencia a una condición histórica donde
el trastorno se habría desarrollado debido a factores ambientales y sociológicos. Por lo tanto, ni el
concepto de TPAS ni el de Sociopatía satisfacen los criterios de psicopatía que plantea R. D. Hare
(1991). Aunque no se descartan posibles comorbilidades con ambos trastornos u otros trastornos
de personalidad.
Walsh, Swogger y Kosson (2005) señalan que es factible sugerir que los psicópatas se involucran
en una violencia instrumental, premeditada y a sangre fría; mientras que las personas que sufren
de un TPAS se traban en una violencia defensiva. Beck (1999) manifiesta que es posible distinguir
los distintos tipos de criminales por diferencias en su nivel cognitivo. Específicamente, propone que
la conducta violenta y antisocial de los “delincuentes reactivos” estaría influida por creencias
relacionadas con la desconfianza mientras que la conducta violenta y antisocial en los psicópatas
estará influida por pensamientos relacionados con la superioridad y con un sentimiento de tener
derecho a todo. Sin embargo, estos mismos autores plantean que se requieren mayores
investigaciones para demostrar esta hipótesis. Si bien, la mayor parte de las investigaciones
realizadas hasta el presente hacen énfasis en el rol fundamental que tiene el procesamiento
afectivo deficitario en la psicopatía. No obstante, nuevas investigaciones han apuntado a la
posibilidad de que este déficit afectivo tenga una relación con trastornos en la atención (Jutai &
Hare, 1983; Newman y Kosson, 1986; y Newman y Lorenz, 2003).

En relación a la afectividad, el psicópata muestra una incapacidad de vinculación profunda. Sus

vínculos son superficiales y de corta duración. “En el caso del TPL la incapacidad de regulación del
aruosal emocional interfiere en el desarrollo y mantención del sentido del sí mismo”. La capacidad
de tener y mantener relaciones interpersonales estables dependerá de la estabilidad del sí mismo y
de la expresión emocional espontánea. Por lo tanto, debido a la desregulación emocional y a la
falta de un sí mismo estable del paciente con TPL, sus vínculos y relaciones tienden al caos, por lo
que será capaz de realizar conductas diversas, incluso bizarras para mantener el vínculo con el
otro, de quien depende emocionalmente en múltiples ocasiones para llenar la sensación de vacío
interno que constantemente lo acompaña. En el TPAS, la asociación con pares delictuales es
frecuente y si bien hay puede variar de unos a otros a su propia conveniencia, se observa cierto
grado de lealtad con las leyes que se establecen en las subculturas tanto carcelarias como del
hampa. Pero, en el caso del psicópata, cualquier relación vincular es inexistente, a pesar de que
puede fingir las emociones en forma manipulatoria mientras le convenga o desee lograr algún fin.
Pero, romperá con facilidad cualquier relación que haya establecido con total desprecio, incluso en
el caso de relaciones con pares delictuales, no vacilará en acudir a la delación si eso le beneficia.

CONCLUSIÓN:

Queda de manifiesto la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial preciso debido a las

diferencias en el ámbito interpersonal y afectivo que caracteriza a los tres trastornos. A pesar de
que el DSM-IV no menciona la psicopatía entre los trastornos de personalidad. Esto no
necesariamente nos autoriza a negar su existencia.

Está demás decir que a lo largo de la historia del constructo de psicopatía, éste ha sido llevado al
ámbito moral más veces que las convenientes. No le corresponde al profesional de la salud mental
“juzgar” las conductas de los pacientes. Sin embargo, sí forma parte de sus funciones el
diagnóstico preciso con las restricciones impuestas por la ética. Lo que implica que también
existiría una obligación ética con la víctima.

El TPL se caracteriza por un alto nivel de sufrimiento subjetivo, y si bien las conductas
manipulatorias y la promiscuidad que estos pacientes exhiben, son similares a las de la psicopatía,
también es cierto que no son conductas egosintónicas, tal como lo muestran las constantes
autoagresiones que se infieren y los sentimientos de vacío, ansiedad y culpa que ellos
experimentan.

Por otra parte, cuando hablamos del TPAS, estamos hablando de un sujeto cuya principal
característica es la trasgresión, la falta de culpa y la total falta de respecto por la vida y los bienes
de los demás. Pero también, se trata de un sujeto que se involucra en una violencia reactiva, cuya
historia vital explica gran parte de la rabia que el sujeto tiene como emoción diferenciadora de sus
conductas, o ha sido modelado en una ambiente prono a lo antisocial en donde la violencia
constituye la forma aceptada de resolución de conflictos. No ocurre lo mismo con el psicópata,
cuya historia vital no explica gran parte de los actos que comete, y su violencia es del tipo
instrumental puesta al servicio de sus intereses, sean estos amedrentar a la víctima, obtener
beneficios económicos, sexuales o de cualquier otra índole o simplemente su satisfacción personal.

La mayoría de los tratamientos destinados a reinsertar a delincuentes al medio social se basan en

la toma de conciencia de las consecuencias de sus actos y los tratamientos de los pacientes límites
están fuertemente relacionados con el logro de la empatía y un modo de vinculación más estable
de manera tal que logre reducir el caos que reina en sus relaciones personales. En el caso de la
psicopatía, el un tratamiento destinado a la promoción de la empatía, sólo llevará a crear un mejor
psicópata, pues como predador estará siempre listo a aprender a diferenciar las señales de sus
víctimas para tomar mayor ventaja de ellas.

De esta manera, cualquier la terapia destinada a movilizar emocionalmente a este sujeto, será un
total fracaso, y sólo llevará a que terapeuta y víctima a quedar a la disposición y demanda de este
sujeto. La única forma posible de terapia, si es que fuese posible, sería aquella que le muestre las
ventajas de ser más adaptativo al medio ambiente. Cabe recordar que para el psicópata su
conducta y su sistema emocional y relacional es egosintónico, por lo que rara vez acudirá a la
consulta de un terapeuta. Pero los cambios en las legislaciones donde existe una tendencia a
sustituir el régimen de internación por penas alternativas podrían forzarlo a acudir a sesiones de
terapia. En este caso, el psicópata se puede mostrar complacido de asistir, pero no mantendrá
adherencia al tratamiento y de mantenerla será para utilizar lo aprendido en su beneficio.
Nuevamente, para mejorar sus habilidades de predador.

Finalmente existen consideraciones de tipo éticas que no pueden ser dejadas de lado. El
diagnóstico de los diferentes trastornos de personalidad debe estar en manos de personas
especialistas en el tema por la etiquetación que constituyen. Pero, es de particular importancia en
el caso de la psicopatía.

Hasta el presente más de mil investigaciones apoyan el alto grado de confiabilidad y validez del
PCL-R de Robert Hare, entre ellas las realizadas desde las neurociencias que han
mostrado diferencias funcionales en el cerebro de los psicópatas y del resto de la población. Sin
embargo, no se deberá confundir funcionalidad con daños estructurales frente a los que el sujeto
se encuentra desamparado sin que pueda mediar la voluntad. Las emociones empobrecidas y su
mal manejo de las relaciones interpersonales no impiden al psicópata reconocer la diferencia entre
el bien y el mal o entre lo bueno y lo malo desde lo moral, lo social o lo legal. Por lo tanto, la
psicopatía no constituiría causa de inimputabilidad en tanto el psicópata a diferencia del psicótico
no sufre de alteración alguna en su criterio de realidad, sino que su egocentrismo y su frialdad
emocional lo llevan a buscar la satisfacción inmediata de sus deseos y necesidades, lo que logra
por medio de su habilidad de manipular y del uso de cualquier medio, sea lícito o ilícito.

Más allá del instrumento utilizado los profesionales de la salud mental deben tener claridad en la
capacitación necesaria que se requiere para el uso de cualquier instrumento psicológico. Si no
deseamos correr el riesgo que implica realizar un diagnóstico meramente sintomático, donde
podemos incurrir en riesgos como confundir los tres trastornos antes mencionados por la
superposición de síntomas. También caben confusiones con otros trastornos de personalidad como
el Trastorno Histriónico o el Trastorno Narcisista, por lo tanto, las precauciones éticas en torno al
diagnóstico psicológico deben estar a la base de toda acción que se realice en este ámbito.

LA DEPRESION PUERPERAL

a) Epidemiología
Estudios epidemiológicos multicéntricos demuestran que la depresión es por lo menos, dos veces
más común en la mujer que en el hombre; aparece en forma más temprana y más precoz, que lo
que se observaba hace años (edad de comienzo entre los 13 y 15 años), teniendo su máxima
prevalencia durante los años fértiles, con picos en la meniarca, el puerperio y la peri menopausia
que constituyen precisamente, los períodos caracterizados por una mayor vulnerabilidad social,
psicológica y hasta biológica de la mujer.

El cuadro en la mujer suele ser más prolongado que en el hombre y tener una menor tasa de
remisión espontánea lo cual, junto a los factores antes mencionados, puede contribuir a su
cronicidad.

Como si todo ello fuera poco, también los descendientes de las pacientes deprimidas tienden a
presentar aún comienzos más tempranos (12 a 13 años) y el riesgo de depresión crónica aparece
incrementado, porque el comienzo temprano del proceso es un predictor de recurrencia/cronicidad.

Las mujeres con Trastorno bipolar manifiestan más períodos depresivos (mientras el hombre
refiere una mayor tendencia a episodios maníacos) y tienden a ciclar rápidamente. Ello se expresa
en los estudios estadísticos ya que ese tipo de pacientes suelen abarcar los 2/3 de los mismos.

En cuanto al estado civil, los divorciados tienen tasas más altas que los casados. Lo contrario
sucede con las mujeres casadas que presentan tasas más elevadas.

La mayor prevalencia en el puerperio no sólo promueve sufrimiento en la paciente sino también

afecta la relación materna filial, con probables implicancias en el desarrollo de la salud mental de
sus descendientes.

Una mamá deprimida no sólo padece la depresión, sino que no puede ser mamá. Esto implica que,
por su perturbación no sólo carece de iniciativa, voluntad y contacto sino que también carece de la
empatía necesaria para registrar las necesidades emocionales de su hijo.

Podemos afirmar que una mamá puérpera que no se ocupa de la atención del hijo lactante y/o
delega la atención del mismo, hasta que no se demuestre lo contrario, padece de un cuadro
depresivo.

Respecto a la terapéutica, las mujeres consumen las 2/3 partes de los antidepresivos y
tranquilizantes indicados, tienen un mayor consumo de medicamentos y de medicación múltiple y
una mayor sensibilidad a los efectos adversos y secundarios que el hombre.

Toda esta introducción sobre la depresión en la mujer es extensible a los Trastornos de ansiedad,
dado que los mismos, particularmente los de angustia, se diagnostican de 2 a 3 veces más en la
mujer que en el hombre. De los pacientes con diagnóstico de fobia específica, tipo ambiental o
situacional el 75 al 90% son mujeres, mientras que existe una ligera prevalencia en el hombre
respecto de la fobia social.

En base a lo anteriormente expuesto, este artículo intentará establecer los vínculos entre los
Trastornos depresivos y los de ansiedad y los eventos relacionados con la función reproductiva
como son: el período menstrual, el embarazo, el puerperio, la peri menopausia y la menopausia; al
mismo tiempo que comentaremos algunas implicancias terapéuticas.

b) Algunas precisiones semánticas

Cuando hablamos de función reproductiva queremos ser precisos y tomar los conceptos de
Margaret Jensvold quien señala que cuando se habla de "diferencias sexuales" se suelen confundir
e intercambiar cuatro términos: sexo, género, sexualidad y función reproductiva.

El sexo se refiere a una clasificación binaria: macho- hembra, siendo extrañas las variables
intersexuales, que están determinadas por componentes cromosómicos, endocrinológicos o
usualmente, evidencias fenotípicas.

El género es una construcción compleja, referente a lo masculino y femenino, con estructurantes

sociales y culturales.

La sexualidad se refiere al funcionamiento sexual, incluyendo los pensamientos, sentimientos y

conductas.

La función reproductiva se refiere a los eventos relacionados con la capacidad de procrear y sus
ciclos pueden incluir diferencias en las formas clínicas, prevalencia, evolución y pronóstico de la
depresión en la mujer.

c) Características de la depresión en la mujer

A continuación, basándonos en los estudios de Myrna Weissman, presentaremos algunas

características del cuadro de la depresión en la mujer.

1- En las escalas de Depresión para las mujeres, se observa que el aumento en el puntaje es el
doble o el triple en comparación con los hombres, en todos los países.

2- Esta diferencia no se encontró en relación con el Trastorno bipolar, aunque comparativamente,

en el Trastorno bipolar la mujer tiene una mayor prevalencia de episodios depresivos y una mayor
tendencia al ciclado rápido con las secuelas consiguientes.

3- Antes de la pubertad la incidencia de episodios de Depresión mayor es baja y no existen

diferencias sexuales en su tasa de aparición.

4- Se observa un incremento de depresión en los períodos de cambios endócrino-hormonales,

como la pubertad, el postparto y la peri menopausia. La evidencia de aumento en los dos primeros
es clara y en el tercero es sugestiva.

5- No existen evidencias de un aumento en el primer episodio de Depresión mayor en los años de

post-menopausia.

6- Estadísticamente, la edad pico del episodio se encuentra entre los 15 y los 24 años de edad.
Algunos estudios refieren dos picos de comienzo: uno, temprano (entre los 15 y los 24 años), y otro
tardío, en la peri menopausia (entre los 40 y los 45 años).

7- Las escalas corrientes (reflejando primer episodio y prevalencia) de Depresión mayor también
disminuyen en los años de la menopausia.

8- El patrón de síntomas, tasas de recurrencia y comorbilidad parecen no poder explicar la

diferencia sexual en las escalas de medición de la depresión.

9- Existe diferencia de comorbilidad con Depresión mayor por sexo. Los hombres tienen mayores
tasas de abuso de sustancias. Las mujeres tienen mayores tasas de pánico y trastornos fóbicos e
intentos suicidas. La comorbilidad con Trastorno obsesivo compulsivo es similar en ambos sexos.
10- La depresión en la mujer suele presentar síntomas atípicos que se caracterizan por trastornos
del sueño, cansancio, fatigabilidad, hipersomnia o tendencia al desgano, siendo habitual que este
último prevalezca sobre la alteración del ánimo.

11- También la presentación somatoforme del cuadro, con cefaleas, epigastralgias o molestias
difusas pueden promover un diagnóstico tardío y por exclusión.

12- Entonces, no debemos olvidar que, en ausencia de otros factores que lo expliquen,
fehacientemente, si la mujer no atiende a sus hijos, los deja solos y no se ocupa de las tareas
domésticas/laborales habituales (no olvidemos que la mujer suele cumplir doble jornada laboral: en
su casa y en el trabajo externo) no se trata de debilidad, pereza o desinterés…se trata de
depresión.

d) Factores de riesgo

Género: Como se ha dicho, la mujer presenta una incidencia dos a tres veces mayor de depresión
que el hombre,

Influencias genéticas predisponentes: los hijos de padres depresivos tienen, estadísticamente, un

alto riesgo de padecer Trastornos de ansiedad en la infancia, Depresión mayor en la adolescencia
(como era de esperar) y de Alcoholismo en la temprana adultez.

Los descendientes de mujeres depresivas tienen un comienzo del episodio más temprano,
alrededor de los trece años, mayor duración del episodio, pueden tener mayor deterioro y también
más alta tasa de recurrencia.

Por otra parte, los hijos de padres depresivos suelen tener mayores problemas médicos.

Paradójicamente, por razones poco discriminadas, suelen recibir menor tratamiento de salud
mental.

Antecedentes familiares: como antecedentes familiares, se refieren la pérdida parental prematura,

la crianza parental patógena, donde prevalecen más el aislamiento, el desinterés, el abandono y
las vivencias de humillación que los eventos violentos propiamente dichos.

Un factor a tomar en cuenta es el antecedente de abuso sexual, ya que suele observarse la

aparición de cuadros depresivos severos en la adolescencia y la adultez en niños abusados
durante su infancia.

Características de personalidad: ellas también influyen, siendo esto particularmente observable en

los pacientes fronterizos, lo que aunado con sus dificultades de socialización, incide no sólo en la
génesis sino también en la recuperación del Trastorno depresivo.

Enfermedades graves de parientes cercanos, eventos estresantes o dificultades recientes: el

evento más estresante, según toda una lista o escala que existe, es la muerte del cónyuge; el
segundo, la separación o el divorcio; el tercero, asalto o violación. Y, como es habitual que la mujer
resulte asaltada o violada con mayor frecuencia que el hombre, ella se encuentra más expuesta.

En este sentido se refieren los efectos de la pobreza y, en menor medida, el estado de sujeción al
hogar, ya que se encuentran más afectadas las mujeres casadas, amas de casa o con restringido
desempeño laboral vocacional, que las de otra condición.
Este punto fue reevaluado al controlar otro potencial estresor: el grado de soledad respecto de los
amigos y la familia; lo que refuerza la hipótesis de la necesidad de construcción de canales
sociales adecuados para estos pacientes y se vincula con el bajo soporte social (marital, familiar,
social propiamente dicho) con el que pueden contar.

Por otra parte, en pocas situaciones se hace tan evidente el continuum ansiedad –depresión, ya
que la misma antecede o acompaña el cuadro. Es más frecuente observar comorbilidad en la mujer
que en el hombre, lo que suele devenir en una peor evolución de la enfermedad o en que la
remisión tenga aristas más complejas.

Así se observan antecedentes de pánico y fobias (los más frecuentes), de ansiedad generalizada,
de somatización y de trastornos de la alimentación.

e) Hipótesis explicativas de la prevalencia en la mujer

Algunos elementos pueden provocar cierto sesgo en las estadísticas dado que la mujer puede
tener una mayor predisposición a consultar, una mayor sensibilidad frente a los síntomas ansiosos
y depresivos.

Por otra parte, puede haber una cierta predisposición por parte de los médicos a diagnosticar
depresión en la mujer, así como denominar como tal a cuadros que no lo son.

Un reciente artículo ("Mujeres al borde de un ataque de psicofármacos"), aparecido en un periódico

de gran difusión, se muestra sumamente crítico respecto de la prescripción de psicofármacos,
refiriendo: "...Una larga tradición en nuestra cultura respecto de la prescripción abusiva hacia las
mujeres…". En otro párrafo, continúa: " Ante lo que hemos denominado ‘situaciones de contexto
difíciles’ (también llamadas estresantes) las mujeres reaccionan con afectos desbordantes,
imposibles de controlar...Sin embargo, el desborde de las emociones que padecen estas mujeres
es percibido por sí mismas como un problema, una falla de su personalidad que deben remediar,
cuando las expectativas sociales son que las mujeres mantengan el equilibrio emocional y la
armonía afectiva".

Sin ánimo de entrar en polémicas, debemos decir que con nuestros limitados instrumentos
terapéuticos, se trata de contener, desde diferentes vértices, estos desbordes que implican
sufrimiento, intentando crear las bases para su somatización.

Para aclarar más aún, en el caso de los Trastornos depresivos y de ansiedad, el uso racional de los
psicofármacos tiende a tratar las bases biológicas de los mismos lo que contribuye a un aspecto de
la cura. Por otra parte, permite el acceso continente e interpretativo que contribuye a trasformar
estas turbulentas manifestaciones emocionales en palabras que den cuenta y sentido del padecer
del sujeto.

La mayor prevalencia de estos Trastornos en la mujer también podría estar relacionada con ciertos
factores biológicos, los cuales pueden estar vinculados con la estructura y funcionamiento del
cerebro y con las influencias hormonales.

En cuanto a las diferencias de la estructura cerebral y su funcionamiento, Carol Tammniga nos

refiere que el tamaño del cerebro y de la comisura anterior es mayor en el hombre mientras que el
cuerpo calloso y el área frontal media es mayor en la mujer. El flujo cerebral es mayor en la corteza
cingulada y menor en regiones temporo-límbicas y cerebelo comparados con el hombre.

El metabolismo de la glucosa en la corteza es mayor en el hombre que en la mujer y para el

desarrollo de tareas lingüísticas la mujer utiliza áreas en los dos hemisferios, mientras que el
hombre sólo utiliza el lado izquierdo.
 LAS ADICCIONES

A través de los años las adicciones se han visto como una dependencia a ciertas sustancias, esto
con el tiempo ha cambiado y se conocen también las adicciones no convencionales o también
llamadas adicciones psicológicas.

El fin de este trabajo es poder reconocer a un adicto no convencional e informarnos de las distintas
maneras que existen para una posible recuperación, esto lo lograremos sabiendo su
desenvolvimiento en la sociedad y distintas actitudes que pueda tomar para consigo mismo.

A diferencia de los otros adictos, los adictos no convencionales van a mostrar dependencia a
diversos objetos, cosas y hasta personas.

En este trabajo haremos mención a las distintas adicciones no convencionales, como son: la
ludopatía, adicción al Internet, adicción al sexo, adicción al trabajo, compra compulsiva y adicción
al teléfono.
I.- Adicción

La adicción es una enfermedad primaria, crónica con factores genéticos, psicosociales y

ambientales que influencian su desarrollo y manifestaciones. La enfermedad es frecuentemente
progresiva y fatal. Es caracterizada por episodios continuos de descontrol sobre el consumo, a
pesar de consecuencias adversas, y distorsiones del pensamiento, más la notable negación de las
adiciones.

Las adicciones se dividen en adicciones convencionales y adicciones no convencionales.

En esta oportunidad trataremos las adicciones no convencionales o también llamadas adicciones

psicológicas.

1.1.- Ciclo adictivo:

II.- Adicciones no convencionales

En la actualidad el campo de las adicciones se ha ampliado ante la aparición de una patología

similar a las adicciones a las sustancias químicas, pero donde no existe una sustancia psicoactiva,
denominadas conductas adictivas o adicciones no convencionales.

Se conoce como adicciones psicológicas a aquellas conductas inicialmente placenteras, que

terminan siendo adictivas. El adicto desarrolla una fuerte dependencia psicológica hacia ellas,
actuando de forma compulsiva y perdiendo Interés por otras actividades que anteriormente habían
sido gratificantes.

2.1.- Variables personales asociadas a las conductas adictivas:

La Búsqueda de sensaciones ha sido un concepto muy unido tradicionalmente al de adicción

comportamental y tóxica. Los diferentes estudios han constatado que efectivamente existe una
correlación positiva entre las puntuaciones obtenidas en las escalas de búsquedas de sensaciones
y las conductas adictivas. Las conductas típicas de la búsqueda de sensaciones son conductas de
riesgo, conductas ilegales, conducción temeraria, deportes de riesgo, etc.

 Impulsividad: Las personas con algún tipo de adicción comportamental suelen puntuar alto
en las escalas que miden la impulsividad. En contra de lo que habitualmente se cree, las
adicciones comportamentales tienen un carácter impulsivo, más que compulsivo. En el impulso
hay un matiz de placer y es egosintónico. Sólo en raras ocasiones estas conductas adquieren
tal intensidad que se perciben como ajenos a la personas (egodistónico) y no gratificantes
(matiz compulsivo).
 Depresión: Es ya clásica la relación existente entre estados de ánimo depresivos y
conductas adictivas. Hay autores incluso que han afirmado que la conducta adictiva es utilizada
por el individuo como "autoterapia". Sin embargo la dirección de la relación causal aún
realmente está sin determinar.
 Baja autoestima: Al igual que en la depresión, aún no se ha podido establecer con claridad
es la relación causal entre adicción y baja autoestima.
 Ansiedad: Los sujetos que presentan un diagnóstico positivo de adicción conductual suelen
presentar también altos niveles de ansiedad, e incluso la prevalencia de los diferentes
trastornos de ansiedad es mayor en este grupo que en la población general.
 Materialismo: Según un estudio de O´Guinn y Faber (1989) son las dimensiones "envidia" y
"falta de generosidad”, más que la dimensión "posesión", las que diferencian adictos a la
compra de los no adictos a la compra".

2.2.- Algunas consecuencias psicológicas:

2.2.1- Alteraciones personales:

 Alteraciones cognitivas: pensamientos distorsionados, pensamiento mágico, obsesiones.

 Alteraciones fisiológicas: estrés, ansiedad, malestar físico general.
 Alteraciones emocionales: cambios de humor, irritabilidad, agresividad, baja autoestima,
sentimientos de culpa, vergüenza.

2.2.2.- Alteraciones en el entorno:

 Entorno familiar y de pareja: Desatención familiar, falta de comunicación, alteraciones en

la sexualidad.
 Entorno laboral y/o escolar: Bajo rendimiento, desmotivación, faltas en el trabajo y/o
estudios.
 Entorno social: Desatención de las amistades, disminución de las actividades de ocio.

2.2.3.-Alteraciones secundarias:
o Muchas de estas adicciones pueden desembocaren otros trastornos y
enfermedades:
o Depresión, sida, (adicción al sexo), problemas cardiovasculares, además estas
adicciones conllevan a problemas económicos.

2.3.- Repercusión
o Las adicciones psicológicas conllevan a una serie de trastorno personales que va
desde el estrés, hasta cambios de humor.
 En el plano familiar el adicto llega a desatender asunto importantes de la
vida cotidiana, hay falta de comunicación y las relaciones sexuales. En el
trabajo, lo más frecuente es el bajo rendimiento, la desmotivación y el
absentismo.

2.4.- Tratamiento
o El tratamiento para una adicción psicológica sería una combinación de las terapias
grupales con la atención individualizada.
o El papel de la familia es muy importante en el tratamiento de una adicción.
o Cuando se trabaja con un adicto se busca descubrir que se esconde detrás de esa
adicción, las causas que han llevado a esa persona a caer en esa conducta adictiva.

2.5.- Adicciones psicológicas más frecuentes

o Ludopatía
o Adicción al Internet
o Adicción al sexo
o Adicción al trabajo
o Compra compulsiva
o Adicción al teléfono

LUDOPATÍA

1) Ludopatía o juego patológico

 La ludopatía o juego patológico es un comportamiento que se caracteriza por la

incapacidad que tiene una persona de abstenerse y detenerse respecto al juego (máquinas
tragamonedas, bingo, entre otros juegos de azar). Siendo una característica general en las
personas con este problema el fracaso en resistir el impulso de jugar, la sensación creciente de
excitación y tensión antes de ir a jugar y la experiencia placentera o de alivio en el momento de
jugar. Todos estos comportamientos generan en el ludópata gradualmente una alteración en las
diferentes áreas de su vida como la educativa, laboral, económica, familiar, social, etc.

2) Características de un ludópata o jugador patológico

 Existe una obsesión continua por jugar y conseguir dinero para seguir
jugando.
 Tiende a jugar mayores cantidades de dinero o durante mayor tiempo del que había
planeado antes de ir a jugar.
 Tiene la necesidad de aumentar la cantidad o frecuencia de la apuesta para conseguir la
satisfacción deseada.
 Se siente intranquilo u irritable cuando no puede jugar.
 Pierde constantemente dinero en el juego y regresa al día siguiente para intentar
recuperarlo.
 Sacrifica alguna actividad social, profesional o recreativa importante por dedicarle mayor
tiempo al juego.
 Frecuentemente utiliza el juego como una alternativa para escapar de los problemas.
 Engaña a los miembros de la familia u otras personas para ocultar el grado de su
problema para controlar el juego.
  Puede cometer actos ilegales como falsificaciones, fraude, robo o abusos
de confianza para financiar el juego.

3) ¿Qué hacer ante la ludopatía o juego patológico?

 Si existen indicios razonables de juego patológico, acudir a profesionales especializados

en el tema.
 Es difícil que un ludópata pueda dejar de jugar sin recibir ayuda, por mucha fuerza de
voluntad que tenga o declare tener.
 Muy pocas veces la ludopatía tiene una sola causa o circunstancia que la genere, por lo
que requiere de la intervención de especialistas.
 Es frecuente que el ludópata tenga ciertas características de personalidad inmadura,
miedos, sentimientos de inferioridad y falta de responsabilidad.
 La familia debe entender que se trata de una enfermedad y asumir la responsabilidad de
acompañar y ayudar al paciente en el proceso de tratamiento.
 Es importante tener en cuenta que ninguna persona se vuelve jugador patológico o
compulsivo desde un inicio. Y que es un hecho que nadie comienza a jugar con la
intención.
 De volverse un jugador patológico, al igual que la adicción a las drogas, la ludopatía se
genera de una manera progresiva.

4) Tratamiento

El tratamiento debe ser realizado por equipo profesional, aunque se considera una "adicción no
farmacológica", no se recomienda el tratamiento en grupo de personas con problemas de adicción
a sustancias. Se deben realizar terapias individuales, de pareja, familia o grupo, según abordaje
personalizado, el cual aborda no sólo los problemas de comportamiento, sino también los
problemas físicos y las repercusiones en sus estudios, familias, trabajo, en la vida social y
problemas jurídicos y financieros.

4.1.- Terapias cognitivas comportamentales

Dirigidas al control del paciente sobre el juego. La terapia es el cese de la conducta de juego. Esta
terapia afronta el comportamiento adictivo del juego en forma directa para favorecer su extinción y
a la vez recurre a otras ciencias del comportamiento para dar una explicación clara y coherente del
problema, para que el paciente comprenda la magnitud de su problema y así lo pueda abandonar.

El paciente por medio de su experiencia comprueba cómo los sentimientos, pensamientos y

conducta son irracionales y errados. El terapeuta y el paciente trabajan juntos evaluando y
desarrollando soluciones a los problemas.

4.2.- Psicoterapias individuales

Son útiles para que los jugadores aprendan más sobre la enfermedad, por qué y para qué
necesitan jugar, cuáles serían las alternativas para el cambio donde va a ayudarles a manejar sus
problemas y dificultades de la vida cotidiana y así una mejor calidad de vida para el y su entorno.

4.3.- Terapias de familia y/o pareja

La familia del jugador siempre termina involucrada en el problema, no sólo en la parte emocional,
sino también en la parte económica y legal, por eso es importante las terapias familiares o de
pareja para poder ayudar al paciente y su familia que terminaron involucrados por el juego.
4.4.-Jugadores anónimos

Grupo de autoayuda de personas con problemas de juego, en el cual se comparten la experiencia,

la fuerza y la esperanza de poder resolver su problema común y ayudar a otros a recuperarse del
problema del juego.

4.5.- Tratamiento farmacológico

En algunos casos los Jugadores Patológicos necesitan tratamiento farmacológico ya que

presentan, depresión, ideas de suicidio, ansiedad etc., por lo cual requieren tratamiento con
antidepresivos u otros medicamentos.
ADICCIÓN AL INTERNET

1) Conceptos:

 John Suler señala la existencia de dos modelos básicos de la hipotética adicción a Internet.

 El primero de ellos hace referencia a aquellos sujetos muy aficionados e interesados por sus
ordenadores que utilizan la Red para recoger información, jugar en solitario, obtener nuevos
programas, etc. pero sin establecer ningún tipo de contacto interpersonal (más que el necesario
para lograr sus propósitos).
 El segundo tipo lo constituiría aquellos sujetos que frecuentan los Chats, MOODS (juegos en
línea) y listas de correo. Todos ellos tienen en común la búsqueda de estimulación social. Las
necesidades de filiación, ser reconocido, poderoso o amado subyacen a este tipo de utilización
de la Red. Para ellos la necesidad de control y la predictibilidad son elementos esenciales.

Cuando el uso de Internet interfiera de un modo significativo las actividades habituales es cuando
podrá ser considerado patológico. Sin embargo la interferencia sobre los hábitos de vida no es un
criterio estable ya que varía tremendamente de unos sujetos a otros, variando en función de las
disponibilidades de tiempo, dinero y de numerosas circunstancias tanto personales como
familiares.
 Mark Griffiths (Psicólogo, Universidad de Plymouth) considera que las nuevas tecnologías son
en sí adictivas, presentando patrones comportamentales similares a los del juego patológico o
la bulimia. No obstante debemos considerar las actitudes de este autor sobre las nuevas
tecnologías desde la perspectiva del familiar de un jugador patológico de máquinas recreativas,
que ha publicado algunos trabajos condenando el juego con videojuegos con argumentos de
escasa entidad.

Necesidad de incrementar las cantidades de tiempo conectado a Internet para lograr la

satisfacción.

Disminución del efecto con el uso continuado de similares tiempos de conexión.

Abstinencia, manifestada por las siguientes características:

Síndrome de abstinencia.

Cesación o reducción del tiempo de conexión (cuando se han dado períodos de tiempo
prolongados de uso intenso).

Agitación psicomotriz.
 Ansiedad.

Pensamientos recurrentes (obsesivoides) acerca de lo que estará ocurriendo en Internet.

Fantasías o sueños acerca de Internet.

Movimientos voluntarios o involuntarios similares a los que se efectúan sobre un teclado.

Los anteriores síntomas producen malestar o deterioran las áreas social, ocupacional o
cualquier otra área vital.

Se accede a Internet más a menudo o durante períodos de tiempo más prolongados de los que
se había planeado.

Existen propósitos persistentes e infructuosos de suprimir o controlar el acceso a la Red.

Se invierte una cantidad de tiempo notable en actividades relacionadas con Internet (adquisición
de libros, pruebas de nuevos browsers, organización del material descargado, etc.)

Las actividades sociales, profesionales o de recreo disminuyen o desaparecen a causa del uso
de Internet.

Se permanece conectado a pesar de saber que ello supone un problema persistente y

recurrente de tipo físico, social, laboral o psicológico (privación de sueño, conflictos
matrimoniales, negligencia laboral, sentimientos de abandonar a los seres queridos...).

 Ivan Goldberg prefiere sustituir el término de adicción a Internet por el de uso patológico
de ordenadores, estableciendo los siguientes criterios de diagnóstico:

 Cambios drásticos en los hábitos de vida a fin de tener más tiempo para conectarse.
 Disminución generalizada de la actividad física.
 Descuido de la salud propia a consecuencia de la actividad en Internet.
 Evitación de actividades importantes a fin de disponer de mayor cantidad de tiempo para
permanecer conectado.
 Deprivación o cambio en los patrones de sueño a fin de disponer de más tiempo en la Red.
 Disminución de la sociabilidad que tiene como consecuencia la pérdida de amistades.
 Negligencia respecto a la familia y amigos.
 Rechazo a dedicar tiempo extra en actividades fuera de la Red.
 Deseo de más tiempo para estar frente al ordenador.
 Negligencia respecto al trabajo y las obligaciones personales
 Correlatos fisiológicos.

 Lynne Roberts describió algunos de los correlatos fisiológicos relacionados con el uso
intensivo de Internet, aunque no iguala necesariamente estas reacciones con la adicción en su
sentido patológico.

Respuesta condicionada (aceleración del pulso, incremento de la TA) a la conexión del módem.
 Estado de conciencia alterado durante largos períodos de tiempo, con una total concentración
en la pantalla, similar al de la meditación o del trance (hipoprosexia).

Sueños que aparecen en forma de "Scroll".

Irritabilidad importante cuando se es interrumpido por personas o circunstancias de la vida real

mientras se está sumergido en el ciberespacio.

 Sarah Lawrence editora de la revista educativa "Taken Children Seriously" afirma que navegar
en la Red no se caracteriza por la repetición irracional de una conducta destructiva, como es el
caso de las verdaderas adicciones. Señala como la valoración del tiempo de conexión puede
ser una variable engañosa (estudiada desde un punto de vista únicamente cuantitativo).

El Instituto para el Estudio de las Adicciones (IEA) se ha ocupado de describir qué tipo de personas
son las que tienen más probabilidades de sufrir este tipo de dependencia. Las personas que
padecen depresión, desorden bipolar, ansiedad, baja autoestima, o han padecido anteriores
adicciones son las más vulnerables, según el IEA.

2) Criterios diagnósticos

Al ser el propio Internet una herramienta cuya implantación masiva es posterior a la edición del
DSM – IV, no es de extrañar que no aparezca referencia alguna a la Adicción a Internet en dicho
manual. Este vacío es el que ha empujado a los investigadores a desarrollar sus propios
instrumentos de diagnóstico.

La primera persona que estableció criterios diagnósticos para la adicción a Internet (algunos
dicen que a modo de broma; Grohol, 1997) fue el psiquiatra Ivan Goldberg. Goldberg (1995)
propone un conjunto de criterios para el diagnóstico del desorden de adicción a Internet (IAD)
basados en los criterios diagnósticos del abuso de sustancias:

1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes:

- Una necesidad de incrementar notablemente la cantidad de tiempo en Internet para lograr

satisfacción.

- Notable disminución de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad de tiempo en
Internet.

2) Abstinencia, manifestado por cualquiera de los siguientes:

a.- El característico síndrome de abstinencia:

* Cesación o reducción de un uso de Internet que ha sido grande y prolongado

* Dos o más de los siguientes, desarrollados algunos días durante un mes antes:
Agitación Psicomotora, Ansiedad, Pensamientos obsesivos.

Los síntomas causan malestar o deterioro en las áreas sociales, laborales u otra área
importante de funcionamiento.

b.- El uso de Internet o un servicio similar esta dirigido a aliviar o evitar los síntomas de la
abstinencia.

3) Se accede a Internet con más frecuencia o por periodos más largos de lo que inicialmente se
pretendía.
4) Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el uso de Internet.

5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas al uso de Internet (P.Ej., comprando libros
sobre Internet, probando nuevos navegadores, indagando proveedores de Internet, organizando
fichero o descargando materiales).

6) Actividades sociales, ocupacionales o recreativas se dejan o reducen a causa del uso de

Internet.

7) Se continúa usando Internet a pesar de saber que se tiene un persistente o recurrente problema
físico, social, ocupacional o psicológico que parece ser causado o exacerbado por el uso de
Internet (privación de sueño, dificultades maritales, llegar tarde a las citas por las mañanas,
abandono de los deberes profesionales, o sentimientos de abandono de personas significativas).
Dono de personas significativas).

3) Tratamiento

Dejando a un lado la controversia sobre si existe un trastorno de adicción a Internet en sí

mismo, lo que parece quedar claro es que existe un incremento en las demandas de ayuda por
problemas relacionados con el uso de la red (Young y cols., 1999).

Según el estudio de Greenfield (1999) con sujetos de habla inglesa, principalmente

norteamericanos y canadienses, habría cerca de un 6 % de los usuarios adictos a Internet.

Debido a esta demanda se han desarrollado programas de tratamiento, sobre todo en los
EEUU, que tratan de recuperar al adictos en forma muy parecida a como ya lo hacen otros
programas como Alcohólicos Anónimos o los Jugadores en Rehabilitación. Una de las primeras
propuestas fue la creación de un grupo de apoyo vía Internet, el IASG (Internet Addiction Support
Group; Goldberg, 1995). Este grupo permite que los adictos se apoyen entre sí, se conozcan y
empiecen a reconocer su problema. Sin embargo, también ha sido criticado, ya que en cierta forma
tener un grupo de apoyo en la red es como una reunión de Alcohólicos Anónimos en un bar
(Grohol, 1997).

En España, Echeburúa (1999) ha elaborado un programa de tratamiento para adicciones

psicológicas que también es aplicable en el caso de Internet. Este programa consta de los
siguientes elementos:

1.- Control de los estímulos vinculados a la adicción: En una primera fase de la terapia se ha
de evitar la conexión, pero tras un periodo de abstinencia total se ha de tratar de limitar el tiempo
de conexión (al margen de las obligaciones laborales) a no más de 120 minutos/dia, atender el
correo 1 vez al día y a una hora concreta, de conectarse en compañía, sin quitar horas al sueño y
de eliminar los pensamientos referidos a la red cuando no se está conectado.

2.- Exposición prolongada a los elementos suscitadores del ansia por la conducta adictiva:
La evitación de los estímulos en la mayoría de los casos es insuficiente, pues esta no se puede
mantener indefinidamente, ya que aumenta el riesgo de recaídas. La recuperación total se
consigue cuando se expone a los indicios de riesgo de forma regular y progresiva y es capaz de
resistirse a ellos sin escape.

3.- Solución de problemas específicos: Deben controlarse varios aspectos relacionados con la
abstinencia:

Control del ansia por implicarse de nuevo en la conducta

 Control de la ansiedad

Control de la depresión

Control de los conflictos interpersonales

4.- Creación de un nuevo estilo de vida: Lo esencial es promover un equilibrio adecuado entre
deberes y deseos.

5.- Prevención de recaídas: La mantención de los logros terapéuticos es más sencillo cuando hay
abstinencia total, pero si esto no es posible el objetivo será enseñar a la persona a usar Internet de
forma controlada. Algunas de las estrategias que podrían usarse son:

 Identificación de situaciones de alto riesgo

 Respuestas de enfrentamiento a situaciones problema
 Cambio de expectativas sobre las consecuencias de la implicación en la conducta adictiva
 Revisión del estilo de vida del paciente

Puesto que en la mayoría de los casos la abstinencia en este tipo de adicción no es posible,
Young (1999) revisa los modelos de bebida controlada y entrenamiento en moderación para
trastornos alimenticios, ya que Internet parece tener la misma habilidad para proveer alivio
emocional, escape mental y maneras de eludir los problemas que tiene el alcohol, las drogas, la
comida o el juego, y propone el siguiente conjunto de estrategias de tratamiento:

a) Practicar lo contrario en el tiempo de uso de Internet: Es necesario previamente evaluar lo

hábitos de uso de Internet: cuando, cuantas veces, dónde y durante cuánto tiempo se produce la
conexión. La técnica consiste en romper la rutina para adaptarse a un nuevo horario. Por ejemplo,
si lo primero que hace para adaptarse a un nuevo horario. Por ejemplo, si lo primero que hace el
paciente al levantarse es chequear el correo, podemos sugerir que lo haga después de desayunar,
si se conecta al llegar a casa hacerle conectarse solo después de cenar. El objetivo es romper con
los hábitos de conexión.

b) Interruptores externos: Se trata de usar cosas que el paciente tenga que hacer o sitios donde
ir como señales que le indiquen que debe desconectar. Como ayuda a estas alarmas naturales se
pueden usar relojes o alarmas de tiempo.

c) Fijar metas: Para evitar las recaídas se puede elaborar un horario realista que permita al
paciente manejar su tiempo. Se puede elaborar un esquema de conexiones breves pero
frecuentes. El tener un horario tangible puede permitir tener sensación de control.

d) Abstinencia de una aplicación particular: Una vez se ha identificado la aplicación que resulta
más problemática para el paciente, este debe dejar de utilizarla. Esto no significa que no pueda
usar otras aplicaciones relacionadas con la red. Si el paciente encuentra problemas con el las salas
de chat, entonces no debe usarlas más, pero si puede usar el correo electrónico o los navegadores
Web.

e) Usar tarjetas recordatorias: Para mantener al paciente centrado en la meta de la abstinencia o

la reducción de uso podemos pedirle al paciente que haga una lista de los cinco principales
problemas causados por la adicción a Internet y otra con los cinco principales beneficios de estar
desconectado de Internet o abstenerse de usar una aplicación. La lista puede ser transcrita en una
tarjeta que pueda llevar consigo. Le podemos sugerir que saque la tarjeta cada vez que piense en
usar Internet, y que apunte todos los beneficios que le cause la abstinencia o reducción de uso así
como lo efectos negativos que le cause su uso.

f) Desarrollar un inventario personal: Al mismo tiempo que el paciente intenta cortar el uso de
Internet, podemos sugerir que cultive una actividad alternativa. El paciente debe elaborar un
inventario personal de las cosas que ha dejado de hacer a causa de su adicción, para luego
clasificarlas en "muy importante", "importante" o "no muy importante". Debemos hacer que el adicto
examine especialmente las actividades "muy importantes" para que se haga consciente de lo que
ha perdido y le gustaría recuperar.

g) Entrar en un grupo de apoyo: Puesto que el apoyo social de la red contribuye a la adicción de
aquellos con estilos de vida solitarios, sería conveniente ayudarles a encontrar un grupo de apoyo
que se refiera a su situación. Por ejemplo, si un individuo ha perdido recientemente a su pareja,
podríamos sugerir que entrase a formar parte en una asociación de viudos o que se implicase en
actividades de la comunidad.

h) Terapia familiar: La terapia familiar será necesaria en aquellos casos en los que las relaciones
familiares se han interrumpido o han sido negativamente afectadas. La intervención debe estar
centrada en:

Educar a la familia en lo adictivo que puede llegar a ser Internet

Reducir la culpa en el adicto por su comportamiento

Promover la comunicación abierta sobre los problemas pre mórbido que llevaron al adicto a
implicarse en el abuso de Internet

Animar a la familia a colaborar en la recuperación del adicto ayudándole a encontrar nuevas

ocupaciones, tomándose unas vacaciones o escuchando sus sentimientos.

Como muchos otros comportamientos problemáticos, la adicción a Internet puede tratarse

solamente de un síntoma o de un trastorno secundario. La depresión (Petrie y Gunn, 1998; Young y
Rodgers, 1998b), la fobia social (Echeburúa, 1999) o la adicción al sexo (Greenfield, 1999b) son
alguno de los trastornos que pueden ser los responsables de una sobre – implicación en la red. En
estos casos el tratamiento específico para estas disfunciones debe ser adaptado al medio en el
que se produce.
ADICCIÓN AL SEXO
 Se trata de un trastorno de tipo obsesivo, los adictos son buscadores de sensaciones que tratan
de olvidar sus problemas cotidianos a través del sexo en forma de relaciones breves, rápidas y
poco satisfactorias.
 «Como en toda adicción el adicto al sexo no reconoce que lo es, niega el problema. El problema
se destapa normalmente cuando la pareja descubre el agujero económico. El adicto asume
entonces que tiene un problema y va a terapia».
 Dado el carácter vergonzante de esta adicción y, por tanto, el interés por ocultarla, se desconoce
su verdadera extensión entre la población general. Los pocos datos fiables que existen señalan
que la adicción al sexo parece ser más frecuente entre las mujeres que entre los hombres

1) Las causas de la adicción:

 • FACTORES DE PERSONALIDAD. Personas impulsivas con baja tolerancia a la
frustración que no toleran que las cosas no salgan como quieren. Son buscadores de
sensaciones.

• FACTORES EMOCIONALES. Su estado de ánimo es disfórico, es decir, sufren muchos

altibajos. Experimentan carencias afectivas que intentan llenar con el sexo.

• FACTORES AMBIENTALES. La insatisfacción con la propia vida sexual fuerza a que se

busquen nuevas alternativas. También hay sucesos desencadenantes (nacimiento de hijos,
pérdidas, exceso o falta de trabajo, etc.).

• FACTORES BIOLÓGICOS. Consumo de alcohol y otras sustancias adictivas que

conllevan la desinhibición para satisfacer ese nuevo deseo.

 Existe el caber sexo:

Características de quién sufre esta adicción. Señales de alarma para tener en cuenta:

 Rutinariamente gastan una significativa cantidad de tiempo en salones de Chat y mensajes

privados con el único objetivo de tener ciber sexo.
 Tienen un sentimiento de preocupación permanente y sólo les interesa el uso de Internet para
encontrar parejas sexuales.
 Frecuentemente usan la comunicación anónima para engancharse en fantasías sexuales no
realizadas típicamente en la realidad. Buscan hacer en el mundo virtual cosas que nunca harían
en la realidad.
 Sólo piensan en anticiparse a la siguiente sesión con la expectativa de encontrar activación
sexual o gratificación.
 Suelen pasar rápidamente del ciber sexo al sexo telefónico.
 Esconden sus interacciones a las personas más cercanas.
 Viven su pasatiempo con gran sentimiento de culpa o pena. Sufren por su conducta.
 Cada vez pasan menos tiempo con el compañero sexual real, prefiriendo sólo el ciber sexo como
la principal forma de gratificación.

En este tipo de relaciones "virtuales", el anonimato juega un papel primordial.

Eso hace que la persona se "suelte" mucho más que en una charla frente a frente.

Se puede "zafar" y cambiar de pareja sin ningún tipo de despedida.

o La adicción femenina se denomina ninfomanía o furor uterino y la masculina
satiriasis.

2) ¿Qué es la Ninfomanía?

Se entiende por ninfomanía, a un apetito sexual exagerado de la mujer, el límite de lo

normal no está definido claramente, pero se puede decir que existe patología sexual si las
preocupaciones sexuales tienden a dominar el pensamiento consiente aun después de que
el acto sexual ha sido ejecutado. O si el sexo tiene una influencia tan dominante que
interfiere con otros aspectos de la vida diaria del individuo.

2.1) ¿Qué provoca la ninfomanía?

 El funcionamiento sexual, la capacidad y el instinto están determinados biológica y
psicológicamente tanto en el hombre como en la mujer y pueden ser modificados por
varios factores:

La hipersexualidad es generalmente una manifestación de problemas psicológicos pero

puede ser debida a padecimientos orgánicos.

2.2) ¿Cómo se manifiesta la ninfomanía?

La ninfomanía se manifiesta generalmente por el deseo compulsivo (neurótico) de tener cópula. El

acto sexual se halla a menudo desprovisto de una satisfacción verdadera, de tal manera que,
aunque el hombre parezca vigoroso éste puede ser impotente.
ADICCIÓN AL TRABAJO
1. Concepto

Hasta ahora la dedicación intensa al trabajo ha sido considerada como buena: como una
adicción positiva. Se ha empezado a considerar este fenómeno como un trastorno grave, con
sus consecuencias físicas y psicológicas.

2. Características

 Implicación elevada.
 Impulso por presiones personales.
 Poca capacidad de disfrute.
 Búsqueda de poder o prestigio.
 Todo lo anterior va acompañado frecuentemente por sentimiento de inferioridad y miedo al
fracaso.

3) Síntomas

La dedicación al trabajo, como un problema adictivo, incluye muchos aspectos que describimos
a continuación:
o Pérdida de interés por realizar actividades gratificantes.
o Tiempo perdido en cosas poco importantes y entendidas como si fuera imprescindible
o Mucho tiempo invertido en proyectos y actividades relacionadas con el trabajo.

Pérdida del círculo social.

o Desaparece el tiempo libre, se trabaja fines de semana, festivos, se lleva trabajo para
casa.
o Pérdida de relaciones conyugales o familiares por no dedicarles tiempo.
o Individualidad.
o Problemas de sueño y alimentación, cansancio crónico.
o Pérdida de interés por conversaciones que traten temas no relacionados con el ámbito
laboral.
o La conducta se mantiene porque cubre una serie de necesidades como:

Sentirse útil.
o Sentirse valorado por el grupo de trabajo o jefes.
 o Escapar de una situación conflictiva como pueden ser: problemas familiares, de pareja...
o Eludir responsabilidades del día a día: con niños, casa, economía familiar, etc.
o Escapar de situaciones sociales que no nos gustan con la excusa del trabajo.
o Sustituye la sensación de fracaso o de inseguridad en uno mismo, ya que en ese ámbito
laboral se está muy bien valorado y apreciado.

3.1) Consecuencias negativas

o Relaciones familiares deterioradas.
o Aislamiento.
o Carencia o pérdida del sentido del humor.
o Desinterés por las relaciones interpersonales no productivas.

4) Indicadores.
o Aislamiento.
o Agotamiento.
o Excesivo sentido del deber.
o Aspereza
o Pérdida de satisfacción de actividades antes placenteras.

5) ¿A quién afecta generalmente?

o La adicción al trabajo afecta generalmente a personas con profesiones liberales y que no
se mueven exclusivamente por necesidades económicas. Atendiendo al sexo,
generalmente, hay más hombres que mujeres adictos al trabajo aunque, en profesionales
jóvenes apenas existe un pequeña diferencia.

6. Señales de alarma

o Prisa constante y ocupación continúa.

o Urgencia de tiempo.
o Necesidad de hacer varias tareas simultáneamente.
o Necesidad de control.
o Rigidez de pensamiento ("cerrados de mente").
o No delegan.
o Perfeccionismo.
o Miedo al fracaso.
o Alto nivel de exigencia.
o Dificultades en las relaciones personales.
o Dificultad para relajarse y divertirse.
o Obsesión por hacer.
o Pérdidas parciales de memoria.
o Descuido de lo familiar.
o Impaciencia e irritabilidad.
o Déficit de autoestima.
o Baja autoestima que le empuja hacia logros; pero sólo consigue elevar la autoestima
transitoriamente.
o Inatención a las necesidades de salud.
 6. En definitiva se trata de una adicción caracterizada por:

o Aumento desmesurado del rendimiento laboral.

o Gran sentido del cumplimiento del deber.
o Carencia de aficiones.
o Sentimiento de culpabilidad con el ocio.
o Implicación en una batalla sin fin por el éxito.
o Suele ir acompañada de depresión, ansiedad e ira.
o En gente más perfeccionista y con más problemas de salud
o Dificultad de delegación.
o Mayor incapacidad para solucionar problemas de forma efectiva.
o Mayor dificultad para expresar afecto.
o Mayor esfuerzo para relaciones sociales e íntimas.

COMPRA COMPULSIVA

1) Concepto:

Es una adicción en toda regla que, si bien en su máxima expresión afecta a poca gente, es más
común de lo que pudiera pensarse. Es la consecuencia de un impulso irreprimible, un acto poco
consciente del que después nos arrepentimos, porque compramos cosas poco útiles o gastamos
más de lo que podemos.

2) Causantes:

Los factores que contribuyen al origen y mantenimiento de la adicción a las compras son la
existencia de insatisfacciones vitales, frustraciones y otros problemas psicológicos que buscan
salida y se proyectan a través del consumo y de la adquisición de cosas nuevas. También cumple
una función importante la influencia de la publicidad que invita constantemente a la compra,
presentando un modelo de mundo en el que la felicidad depende de los productos que se puedan
adquirir. Asimismo, la compra compulsiva sigue un clásico patrón adictivo, donde la sensación de
satisfacción que produce la compra es sólo pasajera, generalmente dura unas pocas horas, y es
seguida por sentimientos de culpa y remordimiento por los gastos realizados, sentimientos que son
calmados con otro "atracón de compras", generándose así un círculo vicioso.

3) Criterios Diagnósticos:
o La presencia de impulsos excesivos y recurrentes por comprar, que producen importantes
problemas personales y familiares.
o Impulsividad y repetición de la conducta de compra, pese a las consecuencias negativas que
trae esta conducta para la persona.
o La necesidad urgente e irreprimible de comprar.
o Intentos fracasados de controlar gastos.
o La existencia de consecuencias negativas tangibles de comprar excesivamente, como
agotamiento marcado, deterioro social o laboral, y problemas financieros o familiares.

4.- Tratamiento:
El objetivo del tratamiento es lograr una conducta controlada. Para esto, inicialmente se toman una
serie de resguardos, así por ejemplo, se impide el uso de tarjetas, o llevar efectivo, para
gradualmente permitir un acceso al consumo controlado.

El acercamiento es de tipo multiprofesional y busca un enfoque integral de la problemática. Es así

como el tratamiento incluye tratamiento farmacológico, educación individual y familiar, terapia
ocupacional, familiar y psicoterapia.

-ADICCIÓN AL TELÉFONO

1) Concepto

La adicción al teléfono consiste en un fracaso crónico y progresivo en resistir el impulso de realizar

llamadas telefónicas, generalmente a las líneas 906, a pesar de las consecuencias negativas que
ello conlleva para la vida de la persona (facturas elevadas de teléfono, no realización de
actividades antes gratificantes, problemas de pareja y/o familiares...).

Las líneas telefónicas más adictivas suelen ser: teléfonos de tarot, teléfonos eróticos, party-lines y
móviles.

La adicción al teléfono esconde tras ella problemas tales como la inseguridad, baja autoestima,
necesidad de sentir experiencias intensas, soledad, pobres habilidades sociales o la necesidad de
mantenerse continuamente en contacto con otras personas.

La FACUA (Federación de Consumidores en Acción) dice que el uso de los teléfonos móviles
puede provocar adicción con efectos psicológicos y emocionales semejantes a los de los cigarrillos
y otras substancias: agresividad, mal humor, aislamiento, abandono del entorno social. Según un
estudio publicado en la British Medical Journal, el uso del teléfono móvil puede crear los mismos
comportamientos compulsivos que cualquier otra adicción. No son uno ni dos los que dicen que el
móvil engancha: uno de cada mil usuarios puede ser adicto.

2) Características

 Hay casos que fueron detectados por "facturas de teléfono que ascendían cada mes a
cantidades exageradas".
 Entre los casos tratados figuran algunos universitarios que "llegaron a enviar durante un mes
cerca de mil mensajes desde su teléfono e, incluso, se han dado situaciones de adictos que han
tomado prestado móviles de sus compañeros para este fin".
 Entre los síntomas principales para detectar la adicción al teléfono móvil figura el gasto
exagerado de la factura de teléfono, que en algunos casos ha ascendido a 600 euros
mensuales, el descenso del rendimiento escolar y laboral y el aumento del nivel de estrés y
ansiedad.
 Según el experto, la adicción al teléfono "puede generar conflictos en la pareja y familia, que
son precisamente quienes detectan la mayoría de las problemáticas ya que el enfermo tiende a
justificar siempre su conducta".

3) Tratamiento

 A diferencia de la adicción a sustancias químicas, con la terapia para tratar la adicción al móvil
"no pretendemos que los pacientes dejen el consumo sino que aprendan a realizar un uso
responsable". Para ello, "es fundamental el papel que desempeñan las familias y cónyuges".
 La terapia para frenar la adicción a móvil demora entre seis y ocho meses de tratamiento en
varias etapas que incluyen eliminar por un tiempo el teléfono e incorporarlo progresivamente.
 Durante este período, el adicto debe efectuar llamadas delante de otras personas y "es
aconsejable que el teléfono sea de contrato y no de prepago para controlar el gasto".
 No es recomendable que niños menores de 14 años dispongan de teléfono móvil a no ser que
su uso sea vigilado por los propios padres".

III.- Conclusiones
 Las características presentadas por lo adictos convencionales y los no convencionales son
muy similares.
 Las adicciones no convencionales son difíciles de identificar, ya que estas comienzan con
acciones habituales de una persona, pero si no hay un equilibrio adecuado, estas pasan de ser
hábitos a ser necesidades.
 Las formas de tratamiento que se dan para los adictos psicológicos son mayormente en
terapias grupales

PROBLEMAS DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA

PSICOLOGÍA CLÍNICA E IATROGENESIS

La inclusión de la palabra “iatrogenesis” en el titulo merece de entrada, siquiera, una definición

mínima. Como es conocido “iatrogenesis” se compone de iatros, médico, y de ahí también -iatria,
curación, y de génesis, generación, origen o proceso de formación. De esta manera, iatrogenesis
significa la generación por parte del médico de alguna alteración del estado del paciente. Por
decirlo así, sería la enfermedad que crea el propio medico pretendiendo curar. Pues bien, su
asociación con la “psicología clínica” sugiere que el psicólogo también puede originar alteraciones
en el estado del paciente derivadas de su actuación curativa, incurriendo entonces en una suerte
de psicogenesis. Se empieza haciendo referencia al psicoanálisis para introducir esta noción de
“psicogenesis” (aunque se mantiene el nombre ya acuñado de aitrogenesis). El psicoanálisis no es
este respecto un ejemplo cualquiera sino quizás el ejemplar de referencia. En todo caso, lo que se
dice no se ha de tomar como una crítica al psicoanálisis sino como introducción de conceptos que
también obran en otros sistemas psicoterapéuticos. Efectivamente, lo enunciado a propósito del
psicoanálisis permite ver que la iatrogenesis se da en una triple escala: clínica, social y cultural. La
iatrogenesis clínica se Re expone ahora con referencia a otros sistemas psicoterapéuticos distintos
del psicoanálisis, la iatrogenesis social se ilustra con la invención del trastorno de estrés
postraumático y la iatrogenesis cultural remite a ciertas consecuencias perversas de la
modernidad. La argumentación llega a un punto que deja en entredicho la psicología, por lo que se
plantea su estatuto. En esta línea, se identifica a la psicología como un tipo de institución
intermedia. Puesto que se reconoce el papel comprometido del psicólogo (entre solucionar los
problemas y contribuir las condiciones que los producen), se reclama una psicología clínica. Cómo
el psicoanálisis cura las enfermedades mentales que la misma crea.

Puede verse el psicoanálisis como un “proceso de formación” de los materiales psíquicos con
los que el mismo se edifica. Se diría en este sentido que el psicoanálisis crea las condiciones con
las que después se re-crea, en un proceso de elaboración sin fin.

Empezando por la propia situación analítica (téngase como viñeta un paciente en el diván de
Freud), se vería que ella misma promueve la situación regresiva que espera encontrar. Por lo
pronto, es una posición que. Por un lado, suspende las pautas convencionales de trato social y, por
otro, predispone a una presentación de sí mismo más infantilizada que otra cosa. De este modo, al
tener que hablar de si mismo, por lo demás, sin tener nada concreto que decir, fácilmente se
generan “materiales” que se avienen a su interpretación en los términos de una doctrina que ya
prevé datos sin sentido aparente. A la par, y más decisiva que esta predisposición regresiva, esta
todo un artificio retórico practicado por Freud (y por el psicoanalista en general, una vez dado el
modelo). En efecto, la interpretación freudiana puede verse como un sofisticado proceso de
persuasión por el cual el paciente termina por ofrecer lo que sutilmente propone el analista, como
ha hecho ver Fish (1989 / 1992) en un minucioso estudio de la retórica freudiana (a propósito del
célebre caso. El hombre de los lobos). Así, el analista crea lo que el mismo acaba de crear.

Sin embargo, la propia situación analítica (incluyendo situación regresiva y el artificio retórico),
esta a su vez envuelta por un atmósfera social que ya cuenta con modelos psíquicos formados a
imagen y semejanza del psicoanalista. Esta atmósfera envolvente ya se daba en el ambiente
vienes en la época de Freud.

El público del que formaba parte la clientela de Freud estaba al tanto de las temáticas
freudianas, de manera que su “forma de enfermar” estaba modulada por la “forma de curar”. La
doctrina freudiana empezaba a formar parte de las lecturas, preocupaciones y conversaciones de
la gente, de modo que luego esta doctrina producía el material clínico que la reafirmaba. Así por
ejemplo, otro celebre caso de Freud, el hombre de las ratas, era un lector de le obra freudiana,
cuya Psicopatología allí expuesta parece el modelo de sus asociaciones y sueños. El material por
el que el “pequeño Hans” cumple tan bien la doctrina analítica es ofrecido por su padre, un
entusiasta asistente a la sociedad psicológica de los miércoles que se reunía en la casa de Freud.
En fin, como señala Canetti en sus memorias de Viena (la antorcha al oído), la temática freudiana
se había integrado en el lenguaje cotidiano convirtiéndose incluso en una especie de juego de
sociedad (en referencia a los actos fallidos).

Más allá del ambiente vienes, el psicoanálisis llegaría a construir una suerte de cultura colectiva,
no ya solo por su vocabulario mundanamente diseminado sino por el modelo de psicologizacion de
la vida que supone. Se citaría a este respecto el estudio llevado por Moscovici en la década de los
cincuenta en Francia. Se aprecia como la teoría psicoanalítica se convierte en modelo de
representación social. Su esquema de organización de la personalidad se instala en las prácticas
sociales como expresión de lo “real” (como si se recortara directamente de esta realidad) y, por eso
mismo, se torna “natural” “la conjunción de dos movimientos”, dice Moscovici, “el de generalización
colectiva del uso y el de la expresión inmediata de los fenómenos concretos, le permite a la
representación convertirse en un marco cognoscitivo estable y orientar las percepciones o los
juicios sobre el comportamiento o las relaciones interindividuales” (Moscovici, 1961 / 1979, p. 87).
Se da, así, un proceso de objetivación por el cual los conceptos psicoanalíticos funcionan como
categoría sociales apropiados para clasificar y explicar la conducta de la gente. En definitiva, dice
Moscovici, “hemos podido comprobar que las teorías psicoanalíticas constituyen el origen de un
nuevo modelo colectivo de vida psíquica, una manera de categorizar a los individuos y un nuevo
modo de relación entre lo normal y lo patológico. También observamos una propensión a sustancial
izar las ideas abstractas y a cambiar los conceptos en categorías del leguaje. Al hacerlo
describimos los principales momentos de objetivación” (pag. 121). Por su parte, el estudio de
Parker (1997a) detalla de forma precisa como el discurso psicoanalítico constituye toda una cultura
psicoanalítica, que ha conformado tanto las prácticas objetivas de diversos contextos como la
subjetividad de los participantes.

En cuanto a lo que importa destacar aquí, se diría que este psicoanálisis dando textura a la vida
cotidiana, puede crear preocupaciones y problematizar situaciones que de otra manera pasarían
desapercibidas o ni siquiera modo, todo parece indicar que el psicoanalista encuentra en los
pacientes la problemática que el propio
Psicoanálisis propaga.

Así pues, se apunta aquí a un proceso de inducción de una realidad psíquica promovida por la
propia teoría psicológica. Este proceso de inducción se daría en tres escalas: situación clínica,
atmósfera social y movimiento cultural. En todo caso, se trata de un efecto reconocido en
psicología como profecía autocumplida, aunque le conviene también el nombre de efecto edipico
acuñado expresamente por Popper. Sin embargo, el titulo de este apartado se ha inspirado en los
dichos de Karl Graus, al fin y al cabo otro vienes (como Popper) y el periodista más celebre en el
tiempo de Freud, cuando dijo que el psicoanálisis es la enfermedad mental de la que pretende ser
la cura.

Pues bien, este triple escala de la iatrogenesis ha sido enunciada y, más que ello, denunciada
por Ivan Ilich en su libro titulado Nemesis medica (original 1976). Estas escalas acaban de ser
introducidas a propósito del psicoanálisis. Pero han de ser reconocidas en su alcance general.

LA IATROGENESIS CLÍNICA

La iatrogenesis clínica se refiere a la generación de alguna enfermedad como resultado de la

propia actuación médica. A este respecto, se considera que los médicos y los hospitales pueden
ser agentes patógenos. La iatrogenesis clínica se da en la psicología clínica con ocasión del
psicodiagnostico o evaluación psicológica y de la intervención psicoterapéutica o tratamiento
psicológico.
El psicodiagnostico es una actuación profesional cuya tarea de clasificar y nombrar tanto puede
describir la forma de la realidad dada como prescribir su forma de darse. En este sentido, el
psicodiagnostico rotura un terreno yermo a la vez que lo rotula. El punto que se insinúa la es que el
psicodiagnostico no siempre es el mapa que permite al clínico reconocer el territorio sino que
podría ser el caso que no hubiera otro territorio que el mapa. Ahora bien, siendo así, el mapa ya es
algo que hay y, en este caso (de la psicología clínica), puede ser que el mapa anteceda al territorio,
esto es, que el psicodiagnostico más que ser conforme a la realidad psicológica, sea aquello que la
forme.
Por lo demás, el psicodiagnostico es a menudo solidario de la intervención psicoterapéutica, con
lo que termina formando la realidad que prefigura. Se pueden traer aquí otros ejemplos al margen
del psicoanálisis que también son, a su manera, sistema terapéutico auto confirmatorios.
Así, el análisis transaccional sería un caso ejemplar de terapia que adoctrina abiertamente en su
propia teoría. En este sentido, enseña a los pacientes a etiquetar, analizar e interpretar su conducta
y la de otros según los conceptos y el vocabulario proporcionado por la doctrina transaccional. De
esta manera, ofrece todo un universo del discurso psicológico que funciona como un sistema. El
punto aquí está en señalar que el “beneficio” que supone quizás consiste en el cambio de
vocabulario, garantizado por su propio proceder, en el sentido de que uno termina por identificar,
aclarar y describir las transacciones en términos transaccionales. Aún más, cabría entender que
semejante universo psicológico traiga incluso alguna complicación en las relaciones personales
con otros que sean ajenos a semejante discurso. (Dicho esto, sin perjuicio de la valida del análisis
transaccional de los juegos que juega la gente en su relaciones sociales, incluyendo los terapeutas
en terapia.)
La terapia gestáltica presenta otro ejemplo de remedio de trastornos psicológicos que ella misma
introduce. Primero, diagnostica ciertas condiciones tales como “conflictos intrapsiquicos
inconclusos” , “paralización del crecimiento personal” o “falta de contacto consigo mismo” , después
realiza ejercicios a propósito de dicha condiciones y, finalmente, las da por resultas en coincidencia
con la realización de los ejercicios propuestos. En este sentido, se podría decir que el paciente
gestáltico mejora de los problemas que trata la terapia gestáltica. Otro tanto cabria señalar
respecto de la psicoterapia de proceso experiencial que, no en vano, comparte con la gestáltica la
confianza en la solución de los conflictos que resuelve el “dialogo de la silla vacía”.
La terapia cognitiva es también un sistema terapéutico auto confirmatorio en la medida en que
remedia aquello que ella misma supone como condición del problema. En general, supone que la
condición del problema es alguna suerte de esquema cognitivo inadecuado (sea del tipo de
creencia irracional, distorsión del procesamiento o interpretación catastrófica). La cuestión es que
la terapia cognitiva infiere que hay un esquema cognitivo problemático por el problema presentado
(miedo, depresión), el cual sería debido precisamente al esquema supuesto. Ante una explicación
que ella misma es tautológica, la terapia también se auto confirma. Si ha cambiado el problema, es
que habría cambiado el esquema que lo general. Pero el punto aquí es que semejante enfoque
cognitivo incurre en toda una parafernalia psicológica que recrea y modula el problema presentado.
De este modo, sitúa la condición del problema dentro de un presunto interior es mucho menor de la
psicoanalítica, incurriendo en una teoría psicologizadora alternativa. En efecto, el vestuario
intraspsiquico de corte psicoanalítico parece renovarse por uno de corte cognitivo, en el que el
patrón viene dado por conceptos que rondan el yo (autoconcepto, autoimagen, autoeficacia,
sistema atribucional) y que, finalmente, se redondean en la autoestima. Como señala Dowes
(1994) surge una “nueva época” de la psicología dominada por la autoestima. Así, todos los
problemas tanto personales como sociales (desde la depresión a los embarazos no deseados de
las adolescentes) se explican por el “bajo sentimiento de autoestima”. Curiosamente, se entiende
que la deficiencia de la autoestima es responsable de los problemas con que está relacionada, y no
al revés. La cuestión es que el problema se parafrasea en términos de la autoestima (lo que cuenta
con la complicidad del cliente, debido a lo confortante que es semejante explicación) y, a partir de
ahí, se reordena el vocabulario en coincidencia con el cambio esperado.

La terapia de conducta cuenta también con su predisposición auto confirmatorio. Aquí, el sesgo
terapéutico viene dado más que por una teoría psicologizadora, por la disposición de técnicas. En
este sentido, la disposición de técnicas predetermina no ya solo el problema elegido, sino la
adecuación de este en función de la técnica. No es que se traten los problemas para los que se
tienen técnicas, sino que las técnicas pueden ser que definan el problema. Así, por ejemplo, habría
que ver en esta perspectiva la afinidad electiva de la terapia de conducta con los problemas de
ansiedad. Aun reconociendo que la ansiedad es un tema clásico de la Psicopatología, sin duda la
disposición de las técnicas de la desensibilización sistemática y la relajación ha predispuesto a los
terapeutas a favor de esta condición Psicopatología. A estas técnicas terapéuticas se ha de añadir
la disposición de instrumentos de evaluación que, por su parte, predeterminan el “diagnostico”. En
efecto, el ascenso de los problemas de ansiedad esta correlacionado con la proliferación de los
instrumentos que la miden (sin que haya que pensar necesariamente que la realidad precede a la
técnica). El caso es que difícilmente un cliente de la terapia de conducta se libra de alguna
condición de ansiedad, casi cualquiera que fuera el problema presentado. Otro tanto cabría decir
de los problemas de asertividad. Se añadiría ahora que la depresión, tan afín a la terapia cognitiva
como en general a la terapia de conducta, puede también venir modulada por la disposición de
técnicas de evaluación y tratamiento, sin perjuicio de reconocer las condiciones objetivas
“depresogenas”. Pero el caso es que la gran variedad de “estados de ánimo”, al fin, la emergencia
de nuevas figuras clínicas como la fobia social, el trastorno de pánico y el estrés postraumático
tampoco es del todo ajena a la disposición de técnicas cada vez más “precisas”.

Se han citado estos ejemplos, pero no son los únicos, ni tampoco quiere decir que sean entre
ellos iguales. Tampoco se pretende decir que son los psicólogos clínicos los que crean los
problemas psicológicos. Igualmente, no se está negando la utilidad de la psicología clínica. De
hecho, se afirmaría que los psicólogos clínicos son necesarios. Todos estos puntos se retomaran
más adelante, ahora corresponde todavía hablar de la iatrogenesis social.

LA IATROGENESIS SOCIAL

La iatrogenesis social se refiere, siguiendo a Illich, a las prácticas que fomentan las dolencias y
animan a la gente a convertirse en consumidores de cuidados y servicios médicos. En general, se
hablaría de una medicalización de la sociedad. La medicalización es un proceso por el que
condiciones naturales llegan a ser definidas y tratadas como problemas médicos, usualmente en
términos de enfermedades. El planteamiento de la iatrogenesis social en psicología clínica toma
igualmente la forma de una psicologizacion de las condiciones de la vida a imagen de la
medicalización. (De hecho, la propia medicalización adopta a veces la forma psicológica como es
caso de la pediatría cuando—a falta de trabajo propiamente pediátrico— “psicopediatría”
problemas de conducta y dificultades del aprendizaje que, por lo demás, suelen ser normales en la
vida del niño.)

La psicologizacion consiste en un intrincado proceso y toma un variado aspecto. Aun así, cabe
perfilar ciertas líneas de su demarcación. En concreto, se propone un trazado que remarcar tres
aspectos de un complejo proceso, a saber: una nueva sensibilidad social, nuevos dominios
profesionales y nuevas figuras clínicas.
 La nueva sensibilidad social alude aquí a la facilidad para plantear en términos psicológicos
asuntos que en épocas pasadas tomaban otras formas o que ni siquiera existían. Así por ejemplo,
asuntos que son hoy trastornos psicológicos (como la adicción o la depresión), fueron en su día
problemas morales (del tipo vicio o pecado). La antigua perfección ética toma hoy la forma de una
reflexividad psicológica (más narcisista que otra cosa). Contingencias que antes estaban asumidas
bajo el signo de la fortuna o del destino o simplemente como condiciones de la vida, son tomadas
hoy como riesgos calculables y reclamables (de manera que aunque la vida es más segura que
antaño, todo tiene la apariencia del peligro). Cosas que siempre se hicieron y se han transformado
según el sentido práctico de la vida, son hoy objeto de atención psicológica (sexo, comida,
educación infantil, relaciones interpersonales, toma de decisiones). En fin, surgen preocupación
nueva como “memorias olvidadas” traumáticas, paralización del crecimiento personal, búsqueda de
sí misma, conflictos inconscientes, percepción de riesgo por doquier, padecimiento de estrés,
síndrome premenstrual, experiencia de abuso, sentirse víctima. Esta sensibilidad social de fibra
psicológica, cuyas condiciones determinantes remiten a la textura cultural, se concretan en los dos
siguientes aspectos señalados (dominios profesionales y figuras clínicas).

Los nuevos dominios profesionales se reconocen en la creación de especialidades que cubre

ámbitos, en el aumento del catálogo de trastornos mentales y en la extensión de cuadros
existentes a otras casuísticas. Se citarían entre las nuevas especialidades la psicología de la salud,
la psicología de la vejez o la psicología de las adicciones. El punto es que vienen tanto a dar
respuestas a una sensibilidad social, como a darle forma y así formatear el campo. A la creciente
catalogación de trastornos mentales, bastaría citar las sucesivas ediciones del DSM. La primera
edición, de 1952, contaba con 198 categorías y la cuarta y última de momento, de 1994, registra
340. Prácticamente, el DSM viene a psiquiátricas la vida cotidiana. Parafraseando a Hamlet, si
cada uno fuera psicodiagnostico como merece, pocos se librarían de alguna categoría
psicopatológica. Por su parte, la extinción de cuadros existentes es también variada. Por ejemplo la
depresión se expande a la “depresión infantil “, que antes no se “sabia” que existía. La fobia está
cobrando nuevo prestigio en la “fobia social”. La adicción se extiende al sexo, a la comida, al juego,
a la compra, al ordenador, con tal de que alguien sea sobresaliente en esas aficiones.

Por supuesto, este dominio profesional de parte de la psicología y la psiquiatría se ha de inscribir

dentro del papel creciente en la sociedad actual de profesiones de diverso tipo. En este sentido,
cabría hablar de una suerte de “profesio-génesis” o, mejor de profesiones inhabilitantes, como diría
Illich (1977/1981), para señalar que los profesionales necesitan tanto o más de sus clientes, que
estos de aquellos (refiriéndose aquí Illich a médicos y abogados).

Las nuevas figuras clínicas vendrían a ilustrar este proceso de psicologizacion, mostrando la
construcción social (por no decir invento) de un trastorno psicológico (o psiquiátrico). Se excusa
decir que la tarea es complicada y controvertida, pero con un mínimo de distanciamiento critico se
puede percibir que las figuras clínicas son más el resultado de una realidad preexistente. El
problema es que al final no dejan de ser una realidad existente, pero seguramente no es lo mismo
ser ignorante de su génesis que reconocer su parte iatrogénica.

Por lo pronto, se podría empezar por reparar en que la atención profesional a los trastornos no
está exenta de modas. Ya se dijo antes que un nuevo instrumento o tratamiento hacen preferidos
ciertos problemas. Añádase ahora que una nueva sensibilidad social hace también que los clínicos
migren de un problema a otro. Así, el movimiento de la salud mental fue abandonando a favor de la
guerra contra las drogas y el sida. Droga y sida acapararon fondos, es decir, se convirtieron en
problemas sociales, lo que supone un complicado proceso de reclamación, presión, definición y,
finalmente, de subvención (Sperctor y kitsuse, 1987). (Nótese que aquí los clínicos no son quizás
los primeros y, desde luego, los únicos creadores del problema. En todo caso, trabajan con otros
agentes como, por ejemplo, el grupo reclamante y los políticos interesados). En la actualidad,
parece emerger una sensibilidad con respecto a las consecuencias debidas a presuntos abusos,
que ya tiene sus figuras clínicas en el trastorno de personalidad múltiple y el trastorno de estrés
postraumático. Figuras que ya han sido estudiadas en esta perspectiva de la construcción social.
En concreto, la génesis clínico social del trastorno de personalidad múltiple fue convincentemente
expuesta por Spanos (1996) y la del trastorno de estrés postraumático por Young (1995). Sirva
como ilustración de invento de nuevas figuras clínicas este precisamente del trastorno de estrés
postraumático, estudiado al modo etnográfico por Young (1995).

LA IATROGENESIS CULTURAL

La iatrogenesis cultural se refiere, según Illich, a la destrucción del potencial de las personas
para afrontar sus dificultades y vulnerabilidades. Curiosamente, esta circunstancia se da en
sociedad organizada de acuerdo con las mejores condiciones de vida, no en vano definida como
sociedad de bienestar. Pues bien, a mejores condiciones de vida parecen corresponder un
rebajamiento del umbral de tolerancia para las dolencias y una elevación de la exigencia de
confort. En efecto, la gente que vive en el mejor de los mundos conocidos se hace, sin embargo,
cada vez más intolerante de dolencias que son inherentes a la vida y exigente de un confort cuyo
logro, si es el caso, aboca a un nuevo malestar en una carrera sin fin. Así, la gente vive en una
cultura clínica empeñada en una guerra contra el sufrimiento, en matar el dolor, en eliminar la
enfermedad y en escamotear la muerte, todos ellos empeños destinados al fracaso.

Esta cultura clínica no consiste solo en el empeño defensivo y beligerante contra condiciones de
la vida convertidas en enfermedades, sino que consiste también en el cultivo y culto de la salud
convertida en un objetivo. Es más, el objetivo en pro de la salud lleva asociada hoy día la calidad
de vida (como si la vida no mereciera la pena vivirla sin ciertos estándares). Esta cultura clínica,
asumida como una cuestión política, de ahí que se pueda hablar de un estado clínico, se ha de
inscribir en el contexto de la modernidad y, en particular, dentro del proceso de secularización y de
racionalización.

Respecto a la secularización, tal pareciera que la medicina hubiera reemplazado a la religión

como ideología moral dominante e institución de control social en las sociedades modernas
(Conrad, 1992). De esta manera, los estilos de vida se valoran según sus riesgos para la
enfermedad y, en fin, se da toda una reglamentación de la vida de acuerdo con los cánones de la
salud. Cabría decir, incluso, que la medicalización viene a ser una suerte de nueva religión, donde
los procesos naturales de la vida tienen ahora una sacramentación médica cara a la salvación del
cuerpo. Así, desde la cuna (y aun antes) hasta la tumba, toda la vida esta medicalizada:
sexualidad, embarazo, nacimiento, crianza, desarrollo infantil, crecimiento, disconfort premenstrual,
menopausia, vejez, muerte. Sin duda, la iglesia ha sido reemplazada por el hospital.

Por su parte, la racionalización es el mismo proceso de medicalización que se viene señalando,

como dominio particular (del cuerpo humano y del estilo de vida) de un proceso general que incluye
la naturaleza y la sociedad y dentro de esta tanto el estado como el individuo. Así, la
racionalización del estado moderno lleva pareja la racionalización del individuo, tanto en el cuerpo
como en alma (estilo de vida). No en vano se ha hablado del estado clínico, por lo demás
interesado en el “estado de salid” del ciudadano (dietas, regímenes, controles). Esta
racionalización toma la forma, sobre todo, del conocimiento científico y del desarrollo tecnológico,
pero también de la administración económica y burocrática. De esta manera, se ha logrado un gran
avance científico y técnico, así como político-administrativo que ha posibilitado la “sociedad de
bienestar”.

Ahora bien, yendo a lo que se apunta aquí, esta racionalización trae consecuencias perversas,
como la ambivalencia y el riesgo (Giddens, Barman, Luhman y Beck, 1996). En concreto, las
consecuencias clínicas son un “ordenamiento psiquiátrico” que cuanto más clasifica tanto más
expande la ambivalencia, y un estado de bienestar que cuanto más riesgo se teme. Respecto al
riesgo, en efecto, la evaluación de cada cosa desde la perspectiva de la seguridad es una
característica definitoria de la sociedad contemporánea (Furedi, 1997). De modo que la “cultura
clínica” viene a ser propiamente una cultura del medio.
En fin, todo parece indicar que se ha dado lo que llama Illich la expropiación de la salud. El afán
de someter las condiciones de la vida a un ordenamiento medico (pretendiendo lo imposible), trae
su venganza (Nemesis), medica (Illich, 1976/1987). La Nemesis medica es “la expropiación de la
capacidad del hombre para afrontar la adversidad por un servicio de mantenimiento que lo
conserva equipado a las órdenes del sistema industrial” (pag. 350). “la iatrogenesis es clínica”,
continua Illich, “cuando a causa de la ansiedad medica se producen dolor, enfermedad y muerte; es
social cuando las políticas de salud refuerzan una organización industrial que genera salud
enferma; es cultura y simbólica cuando apoyadas médicamente la conducta y las ilusiones
restringen la autonomía vital del pueblo minando la competencia para crecer, atenderse uno a otro
y envejecer, o cuando la intervención médica incapacita reacciones personales al dolor, la
invalidez, el impedimento, la angustia y la muerte” (pag. 361).
Como diría. La Rochefaucoult, es enojosa enfermedad conservar la salud con un régimen
excesivamente severo.