LAPORAN KASUS BEDAH

RUMAH SAKIT KARIADI SEMARANG

KASUS BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER

SEORANG WANITA 48 TAHUN DENGAN KELUHAN BENJOLAN DI

LIDAH

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :

Melvi Zahra
22010115120019

Mentor Residen

dr. Raden Wisnuardhy

Mentor Senior

dr. Sigit Adi P, M.Si.Med, Sp.B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Melvi Zahra

NIM : 22010115120019
Judul Laporan : Seorang Wanita 48 Tahun dengan Keluhan Benjolan di
Lidah
Pembimbing : dr. Sigit Adi P, M.Si.Med, Sp.B-KBD

Semarang, Desember 2018

Residen Pembimbing Mentor Senior

dr. Raden Wisnuardhy dr. Sigit Adi P, M.Si.Med, Sp.B-KBD

 LAPORAN KASUS BEDAH DIGSTIVE

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Supatmi
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 31 Desember 1970
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : Tamat SD
Alamat Lengkap : Jiworejo Rt.002 Rw. 001, Kel. Jiworejo, Kec.
Jiken,
Tanggal Masuk RS : 27 November 2018 pada pukul 18.20 WIB
Tanggal dikasuskan : 3 Desember 2018
No. RM : C725027
Ruang : Rajawali 2A – Bedah Wanita

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

Selulitis ekstremitas
1. 20-11-2018
inferior sinistra
2. Demam 2-12-2018

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien serta Alloanamnesis dengan Tn. S (suami)
pada tanggal 3 November 2018 pukul 09.30 WIB.
Keluhan Utama : Kaki kiri bengkak, nyeri, dan mengelupas

Riwayat Penyakit Sekarang

± 2 minggu ini pasien mengeluhkan kaki kiri bengkak dan nyeri secara
mendadak dimulai dari lutut kemudian menjalar ke bawah, disertai kulit
kaki mengelupas dan berwarna merah kehitaman, pasien tidak bisa
berjalan. Nyeri dirasakan setelah pasien tergigit serangga. Nyeri dirasakan
terus menerus, semakin berat apabila berubah posisi, digerakkan atau
ditekan. Pasien telah dirawat di RSUD Kartini Jepara selama ± 6 hari,
namun tidak ada perbaikan sehingga kemudian dirujuk ke RSUP Dr.
Kariadi Semarang.
Pasien juga mengeluhkan panas sejak 1 hari yang lalu. Panas turun dengan
obat penurun panas.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit seperti ini
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat trauma disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan
pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga dengan pendidikan terakhir Sekolah
Dasar dan suami bekerja sebagai tukang batu. Pasien dirujuk dari RSUD
Kartini Jepara dan merupakan pengguna JKN-PBI (Penerima Bantuan
Iuran).
B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 3 November 2018 pukul 09.40 WIB
1. Keadaan Umum : Tampak lemas
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37,1oC
Skala VAS : 4-5
4. Status Gizi
Berat Badan : 80 kg
Tinggi Badan : 150 cm
IMT : 35,5 kg/m2
Kesan : Obesitas derajat II
5. Kepala : Mesosefal
6. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
7. Telinga : Discharge (-/-)
8. Hidung : Simetris, discharge (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
9. Mulut : Bibir sianosis (-)
10. Tenggorok : Faring hiperemis (-)
11. Leher : Pembesaran KGB (-/-), deviasi trakhea (-)
12. Thoraks : Jejas (-)
Paru I : Simetris statis dinamis, retraksi (-), laserasi (-)
Pa : Stem fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
Au : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-)
Jantung I : Ictus cordis tidak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm dari LMCS
 Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Au : Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
13. Abdomen I : Datar, venektasi (-), laserasi (-)
Pa : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba
Pe : Timpani
Au : Bising usus (+) normal
14. Ekstremitas :
Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Edema -/- -/+
Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

C. STATUS LOKALIS
Ekstremitas inferior sinistra
Inspeksi : Edema (+), eritema (+), kulit mengelupas (+), bula (+),
diskontinuitas jaringan kulit dasar jaringan nekrotik (+)
Palpasi : Perabaan hangat (+) daripada sisi sebelahnya, nyeri tekan
(+), cap. refill (< 2 dtk), pulsasi a. dorsalis pedis (+) lemah,
a. tibialis posterior (+), a. poplitea (+), a. femoralis (+)
ROM : Sulit dinilai karena nyeri

Ankle Brachial Index (ABI)

Higher ankle pressure = 110 = 1

Higher brachial pressure 110

Foto Klinis
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah (27 November 2018)
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Keterangan
Normal
Hematologi
Hemoglobin 10,4 g/dL 12 - 15 L
Hematokrit 31,2 % 35 - 47 L
Eritrosit 3,68 106/uL 4,4 - 5,9 L
MCH 28,3 Pg 27 - 32
MCV 84,8 fL 76 - 96
MCHC 33,3 g/dL 29 – 36
Leukosit 11,8 103/uL 3,6 – 11 H
Trombosit 172 103/uL 150 – 400
RDW 14,5 % 11,6 – 14,8
MPV 10,8 fL 4 – 11
Kimia Klinik
GDS 109 mg/dL 80 – 160
Albumin 2,3 g/dL 3,4 – 5,0 L
Ureum 15 mg/dL 15 – 39
Kreatinin 0,6 mg/dL 0,6 – 1,3
Elektrolit
Natrium 131 mmol/L 136 – 145 L
Kalium 4,3 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 101 mmol/L 98 – 107
Koagulasi
PPT 12 Detik 9,4 – 11,3 H
APTT 48,4 Detik 27,7 – 40,2 H
Pemeriksaan Radiologi (27 November 2018)
X-foto cruris kiri AP-Oblique

Klinis : Curiga oklusi ekstremitas inferior sinistra

- Tak tampak lesi litik, sklerotik, dan destruksi pada os tibia dan os
fibula kiri
- Tak tampak diskolasi dan subluksasi pada femorotibia joint,
femoropatela joint, tibifibula joint, dan ankle joint kiri
- Tampak soft tissue swelling
- Tak tampak lusensi soft tissue

Kesan : Soft tissue swelling pada regio cruris kiri

X-foto pedis kiri AP-Oblique

Klinis : Curiga oklusi ekstremitas inferior sinistra
- Struktur tulang tampak baik
- Tak tampak lesi litik, sklerotik, dan destruksi pada ossa pedis kiri
- Tak tampak diskolasi dan subluksasi pada proksimal dan distal
interphalang joint, metarsophalangeal joint, tarsometatarsal joint,
tarsalia joint dan ankle joint kiri
- Tampak soft tissue swelling pada regio ankle joint kiri
- Tak tampak lusensi soft tissue

Kesan : Soft tissue swelling pada regio ankle joint kiri

X-foto femur kiri AP-Oblique

Klinis : Curiga oklusi ekstremitas inferior sinistra

- Tak tampak diskontinuitas pada os femur
- Tak tampak dislokasi maupun subluksasi pada coxae joint kiri
- Tak tampak soft tissue swelling
- Tak tampak lusensi soft tissue

Kesan : Tak tampak kelainan pada X-foto femur kiri

Pemeriksaan Mikrobiologi (30 November 2018)

Nomor CM A : C725027 – 9868095/OM2935020 Ruang : P.RAJAWALI 2A – BEDAH

No. Lab S : 181129786 WANITA/Rawat JALAN
Nama Pasien : SUTINI No. Spesimen : M.9P
Alamat I : WONOREJO Pengambilan : 30/11/2018 17.51
Umur/JK L : 40 th 4 bl 15 hr / Perempuan Validasi : 30/11/2018 17.58
Dokter : M. Ali Shodiq, dr., Msi.Med, SpB
Diagnosa : H05.0 – Acute inflamation of orbit
L
ABORATORIUM MIKROBIOLOGI

PEMERIKSAAN GRAM
Spesimen
KUMAN : Lain-lain (SWAB DASAR LUKA)
TIDAK DITEMUKAN KUMAN
PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN
Catatan:

Microbiology Chart Report Printed Dec 2, 2018 06:21 ICT

Source: M10/SWAB DASAR LUKA Collected: Nov 30, 2018

Identification Information Analysis Time: 3.93 hours Status: Final

Selected Organism 99% Probability Klebsiella pneumoniae ssp pneumoniae

Blonumber: 6607734653164010
ID Analysis Messages

Susceptibility Information Analysis Time: 9.30 hours Status: Final

Antimicrobial MIC Interpretation Antimicrobial MIC Interpretation

ESBL POS + Aztreonam >=64 R
Ampicilin >=32 R Ertapenem <=0.5* *I
Ampicilin/Sulbactam >=32 R Meropenem >=16 R
Piperacilin/Tazobactam >=128 R Amikacin <=2 S
Cefazolin Gentamicin >=16 R
Urine >=64 R Ciprofloxacin >=4 R
Other >=64 R Tigecycline 2 S
Ceftazidime >=64 R Nitrofurantoin 256 R
Ceftriaxone >=64 R Trimethoprim/Sulfamethoxazole >=320 R
 Cefepime >=64 R
+= Deduced drug *= AES modified **= User modified

AES Findings
Confidence: Consistent with correction
Phenotypes flagged for BETA-LACTAMS CARBAPENEMASE (+OR-ESBL), IMPERMEABILITY CARBA (+ESBL OR
review: +HL AmPC)

Interpretasi Hasil:
- Pemeriksaan gram dengan spesimen swab dasar luka tidak ditemukan
kuman
- Pemeriksaan mikrobiologi ditemukan bakteri Klebsiella pneumoniae
ssp pneumoniae

E. DIAGNOSIS
 Selulitis ekstremitas inferior sinistra

F. INITIAL PLAN
Ip Dx : S = -
O=-
Ip Tx :
- Infus Ringer Laktat 20 tpm intravena
- Ampicilin sulbactam 1,5 g/8 jam intravena
- Ketorolac 30 mg/8 jam intravena
- Ranitidine 50 mg/12 jam intravena
- Rawat luka dengan kasa NaCl kering
- Program debridement
- Diet biasa
Ip Mx : Tanda-tanda vital, skor VAS, status lokalis
Ip Ex :
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakit pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan
pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan dan rencana
tatalaksana
- Menjelaskan kemungkinan penyembuhan dan perjalanan
penyakit
- Memberikan pengetahuan mengenai cara merawat luka