PENGKAJIAN ANAK

1. RIWAYAT KESEHATAN ANAK

1.1 identitas pasien

Nama Klien : By. Ny. D Nama Ayah : Tn. A

Tanggal lahir : 6 des 2018 Nama Ibu : Ny. D

Agama : Islam Pekerjaan ayah : Karyawan

Ras/suku bangsa : Sunda Pekerjaan Ibu : IRT

Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan Ayah : SMA

Tanggal pengkajian : 8 des 2018 Pendidikan Ibu : SMP

Tanggal masuk : 6 des 2014 No RM : 569 289

Alamat : Kp. Bojong RT 01/03, Desa Cikalong, Cilamaya Wetan,

Kab. Karawang

1.2 diagnosa medis : BBLR, Gemeli 1, Asfiksia sedang dan Neonatal Infeksi
NKB, SMK
1.3 Keluhan utama
Ibu By. D mengatakan jika anaknya lahir dengan berat badan kurang dari 2000 gram.
Dan saat lahir tidak segera menangis.

1.4 Riwayat penyakit sekarang

By. Ny. D lahir secara SC pada tanggal 6 desember 2014 jam 16:47 wib a/i
oligohidramnion berat dengan usia kehamilan 32-33 minggu (preterm). Bayi lahir
denagn jenis kelamin laki-laki, BB 1.650 gram, PB 40 cm, LK 29 cm. Saat Lahir
bayi tidak langsung menagis, dengan nilai APGAR Score 5/7, ketuban keruh.

1.5 Riwayat penyakit dahulu

 Prenatal Care
Ibu By. D mengatakan saat hamil melaksanakan pemeriksaan kehamilan secara
rutin di bidan dekat rumah. Ibu by. S mengatakan selama kehamilan itu
merasakan mual dan muntah yang berlebih (hiperemesis) pada usia kandungan 1-
4 bulan. Selama itu ibu hanya mengkonsumsi susu ibu hamil saja. Saat hamil ibu
By. D melakukan imunisasi TT hanya 1 kali saja.
  Natal
By. Ny. D lahir secara SC ditolong oleh dokter, saat lahir By. Ny. D tidak
langsung menangis, nilai APGAR Score 5/7, BB 1650 gram, PB 40 cm dan
lingkar kepala 29 cm, ketuban keruh. Saat melahirkan usia kehamilan Ny. D baru
32-33 minggu.

Score 0 1 2 1 menit 5 menit

Appearence color Pucat bdn merah, seluruh tubuh 1 2
(warna kulit) extrem biru kemerahan
Pulse(heart rate) tdk ada < 100 > 100 2 2
Grimace (reaksi tdk ada sdikit grakan menangis, 0 1
terhadap mimik batuk/bersin
rangsang)
Activity (tonus lumpuh extremitas gerakan aktif 1 1
otot) dalam fleksi
sedikit
Respiration tidak ada lemah, tidak menangis kuat 1 1
(usaha nafas) teratur
Jumlah 5 7

1.6 Pemeriksaan fisik

Kadaan umum Gerak Lemah, tangis cukup kuat
Tanda-tanda vital N : 144 x/menit, S : 36,7 0C, RR : 46 x/menit
Kepala Bentuk kepala mesocephal, UUB belum menutup dan datar, LK 29 cm,
fontanel anterior lunak, sutura sagitalis tepat, gambaran wajah simetris,
tidak ada caput succedenium, bentuk telinga normal, tulang rawan
masih elastis, hidung simetris, mata bersih tidak ada sekret, sklera tidak
ikterik dan mukosa bibir kering
Mulut Mukosa bibir kering, bentuk utuh, rooting reflek ada, reflek menghisap
ada, reflek menelan ada, palatum utuh.
Dada Dada kanan dan kiri simetris, Lingkar dada 26 cm, BJ 1 dan 2 reguler,
suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi dan whezing
Abdomen Bentuk datar, bising usus 10x/menit, supel, lingkar pinggang 27 cm,
tidak ada pembesaran hati dan lien
Genital/ anus Jenis kelamin laki-laki, genital normal, testis belum turun ke scrotum,
meconium ada
Ekstrmitas Gerakan bebas, jumlah jari tangan dan kaki lengkap, ekstremitas atas
dan bawah normal, tonus normal, pergerakan aktif, CRT < 2 detik
1.7 Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

7 des 2018 Hematologi

Hemoglobin 16,8 gr/dl 10,0 - 18,0
Leukosit 11,06 x 103/uL 5,00 – 19,50
Trombosit 3
167 x 10 /uL 150 – 440
Hematokrit 51,1 % 31,0 – 55,0
Golongan darah A
Rhesus Positif
Kimia
Gula darah sewaktu 75 mg/dl < 140

1.8 Therapy
IVFD D10 % 4 tpm

NO NAMA OBAT DOSIS RUTE WAKTU

OBAT PARENTERAL
1 Ampiciline 2 x 100 mg Intravena Jam 07-19
2 Neo K (1x pemberian tgl 20/12/14) 0,5 mg Imtra muskular Jam 18
3 Aminophiline 2 x 3 mg Intravena Jam 07-19
4
2. PATWAY BERDASARKAN KASUS

Faktor pencetus : usia

kehamilan pre term

BBLR

Jaringan lemak Prematuritas

subcutan lebih tipis

Nafas cepat Funsi paru Fungsi pencernaan

Kehilanagan panas
immatur immatur
melalui kulit

apneu Pertumbuhan Reflek menelan

dinding dada belum sempurna
belum sempurna
apneu
Resiko
Resiko termoregulasi Ketidakseimbangan
Vaskuler paru
tidak efektif nutrisi kurang dari
immatur
(hipotermi) kebutuhan tubuh

Insufisiensi
pernapasan
Metabolisme
menurun
ASFIKSIA

Suplai O2 dalam Bayi kekurangan

darah menurun O2, Co2 berlebih

apnea

Bradikardia,
TD turun

Resiko pola nafas

tidak efektif
3. ANALISA DATA
NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
1.  Ibu os mengatakan saat  Bayi lahir 1650 gram Imaturitas paru Resiko Pola nafas
lahir anaknya tidak  usia gestasi 32-33 tidak efektif
menangis minggu,
 Ibu os mengatakan jika  pernafasan
anaknya lahir dengan berat 46x/menit,
badan kurang dari 2000  Terpasang oksigen ½
gram lt/menit canul nasal
 APGAR Score 5/7

2. -  Bayi lahir 1650 gram Imaturitas control Resiko

 Kulit bayi masih dan pengatur suhu.
termoregulasi tidak
transparan dan tipis efektif
 Suhu 36,7 0C
 APGAR Score 5/7
 Os dirawat dalam
incubator

3. -  Minum susu 12x Imaturitas fungsi Resiko

5cc/OGT pencernaan Ketidakseimbangan
 GDS 104 mg/dl nutrisi kurang dari
(tanggal 22/12/2014) kebutuhan tubuh
 IVFD D 10% 4 TPM

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko pola nafas tidak efektif bd imaturitas paru
b. Resiko termoregulasi tidak efektif bd Imaturitas control dan pengatur suhu
c. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd imaturitas pungsi
pencernaan

5. INTERVENSI
NO DIGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1. Resiko pola nafas tidak NOC : NIC
efektif bd imaturitas paru  Respiratory status : Oxygen Therapy
DS : Ventilation  Kaji frekuensi dan pola
 Ibu os mengatakan saat  Respiratory status : pernapasan
lahir anaknya tidak Airway patency  Bersihkan mulut, hidung dan
menangis  Vital sign Status secret trakea
 Ibu os mengatakan jika  Pertahankan jalan nafas yang
anaknya lahir dengan Kriteria Hasil : paten
berat badan kurang dari  RR 30-60 x/mnt  Monitor aliran oksigen
2000 gram  Tidak ada sianosis  Pertahankan posisi bayi dengan
DO :  Tidak ada retraksi dada posisi sedikit ekstensi
 Bayi lahir 1650 gram  Nafas tidak cuping hidung  Observasi adanya tanda tanda
 usia gestasi 32-33  Tanda Tanda vital dalam hipoventilasi
minggu, rentang normal (tekanan  Pantau hasil laboratorium (AGD,
 pernafasan: 46 x/menit darah, nadi, pernafasan Glukosa serum dan elektrolit)
 Terpasang oksigen ½  Berikan oksigen sesuai indikasi
lt/menit canul nasal
  APGAR Score 5/7 Vital sign Monitoring
 Monitor nadi, suhu, dan RR
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal

2. Resiko termoregulasi tidak NOC : NIC :

efektif bd Imaturitas control  Thermoregulation Temperature regulation
dan pengatur suhu  Thermoregulation :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
DS : neonate  Rencanakan monitoring suhu
- secara kontinyu
DO : Kriteria Hasil :  Monitor TD, nadi, dan RR
 Bayi lahir 1650 gram  Suhu tubuh dalam rentang  Monitor warna dan suhu kulit
 Kulit bayi masih normal  Monitor tanda-tanda hipertermi
transparan dan tipis  Nadi dan RR dalam dan hipotermi
 Suhu 36,7 0C rentang normal  Tingkatkan intake cairan dan
 APGAR Score 5/7 nutrisi
 Os dirawat dalam  Tempatkan bayi dalam inkubator
incubator
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Kolaborasi pemberian cairan dan
therapy

3. Resiko ketidakseimbangan NOC : NIC

nutrisi kurang dari  Nutritional Status : Nutrition monitoring
kebutuhan tubuh bd  Nutritional Status : food  Timbang berat badan bayi saat
imaturitas pungsi and Fluid Intake menerima di ruangan perawatan
pencernaan  Nutritional Status : nutrient dan setelah itu setiap hari.
DS : Intake  Auskultasi bising usus,
-  Weight control perhatikan adanya distensi
DO : abdomen, dan perilaku
 Minum susu 12 x Kriteria hasil : menghisap.
5cc/OGT  Reflek hisap dan menelan  Lakukan pemberian makan oral
 GDS 104 mg/dl (tanggal baik awal dengan 5-15 ml air steril,
22/12/2014)  Muntah (-) kemudian dextrose dan air sesuai
 IVFD D 10% 4 TPM  Kembung(-) protokol rumah sakit.
 BAB lancar  Berikan glukosa dengan segera
 Berat badan meningkat 15 peroral atau intravena bila kadar
gr/hr dextrostik kurang dari 45 mg/dl.
 Turgor elastis.
6. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No. Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi
keperawatan Waktu
1. Resiko pola nafas 23 des 14 Mengkaji frekuensi dan Tanggal 23 des 2014
tidak efektif bd 15:00 pola pernapasan Jam 18:45 wib
imaturitas paru Respon : RR 46x/menit, S :
terpasang oksigen 1lt/menit -
canul nasal, tidak ada O :
retraksi dada, nafas tidak  RR 44x/menit
cuping hidung  Nadi 144x/menit
 Suhu 36,40C
15:25 Memberikan posisi bayi  terpasang oksigen 1lt/menit
dengan posisi sedikit canul nasal.
ekstensi  tidak ada retraksi dada,
Respon : bayi tertidur  nafas tidak cuping hidung
dengan posisi sedikit  bayi tertidur dengan posisi
ekstensi, tidak sedikit ekstensi, tidak
menggunakan bantal menggunakan bantal
 suara paru bersih, tidak ada
15:05 Memberikan oksigen sesuai ronchi dan whezing
indikasi
Respon : os terpasang A :
oksigen 1 lt/menit canul  Pola nafas masih dalam
nasal observasi
17:00 Memonitor nadi, suhu, dan P :
RR Lanjutkan intervensi
Respon : Nadi 144x/menit,  Oxigent therapy
RR 44x/menit, suhu :
 Vital sign monitoring
36,40C

16:05 Memonitor suara paru

Respon : suara paru bersih,
tidak ada rhonci dan
whezing, tidak ada retraksi
dada
16:30 Memonitor pola pernapasan
Respon : tidak ada retraksi
dada, tidak ada cuping
hidung

2. Resiko termoregulasi 23 des 14 Monitor suhu minimal tiap Tanggal 23 des 2014
tidak efektif bd 17:00 2 jam Jam 18:45 wib
Imaturitas control Respon : suhu jam 17 :00
dan pengatur suhu wib 36,40C S:
-
17:05 Memonitor nadi, dan RR O:
Respon : Nadi 144x/menit,  Suhu jam 15:00 wib 36,70C
RR 46x/menit, suhu :  Suhu jam 15:00 wib 36,40C
36,40C  Nadi 144x/menit
 RR 46x/menit
15:35 Memonitor warna dan suhu  CRT < 2 detik
kulit  akral hangat
Respon : CRT < 2 detik,  tidak ada sianosis.
akral hangat, tidak ada  Os dirawat dalam incubator
sianosis.  Minum susu 12 x 5cc/OGT,
 16:00 Meningkatkan intake cairan  terpasang IVFD D10% 4 tpm
dan nutrisi
Respon : Minum susu 12 x A:
5cc/OGT, terpasang IVFD  Suhu tubuh mulai stabil
D10% 4 tpm
P:
15:20 Menempatkan bayi dalam Lanjutkan intervensi
inkubator  Temperature regulation
Respon : os dirawat dalam  Vital sign Monitoring
incubator

16:00 Memberikan cairan dan

therapy sesuai instruksi
dokter
Respon : os mendapat
therapy cairan Minum susu
12 x 5cc/OGT

3. Ketidakseimbangan 15:15 Menimbang berat badan Tanggal 23 des 2014

nutrisi kurang dari bayi saat menerima di Jam 18:50 wib
kebutuhan tubuh bd ruangan perawatan dan
imaturitas pungsi setelah itu setiap hari. S:
pencernaan Respon BB lahir 1650 -
gram, BB sekarang 1610 O:
gram  Minum susu 12 x 5cc/OGT,
 terpasang IVFD D10% 4 tpm
15:35 Mengauskultasi bising usus  bising usus 10x/menit
Respon : bising usus  BB lahir 1650 gram
10x/menit  BB sekarang 1610 gram
16:00 Memberikan makan oral A:
awal dengan 5-15 ml air  Nutrisi masih dalam observasi
steril, kemudian dextrose
dan air sesuai protokol P:
rumah sakit. Lanjutkan intervensi
Respon : os mendapat  Nutrition monitoring
therapy cairan Minum susu
12 x 5cc/OGT, terpasang
IVFD D10% 4 tpm
No. Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi
keperawatan Waktu
1. Resiko pola nafas 24 des 14 Mengkaji frekuensi dan Tanggal 24 des 2014
tidak efektif bd 15:20 pola pernapasan Jam 18:45 wib
imaturitas paru Respon : RR 44x/menit, S :
terpasang oksigen 1lt/menit -
canul nasal, tidak ada O :
retraksi dada, nafas tidak  RR 40x/menit
cuping hidung  Nadi 148x/menit
 Suhu 36,80C
15:25 Memberikan oksigen sesuai  terpasang oksigen 1lt/menit
indikasi canul nasal.
Respon : os terpasang  tidak ada retraksi dada,
oksigen 1 lt/menit canul  nafas tidak cuping hidung
nasal  suara paru bersih, tidak ada
ronchi dan whezing
17:10 Memonitor nadi, suhu, dan
RR ulang A:
Respon : Nadi 148x/menit,  Pola nafas masih dalam
RR 40x/menit, suhu : observasi
36,80C
P:
16:30 Memonitor suara paru Lanjutkan intervensi
Respon : suara paru bersih,  Oxigent therapy
tidak ada rhonci dan  Vital sign monitoring
whezing, tidak ada retraksi
dada

16:45 Memonitor pola pernapasan

Respon : tidak ada retraksi
dada, tidak ada cuping
hidung

2. Resiko termoregulasi 24 des 14 Monitor suhu minimal tiap Tanggal 24 des 2014
tidak efektif bd 17:00 2 jam Jam 18:45 wib
Imaturitas control Respon : suhu jam 17 :00
dan pengatur suhu wib 36,60C S:
-
17:10 Memonitor nadi, dan RR O:
Respon : Nadi 148x/menit,  Suhu jam 15:00 wib 36,60C
RR 40x/menit, suhu :  Suhu jam 15:00 wib 36,80C
36,80C  Nadi 144x/menit
 RR 46x/menit
16:10 Memonitor warna dan suhu  CRT < 2 detik
kulit  akral hangat
Respon : CRT < 2 detik,  tidak ada sianosis.
akral hangat, tidak ada  Os dirawat dalam incubator
sianosis.  Minum susu 12 x 5cc/OGT,
15:20  terpasang IVFD D10% 4
Menempatkan bayi dalam tpm
inkubator
Respon : os dirawat dalam A:
incubator
 Suhu tubuh mulai stabil
16:00 Memberikan cairan dan P:
therapy sesuai instruksi Lanjutkan intervensi
dokter
 Temperature regulation
 Respon : os mendapat  Vital sign Monitoring
therapy cairan Minum susu
12 x 5cc/OGT, terpasang
IVFD D10% 4 tpm

3. Ketidakseimbangan 15:25 Menimbang berat badan Tanggal 24 des 2014

nutrisi kurang dari bayi saat menerima di Jam 18:50 wib
kebutuhan tubuh bd ruangan perawatan dan
imaturitas pungsi setelah itu setiap hari. S:
pencernaan Respon BB lahir 1650 -
gram, BB sekarang 1610 O:
gram  Minum susu 12 x 5cc/OGT,
 terpasang IVFD D10% 4
15:35 Mengauskultasi bising usus tpm
Respon : bising usus  bising usus 10x/menit
13x/menit  BB lahir 1650 gram
 BB sekarang 1610 gram
16:00 Memberikan makan oral
awal dengan 5-15 ml air A:
steril, kemudian dextrose  Nutrisi masih dalam
dan air sesuai protokol observasi
rumah sakit.
Respon : os mendapat P:
therapy cairan Minum susu Lanjutkan intervensi
12 x 5cc/OGT, terpasang  Nutrition monitoring
IVFD D10% 4 tpm