Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Aas Sulastri . S.Kep Ners
b. NIP : 197700625 200604 2 015
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata , III/c
d. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukagalih
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : H . Yeyet Ruhiat S.Sos
b. NIP : 19630418 198603 1 010
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/d
d. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukagalih
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Hj. Retno Ernawati, S.Sos.,MM
b. NIP : 19580627 198111 2 003
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari - Desember 2017

Nama Pegawai : Aas Sulastri . S.Kep Ners

NIP : 197700625 200604 2 015
Pangkat Golongan Ruang : Penata , III/c
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sukagalih

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG

TAHUN 2017
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H . Yeyet Ruhiat S.Sos 1 Nama Aas Sulastri . S.Kep Ners
2 NIP 19630418 198603 1 010 2 NIP 197700625 200604 2 015
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata , III/c
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Sukagalih 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Sukagalih
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan asuhan keperawatan Individu : Pengkajian

1 keperawatan,merumuskan masalah,tindakan keperawatan,evaluasi 0 4500 Pasien 100 12 Bulan
keperawatan,penyuluhan individu
2 Melakukan Asuhan Keperawatan Kelompok Posbindu Lansia 0 24 Kegiatan 100 12 Bulan

3 Melakukan Asuhan Keperawatan Kelompok Posyandu 0 36 Kegiatan 100 12 Bulan

4 Melakukan Penyuluhan Kelompok dalam Gedung 0 36 Kegiatan 100 12 Bulan

5 Melakukan Penyuluhan Kelompok Luar Gedung 0 52 Kegiatan 100 12 Bulan

6 Menjalankan Kegiatan Penemuan Dini (UKS) 0 618 Murid 100 1 Bulan

7 Melakukan Asuhan Keperawan Keluarga : Kunjungan Rumah KK 0 73 Kegiatan 100 12 Bulan

Rawan dan Pasien Rujuk Balik
8 Melakukan tindakan emergency 24 Pasien 100 12 Bulan
0
9 Melakukan Pemeriksaan Periodik Kelas II dan VI SD ( dua kali kegiatan 0 356 Murid 100 2 Bulan
)
10 Mendistribusikan obat cacing 0 28 Kegiatan 100 2 Bulan

11 Mendistribusikan dan pemantauan efek samping Tablet tambah darah 0 24 Kegiatan 100 12 Bulan
ke Siswi SLTA
 12 Penjaringan Suspek IMS 0 20 Kegiatan 100 12 Bulan

13 Penata laksanaan pengobatran IMS 240 Pasien 100 12 Bulan

0
14 Melakukan Konseling Remaja 0 12 Kegiatan 100 12 Bulan

15 Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik, 0 12 Berkas 100 12 Bulan

Mengagendakan Laporan bulanan UKS
16 Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik, 0 12 Berkas 100 12 Bulan
Mengagendakan Laporan bulanan Remaja
17 Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik, 0 12 Berkas 100 12 Bulan
Mengagendakan Laporan bulanan IMS
18 Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik, 0 2 Berkas 100 2 Bulan
Mengagendakan Laporan obat cacing
19 Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik, 0 12 Berkas 100 12 Bulan
Mengagendakan Laporan Tahunan UKS
20 Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik, 0 12 Berkas 100 12 Bulan
Mengagendakan Laporan Tahunan Remaja

Sumedang, 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H . Yeyet Ruhiat S.Sos Aas Sulastri . S.Kep Ners

19630418 198603 1 010 197700625 200604 2 015

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA Perhatian:
PEGAWAI NEGERI SIPIL Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
Jangka Waktu Penilaian huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)
Januari - Desember 2017
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Melakukan asuhan keperawatan Individu : Pengkajian
1 keperawatan,merumuskan masalah,tindakan 0 4500 Pasien 100 12 Bulan 0 4500 kegiatan 79 12 Bulan
keperawatan,evaluasi keperawatan,penyuluhan individu
2 Melakukan Asuhan Keperawatan Kelompok Posbindu Lansia 0 24 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 24 Kegiatan 79 12 Bulan

3 Melakukan Asuhan Keperawatan Kelompok Posyandu 0 36 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 36 Kegiatan 79 12 Bulan

4 Melakukan Penyuluhan Kelompok dalam Gedung 0 36 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 36 Kegiatan 79 12 Bulan

5 Melakukan Penyuluhan Kelompok Luar Gedung 0 52 Kegiatan 100 12 Bulan 0 52 Kegiatan 79 12 Bulan

6 Menjalankan Kegiatan Penemuan Dini (UKS) 0 618 Murid 100 1 Bulan - 0 618 Murid 79 1 Bulan

Melakukan Asuhan Keperawan Keluarga : Kunjungan Rumah

7 0 73 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 73 Kegiatan 79 12 Bulan
KK Rawan dan Pasien Rujuk Balik

8 Melakukan tindakan emergency 0 24 Pasien 100 12 Bulan - 0 24 Pasien 79 12 Bulan

Melakukan Pemeriksaan Periodik Kelas II dan VI SD ( dua

9 0 356 Murid 100 2 Bulan - 0 356 Murid 79 2 Bulan
kali kegiatan )

10 Mendistribusikan obat cacing 0 28 Kegiatan 100 2 Bulan - 0 28 Kegiatan 79 2 Bulan

Mendistribusikan dan pemantauan efek samping Tablet

11 0 24 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 24 Kegiatan 79 12 Bulan
tambah darah ke Siswi SLTA

12 Penjaringan Suspek IMS 0 20 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 20 Kegiatan 79 12 Bulan

13 Penata laksanaan pengobatran IMS 0 240 Pasien 100 12 Bulan - 0 240 Pasien 79 12 Bulan

14 Melakukan Konseling Remaja 0 12 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 36 Kegiatan 79 12 Bulan

 Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik,
15 0 12 Berkas 100 12 Bulan - 0 12 Berkas 79 12 Bulan
Mengagendakan Laporan bulanan UKS
Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik,
16 0 12 Berkas 100 12 Bulan - 0 12 Berkas 79 12 Bulan
Mengagendakan Laporan bulanan Remaja
Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik,
17 0 12 Berkas 100 12 Bulan - 0 12 Berkas 79 12 Bulan
Mengagendakan Laporan bulanan IMS
Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik,
18 0 2 Berkas 100 2 Bulan - 0 2 Berkas 79 2 Bulan
Mengagendakan Laporan obat cacing
Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik,
19 0 12 Berkas 100 12 Bulan - 0 1 Berkas 79 1 Bulan
Mengagendakan Laporan Tahunan UKS
Membuat, Mencatat, Mengolah, Menganalisis, Mengetik,
20 0 12 Berkas 100 12 Bulan - 0 1 Berkas 79 1 Bulan
Mengagendakan Laporan Tahunan Remaja

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Sumedang, 2017
Pejabat Penilai,

H . Yeyet Ruhiat S.Sos

19630418 198603 1 010
Perhatian:
Jika Tidak ada Realisasi
Biaya, Kolom ini harus
kosong (JANGAN diisi oleh
huruf/angka/tanda baca
apapun, OK :)

NILAI
PENGHIT
UNGAN CAPAIAN
SKP persen wapersen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
13 14

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 ### 100 79 76 ### 76 100 ### ### 255

BACK
255 85.00 TO 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255
MEN
255 85.00 U 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255
UTA
255 85.00 MA 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

455 151.67 1 151.667 0 #DIV/0! 300 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 455
 255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

255 85.00 1 85 0 #DIV/0! 100 79 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 255

96 31.89 1 31.8889 91.6667 #DIV/0! 8.33333 79 8.33333 #DIV/0! 167.667 8.33333 #DIV/0! #DIV/0! 95.6667

96 31.89 1 31.8889 91.6667 #DIV/0! 8.33333 79 8.33333 #DIV/0! 167.667 8.33333 #DIV/0! #DIV/0! 95.6667

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

0
255

83.02 20
(Baik)

dang, 2017
Pejabat Penilai,
85

Yeyet Ruhiat S.Sos

30418 198603 1 010
0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 ### 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 255 255 255

0.0000 #DIV/0! 455 455 455

 0 #DIV/0! 255 255 255

0 #DIV/0! 255 255 255

0 #DIV/0! 255 255 255

0 #DIV/0! 255 255 255

91.6667 #DIV/0! 255 95.6667 255

91.6667 #DIV/0! 255 95.6667 255

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Aas Sulastri . S.Kep Ners

NIP : 197700625 200604 2 015

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari - Penilaian SKP Januari-Desember 2017 =

Desember 2017
83.02 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80 (Baik)

Kepala UPT Puskesmas
Integritas = 79 (Baik) Sukagalih
Komitmen = 91 (Sangat Baik)

Disiplin = 80 (Baik)

Kerjasama = 79 (Baik) H . Yeyet Ruhiat S.Sos

Kepemimpinan = 19630418 198603 1 010

Jumlah = 409

Nilai Rata-rata = 81.80 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG Januari - Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N A M A Aas Sulastri . S.Kep Ners

b. NIP 197700625 200604 2 015

c. Pangkat, golongan ruang Penata , III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Sukagalih

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A H . Yeyet Ruhiat S.Sos

b. NIP 19630418 198603 1 010

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk.I, III/d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Sukagalih

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A Hj. Retno Ernawati, S.Sos.,MM

b. NIP 19580627 198111 2 003

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda, IV/c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 83.02 X 60% 49.81

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4 Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 79 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00

Jumlah 409.00 0

Nilai Rata-rata 81.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 81.80 X 40% 32.72

82.53
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

H . Yeyet Ruhiat S.Sos

19630418 198603 1 010

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

Aas Sulastri . S.Kep Ners

197700625 200604 2 015

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
Hj. Retno Ernawati, S.Sos.,MM
19580627 198111 2 003
 BACK
TO
MENU
UTAMA