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Pré, Per e Pós-Operatório – Resumo

 Decisão Operatória
Fundamenta-se na indicação correta, nos riscos bem avaliados e toleráveis
e no momento oportuno para a operação.
a) Fatores ligados ao paciente:
Idade, distúrbios nutricionais, os déficits imunológicos dentre outros.
b) Fatores ligados ao procedimento:
Porte da operação, potencial infeccioso (limpa, potencialmente
contaminada, contaminada e infectada) e grau de urgência (emergência,
urgência e eletivas).
c) Fatores ligados a doença
d) Grau de urgência:
Emergência = operação imediata, os desequilíbrios devem ser corrigidos
na sala de cirurgia.
Urgência = a operação pode ser postergada por certo tempo enquanto o
paciente é compensado.
Eletivas = escolhe-se o melhor momento para a realizar o procedimento.
e) Fatores ligados a equipe cirúrgica
f) Fatores ligados ao hospital e ao centro cirúrgico
g) Aspectos socioeconômicos
h) Risco cirúrgico – Relação Risco/Benefício:
Avaliação do risco é feita analisando os seguintes fatores: doença de
base, doenças associadas, hábitos, vícios, alergias, uso de drogas ou
medicamentos, preparo da equipe e condições hospitalares.
Classificação do risco cirúrgico pelo ASA:
I – Processo patológico não sistêmico. Ausência de alterações fisiológicas,
bioquímicas ou psiquiátricas.
II – Distúrbio sistêmico de grau leve, como consequência do processo que
motivou a operação ou doenças associadas.
III – Presença de graves doenças sistêmicas.
IV – Graves doenças sistêmicas, com insuficiências funcionais isoladas,
constituindo ameaça de vida.
V – Pacientes moribundos, com possibilidades mínimas de sobrevivência.
 Pré-Operatório
a) Avaliação pré-operatória:
Avaliação da doença de base; dos diferentes órgãos e sistemas; do
estado nutricional; dos hábitos, vícios e uso de medicamentos; estado
psicológico (importante nos casos de depressão e na cirurgia bariátrica); da
estrutura hospitalar disponível (equipamentos, equipes auxiliares, meios
complementares de diagnóstico e acompanhamento e banco de sangue)
b) Cuidados e preparos pré-operatórios:
Emergência: Devem ser realizadas no perioperatório.
Urgência: Tentativa de estabilização/compensação das alterações mais
importantes como as hemodinâmicas e cardiorrespiratórias.
Eletivas: Devem ser realizadas as compensações nutricionais,
hematológicas, hidroeletrolíticas, respiratórias, cardiovasculares, renais,
endócrinas. E medidas profiláticas devem ser tomadas afim de evitar infecções,
injúria renal aguda, tromboembolismo, quadros pulmonares. Não são indicados
exames complementares de rotina.
c) Indicação de exames pré-operatórios:
Os exames complementares que podem ser solicitados são:
1 – Hemograma: Procedimentos de grande porte, anemia ou policeitemia, IRA,
câncer, esplenomegalia, uso de anticoagulantes, presença de infecção, radio ou
quimioterapia recentes.
2 – Coagulograma: Histórico de sangramentos anormais; operações vasculares,
neurológicas ou com circulação extracorpórea; hepatopatias; síndromes má-
absortivas e neoplasias malignas.
3 – Tipagem sanguínea: Cirurgias de grande porte com necessidade de reserva
de sangue.
4 – Glicemia: > 40 anos, história pessoal ou familiar de DM, uso de
hiperglicemiantes (ex: corticosteroides e tiazídicos), pancreatopatias e nutrição
parenteral.
5 – Creatinina: > 40 anos, história pessoal ou familiar de nefropatias, HAS ou
DM.
6 – Eletrólitos: Uso de diuréticos ou corticosteroides, nefropatias,
hiperaldosteronismo secundário, cardiopatia ou hepatopatia edemigânica.
7 – Urocultura: Indicação de cateterismo vesical intraoperatório ou pacientes em
grupo de risco para bacteriúria assintomática: gestantes, diabéticos, idosos,
histórico de infecções urinárias de repetição, litíase urinária, bexiga neurogênica,
malformações urinárias e SIDA.
8 – Parasitológico de fezes: Intervenções no TGI.
9 – Raio-X de tórax (PA e perfil): > 60 anos, operações torácicas ou do abdome
superior, cardiopatas, pneumopatas, portadores de neoplasias e tabagistas com
índice > 20 cigarro/dia
10 – Eletrocardiograma: Homens > 40 anos e mulheres > 50 anos, cardiopatas,
coronariopatas ou com sintomas de angina, diabéticos, hipertensos ou com
outras doenças que cursam com cardiopatia e pacientes em uso de drogas
cardiotóxicas.
d) Planejamento operatório:
Marcar a operação com antecedência;
Listagem dos itens necessários (fios e equipamentos);
Informar os demais setores que podem ser solicitados (banco de sangue,
enfermagem, radiologia);
Informar o paciente e sua família sobre o procedimento;
Confecção do relatório para o médico que encaminhou o paciente (antes
da cirurgia e após a alta);
Discussão sobre a operação com a equipe;
Planejamento dos detalhes técnicos e táticos.
e) Medidas da véspera da operação
Preparo psicológico;
Jejum de 8 hrs para alimentos com alto teor de gordura, 6 hrs para
alimentos com baixo teor e 2 horas para consumo de líquidos (utilizar líquidos
ricos em carboidratos 2 horas antes da cirurgia);
Interrupção do uso de medicamentos (consultar o médico prescritor) e
vícios;
Preparo intestinal (?);
Pré-antestésico: esvaziamento vesical espontâneo, colocação de sondas
drenos e cateteres; higiene pessoal.
 Peroperatório
Preparo da sala cirúrgica;
Colocação do paciente na mesa;
Tricotomia (deve ser feita na sala cirúrgica);
Cateterismo vesical (procedimentos de grande porte);
Cateterismo nasogástrico (apenas quando indicado): quando sua indicação
consiste no esvaziamento gástrico, ele deve ser colocado antes da anestesia;
Assepsia do campo operatório centrifuga com derivados do iodo + colocação
de campos estéreis + compressas na borda da ferida.
Boa relação entre o cirurgião e o resto da equipe.
 Intraoperatório
Mutilar o mínimo, restaurar o máximo e preservar o possível.
As incisões devem, sempre que possível, respeitar as linhas de tensão da
pele e ser largas os suficientes para uma boa visualização.
A eletrocauterização deve ser usada em pontos específicos e evitadas em
locais de tecido adiposo abundante (pouca vascularização).
Hemostasia adequada através de ligaduras, cautérios ou clipes. Se ater aos
vasos sangrantes e evitar as ligaduras/pinçamentos em bloco.
Controle dos gases e compressas utilizados durante a cirurgia.
- Videocirurgia
Necessidade de pessoal capacitado para intercorrências na aparelhagem
para diminuir a conversão para a via aberta.
Riscos de iatrogenia durante a passagem da agulha de Vérres (insuflação
de gás no peritônio) e do primeiro trocarte; ou por distúrbios cardiorrespiratórios,
aumento da pressão abdominal e embolia gasosa.
Perda da noção de profundidade e da sensibilidade tátil.
Evitar o uso excessivo do cautério.
 Pós-operatório
a) Centro de recuperação anestésica
Permanência de um membro da equipe durante a reversão anestésica no
centro de recuperação.
Podem ocorrer complicações como arritmias, alterações da pressão
arterial, distúrbios respiratórios (devido aos anestésicos. Retirar a intubação
após medir a PO2, utilizar a cânula de Guedel em casos de queda da língua),
hipotermia (60% dos pcts < 36 ºC) ou hipertermia maligna.
b) Cuidados gerais
Apoio psicológico
Cuidados com a doença de base e associadas
Controle hidroeletrolítico: realizar o balanço diariamente através da
mensuração de perdas (diurese, aspiração gástrica, fístulas, vômitos) e ganhos
(via endovenosa ou tubo digestivo), devendo ser conferidas através dos exames
laboratoriais.
Nutrição
Antibióticos: em geral não há necessidade de profilaxia com antibióticos,
exceto em:
 Cirurgias de grande porte.
 Cirurgias especiais: próteses, esplenectomia, urgência, duração > 2 hrs
ou situações especiais: > 70 anos, desnutridos/imunossuprimidos,
diabéticos descompensados, obesos mórbidos, presença de doença
valvar reumática ou doenças graves, hérnias incisionais ou
multirrecidivadas.
 Risco de potencial contaminação:
1 – Vias biliares: colecistites agudas, obstruções ou reoperações das vias
biliares.
2 – Fígado e pâncreas: rotina.
3 – Estômago e intestino delgado: hipo/acloridria, hemorragias digestivas altas,
neoplasias e obstruções do tubo digestivo.
4 – Cabeça e pescoço: contato com mucosa oral, da orofaringe ou esofágica.
5 – Urológicas: Obstáculos ao livre fluxo urinário.
Cuidados com sondas, drenos, cateteres e estomias
Medidas de higiene pessoal
Mobilização
Prevenção de náuseas e vômitos; fenômenos tromboembólicos;
complicações respiratórias e cardiovasculares
Cuidados com a ferida operatória
Cuidados com as populações especiais: crianças, idosos, obesos,
grávidas, imunodeprimidos, diabéticos, cirróticos, renais crônicos, pneumopatas
crônicos.
Retirada dos pontos
Alta
c) Combate a dor
Qualquer intervenção cirúrgica é seguida de dor em grau variáveis, a
tendência é que ocorra sua diminuição com o passar dos dias, caso ocorra o
inverso e a dor aumente se faz necessária sua investigação.
A dor aguda causa: aumento da frequência cardíaca, pressão arterial e
pressão respiratória, inibição da motilidade gastrointestinal, hiperglicemia,
aumento da atividade das glândulas sudoríparas, dilatação pupilar e o aumento
da atividade muscular e fluxo sanguíneo no local da dor. Seu tratamento consiste
em:
Analgesia convencional que utiliza de preferência os analgésicos não
narcóticos, porém eles também possuem sua indicação. Analgesia por bloqueio
epidural que tem como benefício o direcionamento para os receptores da
medula, porém em casos de disseminação rostral da morfina pode ocorrer
retenção urinária, prurido, náuseas, vômitos e depressão respiratória; sua
indicação associada a morfina são grandes cirurgias abdominais (4-10 mg, efeito
de 4-24 hrs), toracotomia ou fraturas de costelas (30 µg/kg/h) e nas cirurgias
colorretais. Analgesia paciente-controlada (APC) no qual o paciente regula a
infusão intravenosa ou epidural de narcóticos.
d) Complicações
As complicações comuns nas cirurgias em geral são: hemorragia, choque,
dor, distúrbios hidroeletrolíticos, acidobásicos e da osmolaridade e febre.
As complicações específicas são:
Soluços: Causa deiscência da sutura da parede abdominal e interfere na
ventilação. Tratamento consiste na eliminação de sua causa (principal), inibição
do arco reflexo e diminuição da excitabilidade do nervo a partir da ventilação com
O2, bloqueio vagal ou frênico unilateral, sulfato de benzedrina, sulfato de
quinidina, barbitúricos (100 mg 6/6 hrs), nitrito de amilo, atropina venosa,
clorpromazina (sublingual), metangetamina, procaína venosa e cetamina (IV 0,4
mg/kg). Em casos graves ou > 7 dias está indicada a cirurgia neurotomia dos Nn.
frênico, torácicos inferiores ou lombares superiores.
Embolia gasosa: associada a insuflações, infusões venosas (20 – 30 mL
de ar), craniotomias da fossa posterior, hepatectomias amplas e esvaziamento
cervical radical. O tratamento consiste no posicionamento do paciente em
decúbito lateral esquerdo com cabeça baixa, caso haja falha está indicada a
ressuscitação cardíaca, cateterização de veia central com cateteres calibrosos
para aspiração do embolo espumoso. A profilaxia baseia-se em evitar infusão de
sangue sobre pressão, utilizar frascos colabáveis, retirar cateteres da VCS com
o paciente em Trendelemburg, utilizar CO2 para as insuflações, utilizar
esparadrapo nas conexões e torneiras das infusões venosas.
Embolia gordurosa: caracterizada por insuficiência respiratória associada
a efeitos neurológicos e petéquias, ocorre nos politraumatizados, fraturas de
ossos longos, dermolipectomia, lipoaspiração, infusão intravenosa de lipídeos,
transfusões sanguíneas, prótese total de quadril, transplante de medula óssea e
renal, pancreatite necro-hemorrágica, queimaduras, osteomielite e no pós-
operatório das neurocirurgias.
Náuseas e vômitos: ocorre devido a comorbidades do paciente,
nervosismo, presença de alimento no estômago durante a anestesia, jejum
prolongado, intubação, ventilação manual (distensão gástrica), manipulação de
alças, liberação de hormônios (adrenalina, vasopressina e hormônios
intestinais), utilização de atropia, anestésicos gasosos e venosos,
raquianestesia, morfina e petidina. O tratamento é realizado com a domperidona,
metoclopramida, ondansetron, fenotiazínicos, droperidol e anti-histamínicos.
Dilatação gástrica aguda: caracterizada por desconforto local, dor,
soluços, náuseas e vômitos, percussão timpânica na região epigástrica. Pode
evoluir com sintomas de choque devido a hemorragia digestiva e rotura gástrica.
Ocorre, principalmente, em laparotomias e lobectomias em idosos. O tratamento
consiste na colocação de um tubo de drenagem gástrica até a regularização da
atividade gástrica (24 – 48 hrs no mínimo) associado a reposição hidroeletrolítica
endovenosa.
Colecistite alitásica: ocorre em traumas graves e grandes queimados, os
fatores de risco são idade (idosos), sexo masculino, jejum prolongado, íleo
paralítico prolongado, suporte parenteral total e sepse; com altas taxas de
mortalidade. Os achados fisiopatológicos são hipertonia do esfíncter, aumento
da viscosidade biliar, hemólise por transfusão, refluxo de secreção pancreática
e isquemia da parede vesicular. A doença faz parte da insuficiência de múltiplos
órgãos e sistemas. O diagnóstico é feito a partir do quadro de dor no hipocôndrio
direito, icterícia e febre associada a ultrassonografia com distensão da vesícula,
espessamento da parede, bile espessa ou com debris. O tratamento consiste na
colecistectomia. A prevenção é realizada a partir dos cuidados
cardiocirculatórios, tratamento do choque, distúrbios metabólicos, infecções,
evitar o uso de opiáceos e utilizar o TGI o mais precocemente possível.
Pancreatite aguda: ocorre no pós-operatório de cirurgias biliares,
gastroduodenal e esplenectomia, mas pode ocorrer em outros tipos de cirurgia.
Apresenta-se na forma edematosa (esteatonecrose) e necrohemorrágica
(hemorragias), nesta última uma complicação comum é a infecção (necrose
infectada e abcesso pancreático) além de fístulas, peritonite purulenta, trombose
e perfuração de vísceras ocas. A sintomatologia consiste em dor (epigástrica ou
em faixa), náuseas e/ou vômitos, íleo adinâmico, sudorese, equimose
periumbilical (Cullen) ou nos flancos (Grey-Turner) e choque. Exames
laboratoriais: amilase e lipase, hemograma, glicemia, calcemia, proteína C
reativa, dosagem de eletrólitos e gasometria arterial. A radiografia é útil no
diagnóstico diferencial do abdome obstrutivo e perfurativo além de apresentar o
sinal da alça sentinela, calcificações regionais e dilatação do cólon transverso. A
ultrassonografia é útil para diagnóstico diferencial com litíase biliar, constatação
da presença de líquido extravascular e aumento do pâncreas. A tomografia
computadoriza é o padrão-ouro. O tratamento consiste em combate a dor
(meperidina), hidratação, jejum oral, monitorização dos eletrólitos e
antibioticoterapia.
Retenção urinária: os fatores de risco são sexo masculino, idosos e
prostatismo. A sintomatologia consiste em desconforto suprapúbico que evolui
para dor com palpação de estrutura globosa na região. O tratamento de alívio
consiste em cateterismo vesical e em seguida utiliza-se a prostigmina (0,5 mg 3
ou 4 x ao dia).
Escaras de decúbito: ocorre por contato prolongado da superfície cutânea
com o leito. O tratamento dos grau I ou II é o alívio da pressão através da
mudança de decúbito em caso de grau III ou IV com infecção está indicado o uso
de lavagem com soro, antissépticos e/ou antibiótico oral, remoção das crostas
com H2O2 a 10%, colocação de vaselina nas gases utilizadas no tratamento e
remoção dos tecidos necróticos (desbridamento químico ou cirúrgico).
As arritmias cardíacas em geral ocorrem por hipóxia, logo, a oferta de
oxigênio deve ser realizada antes do tratamento farmacológico. Outra causa são
os distúrbios hidroeletrolíticos.
Outras complicações pneumonia por aspiração, insuficiência respiratória,
insuficiência hepática, hemorragia por varizes esofágicas, icterícia, distensão
abdominal, fezes impactadas, infecção urinária e insuficiência renal aguda.
 Medidas para recuperação mais rápida
a) Pré-operatório:
Cirurgião: planejamento da operação, informação sobre o programa de
recuperação, consentimento informado.
Anestesista: avaliação e controle dos fatores de risco, conversar sobre a
possibilidade de cateter epidural e sobre a essência do programa, contato pré-
admissional.
b) Dia da internação:
Informações adicionais, preparo intestinal com enema, oferta de líquidos
com carboidratos por via oral, jejum de 6 hrs antes da cirurgia e lorazepam 1 mg
se necessário.
c) Dia da operação:
Oferecer líquido rico em carboidratos 2 hrs antes da operação.
Anestesista: cateter epidural, anestesia geral balanceada, restrição de
infusão venosa de líquido (20 ml/kg na primeira hora e 6 ml/kg nas horas
complementares), uso de drogas vasopressoras se PA < 20% do basal,
aquecimento corporal forçado, retirar sonda nasogástrica antes da extubação e
profilaxia de náuseas e vômitos com odansetron 4 mg.
Cirurgião: incisões minimamente invasivas, cateter urinário suprapúbico,
infiltração na ferida cirúrgica com bupivacaína e não utilizar drenos abdominais
na conduta de rotina.
Pós-operatório precoce: cateter epidural com 1 g de paracetamol 4 x ao
dia, líquidos ricos em carboidratos por via oral 2 hrs após a operação, 1,5 L de
Ringer-lactato/dia, mobilização na noite da operação (> 2 hrs no leiro ou fora),
primeira refeição com alimentos semissólidos por via oral.
d) Primeiro dia após a operação:
Oferta oral > 2 L de líquidos, dieta normal, interromper a hidratação
venosa e tirar o cateter, iniciar laxativo (óxido de magnésio 1g 2 x ao dia), fechar
o cateter suprapúbico e retirar quando o resíduo for < 50 mL, ampliar o período
de mobilização > 6 hrs.
e) Segundo dia após a operação:
Remover cateter epidural, utilizar o diclofenaco 50 mg 3x ao dia, remover
cateteres venosos, continuar o paracetamol 1g 4x ao dia, dieta normal, ampliar
mobilização > 8 hrs e planificar alta.
d) Terceiro dia após a operação:
Continuar com o plano até que todos os critérios sejam alcançados.
REFERÊNCIAS
COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES. Programa de Auto-Avaliação em
Cirurgia: I. Pré e pós-operatório. 2001.
FILHO, I. G. Pré, Per e Pós-operatório. In: JUNIOR, R. S. et al. TRATADO DE
CIRURGIA DO CBC. São Paulo: Editora Atheneu, 2015. p. 35-66