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Espondiloartrites

Liana Maria Tavares Genovez


Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - 2008
Residência em Clínica Médica no Hospital Federal dos Servidores do Estado do RJ - 2011
Residência de Reumatologia no Hospital Universitário Pedro Ernesto -UERJ - 2013
Título de Especialista em Reumatologia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia e Associação Médica
Brasileira - 2013
Médica do Serviço de Atenção à Saúde do Trabalhador- PROGEPE/UNILA - 2014
Conceito:
➔ Grupo de doenças inflamatórias que apresentam características clínicas comuns,
como comprometimento axial (espondilite e sacroiliíte), artrite periférica
oligoarticular, dactilite, entesite e manifestações extra-articulares (uveíte,
doença inflamatória intestinal e psoríase).

➔ Classificada como axial ou periférica.


➔ Espondilite Anquilosante

➔ Artrite Psoriásica

➔ Artrite Enteropática

➔ Artrite Reativa
Espondilite Anquilosante (EA):
Espondilo = origem da palavra grega spóndylos = Vértebra

Espondilite = inflamação da vértebra

Anquilosante = refere-se a enrijecer.

Conceito:

➔ É um artrite inflamatória do esqueleto axial, considerada o protótipo das


espondiloartrites (EpA).
Epidemiologia:
➔ 3 homens : 1 mulher
➔ < 40 anos
➔ Caucasianos
➔ 0,5 a 0,8/100.000 habitantes
➔ Estreita relação com a frequência do HLA-B27
Fisiopatologia:
➔ Etiologia ainda não totalmente conhecida;

➔ Associação entre fatores genéticos, imunobiológicos e ambientais.


Papel do HLA-B27:
➔ Contribuição genética mais significativa para a EA;

➔ Antígeno leucocitário humano classe 1 = são produtos de genes encontrados no


complexo principal de histocompatibilidade. Apresenta peptídeos aos linfócitos
T CD8+. Pela teoria do peptídeo artritogênico, os linfócitos T CD 8+ são ativados
por antígenos bacterianos no intestino e após recirculação são reativados na
articulação e desencadeiam a auto-imunidade.
HLA-B27:
➔ Está presente em mais de 90% dos pacientes com o diagnóstico;
➔ Ter HLA-B27 + e ser familiar de primeiro grau de pessoas com EA = Risco de
10% a 20% comparado a indivíduos com HLA-B27+ na população geral (2% a 5%);
➔ A concordância entre gêmeos monozigóticos para a EA é de 63% e nos
dizigóticos é de 27% = Fatores ambientais (infecções bacterianas, por exemplo),
respostas imunes específicas envolvidas e múltiplas interações genéticas (via da
IL-23, IL-17R, STAT3, JAK2...).
Manifestações clínicas:
Dor Inflamatória lombar ou nas
Dor inflamatória lombar ou nas nádegas Dor inflamatória lombar e
Sacroiliíte na RM
nádegas
sindesmófitos
Sacroiliíte no raio X

Estágio pré-radiográfico Estágio radiográfico


Manifestação clínica: Sacroiliíte

⅔ inferiores da porção
anterior das
sacroilíacas. Nem toda
sacroiliíte é Epa!!!
Critérios de dor lombar inflamatória:
Para aplicação em pacientes com lombalgia crônica (>3 meses):
4/5 positivos

❏ idade de início < 40 anos


❏ início insidioso
❏ melhora com exercício
❏ sem melhora com repouso
❏ dor à noite
Rigidez matinal:
➔ Rigidez matinal > 30 minutos. Podendo se prolongar até 3h.

➔ Sensação de “enferrujamento”, “robô”, enrijecimento.


Muito

Lombalgia: elementos chaves importante!!!

1) Tempo de evolução 4) Sinais de alerta:


2) Início da dor: ● Febre
● Súbito ● Perda de peso
● Progressivo ● Dor noturna
● Uso de corticosteroides
3) Ritmo da dor:
● Imunossupressão
● Mecânica ● Antecedentes neoplásicos
● Inflamatória 5) Irradiação e/ou claudicação dos membros inferiores
Entesite:
➔ Êntese = É a estrutura que ancora tecidos moles ao osso. É o sítio primário de
acometimento das EpAs na grande maioria dos pacientes;
➔ As ênteses fibrocartilaginosas são as mais cometidas:

primeiro espaço costocondral


Nem toda
sétimo espaço costocondral entesite é Epa!
Maior causa é
crista ilíaca mecânica. IMC,
idade e
espinha ilíaca ântero-superior atividade física
são fatores
espinha ilíaca póstero-superior importantes.

processo espinhoso de L5

Tendão de Aquiles
Entesite:
Dor Torácica:
➔ Acometimento das articulações da coluna torácica - costovertebral e
costotransversal - entesite.

➔ Acometimento das ênteses costoesternal e manubrioesternal - dor que piora ao


tossir e espirrar. Pode ser confundida com dor pleurítica.
Uveíte anterior aguda:
➔ Inflamação da íris e corpo
ciliar.
➔ Dor e eritema ocular. Pode
cursar com redução da acuidade
visual nos casos recorrentes.
➔ Podem recorrer no mesmo olho
ou no olho contralateral.
➔ Relação com o HLA-B27
positivo.
➔ Mais comum na EA.
Artrite Periférica:
➔ Oligoartrite dos MMII.
Dactilite:
➔ Edema difuso de todo o dedo

devido ao edema de partes moles,

incluindo as ênteses.

➔ Mais comum na artrite psoriásica

e na artrite reativa.
Critério de Nova York modificado 1994:
Critérios clínicos:

➔ Lombalgia inflamatória > 3 meses


➔ Expansão torácica reduzida
➔ Limitação do movimento lombar nos planos sagital e frontal

Critérios radiográficos:

➔ Sacroiliíte bilateral grau 2 - 4 ou unilateral grau 3 - 4


Classificação da alteração na radiologia
simples:
Grau 1 - suspeita; sem alteração definida (borramento da imagem)

Grau 2 - alteração mínima; perda da definição da articulação, esclerose


justarticular, irregularidades

Grau 3 - alteração moderada; esclerose bilateral, borramento das margens


articulares, erosões, alteração do espaço articular (estreitamento ou
pseudo-alargamento)

Grau 4 - alteração avançada - anquilose


Sacroilíacas normais:
Sacroiliíte grau 1 e 2:
Sacroiliíte grau 3:
Sacroiliíte grau 4:
Diagnóstico diferencial:
➔ Sacroiliíte infecciosa

➔ Sacroiliíte origem mecânica

➔ Osteossarcoma

➔ Fratura por insuficiência do osso ilíaco

➔ Sarcoidose

➔ Doença de Behçet
Critérios ASAS Assessment of SpondyloArthritis international Society

Lombalgia inflamatória > 3 meses e idade de início da doença até 45 anos

a) Sacroiliíte em exames de imagem e, pelo menos, uma das características


de espondiloartrite OU
b) HLA-B27 e duas ou mais das características de espondiloartrite abaixo:
Dor lombar inflamatória HLA-B27 positivo

Artrite Boa resposta a AINE

Entesite (calcâneo) Psoríase

Dactilite Doença inflamatória intestinal

Proteína C reativa elevada História familiar de EA

Uveíte
Exames laboratoriais:
➔ Reagentes de fase aguda - proteína C reativa (PCR) e velocidade de
hemossedimentação (VHS);

➔ HLA-B27
Ressonância magnética das sacroilíacas:
Tratamento:
➔ Objetivo primário: Melhorar a dor, rigidez e fadiga. Além de manter e melhorar a
flexibilidade e a mobilidade, prevenir dano estrutural e preservar a função e
participação sociais.
Tratamento não farmacológico:
➔ Educação de paciente (cartilhas)

https://www.reumatologia.org.br/doencas/cartilhas/

➔ Atividade física (natação, alongamento)

➔ Fisioterapia
Tratamento farmacológico:
➔ Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES): primeira linha. Evita progressão
radiológica!
➔ Sulfassalazina
➔ Metotrexato
➔ Imunobiológicos
Artrite reativa (ARe):
➔ Artrite transitória não purulenta reativa durante ou após uma infecção intestinal
ou urogenital.
➔ HLA B27+ (60% dos casos).
➔ Clamydia trachomatis e penumoniae, Campilobacter jejuni,, Clostriduim difficile,
Salmonella thiphimurium e enteriditis, Shigella flexneri e sonnei, Yersinia enterocolitica.
➔ A Clamydia trachomatis é responsável em média por 50% das artrites reativas.
➔ Tríade artrite - uretrite - conjuntivite (Síndrome de Reiter- termo não é usado
atualmente).
➔ Sintomas iniciam 1 a 4 semanas após o evento infeccioso.
➔ A apresentação clássica é a oligoartrite periférica e assimétrica dos MMII
(membros inferiores).
➔ Início agudo
➔ Entesite (calcâneo e fáscia plantar), dactilite.
➔ Conjuntivite
➔ Uretrite (sintoma mais presente em homens)
➔ 30% a 50% evoluem para a cronicidade
Manifestações cutâneas da ARe:
➔ Ceratodermia blenorrágica

➔ Pustulose palmo-plantar

➔ Balanite circinada

● Relação com a presença do HLA-B27.


Artrite psoriásica:
➔ Psoríase é uma doença
crônica,recorrente, caracterizada
por hiperplasia da epiderme e
estimulação inapropriada,
decorrente de fatores ambientais e
genéticos.
➔ Atinge pele, mucosas, fâneros e
articulações.
➔ Associada à síndrome metabólica,
depressão e ansiedade.
➔ Acomete 2% a 3% da população
mundial.
Fatores preditivos para artrite: Pitting ungueal

➔ 10% a 30% dos pacientes desenvolvem artrite.

● Duração do tempo de doença;

● Envolvimento cutâneo extenso;

● Comprometimento do couro cabeludo;

● Comprometimento do sulco interglúteo e das regiões perianais;

● Comprometimento ungueal;

● História familiar de APs;

● Uso de corticosteroides;

● Fatores ambientais: traumas físicos, HIV, hepatite C e obesidade.


manchas de óleo, onicólise
Ceratose subungueal,
(desprendimento)
distrofia
➔ O acometimento da pele precede a artrite na maioria dos casos.

Apresentação clínica da APs por Moll e Wright:

● Artrite oligoarticular assimétrica


● Poliartrite simétrica
● Artrite com envolvimento predominantemente das interfalangeanas distais
(IFD)
● Artrite mutilante
● Doença axial predominante
➔ O comprometimento oligoarticular assimétrico é o padrão inicial mais comum,
seguido pela forma poliarticular.
➔ O comprometimento isolado das IFD é observado em 3,9% dos pacientes com
doença inicial. Porém, está presente em até 54% dos pacientes que durante o
curso da doença desenvolvem poliartrite.
➔ A doença axial como manifestação predominante é rara.
➔ A doença ungueal está associada à entesite dos MMII.
➔ A dactilite acomete 30 a 40% dos pacientes durante o curso da doença.
➔ Entesite (calcâneo), inflamação dos ligamentos (patelares superior e inferior e

inserção de ligamentos dos ossos pélvicos), cápsula articular e fáscias (plantar) -

20 a 40% dos pacientes, de forma sintomática.

➔ Uveíte anterior

➔ Conjuntivite
Artrite enteropática:
➔ Epa associada às doenças inflamatórias intestinais (doença de Crohn e colite
ulcerativa).
➔ A doença de Crohn é definida por um inflamação transmural, descontínua, com
potencial para acometer todo o tubo digestivo, mas com envolvimento
predominante do íleo terminal e cólon proximal.
➔ A colite ulcerativa se caracteriza pela inflamação superficial (mucosa), contínua e
ascendente a partir do reto.
➔ Sintomatologia: diarreia, dor abdominal e sangramento intestinal. Além de
sintomas gerais (febre, emagrecimento e fadiga).
➔ Artrite periférica não deformante e não erosiva.
➔ Tipo 1: se correlaciona com a DII ativa ou pode precedê-la e é mais comum. É
oligoarticular (até 4 articulações), assimétrica, predomínio nas grandes articulações
dos MMII. É aguda e recorrente, com resolução em até 6 meses. Raramente
cronifica.
➔ Tipo 2: independe de atividade intestinal e é menos frequente. É poliarticular,
simétrica e predomina no MMSS, acometendo pequenas e grandes articulações. É
intermitente com agudizações mais graves. Tende a cronificar.
➔ Artrite axial independe de atividade

da doença intestinal. Caracterizada

por lombalgia inflamatória, sacroiliíte.

Mais comum na doença de Crohn,

seu início precede a enterite.


Bibliografia:
➔ Manual da Sociedade Internacional de Avaliação da Espondiloartrite -

(ASAS).

➔ Kelley’s Textbook of Rheumatology.

➔ Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia.