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de la atención conocido como Proyecto Nacional Finlandés de Esquizofrenia. En este marco, un
grupo de profesionales que trabajaban en el Hospital Keropoudas de Tornio, basándose en el ya
reconocido Tratamiento Adaptado a las Necesidades (Alanen, 2003), apostaron por facilitar a todos
sus pacientes psicoterapia intensiva en sus propias redes de soporte social. Así nació el enfoque de
Diálogo Abierto. Tal como explican sus creadores su éxito se debe a la integración de dos aspectos
fundamentales: el cambio estructural en el sistema de atención y el proceso dialógico que se
desarrolla en las reuniones que mantienen con las personas a las que atienden (Seikkula y Trimble,
2005).
El cambio estructural en el sistema de tratamiento se basa en la disponibilidad y la flexibilidad de un
equipo profesional no jerarquizado. Todos los miembros del equipo tienen formación en Diálogo
Abierto y una especialización de tres años en Terapia Familiar Sistémica. En lo que sería el
equivalente a los centros de salud mental, cuentan con un teléfono abierto 24 horas al día, al que
puede llamar cualquier persona. Cuando alguien llama, es atendido por un profesional del equipo
terapéutico, que lo que hace es preguntarle dónde le gustaría ser atendido y qué otras personas sería
interesante o importante que asistiesen a ese encuentro. De esta manera, se convocan reuniones de
dos o tres miembros del equipo terapéutico con la persona en crisis, sus familiares y otras personas
importantes de su red social, que se reúnen en el lugar que se haya pensado como más accesible o
más cómodo para ellos, generalmente su propia casa. La primera reunión significa también la
constitución de lo que llaman “sistema de tratamiento”, que está formado por los profesionales que
han acudido, la persona en crisis y su red social. A partir de ese momento, todas las decisiones sobre
el tratamiento – desde la toma de medicación, hasta la indicación de psicoterapia individual y/o
familiar, o la derivación a otros recursos- se toman en las reuniones que mantiene el sistema. Al
principio los encuentros pueden ser diarios, hasta que la situación de crisis remite y pueden ir
espaciándose en el tiempo. De esta manera, atienden a las personas desde el inicio en su propio
contexto y el ingreso en una planta de psiquiatría deja de ser la primera opción.
La organización de este sistema de tratamiento no surge en el vacío, ni de una política de salud o
planificación previas. Todo el modelo se ha organizado a través de procesos recursivos de
investigación y acción (Seikkula y Trimble, 2005). Diálogo Abierto no es una teoría que se aplica para
generar una metodología de intervención, sino el fruto de la investigación sistemática de una práctica
adaptada a las necesidades de los pacientes.
Es la propia investigación la que reveló que hay siete principios que se repiten en los procesos con
buen desarrollo (Seikkula y Arnkil, 2006). Estos principios son:
Respuesta inmediata. La primera reunión de tratamiento se organiza dentro de las primeras 24 horas
tras el primer contacto. Consideran que la crisis es un momento de desconcierto que permite hablar
de temas que más tarde se hace difícil introducir. El empuje de una crisis es a encontrar una solución
rápida que le ponga fin, pero hacerlo precipitadamente significa perder la posibilidad de tramitar los
problemas que la originaron. Si el equipo consigue crear una atmósfera lo suficientemente segura
como para dilatar la necesidad de encontrar soluciones inmediatas, se abre la posibilidad de que las
situaciones y emociones que produjeron la crisis puedan ser elaboradas.
Flexibilidad y movilidad. Flexibilidad significa garantizar la adaptación de la respuesta terapéutica a
las necesidades cambiantes de cada caso, utilizando los encuadres, herramientas y estrategias más
pertinentes en cada momento. No se necesita el mismo dispositivo durante los primeros 10-12 días de
una crisis, que el que se necesita 6 meses después. Por ejemplo, durante una fase aguda, pueden tener
reuniones terapéuticas cada día, incluso estar en casa del paciente por la noche, pero más tarde, el
grupo sabe mucho mejor cuándo es necesario encontrarse.
La movilidad se refiere a que el lugar donde reunirse se selecciona cuidadosamente. Dan preferencia
a los contextos naturales, porque ir a un centro o a una sala del hospital envía determinados mensajes
que condicionan el diálogo. La investigación revela que el lugar más adecuado es la casa del paciente,
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porque los recursos de la familia están más disponibles en su propio entorno.
Responsabilidad. Nadie llega al equipo de diálogo abierto a través de una derivación. Lo único que
cualquier persona que necesite ayuda tiene que hacer es llamarles por teléfono. El profesional que
recibe la llamada asume la responsabilidad de organizar el primer encuentro y de invitar a los
participantes y acompañará, junto con algún otro miembro del equipo, todo el proceso. Consideran
que todo lo que se necesita para una buena respuesta está en el sistema de tratamiento que forman el
paciente, su red social y el equipo móvil de intervención en crisis. Todas las decisiones se toman ahí.
No hay autoridades externas ni jerarquías.
Garantizar la continuidad psicológica. El mismo equipo asume desde el inicio la responsabilidad del
tratamiento por el tiempo que sea necesario, incluso cuando se aplican otros recursos de
intervención. Esto significa que todas las instancias que supongan recursos para el tratamiento se
incorporan a las reuniones del sistema. Por ejemplo, puede invitarse a un psiquiatra consultor si es
preciso medicación, o a un psicoterapeuta individual, o a un recurso de rehabilitación. Pero esta
incorporación no se hace al modo de un espacio de coordinación entre distintas actuaciones, sino que
el sistema de tratamiento integra a los diferentes recursos y se va modificando con la participación de
nuevos actores.
Perspectiva de la red social. Una crisis es aquello que el entorno cercano de alguien define como tal a
partir de determinados comportamientos que no responden a las expectativas previas. Las redes
sociales son, pues, fundamentales para determinar los problemas y por eso deben incluirse en el
proceso de tratamiento. Porque, siguiendo esta lógica, un problema deja de serlo si todos los que lo
habían definido como tal dejan de verlo así.
Tolerancia a la incertidumbre. El primer reto de una intervención en crisis es aumentar la seguridad
de la situación. Esto se consigue construyendo un sentimiento de confianza en un proceso
compartido, cuyo objetivo es movilizar los recursos psicológicos del paciente y su red social. La
ansiedad que genera la incertidumbre, el no saber qué hacer ante una situación crítica, activa la
necesidad de dar respuestas rápidas. Por eso, el planteamiento en las reuniones de tratamiento es
aplazar la toma de decisiones sobre la acción hasta que el diálogo produzca una respuesta que
disuelva la necesidad de actuar. Este proceso implica trabajar con cierta dosis de ansiedad al inicio,
que se mitiga tomando decisiones sobre la frecuencia de los encuentros y asumiendo entre todos la
incertidumbre del proceso. Cuando el uso de psicofármacos se plantea como una solución a la
angustia que genera la situación de crisis, se pierde la oportunidad de construir otras alternativas.
Por eso, nunca emplean la medicación desde el principio, puesto que entienden que su uso
precipitado puede obstaculizar la movilización de recursos personales. Incrementar la seguridad
también significa generar una conversación terapéutica de calidad que garantice que todo el mundo
será escuchado.
Dialogismo. El término diálogo tiene una acepción especial desde esta perspectiva. Se refiere a una
posición epistemológica, a una actitud que va más allá del mero intercambio de significados entre
interlocutores. Describe “el arte de pensar juntos” (Seikkula y Arnkil, 2006). Todas las voces
presentes en la reunión participan en la construcción de significados, puesto que entienden que la
comprensión emerge en el espacio intersubjetivo entre las personas que conversan. En el diálogo, el
mensaje de un hablante cobra significado sólo en el momento en que otro lo escucha, ya que para que
las palabras tengan sentido necesitan de una respuesta (Bajtin, 1986). De ahí que la manera de
responder sea un aspecto fundamental de la técnica. No se trata de dar una interpretación o explicar
lo que ocurre, sino más bien de mostrarse presente, de hacerse cargo de lo que el otro dice. El eje
fundamental de las reuniones de tratamiento es instalar una comunicación dialógica dentro del
sistema.
La psicosis se entiende como una alienación radical y temporal de las prácticas comunicativas
compartidas, una tierra de nadie en la que las experiencias emocionales intensas no tienen palabras
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y, por tanto, “el paciente” no tiene voz ni capacidad de acción genuina (Seikkula y Olsen, 2003 ). El
objetivo terapéutico desde el enfoque de Diálogo Abierto es desarrollar un lenguaje común para
experiencias que de otro modo permanecerían atrapadas en el discurso psicótico privado de la
persona, en sus voces internas y en sus alucinaciones. Generar un proceso dialógico en el sistema de
tratamiento ayuda a contener emocionalmente al grupo durante el tiempo necesario para que aquello
que no puede expresarse encuentre su voz con la ayuda de las personas relevantes de la red social.
En el año 2003 concluyó un estudio de seguimiento de 5 años de duración con pacientes que habían
sido atendidos con el enfoque de Diálogo Abierto. La investigación arrojó unos resultados
esperanzadores: tras cinco años, el 79 por ciento de los pacientes estaban asintomáticos y el 80 por
ciento trabajaban, estudiaban o buscaban trabajo. Sólo el 20 por ciento tenían una incapacidad
reconocida. Dos tercios de los pacientes nunca habían tomado medicación antipsicótica, y sólo el 20
por ciento continuaba tomándola al finalizar el seguimiento (Seikkula et al., 2006).
Desde los años 80, la aparición de nuevos casos de esquizofrenia en Laponia occidental se ha
reducido en un 90 por ciento, porque las personas han dejado de cumplir los criterios de duración de
los síntomas necesarios para el diagnóstico. Además, al tratarse de una región pequeña, la mayoría de
los habitantes han participado alguna vez en su vida en algún encuentro de Diálogo Abierto. Esto ha
supuesto un cambio cultural en la manera de entender el sufrimiento psíquico y un cambio en la
propia organización social, que ha comprometido a la comunidad en la solución de sus problemas.
Estos resultados están produciendo un movimiento natural de fascinación hacia el modelo. Pero
tratar de replicarlo a modo de franquicia es un camino seguro hacia el fracaso. Pensamos que, más
que copiar una técnica y trasladarla a un contexto que no le pertenece- el nuestro-, se trataría de
aprender qué claves epistemológicas nos ofrece Diálogo Abierto para, a partir de ahí, implicarnos en
una reedición del proceso de cambio en las ideas, las prácticas y las estructuras asistenciales, que dé
pie a una transformación de nuestra organización social.
En este sentido, Diálogo Abierto propone una comprensión del sufrimiento ligada al contexto.
Construir en común el significado de las crisis es lo opuesto al aislamiento que supone vivir
experiencias emocionales extremas que son difíciles de comunicar. Entender como un problema
individual lo que le ocurre alguien que está sufriendo está provocando una dependencia masiva de
servicios, profesionales y fármacos. Muchas veces tratamos de imponer nuestras soluciones frente a
aquellas que las redes podrían movilizar si considerásemos que las personas tienen recursos propios
más allá de los que les ofrecemos como sistema de salud mental.
El enfoque apunta también hacia un cambio de lugar profesional. De algún modo, propone
abandonar el rol de experto que conoce qué es lo que ha pasado y qué es lo que hay que hacer, para
ocupar un papel en la articulación de redes de personas que pueden comunicarse y cuidarse y que,
gracias a eso, mejoran. En nuestra práctica habitual, establecemos una comunicación jerárquica
entre los profesionales y con las personas a las que atendemos, en la que cada una de las visiones
lucha por ser considerada la predominante, la visión más válida o más cercana a la verdad. En estas
situaciones, el experto es quien tiene el poder de poner nombre a lo que ocurre, quedando las demás
versiones y relatos posibles automáticamente silenciados. El diagnóstico, aquí, se convierte en una
herramienta de poder que tiene el efecto de calmar la incertidumbre en un primer momento, pero
que obstaculiza la emergencia de otros significados posibles.
Cambiar la manera que tenemos de gestionar el riesgo es otro de los puntos clave. Muchas de
nuestras acciones profesionales están encaminadas a minimizar el riesgo, más que a producir efectos
terapéuticos. La terapia farmacológica, los internamientos y las prácticas coercitivas se rigen por una
lógica muy relacionada con la necesidad de los profesionales de controlar los niveles de riesgo a los
que nos exponemos al hacernos depositarios de la responsabilidad de lo que les sucede a las personas
“a nuestro cargo”. Pero si entendemos que las personas no cambian por nuestra acción directa, que
no controlamos lo que sucede, y desarrollamos la capacidad de habitar la incertidumbre, cambia la
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manera de gestionar el riesgo porque la responsabilidad se convierte en un asunto de todos. Afrontar
el riesgo y la incertidumbre es hacerlo juntos, con el equipo y con la persona y su red social.
Diálogo Abierto aporta también un modelo para producir conocimiento desde la investigación directa
sobre la práctica. En lugar de orientarse a confirmar hipótesis prestablecidas o modelos explicativos,
la propuesta de este enfoque es emplear técnicas de investigación cualitativa para detectar qué
elementos son los responsables de que los procesos de tratamiento funcionen. En nuestra opinión,
hace falta producir teoría desde la práctica, una práctica que está inevitablemente ligada a los
contextos culturales específicos. Así, nuestra responsabilidad como profesionales dejaría de ser la
vida de los pacientes para pasar a ser el desarrollo de maneras de hacer que ayuden a las personas a
aliviar su sufrimiento de manera efectiva.
El cambio necesario en un sistema que cada vez produce más individuos enfermos empieza por dejar
de excusarnos en las estructuras institucionales y hacer lo que creemos que se debe hacer. Cambiar
nuestro lugar, crear redes que nos ayuden a habitar la incertidumbre, abrirnos a la posibilidad de
nuevos significados ligados al contexto, construir teoría a partir de nuestra propia práctica. Ser
actores políticos de trasformación institucional. Porque no solo estamos hablando de terapéutica,
sino de política.
(1)Teresa Abad Sierra. Psicóloga. Directora del Centro de día de Soporte Social “San
Blas” Fundación Manantial.Fundación Manantial de Atención Social a Personas con Enfermedad
Mental Grave y Duradera. Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid.
(2) Sara Toledano MárquezPsicóloga. Directora de los Centros de Atención Social
“Fuenlabrada” Fundación Manantial. Red de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental
Grave y Duradera. Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid. Gestión
Técnica: Fundación Manantial
REFERENCIAS:
ALANEN, Y. (2003): La esquizofrenia: sus orígenes y su tratamiento adaptado a
las necesidades del paciente. Madrid: Fundación para la Investigación y
Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis.
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de 2012. Disponible
en:http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10720530125965
SEIKKULA, J. y ARNKIL, T. E. (2006): Dialogical meetings in social networks.
Londres: Karnac books.