GESTION DE RISGOS

La gestión de riesgos es una metodología que se utiliza cada vez más en los servicios sanitarios.
Sus principales objetivos son, incrementar la calidad de la asistencia, mejorar la seguridad de
los pacientes y de los profesionales sanitarios que la reciben y la llevan a cabo y disminuir los
costes evitables.

La gestión de riesgos clínicos se basa en la identificación, el análisis y la corrección de las

causas que originan daño secundario al paciente tras el tratamiento médico o la
administración de cuidados. Es imposible evitar completamente el daño al paciente, toda
acción humana conlleva un margen de error; sin embargo es posible identificar, estudiar,
controlar y minimizar ese daño; en definitiva, gestionar el riesgo que pueda sufrir el paciente.

La gestión de riesgos clínicos es un nuevo modelo de pensamiento. En la administración

tradicional, el jefe aplica el enfoque de solución de problemas, por lo tanto, es responsable de:
a) identificar los problemas, b) priorizarlos y c) darles la mejor solución. En la gestión de
riesgos, el líder se enfoca a: a) identificar riesgos, b) controlarlos y c) evitar que se presenten
problemas.

En la mayoría de los casos para que un problema ocurra, se necesita la preexistencia de una
situación o ambiente de riesgo, que se sume a una conducta de riesgo. Si sabemos que el
ambiente clínico ofrece riesgos permanentes, que no es posible eliminar en su totalidad aun
con buenas prácticas, la institución debe desarrollar sus propias barreras de seguridad, con
tecnología suficiente, procesos adecuados y personas competentes. Desde esta perspectiva, la
gestión de riesgos se define como el conjunto de estrategias que nos llevan a un proceso
lógico, sistemático y multidisciplinario, que mediante la utilización de políticas y métodos de
gestión, permite identificar y controlar la gran cantidad y variedad de situaciones susceptibles
de convertirse en problemas; es un componente indispensable que debe aplicarse de manera
transversal (horizontal) y formar parte de la estructura interna de todo el proceso asistencial
del paciente. La gestión de riesgos es una metodología que surgió hace más de tres décadas en
el ámbito financiero para evitar pérdidas económicas. Cada vez se utiliza con mayor frecuencia
en los servicios salud para mejorar la calidad de la atención, para incrementar la seguridad de
pacientes y prestadores del servicio, así como para disminuir los costos que son evitables.
Nace como una disciplina nueva, encargada de estudiar los efectos adversos de la asistencia
sanitaria. Se basa en la identificación y caracterización de las causas que originan los
problemas, para poder controlarlos, prevenirlos o reducirlos y cuando es posible, eliminarlos.

El proceso de gestión de riesgos, puede dividirse por lo menos en tres grandes capítulos (Stock
y Lefroy, Canadian Hospital Association): 1) La identificación oportuna de los riesgos, mediante
la revisión de las características estructurales y funcionales de la institución, como el tipo de
hospital, los procedimientos que realiza, el tipo de recursos tecnológicos con que cuenta y las
características de su capital humano. Todo esto, considerando el marco ético y jurídico
vigente. 2) El análisis de casos problema, que debe hacerse individual y global, utilizando las
herramientas metodológicas como el análisis de modo y efecto de fallas (prospectivo) y
análisis de causas raíz (retrospectivo), entre otras. El análisis debe estructurarse considerando
tres puntos importantes: 1) la frecuencia del problema, que es el grado de exposición al riesgo
o probabilidad de que ocurra, 2) la severidad, que se refiere a su magnitud y trascendencia y 3)
la capacidad de respuesta organizacional, esto es, qué tan preparada está la institución para
afrontar los problemas en cuestión. Es importante también clasificar la naturaleza de los
riesgos para establecer las diferentes rutas críticas de actuación para prevenirlos. Por ejemplo,
la Dirección de Enfermería del Grupo Ángeles Servicios de Salud, los clasifica en riesgos
clínicos, legales y administrativo-financieros. Complementa el análisis de riesgos, el asignarles
una jerarquía para identificar las prioridades en su abordaje. Todo esto nos permite
determinar con mayor nivel de precisión, los riesgos globales de una institución o de un
servicio y hasta dónde es posible disminuirlos o eliminarlos, de manera real. 3) Control, es el
tercer gran capítulo. Para elaborar el plan de control de riesgos, los puntos relevantes son la
creación de una cultura organizacional enfocada a la prevención de riesgos, el desarrollo de
políticas institucionales de calidad y seguridad, la estandarización de los procesos asistenciales
y el establecimiento del sistema de monitoría de indicadores de gestión.

Los principales beneficios de la gestión de riesgos son: una planificación estratégica más
efectiva, como resultado de un conocimiento más amplio del servicio; las eventuales
contingencias se afrontan con menor costo, debido a que la institución está preparada para
cuando ocurra algo indeseable; mejores resultados en eficacia, eficiencia y efectividad de los
programas de trabajo; mayor transparencia en la toma de decisiones y procesos de gestión, así
como mejores resultados ante los procesos de auditoría clínica, interna y externa

¿Qué se entiende por “desastre”?

La Joint Commission de los Estados Unidos define desastre como “un tipo de emergencia que,
debido a su complejidad, extensión o duración, amenaza la capacidad de la organización y que
requiere de ayuda externa para poder sostener las funciones de atención de los pacientes,
seguridad y vigilancia.

Los desastres suelen dividirse en las siguientes categorías: desastres naturales (geológicos,
meteorológicos y biológicos), humanos (accidentales o intencionales) y tecnológicos (derrames
químicos, colapsos energéticos, rotura de diques, etc.) La NFPA (National Fire Protection
Association), por su parte, puntualiza las significativas diferencias que existen entre las
emergencias de todos los días y los desastres: “Durante los desastres, las entidades que deben
responder se ven forzadas a una mayor y diferente forma de interacción con otros grupos,
pudiendo perder algo de autonomía y control directo sobre su propio funcionamiento. Otras
diferencias incluyen el entrecruzamiento de barreras jurisdiccionales, el necesario refuerzo de
la coordinación entre entidades públicas y privadas y la creación estándares de desempeño
para que las instituciones cambien rápidamente y se adapten a las prioridades más relevantes
del desastre.”

El rol del Estado Una adecuada planificación para responder en forma adecuada a desastres,
requiere de la integración y coordinación de los distintos sectores de salud (público, privado y
de obras sociales). Cualquier sistema de gestión de crisis debe a su vez construirse sobre
valores éticos que garanticen que todos los prestadores actúen con equidad y justicia.
También es importante contar con un marco legal y regulatorio que responda a la realidad del
desastre. Un sistema legal efectivo y justo alentará a todos los profesionales de la salud y a los
voluntarios a cumplir con sus funciones, mientras se maximizan los recursos disponibles y se
protege a los pacientes de daños innecesarios. Los expertos recomiendan fuertemente que el
estándar de atención en crisis se encuentre enmarcado dentro del panorama más amplio de lo
que en nuestro país sería Defensa Civil, mediante un abordaje sistémico. La totalidad del
sistema de respuesta ante la emergencia – tanto actores independientes que trabajan solos
como aquellos que trabajan dentro de redes integradas‐ deben adoptar este tipo de abordaje
para brindar la mejor atención posible al mayor número de pacientes. El enfoque de respuesta
múltiple y sistémica sugerido por el Comité del IOM (ver cuadro 1) puede articularse con los
actuales programas de emergencias. Para que los estándares de atención en crisis sean
implementados satisfactoriamente, los mismos deben contemplar todo el espectro de
disciplinas que participan en una respuesta de emergencia y no quedarse con el foco estrecho
en el tema de las atenciones médicas. Cada actor clave (defensa civil, salud pública, sistemas
de ambulancias, centros de # 3 Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013 trauma, profesionales,
etc.) tiene gran influencia en el éxito o fracaso del sistema en su conjunto.

El deber de planificación de las instituciones de salud Durante crisis como las descriptas, los
hospitales pueden quedarse sin energía eléctrica, el personal más capacitado puede no
hallarse disponible, los medicamentos, suministros y camas pueden ser insuficientes, pudiendo
ser necesario tener que brindar la atención en lugares alternativos. La realización de los ajustes
necesarios de acuerdo al alcance de las prácticas, las opciones de tratamiento, las ambulancias
disponibles y los sistemas de comunicación caen dentro de la órbita de las autoridades
sanitarias. Entre otras tareas, estas autoridades encargadas de liderar y coordinar las
respuestas deberían establecer “gatillos” o umbrales que marquen claramente el pasaje de
una atención convencional a una atención de contingencia ante la catástrofe. El compromiso
del Estado debería demostrarse durante la fase de planificación, garantizando que el programa
refleje los valores y prioridades de su comunidad. Por otra parte, los hospitales, clínicas y
centros de atención ambulatoria (públicos y privados), son un factor crítico de la respuesta, y
ellos a su vez también necesitan planes de gestión de catástrofes que les permitan pasar del
modo de atención convencional al modo de atención durante desastres. Durante su actividad
regular, las instituciones que brindan cuidados agudos tienen el deber de atender a sus
pacientes. Además, durante épocas de calma y en anticipación de tiempos extraordinarios,
tienen el deber de planificar su respuesta ante una catástrofe.

Las seis áreas claves

La Joint Commission de los Estados Unidos, ha

identificado seis áreas críticas que los hospitales, clínicas

y sanatorios deben estar en condiciones de manejar

durante cualquier tipo de catástrofe: (4)

1) Comunicación

2) Recursos y suministros

3) Seguridad y vigilancia

4) Apoyo al personal y asignación de

responsabilidades

5) Servicios

6) Actividades clínicas y de apoyo a los pacientes

1. Comunicación Tal vez la principal lección aprendida luego de desastres naturales sea la de la
importancia de mantener adecuados canales de comunicación durante la catástrofe. No se
trata sólo de prever las fallas en los sistemas sino también de la necesidad de manejar
información estratégica: ¿Quien necesita saber qué? ¿Cuándo? ¿Quién se lo tiene que decir?
(5) La Joint Commission, en sus estándares de acreditación requiere que los planes operativos
de los hospitales ante estas situaciones dramáticas especifiquen cómo se comunicarán durante
la emergencia.(6) Una vez que el plan ha sido activado, los responsables de comunicación del
centro de salud serán los conductos por los cuales fluirá la información hacia las partes
interesadas, tanto internas como externas, incluyendo al personal, a las visitas, familias y
medios de comunicación. Si bien la designación de estas personas no es difícil, resulta mucho
más complejo determinar cómo se diseminará la información. En los Estados Unidos, el ataque
a las Torres Gemelas dejó al descubierto enormes debilidades en las redes de teléfonos fijos,
celulares y entre las redes de comunicación de la policía y los bomberos. Posteriormente, el
Huracán Katrina subrayó la necesidad de contar con sistemas de comunicación redundantes
(ej: teléfonos satelitales para comunicaciones externas, sistemas de radio para comunicaciones
internas). Debe tenerse siempre en cuenta que en muchos de estos eventos las torres con
antenas de telefonía celular son de las primeras pérdidas (7), dificultando la más difundida y
rápida vía de comunicación entre los afectados. La programación por adelantado de reuniones
con las estaciones de radio y televisión local para discutir eventuales respuestas ante
catástrofes y para establecer planes para la notificación masiva hará que el proceso sea más
fácil que si tiene que resolverse todo sobre la marcha durante una emergencia real. Las redes
sociales, como Facebook o Twitter, pueden ser utilizadas para información que se desea
transmitir al público en general. Por otra parte, las aplicaciones para smartphones y tablets, los
mensajes de texto y los mails pueden ser formas rápidas de transmisión de información tanto
interna como externa. Si todo falla, puede llegar a tenerse que designar a una persona para
que corra con la información crítica dentro de la institución. }

2) Recursos y suministros Los hospitales no pueden brindar atención durante estas

emergencias si carecen de los recursos y suministros esenciales. La asignación de los escasos
recursos es uno de los principales desafíos que enfrentan quienes tienen que tomar decisiones
de triage.(8) Para limitar el impacto de la disminución súbita de recursos, las instituciones de
salud deben planificar con antelación cómo se manejarán # 5 Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo
2013 internamente los suministros, equipos y servicios y tener prevista la necesidad de
adquirirlos de fuentes externas, ya sea con proveedores de la industria o bien con prestadores
de salud vecinos.(6) Durante la emergencia, el hospital debería estar en condiciones de
monitorear las cantidades de sus recursos y reservas (lo que se tiene, cuán rápido es utilizado,
y si el hospital tiene capacidad de reabastecimiento rápido). (9) Las instituciones que se
encuentran en una misma área geográfica generalmente dependen de los mismos
proveedores de equipamiento, como pueden ser camas y respiradores; estos últimos pueden
quedarse rápidamente sin stock durante una catástrofe. Aún teniendo los suministros, muchos
de estos proveedores no podrán transportar lo que se requiere por problemas de acceso. De
manera similar, los eventos que duran varios días, o incluso meses, como podría ser un brote
pandémico de gripe A, pueden también determinar que no alcancen los recursos de las
fuentes planificadas o que muchos hospitales se disputen con un mismo vendedor un
determinado suministro que se encuentra muy limitado. Una encuesta del CDC (Centers for
Disease Control and Prevention) indica que la mayoría de los hospitales norteamericanos tiene
firmados convenios de cooperación mutua para compartir suministros y equipos ante
emergencias.(10) Debería considerarse la firma de estos acuerdos tanto con instituciones
cercanas como lejanas, ya que algunos desastres pueden afectar a los hospitales y clínicas
vecinas. Parte de la planificación de estos acuerdos debería concentrarse en el transporte de
estos suministros, incluyendo la vía aérea, ya que muchas veces los caminos se encuentran
inutilizados. Para estar bien preparados, los hospitales pueden considerar la creación de un
equipo multidisciplinario para que realice y revise según necesidad un inventario con los
equipos y recursos que son críticos para garantizar la continuidad de la atención y las
operaciones del edificio. Entre los miembros de este equipo se deberían incluir representantes
de los servicios centrales del hospital, de los servicios críticos (Ej: UTI, Neo), de bioingeniería,
de compras, de farmacia, de enfermería, de recursos humanos y de administración.(9) Una de
las funciones de este equipo consiste en considerar las hipótesis más probables de catástrofes
(inundaciones, terremotos, etc.) y la probabilidad de quedar aislados, basándose tanto en
factores geográficos como en otros tales como el rol del hospital en la comunidad (eJ: centro
de trauma, de quemados, hospitales de niños, etc.) y la capacidad de respuesta de los
proveedores habituales, anticipando vías de provisión supletorias. La Joint Commission ha
observado que los hospitales que mejor responden bajo situaciones de emergencia son
aquellos que habían planificado cuidadosamente los aspectos logísticos. Generalmente las
mismas eran parte de una red de salud y dependían de dicha red para el suministro de
medicamentos, equipos, personal, agua, combustible y alimentos. Un equipo proactivo
deberá interiorizarse además de cuáles son los programas estatales de ayuda sanitaria en
catástrofes, tanto a nivel nacional como provincial y local. Se debería conocer por adelantado
los recursos humanos y materiales que el estado tiene a disposición para este tipo de
circunstancias (antibióticos, antitoxinas, vacunas, medicamentos críticos, respiradores, sueros,
etc.). Los hospitales pueden a su vez tener preparados kits con suministros generales y
médicos básicos y tenerlos distribuidos por toda la institución como así también en
localizaciones externas que no se espera que sean afectadas por inundaciones o daños
estructurales (Ej: un tráiler en el estacionamiento). Debería mantenerse un inventario de estos
kits y los elementos perecederos deberían ser devueltos regularmente para su uso y
reemplazados según necesidad. Los elementos básicos para responder a un emergencia
incluyen alimentos como barras nutricionales, agua embotellada, tabletas purificadoras de
agua, ropa blanca, frazadas, linternas, pilas o baterías (que deben ser reemplazadas
periódicamente según un programa), alargadores, sogas, fósforos en envases a prueba de
agua, velas, balizas, cintas de embalar, marcadores, guantes de trabajo, escobas/escobillones
para remover restos, barbijos, bolsas de arena en zonas muy propensas a inundaciones,
contrachapados para cubrir ventanas, binoculares para localizar ventanas rotas u otros daños
en edificios altos y etiquetas para identificar víctimas. Deberían también incluirse en estos kits
materiales básicos y herramientas para reparar roturas de cañerías, cables adaptadores, etc.
que permitan reparaciones simples de daños no estructurales y que permitan que el hospital
continúe en funcionamiento cuando sobreviene la emergencia. Algunos hospitales incluyen en
estos kits de desastres laptops o tablets.

3) Seguridad y Vigilancia Controlar a quién se le permite entrar, salir o moverse dentro del
hospital resulta necesario tanto para proteger a las personas de daños accidentales como para
proteger a ellas, a los equipos y a los servicios básicos de actos de vandalismo. Durante una
catástrofe o emergencia externa, típicamente se acercan al hospital los medios, los heridos
que caminan, los voluntarios y los familiares de las víctimas. Aún gente # 7 Biblioteca Virtual
NOBLE | Mayo 2013 que no está herida puede acudir al hospital cuando es el único edificio de
la comunidad que tiene luz, agua y la capacidad de brindar refugio. Por ello, los estándares de
la Joint Commission(6) requieren que las instituciones determinen por adelantado cómo
controlarán los accesos, no sólo del personal, pacientes, visitantes y voluntarios, sino también
de proveedores, trabajadores de reparación y mantenimiento, prestadores de servicios y
otros. Las decisiones acerca del acceso y la movilidad en el hospital dependerán del tipo de
emergencia y de las condiciones locales (por ejemplo, si la institución ha decidió o no brindar
refugio a las familias del personal). En la panificación se deben considerar incluso aspectos
tales como qué es lo que debería hacer la policía con sus armas cuando ingresan al hospital.

4) Apoyo al personal y asignación de responsabilidades El personal debe saber qué es lo que

se espera que haga durante una emergencia de este tipo y deben estar entrenados en estas
tareas (6). Toda actividad de capacitación, desde programas externos tales como educación en
medicina de desastres como el entrenamiento ”in situ” (ej: responsabilidades durante un
incendio o un derrame de sustancias peligrosas) debe tener lugar antes de la ocurrencia de la
catástrofe. Las personas capacitadas y entrenadas en eventuales simulacros no tienen que
detenerse a pensar sobre lo que tienen que hacer o a quién deben llamar; simplemente
actúan. Los desastres naturales suelen ser situaciones increíblemente caóticas, muy dinámicas
por naturaleza, y el entrenamiento efectivo ayuda a preparar al personal para asumir
responsabilidades inesperadas y a que estos realicen los ajustes necesarios en los
procedimientos de trabajo sin tener que tomar decisiones sobre la marcha.

5) Servicios Las catástrofes pueden dañar o destruir servicios esenciales, y los centros de salud
deben tener previsto alternativas para garantizar la continuidad de los mismos. Algunos de
estos servicios básicos son: • Electricidad. Las instituciones deben contar con un back up de
electricidad confiable. Una de las sentencias más altas contra hospitales de Nueva Orleans
luego del Huracán Katrina se basó en la falta de previsión de una institución que colocó sus
grupos electrógenos a nivel del # 8 Biblioteca Virtual NOBLE | Mayo 2013 suelo, quedando
inutilizados durante la inundación, originando la muerte de varios pacientes.(12) •
Agua. Tanto para consumo, como para tareas esenciales con los pacientes y otros usos. El
agua potable suele ser el recurso más crítico durante una emergencia y debe planificarse su
suministro alternativo. • Combustible para las operaciones del edificio, generadores y servicios
de transporte (ambulancias) • Gases medicinales y sistemas de vacío • Sistemas de calefacción
y refrigeración y de vapor para esterilización.

6) Actividades clínicas y de apoyo a los pacientes El principal objetivo de cualquier programa

de emergencia hospitalaria no consiste sólo en minimizar o prevenir el daño a las personas o a
la propiedad, sino también en garantizar la continuidad de la atención de los pacientes, tanto
de los internados como de los que puedan acudir a consecuencia de la catástrofe. Si bien la
forma en la que se brindará atención a los pacientes puede variar de acuerdo al tipo de
emergencia, la planificación de actividades fundamentales para la seguridad de los pacientes,
como la toma de decisiones acerca de modificar o discontinuar servicios, derivaciones y
evacuación, debería realizarse de antemano. Entre las distintas actividades que requieren una
adecuada programación escrita, las más importantes son el triage, los planes de evacuación y
protección en el lugar y la respuesta ante el aumento explosivo de la demanda de atención.

¿Qué se entiende por “desastre”?

La Joint Commission de los Estados Unidos define desastre como “un tipo de emergencia
que, debido a su complejidad, extensión o duración, amenaza la capacidad de la organización y
que requiere de ayuda externa para poder sostener las funciones de atención de los pacientes,
seguridad y vigilancia.”

Los desastres suelen dividirse en las siguientes categorías: desastres naturales (geológicos,
meteorológicos y biológicos), humanos (accidentales o intencionales) y tecnológicos (derrames
químicos, colapsos energéticos, rotura de diques, etc.)