YAYASAN AL-JAMI’AH AL-MASYHARIYAH

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK) WALISONGO

Jl. Ki Mangunsarkoro 17- Telp. 8417714 Semarang

DATA ISIAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A.KETERANGAN PRIBADI
1. Nama lengkap : ___________________________________________
2. Nama panggilan : ___________________________________________
3. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4. Tempat lahir : ___________________________________________
5. Tanggal lahir : ___________________________________________
6. Agama : ___________________________________________
7. Kewarganegaraan : ___________________________________________
8. Anak ke berapa : ___________________________________________
9. Jumlah saudara kandung : ___________________________________________
10. Jumlah saudara tiri : ___________________________________________
11. Jumlah saudara angkat : ___________________________________________
12. Anak yatim/piatu/yatim piatu *) : ___________________________________________
13. Bahasa sehari-hari di rumah : ___________________________________________

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

14. Alamat tinggal
15. Nomor telepon tempat tinggal / HP
16. Tinggal bersama dengan
17. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah
18. Ke sekolah dengan
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: ___________________________________________
: a. Orang tua kandung
b. Famili
c. Menumpang pada orang lain
d. Asrama
: ________ Km
: Jalan kaki, Sepeda motor, Kendaraan Umum *)

C. KETERANGAN KESEHATAN
19. Berat badan : ________ Kg
20. Tinggi badan : ________ Cm
21. Golongan darah : ________
22. Buta Warna : Ya / Tidak
23. Penyakit yang pernah di derita : Jenis --------------------- tahun -------------- lama sakit --------
24. Kelainan jasmani/lainnya : ___________________________________________

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

25. Asal sekolah : ___________________________________________
Tanggal dan Nomor STTB : ___________________________________________
Alamat Sekolah Asal : ___________________________________________
NISN ( Wajib diisi ) : ___________________________________________
26. Pindah dari sekolah : ___________________________________________
Diterima di sekolah ini : ___________________________________________
Alasan pindah : ___________________________________________

Catatan : bagi yang belum punya NISN segera minta ke SMP/MTs asal
 27. Nama Ayah : ___________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________
Kewarganegaraan : ___________________________________________
Ijazah tertinggi : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Penghasilan per bulan : Rp_________________________________________
Alamat : ___________________________________________
: ___________________________________________

28. Nama Ibu : ___________________________________________

Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________
Kewarganegaraan : ___________________________________________
Ijazah tertinggi : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Penghasilan per bulan : Rp _______________________________________
Alamat : ___________________________________________
: ___________________________________________
29. Nama Wali laki-laki : ___________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________
Kewarganegaraan : ___________________________________________
Ijazah tertinggi : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Penghasilan per bulan : Rp ________________________________________
Alamat : ___________________________________________
: ___________________________________________
30. Nama Wali perempuan : ___________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________________________
Kewarganegaraan : ___________________________________________
Ijazah tertinggi : ___________________________________________
Pekerjaan : ___________________________________________
Penghasilan per bulan : Rp ________________________________________
Alamat : ___________________________________________
: ___________________________________________

E. BAKAT KHUSUS /PRESTASI YANG MENONJOL

Kesenian : ___________________________________________
Olahraga / Kesehatan : ___________________________________________
Organisasi kemasyarakatan : ___________________________________________
Hasta karya / ketrampilan : ___________________________________________

Semarang,________________ 2016
Mengetahui,
Orang tua / Wali Yang membuat/mengisi ,

……………………… …………………………………..
(Nama terang)
CATATAN :
1. Diisi dengan huruf balok
2. Daftar isian dikumpulkan secepatnya di TU SMK Walisongo
3. Dilampiri fotocopi Ijazah dan SKHUN SMP/MTs, Kartu Keluarga (KK) masing-masing 2 lembar
4. Dilampiri pas foto hitam putih ukuran 3X4 Cm 4 lembar ditulis nama dibaliknya ( ditempel
dikertas terlampir )
5. *) Coret yang tidak perlu
NAMA : ……………………………………………….. KELAS/PROLI : ………………………..

3 X 4 Cm 3 X 4 Cm
Hitam putih Hitam putih

3 X 4 Cm 3 X 4 Cm
Hitam putih Hitam putih

Keterangan :

 2 lembar 3 x 4 untuk buku induk

 2 lembar 3 x 4 untuk buku raport