Paludismo

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA
ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA
FARMACOLOGÍA II
TALLER N°4: Fármacos antipalúdicos en niños
DOCENTE:
 Mantilla Rodriguez, Ana Elena
INTENGRANTES:
o Calderon Reyes, Heydy Milagritos (Pregunta 2)

o Campano Gonzales, Nohelia Alejandra (caso clínico)
o Carranza Castillo, Violeta (Pregunta 5)
o Carrillo Risco, Karen Vanessa (Pregunta 8)
o Castañeda Minchola, Maryory (Pregunta 3 )
o Castillo Gómez, Thalía (Pregunta 6)
o Castillo Gonzales, Thania (Pregunta 1)
o Castillo Rodriguez, Marilyn (Pregunta 4)
o Cerna Siccha, Juana (Pregunta 7 )
o Llanos Avalos, Melissa (Pregunta 6)
DÍA: lunes
GRUPO/MESA: A1 / N°2
TRUJILLO-PERÚ
2018
FARMACOLOGÍA II 2018
INTRODUCCIÓN
La malaria o paludismo es la infección parasitaria más importante del mundo y está entre los
mayores retos en salud y desarrollo de los países pobres. Más de un tercio de la población
del mundo vive en áreas endémicas de malaria. Se estima que causa 500 millones de casos
clínicos y más de 1 millón de muertes cada año, la mitad de ellos en menores de 15 años1.
El paludismo o malaria es causada por protozoarios del género Plasmodium, de los cuales
cuatro especies son productoras de malaria humana: P. falciparum, P. vivax, P. malariae y
P. ovale. Las tres primeras de las cuales son las reportadas en el continente americano. Tan
sólo las hembras de este mosquito son las que se alimentan de sangre para poder madurar los
huevos; los machos no pican y no pueden transmitir enfermedades, ya que únicamente se
alimentan de néctares y jugos vegetales1.
Según la Organización Mundial de la Salud acerca de la morbimortalidad asociada a
paludismo confirman que esta enfermedad sigue siendo uno de los principales problemas de
salud pública a nivel global. Endémico en 108 países del mundo, donde cerca de 3000
millones de persones viven expuestas a infectarse, esta enfermedad causa cerca de 250
millones de episodios clínicos y 863 000 muertes anuales. Varias iniciativas internacionales
han invertido esfuerzos notables en actualizar la descripción de la distribución geográfica de
la enfermedad1, 2.
El África subsahariana es la zona que sufre sus consecuencias de manera más
desproporcionada, con aproximadamente un 85% de todos los casos y hasta un 89% de todas
las muertes, y en este continente siete países (República Democrática del Congo, Etiopía,
Kenia, Nigeria, Sudán, Tanzania y Uganda) concentran hasta dos terceras partes de todos los
casos. En los países donde el paludismo es endémico, los niños pequeños y las mujeres
embarazadas son los dos grupos poblacionales más vulnerables2.
Así, un 85% de todas las muertes se produce en la edad pediátrica1, de forma que cada 45
segundos muere un niño africano por esta enfermedad, una estadística verdaderamente
intolerable. Se calcula que en 2016 hubo 216 millones de casos de paludismo en 91 países,
lo que significa un aumento de aproximadamente 5 millones con respecto a 2015. Las
muertes por paludismo fueron 445 000, cifra similar a la de 2015 (446 000)1. Pese a que a lo
largo del siglo XX se pensó que la malaria podría controlarse mediante el empleo de
Pág. 1
insecticidas y fármacos antipalúdicos, lo cierto es que a comienzos del siglo XXI se observó
que la infección está emergiendo de nuevo en algunas zonas y, lo que es más grave, el parásito
se muestra cada vez más resistente a los medicamentos antipalúdicos y las zonas de
multiresistencia se están ampliando1.
FACTORES DE RIESGO1, 2
Esta enfermedad afecta a los residentes de zonas endémicas y se adquiere de forma autóctona,
asimismo las características higiénicas de la vivienda y sus habitantes son factores que
determinan la frecuencia y distribución del vector y la enfermedad, también puede
manifestarse en viajeros como una enfermedad importada al regreso de una estancia en zona
endémica. Por otro lado se puede dar el caso en personas sin el antecedente de viaje a zona
endémica, pero que han sido picados por un mosquito infectado transportado (por avión,
barco u otros medios) desde una zona endémica.
Existen otras vías esporádicas de contagio por vía hematógena, que no requieren el mosquito
vector y que se originan en el embarazo o durante el parto (malaria congénita), o bien que
resultan de transfusiones, trasplantes de órganos o intercambios sanguíneos provenientes de
una fuente infectada (malaria inducida).
Los más afectados suelen ser:
 Los niños pequeños de zonas con transmisión estable, ya que todavía no han
desarrollado inmunidad protectora frente a las formas más graves de la enfermedad.
 Las embarazadas no inmunes; el paludismo produce tasas elevadas de aborto y de
mortalidad materna.
 Las embarazadas semiinmunes de zonas con alta transmisión, el paludismo puede
producir abortos y bajo peso al nacer, especialmente durante los dos primeros
embarazos.
 Las embarazadas semiinmunes infectadas por el VIH de zonas con transmisión
estable corren mayor riesgo de sufrir el paludismo en todos sus embarazos. Las
mujeres con infección palúdica placentaria también corren mayor riesgo de transmitir
la infección a sus hijos recién nacidos.
 Los pacientes con VIH/sida.
Pág. 2
CASO CLÍNICO
Paciente de 35 años, de sexo masculino y que por motivo de su trabajo debe efectuar un viaje
a la localidad de aguas verdes, Tumbes .Permaneció en esta ciudad por cerca de 15 días.
Durante este tiempo no recibe ningún tipo de quimioprofilaxis, no empleo mosquetero al

dormir, y ningún repelente de insectos.
Consulta al servicio de Urgencia de Hospital Regional de Tumbes, por cuadro de malestar

general, escalofríos, sensación febril, cefalea frontal y visión borrosa, sin vómitos ni diarrea.
Al ingreso presenta 104 latidos por minuto, normotenso, temperatura en axila de 39.7°C, y
al examen físico destaca una marcada ictericia, discreta hepatoesplenomegalia y orina
colurica.
Se le solicitan exámenes de laboratorio: recuento de leucocitos de 10 200, Bilirrubina total

7.8. Bilirrubina directa 4,8, Creatinina 3.8 mg/dl, GOT 490, GPT 302, glicemia 70 mg/ml,
urea 91 mg/dl, Hematocrito 27% y una trombocitopenia de 30 000.
El examen microscópico del Frotis: se identifica importante parasitación de trofozoitos de

Plasmodium falciparum.
A) Análisis de signos y síntomas
SIGNOS SÍNTOMAS
- Escalofrios - Cefalea Frontal
- Fiebre - Visión borrosa
- Ictericia - Malestar general
- Hepatoesplenomegalia
- Orina colurica
Pág. 3
B) Análisis de examen físico y de laboratorio3
Examen Valores reales Valores normales

Frecuencia cardiaca 104 lat/min 80-100 lat/min
Leucocitos 10 200 4.500-11.000/mm3
Bilirrubina total 7.8 0,2-1 mg/100 ml
Bilirrubina directa 4.8 0,05-0,4 mg/100 ml
Creatinina 3.8mg/dl 0,5-1,3 mg/100 ml
GOT 490 0-37UI
GPT 302 0-41UI
Glicemia 70 mg/dl 70 y 110 mg/dl
Urea 91mg/dl 12 y 54 mg/dl.
Hematocrito 27% 42-52%
Trombocitos 30 000 150. 000 - 350. 000/ mm3
C) Interpretación del cuadro clínico
 TEMPERATURA:
El paciente presenta una temperatura de 39.7°C. Siendo los valores normales 37 –

37.5ºC, indicando que se encuentra en un estado febril.
La fiebre se produce por alteraciones de la termorregulación en el hipotálamo donde

existe un centro o pequeña agrupación de neuronas termosensitivas cerca al piso del
tercer ventrículo. Esta zona del cerebro es la encargada de controlar la temperatura
corporal e iniciar la fiebre cuando es estimulada por pirógenos endógenos, que tal vez
actúan directamente. Otros mediadores como el AMP cíclico, la prostaglandina E, y la
serotonina también pueden ejercer su acción en el hipotálamo. Los pirógenos exógenos
incluyen virus, productos bacterianos, endotoxinas, complejos inmunes y linfoquinas
liberadas a partir de linfocitos sensibilizados.
El efecto pirógeno se realiza a través de un proceso en el cual intervienen el factor

activador de los linfocitos (LAF) y la interleucina-1 (IL-1) producida por los monocitos
y los macrófagos preferentemente, aunque también se incluyen las células endoteliales
Pág. 4
vasculares y las células mesangiales renales. Los polimorfonucleares no se consideran

fuente significativa de IL-1 cuya producción es estimulada por las endotoxinas, los
complejos inmunes y el daño tisular. Esta interleucina se une a los receptores específicos
en el hipotálamo anterior donde estimula la síntesis local de prostaglandinas, siendo la
E la responsable principal de la elevación térmica.
 ICTERICIA
Es la Coloración amarillenta de la piel y las mucosas que se produce por un aumento de
bilirrubina en la sangre, es un signo de lesión hepática o, con menor frecuencia, de
hemólisis2.
Esto nos lleva correlacionar con la hepatomegalia presentada que es la inflamación del
hígado más allá de su tamaño normal.Si tanto el hígado como el bazo están agrandados,
esto se denomina hepatoesplenomegalia4.
 ORINA COLURICA
La orina normal es de color amarillo claro. Dependiendo de su concentración,puede ser
clara y transparente (diluida) o amarilla oscura (más concentrada).El paciente presenta
una orina colurica que es descrita como orina de coloración oscura o marrón, esto se
debe a hiperbilirrubinemia presentada, en especial ala bilirrubina directa o conjugada
que se encuentra en la sangre se elimina por el riñón (hidrosoluble).
 HEMATOCRITO
Representa la proporción de glóbulos rojos frente a la fracción plasmática en la sangre.

El valor del hematócrito depende no sólo del número de glóbulos rojos circulantes, sino
también de su forma .El hematocrito se encuentra por debajo del valor normal esto podría
ser producto de la hemólisis intravascular debida a la destrucción de los glóbulos rojos
parasitados y no parasitados. Plasmodium falciparum puede invadir eritrocitos en todos
los estadios, ocasionando su ruptura masiva para liberar merozoítos, lo que le permite
producir altas parasitemias. Esto produce la destrucción de los glóbulos rojos lo que
conlleva a la disminución de del hematocrito4.
Pág. 5
 BILIRRUBINA
La bilirrubina es un compuesto tetrapirrólico derivado del catabolismo del heme de la
hemoglobina y de las enzimas hemínicas.En condiciones normales la mayor parte de la
bilirrubina se produce por destrucción de eritrocitos viejos en las células del sistema
mononuclear fagocítico en el bazo. La bilirrubina indirecta o no conjugada pasa al
torrente sanguíneo por difusión pasiva y circula unida a la albúmina. Una o varias
proteínas transportadoras captan la bilirrubina y la transportan al interior del hepatocito,
donde se conjuga con una o dos moléculas de ácido glucurónico mediante la acción de
la enzima UDP-GT (bilirrubina uridinofosfato glucuroniltransferasa). La bilirrubina
conjugada o directa pasa a la bilis y, a continuación, al intestino, donde es transformada
por la flora intestinal en urobilinógeno y estercobilina3.
El urobilinógeno es reabsorbido en parte y excretado por la orina como urobilina.
El paciente tiene unos valores por encima de lo normal, esto se deber al daño hepático y
al aumento de hemolisis a causa de la infección por Plasmodium falciparum 4.
 TRANSAMINASAS
Son enzimas que transfieren un aminoácido a un cetoácido acepto para dar lugar a
aminoácidos distintos de los originales. En el hígado se han detectado no menos de 60
reacciones de transaminación, pero las únicas transaminasas con valor clínico son la
aspartato-aminotransferasa o transaminasa glutámico-oxalacética (AST o GOT) y la
alaninoaminotransferasa o transaminasa glutamic o-pirúvic a (ALT o GPT).Estas
enzimas no son específicas del hígado (aunque la GPT lo es más) y se encuentran
también en el músculo, el corazón, el páncreas y el cerebro.
La GOT está constituida por dos isoenzimas, una citoplasmática y otra mitocondrial,
mientras que la GPT es exclusivamente citoplasmática3.
Los valores de transaminasas se encuentran elevadas, lo que nos indica un daño hepático,
que está implicado por la acumulación de bilirrubina cojugada y se explica por4:
Citoadherencia y obstrucción vascular: Plasmodium falciparum tiene la característica
de formar protuberancias (knobs) en la superficie de los glóbulos rojos que permiten su
adhesión a los receptores endoteliales de los sinusoides hepáticos 24. Este mecanismo
Pág. 6
causa daño microvascular y obstrucción del flujo capilar. Los eritrocitos parasitados
también tienen la propiedad de unirse a los no parasitados para formar agregados
llamados rosetas que bloquean la microcirculación. Ambos fenómenos conducen a daño
hepático secundario a la isquemia por cambios en la microcirculación y, también, son
responsables de otras complicaciones que llevan a disfunción sistémica4.
Estrés por oxidación y apoptosis: en el hígado, el plasmodio induce la generación de

radicales hidroxilo, que lleva a estrés por oxidación y apoptosis. Sin embargo, distintos
estudios han encontrado poca o ninguna necrosis que pueda explicar un aumento
acentuado de la bilirrubina4.
 UREA
La urea es el resultado final del metabolismo de las proteínas. Se forma en el hígado a
partir de la destrucción de las proteínas. Durante la digestión las proteínas son separadas
en aminoácidos, estos contiene nitrógeno que se libera como ión amonio, y el resto de la
molécula se utiliza para generar energía en las células y tejidos1.
El amonio se une a pequeñas moléculas para producir urea, la cual aparece en la sangre
y es eliminada por la orina.
El paciente presenta uremia, por lo que indica alteración en la filtración glomerular5.
 CREATININA
La creatinina se produce de forma endógena a partir de la creatina y el creatinfosfato

como resultado de los procesos metabólicos musculares3.
Se elimina casi en su totalidad por el riñon y no sufre reabsorció ntubular, por lo que, a
diferencia de la urea, las concentraciones plasmáticas de creatinina guardan una estrecha
relación con el volumen de filtrado glomerular3.
Tanto como la urea y creatinina se encuentran en concentraciones plasmáticas elevadas

con lo que se puede indicar una alteración en la función lo que conlleva a una
insuficiencia renal aguda, explicable por necrosis tubular inducida por la toxicidad de la
bilirrubina para las células tubulares renales m disminuyendo asi la tasa de filtracion
glomerular5.
Pág. 7
Asi como también otros factores locales: principalmente la activación endotelial

(expresión de receptores y producción de citocinas), citoadherencia, secuestro de GRP,
respuesta inflamatoria, obstrucción vascular y vasoconstricción. Estos eventos
convergen y causan desorden en la microcirculación renal, produciendo hipoperfusión,
hipoxia tisular y acumulación de metabolitos como radicales libres de oxígeno que
causan daño tisular y necrosis, que finalmente se manifiestan como falla renal aguda5.
 TROMBOCITOS
Las plaquetas (trombocitos) son células circulantes no nucleadas producidas por los
megacariocitos y tienen una vida útil de 7a10 días. La trombopoyetina, producida
principalmente en el hígado, es el principal regulador de la producción de plaquetas6.
Dentro de los mecanismos propuestos para explicar la trombocitopenia durante la

infección malárica, se ha contemplado la posibilidad de que las plaquetas sean
deformadas o invadidas por el parásito, alterando su estructura y su funcionalidad. Para
el caso de la malaria, la trombocitopenia se clasifi ca como leve (100,000 a 150,000
plaquetas x mm3), moderada (50,000 a 100,000 plaquetas x mm3) y severa (< 50,000
plaquetas x mm3)6.
La trombopoyetina (TPO) es un factor de crecimiento clave para la producción de

plaquetas que suele aumentar en estados de depleción plaquetaria. Los niveles séricos de
TPO se hallan más elevados en la malaria grave, normalizándose en un lapso de 14 a 21
días posteriores a la terapia. Esto induce a pensar que la biosíntesis de la TPO y su
regulación en los pacientes con malaria no se alteran. Es posible que la reacción
inmunitaria vinculada a la activación del complemento en la malaria agresiva por P.
falciparum propicie el desarrollo de anemia progresiva y la formación de microtrombos,
con el consecuente consumo de plaquetas y su reducción en el recuento periférico. Esta
trombocitopenia, así inducida, puede estar implicada en la aparición de fenómenos de
coagulación intravascular diseminada6.
Pág. 8
 Examen microscópico del frotis:
Se identifica importante parasitación de trofozoitos de plasmodium falciparum.
Plasmodium falciparum En la sangre periférica normalmente sólo se observan

trofozoítos y gametocitos. Los esquizontes no suelen detectarse (salvo que el paciente se
encuentre en extrema gravedad) debido a que se adhieren a las paredes de los vasos
internos7.
Trofozoíto Joven: forma de anillo de pequeñas dimensiones. El citoplasma es escaso

(delgado) y encierra una vacuola pequeña. El núcleo es pequeño. Son frecuentes las
formas con dos núcleos. Puede haber varios anillos por eritrocito. A veces se observan
anillos en el borde del eritrocito (formas aplicadas o accolè). El pigmento palúdico se
observa en forma de gránulos finos repartidos por el citoplasma6.
Pág. 9
CUESTIONARIO
1. REALICE UNA REVISIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA MALARIA EN

NUESTRA REGIÓN Y PAÍS
En el Perú, la tendencia histórica muestra un claro y sostenido incremento desde 1990 y

creció desmesuradamente al punto de que, en 1998 (Fenómeno del Niño), se registró la tasa
más alta de los últimos 60 años. En el escenario epidemiológico de la salud pública del Perú,
la malaria es un problema grave debido al aumento de su incidencia y extensión geo-
poblacional a diversas regiones, concentrándose en su mayoría en la costa norte y la
Amazonía. Existen, dos especies importantes desde el punto de vista de la salud pública,
Plasmodium falciparum y Plasmodium vivax8.
Malaria por Plasmodium Falciparum en el Perú 8
En el Perú, a la SE (semana epidemiológica) 05

del 2018, se han notificado 101 casos de Malaria
por Plasmodium falciparum, todos notificados en
el departamento de Loreto.
Durante el 2017, se notificó 13156 casos de

Malaria debido a P. falciparum en 48 distritos,
14% menos casos en relación al 2016, con una tasa
de incidencia acumulada de 40,78 casos por 100
mil hab. Asimismo, se registran 6 fallecidos, con
una tasa de letalidad de 0,05 por cada 100
hospitalizados/diagnosticados.
Las regiones con mayor número de casos

notificados en el 2017, fueron Loreto que notificó
el 99,4% (12905 casos), seguido de San Martin 0,4% (55 casos), Ucayali 0,1% (14 casos) y
Amazonas con menos del 0,1% (4 casos)
Durante el 2017 la región Loreto notificó 13083 casos de Malaria debido a P. falciparum,
(14,3% menos casos en relación al 2016), con una incidencia acumulada regional de 12,4
Pág. 10
casos por mil hab. En la región San Martín se notificaron 55 casos, en los distritos de San
Pablo (50 casos), Juanjui (dos casos) y La Banda de Shilcayo, Pajarillo y Pardo Miguel con
un caso respectivamente.
Malaria por Plasmodium Vivax en el Perú 8
En el Perú, en la SE 05 del 2018, se notificaron 552 casos de Malaria debido a Plasmodium

vivax, notificados en los departamentos de Loreto, Amazonas, Junín, La Libertad, San
Martin, Cusco y Lima. Durante el 2017, fueron 42046 casos, notificados en 14 departamentos
del país que incluyen a Loreto, Amazonas, San Martin, Junín, Cusco, La Libertad, Ucayali,
Ayacucho, Piura, Madre de Dios, Cajamarca, Pasco, Puno y Tumbes.
Al analizar la morbilidad en el Perú, en 2017, los casos notificados en 140 distritos

representan apenas 2% más comparado con el año previo; se registran 4 fallecidos por
Malaria debido a Plasmodium vivax, con una tasa de letalidad de 0,01 por cada 100
hospitalizados/diagnosticados.
Las regiones con mayor número de casos a nivel nacional, hasta la SE 52 del 2017, fueron
las regiones de: Loreto 95,3% (40072 casos), Amazonas 2,1% (849 casos), San Martin 0,9%
(364 casos), Junín 0,7% (303 casos) y Cuzco 0,6% (235 casos), que concentran el 99,5% del
total nacional.
Pág. 11
N° CASO DE MALARIA SEGÚN DEPARTAMENTOS DEL PERÚ ENTRE 2015-

2018 9
Se reportó que en el departamento de Loreto hubo 3.2 veces menos casos que el año 2017.
Pág. 12
CASOS SEGÚN TIPO DE MALARIA, TASAS Y FALLECIDOS. PERÚ 2018
En la SE 01 del año 2018 se reportó 286 casos. La tasa de incidencia acumulada (TIA)
en el país para la SE 1 fue de 0.01 casos por 100 mil hab. El 72.02% de los casos fueron
Malaria P. Vívax (206 casos); 27.97% Malaria P. Falciparum (80 casos) Se reportó 8
muertes por Malaria9.
DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE MALARIA POR GRUPOS DE EDAD Y GÉNERO

PERÚ 2018 9
Pág. 13
2. ESCRIBA LAS ETAPAS DEL CICLO BIOLÓGICO DEL PLASMODIUM Y

RELACIÓNELAS CON LA SINTOMATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN DE
MALARIA
El periodo de incubación depende de la especie de Plasmodium: P. falciparum: 10-12 días;

P. vivax y ovale: 14 días y P. malariae: 28 días10.
Los síntomas iniciales son inespecíficos: cefalea, náuseas, vómitos, mialgias y pueden
desencadenarse por un foco infeccioso. Posteriormente aparece la clínica clásica de crisis
palúdica con fiebre elevada (habitualmente superior a 39° C) que suele acompañarse de
escalofríos, cefalea, y en los niños, con frecuencia síntomas digestivos o foco ORL11.
Los plasmodios pertenecen al filum Apicomplexa, que incluye parásitos que presentan
formas invasivas denominadas “zoítos”, que a su vez transcurren por tres fases invasivas:
merozoítos, oocinetos y esporozoítos12.
Pág. 14
Pág. 15
El plasmodio cumple su ciclo en dos huéspedes, uno invertebrado (fase sexual) y otro
vertebrado (fase asexual), presentando varios estadios: esporozoito, merozoito, gametocito y
oocineto. El mosquito infectado es capaz de inyectar aproximadamente 1,000 esporozoitos,
los cuales viajan por el torrente sanguíneo y al llegar al hígado, invaden a los hepatocitos. En
estas células, ocurre la esquizogonia exoeritrocítica donde se presentan cambios en la
morfología del esporozoito y, como consecuencia, la diferenciación y división,
produciéndose miles de merozoitos exoeritrocíticos, los cuales se liberan al romperse el
hepatocito y son capaces de invadir eritrocitos. Cada esporozoito que se desarrolla en un
hepatocito, genera de 10,000 a 50,000 merozoitos, y cada merozoito puede producir de 10-
20 de progenie en cada infección eritrocítica subsecuente. Dentro del glóbulo rojo, los
merozoitos llevan a cabo una esquizogonia eritrocítica, que es un proceso de maduración
donde se producen parásitos morfológicamente diferentes en estadio y división, lo cual
culmina en la destrucción de los eritrocitos del huésped y la liberación de los merozoitos que
son capaces de infectar nuevos eritrocitos. Este ciclo eritrocítico ocasiona los signos y
síntomas de la malaria, los cuales continúan hasta que el paciente muere o, con mayor
frecuencia, cuando el huésped desarrolla una respuesta inmune capaz de matar a los
parásitos12.
Cuando la hembra del mosquito ingiere sangre durante una picadura, los gametos se liberan
en el intestino del mosquito donde ocurre la reproducción sexual. La fecundación de un
macrogameto por un microgameto produce una célula móvil, el oocineto, que migra hacia la
pared del intestino medio del mosquito donde se desarrolla y se divide produciendo millares
Pág. 16
de esporozoitos que migran a las glándulas salivales del mosquito, que es capaz ahora de
transmitir los esporozoitos a un nuevo individuo12.
RELACIONES HUÉSPED-PARÁSITO
El plasmodio desarrolla relaciones de larga duración con sus huéspedes vertebrados y con
frecuencia en ausencia de enfermedad clínica. Este tipo de asociaciones tiene un gran impacto
en la respuesta inmune del huésped, conduciendo a la producción de anticuerpos e inmunidad
mediada por células13.
La producción de anticuerpos es un componente importante de la respuesta inmune a

plasmodio. La infección por el plasmodio induce un aumento en la síntesis de anticuerpos,
particularmente de IgM e IgG en relación a la de IgA. Los antígenos derivados del parásito
activan policlonalmente a los linfocitos T, los cuales producen factores que promueven la
diferenciación de las células B en células plasmáticas productoras de anticuerpos. Sólo una
pequeña porción del total de los anticuerpos que se producen (6-11%) es específica para
antígenos del plasmodio, mientras que la inmensa mayoría de los anticuerpos no reaccionan
con el parásito12.
Se han detectado anticuerpos dirigidos contra eritrocitos normales, linfocitos, macrófagos,

globulinas séricas, corazón, tiroides, factores nucleares y una gran variedad de proteínas
intracelulares. Otro detalle importante es que los anticuerpos anti-eritrocito pudieran estar
involucrados en la anemia asociada a malaria, dado que el grado de anemia no corresponde
a la ocasionada por la ruptura de eritrocitos parasitados12.
Pág. 17
3- COMPARE EL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE MALARIA DEL MINSA

CON LA DE OTROS PAÍSES.
 PERÚ13
De acuerdo con la Política nacional de medicamentos para la prevención y control de malaria

en el Perú, los casos de malaria reportados hasta el 23 de septiembre del 2018, causados por
malaria P. vivax son 78.24%(17903 casos) y por P. falciparum 22.04%(4978 casos).
El examen de Gota Gruesa es el método fundamental y rutinario para establecer y confirmar

el diagnóstico de malaria. Para el tratamiento causada por Pasmodium vivax, están indicados
esquemas terapéuticos por vía oral como la Cloroquina- Primaquina y tres esquemas
electivos por Pasmodium falciparum no complicada Sulfadoxina/Pirimetamina +
Artesunato; Mefloquina + Artesunato, y, Quinina + Clindamicina + Primaquina. La
resistencia comprobada de P. falciparum a algunos fármacos y las iniciativas antimaláricas
acogidas de parte de la OMS., el Perú adopta la Terapia de Combinación (dosis fijas de dos
o más drogas antimaláricas).
 Tratamiento de malaria por P. vivax (adultos)
MEDICAM Nº DIAS
ENTO DIAS 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º
CLOROQUI 3 4 Tab. 4 Tab. 2 Tab.
NA 10mg/k 10mg/k 5mg/kg/
Tab. x 250 g/día g/día día
mg.
(150 mg.
base)
PRIMAQUI 7 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab. 2 Tab.
NA 0.5mg/ 0.5mg/ 05/mg/k 0.5mg/ 0.5mg/ 0.5mg 0.5mg
kg/día kg/día g/d kg/d kg/d /kg/d /kg/d
Tab. x 15 mg. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab. 4 Tab.
ó 7.5 mg.
Pág. 18
 Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte.
MEDICAMENTO Nº DIAS DIA

1º 2º 3º
SULFADOXINA 500mg.+ 1 3 Tab.
PIRIMETAMINA 25 mg. S(25mg/kg/día)
(Tableta) P(1.25mg/kg/d)
ARTESUNATO 50 mg. 3 5 Tab. 5 Tab. 5 Tab.
(Tableta) 4mg/kg/día 4mg/kg 4mg/kg/dí
/día a
Un cuadro clínico más severo, denominado Malaria Grave (MG), caracterizada por un
deterioro del nivel de conciencia, anemia severa, parasitemia elevada, signos de insuficiencia
aislada o asociada de tipo renal, cardiovascular, hepática y pulmonar. Su manejo
obligatoriamente requiere de hospitalización y atención médica especializada.
El paciente con diagnóstico de malaria grave debe recibir QUININA Y CLINDAMICINA

por vía endovenosa. Luego de tercer día de tratamiento, si se verifica mejoría clínica y
tolerancia oral, iniciar la administración por esta vía.
El tratamiento con quinina se realiza con:
 DOSIS DE CARGA: Administrar a razón de 20 mg/kg de quinina diluido en Dextrosa

al 5% a razón de 10 ml/kg peso corporal (500 cc en un adulto como volumen total) la
cual se administra en infusión continua durante 4 horas, (500 cc pasan en cuatro horas
a cuarenta gotas por minuto, a razón de 125cc. por hora)
 DOSIS DE MANTENIMIENTO: Considerar 10 mg/kg de quinina diluido en
Dextrosa al 5% a razón de 10 ml/kg peso corporal (500 cc en un adulto como volumen
total) la cual se administra en infusión contínua durante 4 horas cada 8 horas. Luego de
48 horas de administración reducir la dosis a 7 mg/Kg. A partir de las 72 horas pasar a
la via oral si el paciente tolera y hay mejoría clínica y parasitológica.
La dosis de clindamicina es de 10 mg/kg/dosis diluido en 50 ml de Dextrosa 5 %, administrar

en Infusión durante 20 a 30 minutos cada 12 horas, desde inicio del tratamiento.
Pág. 19
MONITOREO LABORATORIAL DE CASOS DE MALARIA GRAVE:
EXAMENES DE LABORATORIO:
1) Gota gruesa cada 12 horas, hasta su negativización.
2) Glicemia antes de iniciar el tratamiento, al terminar la dosis de carga y luego cada 8
horas hasta que tolere la vía oral, seguidamente cada 24 horas hasta su alta.
3) Microhematocrito de inicio, al término de la dosis de carga, y luego cada 8 horas hasta

que tolere la vía oral, seguidamente cada 24 horas hasta su alta.
4) Hemograma y recuento de plaquetas al ingreso y según evolución
5) Dosaje de Creatinina al ingreso; en caso oliguria cada 24 horas.
6) Bilirrubina total y fraccionada, al ingreso y según evolución clínica.
7) Radiografía de tórax ante un paciente con dificultad respiratoria
8) Gases arteriales y electrolitos al ingreso y según evolución
Las áreas endémicas de malaria por P. falciparum con resistencia a Cloroquina la

Región de la Costa Norte incluyendo los departamentos de Tumbes, Piura, Lambayeque, La
Libertad y Ancash. Las líneas de tratamiento a ser utilizadas electiva y secuencialmente en
esta área del país son:
 1ra. Línea: Esquema Sulfadoxina - Pirimetamina + Artesunato.

 2da. Línea: Esquema Mefloquina + Artesunato.
 3ra. Línea: Esquema Quinina + Clindamicina + Primaquina.
La Resistencia a Cloroquina y Sulfadoxina - Pirimetamina; incluye los departamentos de
Cajamarca, Amazonas, Loreto, San Martín y Ucayali. Las líneas de tratamiento a ser
utilizadas electivamente en la Macro Región Amazónica son:
 1da. Línea: Mefloquina + Artesunato.

 2da. Línea: Quinina + Clindamicina + Primaquina.
Pág. 20
 CHILE14
La confirmación de diagnóstico de malaria la realiza el instituto de salud Pùblica (ISP), el

diagnostico parasitológico o test rápido local, siempre deben derivarse a la sección
Parasitológica del ISP, donde se utiliza un algoritmo diagnostico basado en técnicas
inmunocromatogràficas, moleculares y observación de gota gruesa y frotis. En los casos en
que no se confirme el diagnostico por laboratorio con la primera muestra, pero continua la
sospecha clínica, deberán tomarse nuevas muestras en un plazo de 12 horas
aproximadamente.
Si la especie involucrada en la malaria no grave es P. falciparum, el tratamiento de primera

elección es con Malarone® y una segunda opción es Lariam, por vía oral.
- Atovaquona - proguanil(Malarone®): 4 comprimidos por día administrados en una

toma con comida, por tres días. En el caso de los pacientes pediátricos, las dosis por
kilo de peso.
- Mefloquina (Lariam ®): en pacientes con peso >60 kg, 3 comprimidos inicial, luego
2 comprimidos a las 8 horas y 1 comprimido a las 24 horas. En pacientes con menores
de 60kg, 3 comprimidos inicial y 2 comprimidos a las 8 horas. En niños 15mg/kg
inicial y 10mg/kg en 8 horas.
Si la especie involucrada no es P. falciparum se puede utilizar cloroquina en el siguiente

esquema:
Pág. 21
La malaria grave requiere que el tratamiento sea instalado inmediatamente y por vía parental
con el paciente hospitalizado en cuidados intensivos.
El tratamiento de elección corresponde a artesunato intravenoso 2,4 mg/kg al inicio, repitiendo
la dosis a las 12 y 24 horas y luego en forma diaria hasta que el paciente pueda pasar a una
terapia oral. Artesunato debe usarse al menos por 24horas y pasar a terapia oral tan pronto el
paciente esté en condiciones de recibirla.
 COLOMBIA15
En Colombia el Sistema de Salud tiene por objetivo una política de tratamiento: La curación
clínica del paciente: la eliminación de los síntomas y signos de la enfermedad, la prevención
de las recrudescencias y de las complicaciones, mediante la administración oportuna de
medicamentos antimaláricos eficaces y seguros.
El Ministerio de la Protección Social define, con base en las recomendaciones de la
Organización Mundial de la Salud y en los hallazgos de estudios de eficacia terapéutica
realizados en el país y en la Región, el esquema de tratamiento más adecuado para el manejo
de la malaria en Colombia
El esquema de primera línea, es la combinación de Arthemeter + lumefantrine (AL); una de

las combinaciones terapéuticas con derivados de la Artemisinina (ACT) recomendadas por
la OMS para regiones con resistencia a los antimaláricos, como Colombia. Otros
medicamentos que eventualmente podrían ser consideraras para uso en Colombia son la
combinación Artesunato + mefloquina (AS+MQ) y la combinación Artesunato +
amodiaquina (AS+AQ). Estos dos medicamentos, están, al igual que AL, disponibles en
formulación de dosis fija y tienen el atractivo de ser prescritos en una sola toma diaria (3
días). La ventaja de la combinación Arthemeter + lumefantrine (AL) radica en que el
lumefantrine nunca se ha usado y no es comercializado para su uso como monoterapia. La
amodiaquina, por su parte, ya ha sido usada en el pasado en combinación con SP y es pariente
cercano de la cloroquina, que es ampliamente usada en el país en el tratamiento de la malaria
por P. vivax
Pág. 22
El esquema de segunda línea debe ser usado en las siguientes situaciones:
 Falla terapéutica dentro de los primeros 14 días del inicio del tratamiento (falla
terapéutica posterior a los 14 días debe ser nuevamente tratado con ATM+LUM).
 Ver conceptos de falla terapéutica y seguimiento de pacientes.
 Paciente con hipersensibilidad al artemeter, a otros compuestos de artemisinina o al
lumefantrine.
 Pacientes que no puedan suspender el uso de medicamentos que produzcan la
prolongación del intervalo QT, o pacientes recibiendo tal medicación: eritromicina,
terfenadina, astemizol, probucol, antiarrítmicos clase 1ª (quinidina, procainamida,
disopiramida), antiarrítmicos clase III (amiodarona, bretylium), bepridil, sotalol,
antidepresivos tricíclicos, algunos neurolépticos y fenotiacinas.
 REPUBLICA DOMINICANA16
El tratamiento de esta enfermedad está basado en medicamentos antimaláricos, que en la

República Dominicana están dirigidos a eliminar al P. falciparum, única especie autóctona.
Los antimaláricos de primera elección son la cloroquina que tiene efecto esquizonticida y
trofozoicida (mata las formas asexuales o en anillo) y la primaquina que tiene efecto
gametocida (mata las formas que infectan al mosquito). En áreas de bajo riesgo como la
República Dominicana, la Organización Mundial de la Salud sólo recomienda la
administración de tratamiento antimalárico en pacientes con sospecha clínica, sin
confirmación diagnóstica por microscopía o pruebas rápidas confiables, en casos muy
Pág. 23
especiales. Sólo se administrará tratamiento de cura radical ante pacientes con fiebre o
antecedentes de fiebre en los últimos tres días.
La falta de respuesta al tratamiento luego de 48 horas de iniciado, en un paciente con malaria

por P. falciparum no complicada, también debe ser considerado como un riesgo para
desarrollar malaria grave. Todos los pacientes que presenten al menos unos de los Signos
Clínicos de Alarma deben ser referidos inmediatamente a un establecimiento de mayor
complejidad para manejo hospitalario.
 COSTA RICA17
Todo caso confirmado de malaria ante la detección de un paciente que cumpla con la
definición de un caso sospechoso, realizado por el método de una gota gruesa y un frotis
teñido con Giemsa con su respectivo conteo parasitario, permite el de esta enfermedad, que
depende de dos factores fundamentales: 1) un diagnóstico temprano y 2) un tratamiento
rápido y eficaz.
El tratamiento de la Malaria por Plasmodium vivax, P. falciparum y P. malarie es
generalmente una combinación de cloroquina durante 3 días y primaquina durante 14 días,
siempre y cuando no se trate de una cepa resistente a la cloroquina. Ambos fármacos se
Pág. 24
administran al mismo tiempo, es decir, la cloroquina con la primaquina durante los primeros
3 días y sólo la primaquina por los restantes 11 días. Para los pacientes con más de 70 kg la
dosis de primaquina se debe ajustar por kg peso.
Los casos de malaria no complicada por lo general no necesitan ser hospitalizados. Sin
embargo, el tratamiento debe ser estrictamente supervisado por un funcionario de la salud.
Tratamiento para adultos, niños y mujeres embarazadas en casos de Malaria

complicada
4: ¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN

EL PACIENTE SI NO RECIBE TRATAMIENTO ANTIPALÚDICO?
La malaria severa o complicada aparece en la mayoría de las ocasiones cuando el diagnóstico

y el tratamiento apropiado se han realizado de manera tardía. Los criterios que definen la
gravedad de la enfermedad por Plasmodium falciparum y sus complicaciones fueron
establecidos en 1990 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 18.
Plasmodium falciparum induce crisis febriles cada 48 horas y está dotado de alta agresividad
por lo que la patología que causa se denomina “fiebre terciana maligna o perniciosa”
(“terciana” porque el paroxismo febril reaparece al tercer día). Puede generar alta morbilidad
y producir complicaciones graves que, con alguna frecuencia, conducen al óbito. El cuadro
clínico se asocia con obnubilación, estupor, debilidad extrema, convulsiones, vómito,
Pág. 25
ictericia y diarrea. Entre las complicaciones que exhiben los individuos con malaria severa y
complicada se encuentran19.
 Malaria cerebral.
 Anemia severa (hematocrito <15% o hemoglobina <5 g/dL).
 Insuficiencia renal.
 Hipoglicemia (<40 mg/dL).
 Colapso circulatorio y estado de shock.
 Insuficiencia respiratoria.
 Complicaciones hepáticas e ictericia.
 Hemoglobinuria malárica.
 Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base. (Acidosis metabolica)
 Edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA).
 Hemorragias espontáneas o coagulación intravascular diseminada (CID).
 Hiperpirexia (>40,5°C) (Asociada a paroxismo)
 Hiperparasitemia (>50.000 parásitos/mm3; es posible ver esquizontes).
La forma más grave es producida por el P. falciparum, la cual se caracteriza por fiebre,
escalofríos, cefalea, sudoración, vómitos, hepatomegalia, palidez, ictericia y alteración del
sensorio. La ruptura esplénica se ha reportado en algunos casos de malaria por P. vivax.
Cuando el cuadro clínico cursa con ictericia, especialmente en un caso indicativo de malaria
complicada, habría que considerar como diagnósticos diferenciales la posibilidad de hepatitis
grave, leptospirosis icterohemorrágica, fiebre amarilla, septicemia o colangitis20.
Todo caso confirmado que presenta uno o más de los siguientes signos de alarma como
deterioro del estado de conciencia, anemia severa, parasitemia elevada, signos de
insuficiencia aislada o asociada de tipo renal, cardiovascular, hepática, pulmonar requiere
inmediata hospitalización y tratamiento especializado20.
Pág. 26
5. ¿ES RECOMENDABLE LA UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS PROFILÁCTICOS

Y EN QUÉ CASOS? DOCUMENTE SU RESPUESTA CON ESTUDIOS CLÍNICOS.
La quimioprofilaxis es una estrategia eficaz para un tiempo limitado (que van desde unas
pocas semanas a unos pocos años). Sin embargo, no ofrece protección de por vida debido a
los altos costos y el potencial para el desarrollo de resistencia a los medicamentos21.
 No evita la infección por malaria, pero sí previene la aparición de síntomas y formas

graves.
 No es recomendable para amplios grupos poblacionales debido a la dificultad para el
cumplimiento de las indicaciones.
Pág. 27
Está indicada a grupos poblacionales vulnerables que requieren ser protegidos

temporalmente como:
 Gestantes
 Niños menores de cinco años
 Personal de salud
 Turistas nacionales y/o extranjeros
 Otros que la demanden cuando se desplacen hacia zonas de alta endemicidad o en
situación de epidemia
La gran mayoría de los fármacos usados en la profilaxis eliminan el parásito una vez en la
sangre, después de que la esquizogonia hepática haya tenido lugar (profilaxis supresiva), lo
que obliga a continuar la toma de la medicación durante 4 semanas después de salir de la
zona palúdica; mientras que otros (primaquina, atovacuona-proguanil) poseen la capacidad
de eliminar el parásito durante la esquizogonia hepática (profilaxis causal), lo que permite
suspender la medicación a la semana después de salir de la zona palúdica. Como se necesitan
niveles terapéuticos en sangre nada más entrar en la zona de riesgo, la toma de medicación
se suele administrar una semana antes, aunque con algunos fármacos (proguanil, atovacuona-
proguanil y doxiciclina) se consigue en 1-2 días21.
Existen muchas guías y que difieren entre ellas, siendo las más aceptadas las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y las de los Centers for
Disease Control and Prevention americanos (CDC). En ocasiones, las diferencias son
evidentes y generan controversia; los CDC difieren de las recomendaciones de la OMS.21, 22.
Se utiliza en lactantes residentes en zonas donde la transmisión es elevada, se recomienda

administrar tres dosis de tratamiento profiláctico intermitente con sulfadoxina-pirimetamina
junto con las vacunaciones sistemáticas23, 24.
Esta estrategia consiste en la administración de ciclos mensuales de amodiaquina más

sulfadoxina-pirimetamina a todos los menores de 5 años durante la estación con transmisión
alta23.
El tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo con sulfadoxina

pirimetamina (IPTp-SP) recomendado actualmente por la Organización Mundial de la Salud
Pág. 28
ha demostrado ser una intervención muy eficaz y coste-efectiva para reducir la malaria clínica
durante el embarazo y la mortalidad neonatal. El IPTp-SP administrado durante el embarazo
a las mujeres que residen en zonas de alta transmisión de malaria estable puede reducir la
mortalidad neonatal en más de un 60%24.
Algunos parásitos P. falciparum han mutado desarrollando una resistencia contra la SP, por
lo que esta mutación está asociada con un fallo terapéutico de la SP. Pero, aun así el IPTp
con SP sigue siendo eficaz en áreas donde una gran proporción de parásitos P. falciparum
llevan estas mutaciones y por eso debe ser administrada a las mujeres en esas áreas24.
EVIDENCIAS
ESTUDIO N° 1: El tratamiento preventivo intermitente de la malaria en los niños que viven

en zonas con transmisión de temporada
TIPO DE ESTUDIO: Metaanálisis
INTERPRETACIÓN: Siete ensayos (12 589 participantes), incluyendo un ensayo aleatorio

grupal, cumplieron los criterios de inclusión. Todos se realizaron en África Occidental, y seis
de siete ensayos se limitaron a los niños de menos de 5 años.
IPTC impide que aproximadamente tres cuartas partes de todos los episodios clínicos de
malaria (razón de tasas 0,26, IC del 95%: 0,17 a 0,38; 9,321 participantes, seis
ensayos, pruebas de alta calidad), y una proporción similar de episodios graves de malaria
(cociente de tasas 0,27, IC del 95%: 0,10 a 0,76; 5964 participantes, dos ensayos, pruebas de
alta calidad). Estos efectos siguen presentes incluso cuando mosquitero tratado (ITN) el uso
de insecticidas es alta (dos ensayos, 5964 participantes, las pruebas de alta calidad) 25.
IPTC probablemente produce una pequeña reducción en la mortalidad por cualquier causa
en consonancia con el efecto en la malaria severa, pero los ensayos tuvieron el poder
suficiente para llegar a la significación estadística (razón de riesgo 0,66, IC del 95%: 0,31 a
1,39; moderada calidad de evidencia).
El efecto sobre la anemia varió entre los estudios, pero el riesgo de anemia moderadamente
grave es probablemente inferior con IPTC (cociente de riesgo 0,71, IC del 95%: 0,52 a 0,98;
8805 participantes, cinco ensayos, pruebas de calidad moderada).
Pág. 29
Los acontecimientos adversos graves relacionados con las drogas, si se producen, son
probablemente poco frecuente, con ninguno reportado en los seis ensayos (9533
participantes, seis ensayos, moderada calidad de evidencia). Amodiaquina más sulfadoxina-
pirimetamina es la combinación de fármacos más estudiado para la quimioprevención de
temporada. Aunque eficaz, causa un aumento de los vómitos en este grupo de edad (razón de
riesgo 2,78, IC del 95%: 2,31 a 3,35; dos ensayos, 3544 participantes, pruebas de alta
calidad).
Cuando fue detenido antimalárico IPTC, no se observó aumento de rebote de la malaria en
los tres ensayos que continuaron seguimiento por una temporada después de IPTC.25
CONCLUSIÓN: En las áreas con transmisión de la malaria estacional, la administración de

medicamentos antimaláricos a los niños preescolares (edad <6 años) como IPTC durante la
temporada de transmisión de la malaria reduce notablemente los episodios de malaria clínica,
incluyendo la malaria grave. Este beneficio se produce incluso en áreas donde el uso de
insecticidas tratados neto es alto25.
ESTUDIO Nº 2: Regímenes de tratamiento preventivo intermitente de la malaria en las

mujeres embarazadas VIH-positivas.
TIPO DE ESTUDIO: Cohorte
INTERPRETACIÓN: Se incluyeron dos ensayos aleatorios que reclutaron 722 mujeres

embarazadas VIH-positivas de Malawi y Zambia. Tanto en comparación regímenes
mensuales de sulfadoxina-pirimetamina (SP) para el régimen de 2 dosis estándar dado en el
segundo y tercer trimestres26.
En las mujeres en su primer o segundo embarazo, SP mensual puede reducir tanto la
parasitemia materna (dos ensayos, 463 participantes, RR 0,25, IC del 95%: 0,14 a
0,43; pruebas de baja calidad), y la parasitemia placentaria durante el parto (dos ensayos, 459
participantes, RR 0,38, IC del 95%: 0,21 a 0,70, pruebas de baja calidad). SP mensual puede
tener un pequeño efecto sobre la prevalencia de la anemia materna en el parto (dos ensayos,
447 participantes, RR 0,93, 95% IC: 0,72 a 1,20; pruebas de baja calidad ), y el número de
bebés nacidos con bajo peso al nacer (dos ensayos , 469 participantes, RR 0,80, IC del 95%:
0,52 a 1,23; pruebas de baja calidad los ensayos), pero más grandes son necesarios para
demostrar de forma fiable o excluir beneficios clínicamente importantes sobre estos
Pág. 30
resultados. Actualmente no hay pruebas suficientes para establecer conclusiones con

respecto a un efecto sobre la mortalidad neonatal (un estudio, 253 participantes, evidencia de
muy baja calidad) 26.
En las mujeres en su tercer embarazo o superior, no hay pruebas suficientes para establecer
conclusiones sobre los beneficios de SP mensual en comparación con el régimen de dos dosis
(un ensayo, 166 participantes, evidencia de muy baja calidad).
No hubo ensayos que evaluaron otros regímenes de tratamiento para el tratamiento
preventivo intermitente en mujeres embarazadas VIH-positivas26.
CONCLUSIÓN: Tres o más dosis de SP pueden tener algunas ventajas sobre las dos dosis
estándar en las mujeres embarazadas VIH-positivas, pero los ensayos más grandes serían
necesarios para confirmar un efecto sobre los resultados importantes del paciente. Sin
embargo, desde SP no se puede administrar simultáneamente con cotrimoxazol - una droga
a menudo se recomienda para la profilaxis de infección en las mujeres embarazadas VIH-
positivas, nuevos fármacos y la investigación es necesaria para hacer frente a las necesidades
de las mujeres embarazadas VIH-positivas26.
ESTUDIO Nº 3: El tratamiento preventivo intermitente de la malaria con sulfadoxina-

pirimetamina durante el embarazo en Burkina Faso: efecto de la adición de una tercera dosis
al régimen de dos dosis estándar en los resultados de peso, anemia y embarazo bajo al nacer.
INTERPRETACIÓN: Se analizaron los datos de 1.274 embarazos únicos (641 en el Service

Pack 3 y 633 en el grupo SP2). La absorción de la intervención parecía ser baja. Aunque la
prevalencia de bajo peso al nacer en los dos grupos de intervención fue similar (ratio ajustada
Tasa de Incidentes, AIRR = 0,92, IC del 95%: 0,69 a 1,24) en el análisis ITT, el riesgo de
anemia grave fue significativamente menor en el grupo SP3 en comparación con el SP2 grupo
(AIRR = 0,38 IC del 95%: 0,16 a 0,90). El análisis PP mostró una tendencia de reducción en
el riesgo de bajo peso al nacer, anemia grave y parto prematuro en el grupo SP3, aunque la
diferencia entre los dos y tres IPTp-SP no alcanzó significación estadística27.
CONCLUSIÓN: El riesgo de bajo peso al nacer y la anemia severa tendía a ser inferiores
en el grupo SP3, aunque esto no fue estadísticamente significativa, probablemente debido a
Pág. 31
la baja captación de la intervención que redujo el poder del estudio. Se necesitan más estudios
para establecer si una tercera dosis de SP tiene un beneficio real en la prevención de los
efectos negativos de la malaria en el embarazo en los entornos donde la transmisión es
marcadamente estacional27.
ESTUDIO Nº 4: El tratamiento preventivo intermitente de los lactantes con mefloquina

reduce el riesgo de malaria clínica en áreas de transmisión de la malaria moderada y alta
resistencia a la sulfadoxina-pirimetamina, pero los problemas de seguridad y tolerabilidad
necesita consideración.
INTERPRETACIÓN: Las recomendaciones de la OMS se basan en gran medida en datos

limitados, incluyendo un meta-análisis de seis ensayos, posiblemente, los más favorables
desde el Consorcio IPTi, que demostrado un 30% (IC del 95%: 19,8% a 39,4%) la protección
global contra la malaria clínica, una reducción variable en anemia (<8 g / dl) del 21,3% (IC
del 95%: 8,3% a 32,5%) y una reducción del 23% (IC del 95%: 10,0% a 34,0%) en todas las
causas de ingreso hospitalario 4 y no incluye las pruebas de Gosling y co-autores28.
CONCLUSIÓN: El uso de SP para IPTi fue eficaz en una amplia gama de opciones de
transmisión28.
ESTUDIO Nº 5: Los efectos de la Ley de Tratamiento y Profilaxis TS en Plasmodium

falciparum gameto cytemia en una cohorte de jóvenes de Uganda Children
TIPO DE ESTUDIO: Estudio de caso
INTERPRETACIÓN: Un total de 351 niños fueron inscritos entre agosto de 2007 y abril
de 2008, de los cuales 100 eran niños con el VIH sin impresionar, 203 niños fueron
expuestos-VIH, y 48 niños estaban infectados por el VIH. Treinta y tres niños fueron
excluidos antes de la asignación al azar a la terapia antimalárica, y seis niños fueron seguidos
hasta los 4 años de edad sin ser aleatorio; 158 niños fueron asignados al azar a AL, y 154
niños fueron asignados al azar a DP, lo que resulta en 2.283 tratamientos con AL y 2.099
tratamientos con DP ( Figura 1 ). La media de edad en meses, el uso de TS, y la residencia
de los niños en el momento de la terapia antimalárica fueron similares entre ambos grupos
Pág. 32
de tratamiento contra la malaria ( Tabla 1 ). El riesgo de parasitemia recurrente dentro de 4-

28 días de seguimiento fue significativamente mayor en los episodios de malaria tratados con
AL en comparación con episodios tratados con DP, como se informó anteriormente (riesgo
relativo [RR] = 4,74, P <0,001). 2 de 4380 episodios de malaria no complicada, 253 (5,8%)
habían detectado microscópicamente gametocitos en el día de diagnóstico de la malaria. La
prevalencia de gametocytemia el día de diagnóstico de la malaria fue similar para los niños
asignados al azar a DP (6,2%) frente a AL (5,4%) después de ajustar por el uso de TS, la
edad y el tiempo desde el último episodio de la malaria (P = 0,40) 29.
CONCLUSIÓN: El tratamiento de la malaria con DP (dihyroartemesinin-piperaquina) en

comparación con el tratamiento con AL (artemetero-lumefantrina) y la profilaxis con TS
(trimetoprim-sulfametoxazol) en comparación con ninguna profilaxis se asociaron de forma
independiente con un mayor riesgo de detección de gametocitos después de la terapia
antimalárica. Consideramos estos hallazgos de inmediata importancia para la salud pública,
porque sugieren que estas dos intervenciones pueden estar asociados con un mayor riesgo de
transmisión y puede moderar el entusiasmo para su uso como herramientas para el
tratamiento contra el paludismo y la quimioprevención. Sigue existiendo la necesidad de
evaluar el impacto de las intervenciones de tratamiento de la malaria y de control sobre el
riesgo de transmisión de la malaria y gametocytemia29.
ESTUDIO Nº 6: Tratamiento profiláctico con cotrimoxazol evita la malaria en niños en

África subsahariana: revisión sistemática y meta-análisis.
TIPO DE ESTUDIO: Cohorte
INTERPRETACIÓN: Se incluyeron tres ECA y cuatro estudios de cohorte con 5.039 niños
infectados por el VIH (1486 1692 expuesto por el VIH;; no infectadas con el VIH
2800). Niños en CPT eran menos propensos a desarrollar episodios clínicos de malaria que
aquellos sin profilaxis (combinado IRR 0,37, 95% intervalo de confianza: 0,21 hasta 0,66),
pero no fue sustancial heterogeneidad entre estudios (I cuadrado = 94%, P <0,001). La
eficacia protectora de la CPT fue más alta en un ECA de Mali, donde la prevalencia de
plasmodios resistentes antifolate fue baja. En los análisis de meta-regresión, hay algunas
pruebas de que la eficacia de la CPT disminuyó con el aumento de los niveles de
Pág. 33
resistencia. La mortalidad se redujo con CPT en un ECA de Zambia, pero no en un estudio

de cohorte de Côted'Ivoire30.
CONCLUSIÓN: Tratamiento profiláctico con cotrimoxazol reduce la incidencia de la

malaria y la mortalidad en los niños de África subsahariana, pero estudios diseños,
configuraciones y los resultados fueron heterogéneos. CPT parece ser beneficiosa para los
infectados por el VIH y el VIH expuesto, así como los niños no infectados por VIH31.
ESTUDIO N° 7: El Efecto de la profilaxis con cotrimoxazol en Malaria, resultados en

natalidad, y Postparto Recuento CD4 en las mujeres infectadas por el VIH.
INTERPRETACIÓN: Se analizaron los datos de 468 expuestos al CPT y 768 mujeres CPT-
no expuestos. CPT se asoció con la protección contra la malaria en comparación con TPI
(razón de riesgo: 0,35, 95% intervalo de confianza (IC): 0,20, 0,60). Tras ajustar por período
de tiempo, este efecto no fue estadísticamente significativa (razón de riesgo ajustada: 0,66,
IC del 95%: 0,28, 1,52). Entre las mujeres que recibieron y no recibieron CPT, las tasas de
bajo peso al nacer (7,1% versus 7,6%) y parto prematuro (23,5% versus 23,6%) fueron
similares. CPT se asoció con un menor recuento de CD4 24 semanas después del parto en las
mujeres que recibieron (-77,6 células / μ l, IC del 95%: -125,2, -30.1) y no reciben
antirretrovirales (-33,7 células / μ l, IC del 95%: -58,6, -8,8) 31.
CONCLUSIÓN: En comparación al TPI, CPT proporciona protección comparable contra la

malaria en mujeres embarazadas infectadas por el VIH y contra los nacimientos prematuros
o de bajo peso al nacer. Las posibles implicaciones de menor CD4 orden posparto examen
adicional asociado-CPT31.
Pág. 34
6. ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO PARA EL PACIENTE,

CONSIDERANDO SEGURIDAD Y EFICACIA? DOCUMENTE SU RESPUESTA
TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON MALARIA GRAVE
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
GRUPO MX ACCIÓN EFICACIA SEGURIDAD

FARMACOLÓGICO
Disminuyen la gametocitemia circulante,
obedece principalmente a una rápida
Derivados de eliminación de las formas asexuadas y de los
ARTHEMISININA gametocitos inmaduros de P. falciparum que +++ +++
constituyen la fuente para los gametocitos
maduros 44.
Inhibidor de la síntesis de las proteínas
bacterianas al antagonizar la
peptidiltransferasa, enzima que añade un resto
peptídico unido al tRNA al siguiente
aminoácido. También se cree que inhibe la
LINCOSAMIDAS +++ +++
translocación de los ribosomas, y evita la
disociación del peptidil-tRNA del ribosoma
bacteriano, al unirse reversiblemente al punto
P de la subunidad 50S del ribosoma 42.
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
GRUPO MX ACCIÓN EFICACIA SEGURIDAD

FARMACOLÓGICO
Actúa como esquizontocida sanguíneo y

gametocida sobre especies de P.vivax y de
P.malariae. Se cree que el mecanismo de
QUININA acción reside un su unión a un componente ++ ++
del pigmento palúdico hemozoína y a la
intercalación con el ADN 43,45.
Inhibidor de la síntesis de las proteínas

bacterianas al antagonizar la
peptidiltransferasa, enzima que añade un
LINCOSAMIDAS resto peptídico unido al tRNA al siguiente +++ +++
aminoácido. También se cree que inhibe la
translocación de los ribosomas, y evita la
disociación del peptidil-tRNA del
ribosoma bacteriano, al unirse
reversiblemente al punto P de la subunidad
50S del ribosoma 42.
Pág. 35
FÁRMACOS A ELEGIR
Pág. 36
ESTUDIO 1: ARTESUNATE TO TREAT SEVERE MALARIA IN TRAVELLERS:

REVIEW OF EFFICACY AND SAFETY AND PRACTICAL IMPLICATIONS 32
Métodos: Se realizó una revisión sistemática sobre el uso de Artesonato en áreas no endémicas para
el tratamiento de malaria grave importada, utilizando el método Prisma para informes bibliográficos.
La hemólisis tardía post- artesonato (PADH) se definió por retraso episodios hemolíticos que ocurren
de 7 a 30 días después del inicio del tratamiento. Resumimos las pautas de prescripción y generamos
respuestas a las preguntas frecuentes sobre el uso de artesonato en viajeros con malaria grave.
Resultados: Se analizaron 12 retrospectivas y 1 estudio prospectivo, así como 7 informes de casos
de tratamiento con artesonato en 624 viajeros. De 574 pacientes con casos reportados, 23 murieron
(4%). La muerte no se atribuyó a la toxicidad de artesonato.
Los efectos secundarios no hematológicos fueron poco frecuentes e incluyeron principalmente
hepatitis leve, neurológica, renal, cutánea y manifestaciones cardíacas. PADH ocurrió en el 15% de
los pacientes tratados. No se reportaron muertes ni secuelas. En general se administró transfusión de
sangre en el 50% de los viajeros con PADH.
Conclusión: Artesonato es altamente eficaz en viajeros con malaria severa. La frecuencia de PADH
apoya la necesidad de seguimiento semanal de los parámetros hematológicos durante 1 mes.
Calificación GMP es completa para el medicamento y rápida aprobación por parte de las agencias
farmacéuticas está garantizado, respaldado por recomendaciones claras para un uso óptimo.
ESTUDIO 2: UPDATE ON CASES OF DELAYED HEMOLYSIS AFTER

PARENTERAL ARTESUNATE THERAPY FOR MALARIA — UNITED STATES,
2008 AND 2013 33
Paczowski MM et al27 (2014), revisaron los casos de hemolisis tardía después de la
administración de artesunato parenteral para el tratamiento de la malaria. La hemólisis tardía
post artemisinina (PADH) puede ocurrir 1-3 semanas después del inicio del tratamiento con
antimaláricos derivado de artemisina (artesunato) y se caracteriza por una disminución en los
niveles de hemoglobina así como la hemólisis. La CDC llevó a cabo una revisión de la
literatura y se identificaron 18 casos de PADH hasta 2012, principalmente en los viajeros
europeos y luego se reportaron dos casos más por la farmacovigilancia activa de los Estados
unidos. Algunos pacientes con PADH requirieron transfusiones de sangre, a los que se
pudieron realizar un seguimiento la recuperación fue completa.
Los resultados de esta revisión sugieren que PADH se produce debido a una eliminación
tardía de eritrocitos infectados, probablemente como resultado de un efecto farmacológico
de artesunato parenteral y no a la toxicidad relacionada con el fármaco. Por lo tanto, el
artesunato parenteral todavía puede considerarse un tratamiento seguro para la malaria grave
y debe seguir siendo una opción para su tratamiento.
ESTUDIO 3: ARTESUNATE VERSUS QUININE IN THE TREATMENT OF

SEVERE IMPORTED MALARIA: COMPARATIVE ANALYSIS OF ADVERSE
EVENTS FOCUSSING ON DELAYED HAEMOLYSIS 34
Pág. 37
Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes adultos (≥ 18 años) que reciben tratamiento

para la malaria grave por Plasmodium falciparum en el Centro Médico de la Universidad
Hamburg- Eppendorf (2006 – 2012). La medida de resultado primario fue la proporción de
pacientes con hemolisis tardía que recibe quinina versus artesunato; y como resultado
secundario la proporción de cualquier evento adverso.
Un total de 36 pacientes con malaria grave se incluyeron en el análisis, de los cuales 16

pacientes contribuyeron con datos suficientes para evaluar la hemólisis tardía:  12 fueron
tratados con quinina (8 (quinina iv) y 4 (quinina iv + artesunato intrarectal).  4 con
artesunato. Cinco casos de hemólisis tardía fueron detectados (dos con quinina iv +
artesunato intrarectal y tres en pacientes con artesunato iv). No se presentó casos de hemólisis
tardía en pacientes tratados con quinina sola. Los eventos adversos observados en los
pacientes tratados con artesunato se limitaron a una hemolisis tardía y deterioro de la función
renal, mientras que para el grupo de pacientes tratados con quinina se observaron un mayor
efectos secundarios (71%) como se muestra en la tabla siguiente:
ESTUDIO 4: COMPARISON OF ARTESUNATE AND QUININE IN THE

TREATMENT OF SEVERE FALCIPARUM MALARIA: A RANDOMIZED
CONTROL TRIAL35
El estudio se realizó en un centro de atención terciaria, entre diciembre de 2011 y diciembre de 2013.
El Comité de Ética Institucional aprobó el diseño del estudio. El consentimiento escrito e informado
se obtuvo de todos los pacientes o sus familiares inmediatos en caso de pacientes inconscientes. Se
incluyeron pacientes admitidos por el médico mayor de 18 años, frotis periférico positivo para P.
falciparum, pacientes que cumplían con los criterios de la OMS de malaria grave y los pacientes que
dieron su consentimiento para el estudio. Un total de 102 pacientes se inscribieron en el estudio que
cumple con los criterios de inclusión y de la OMS para la malaria grave, de los cuales 2 pacientes se
negaron a dar su consentimiento para el estudio. Por lo tanto, 100 pacientes fueron aleatorizados, 50
pacientes fueron asignados a cada grupo.
Los pacientes en el grupo de artesunato recibieron 2.4 mg / kg de peso corporal por vía intravenosa
en el primer día, seguido de 1.2 mg / kg 12 h más tarde y luego 1.2 mg / kg / día. Cuando el paciente
pudo tomar comprimidos, se administró artesunato oral 2 mg / kg en el transcurso de 7 días. La
quinina se administró en una dosis de carga de 20 mg / kg de infusión en 500 ml de dextrosa al 5% O
solución salina al 0,9% durante 4-6 horas. Esto fue seguido por 2 horas de infusión de 10 mg / kg 8
horas por día. Tan pronto como el paciente tolera oralmente, se administró quinina oral 10 mg / kg
cada 8 horas a lo largo de 7 días.
Nuestro estudio mostró beneficios en términos de fiebre y eliminación de parásitos con artesunato
con efectos adversos mínimos. Los eventos hipoglucémicos y la prolongación del intervalo QT son
más frecuentes con la quinina. Sin embargo, la resolución del coma es más rápida con la quinina. Se
requieren estudios más amplios en el futuro para analizar la efectividad de la quinina en la malaria
grave.
Pág. 38
ESTUDIO 5: COMPARATIVE PHARMACOKINETICS OF INTRAMUSCULAR

ARTESUNATE AND ARTEMETHER IN PATIENTS WITH SEVERE
FALCIPARUM MALARIA36
Las propiedades farmacocinéticas de primera dosis del artesunato (IM) intramuscular (ARTS; 2.4
mg / kg inmediatamente, seguido de 1.2 mg / kg IM diario) y artemether (ARM; 3.2 mg / kg IM
stat, seguido de 1.6 mg / kg IM diario) se compararon en adultos vietnamitas con paludismo grave
por falciparum. Se estudiaron un total de 19 pacientes; 9 recibieron ARTS, y 10 recibieron ARM.
ARTS fue absorbido muy rápidamente; las concentraciones en plasma alcanzaron su punto máximo
entre 1,362 y 8,388 nmol / litro (mediana, 5,710 nmol / litro) dentro de los 20 minutos de la inyección
y luego disminuyeron con una vida media (rango) media (t1 / 2) de 30 (3 a 67) min. Las ARTS se
hidrolizaron rápida y completamente al metabolito biológicamente activo dihidroartemisinina
(DHA). Las concentraciones máximas de DHA en plasma oscilaron entre 1.718 y 7.080 nmol / litro
(mediana, 3.060 nmol / litro) y disminuyeron con un t1 / 2 de 52 (26 a 69) min. En contraste, la ARM
se absorbió lenta y erráticamente. El perfil de absorción apareció bifásico. Las concentraciones
máximas de ARM en plasma oscilaron entre 67 nmol / litro (un valor cercano al 50% de la
concentración inhibitoria de algunos aislamientos de Plasmodium falciparum) y 1,631 nmol / litro
(mediana, 574 nmol / litro) y se produjo en una mediana (rango) de 10 (1.5 a 24) h. Hubo
relativamente poca conversión a DHA. Después de IM. En casos de malaria grave, la absorción de
las ARTS solubles en agua es rápida y extensa, mientras que la ARM basada en aceite se absorbe
lenta y erráticamente, con una conversión relativamente pequeña al DHA más activo. Sobre la base
de este estudio farmacológico, las ARTS parenterales son preferibles a la ARM como terapia
antimalárica inicial, particularmente en los pacientes más gravemente enfermos. Estos hallazgos
deben evaluarse formalmente mediante un ensayo clínico aleatorizado
ESTUDIO 6: ARTESUNATO VERSUS QUININA PARA EL TRATAMIENTO DEL

PALUDISMO GRAVE 37
Los autores realizaron una revisión sistemática con el objetivo de comparar el artesunato con
la quinidina para tratar a adultos y niños con malaria grave. Incluyeron en esta revisión 8
ensayos con 1664 adultos y 5765 niños. Las medidas de respuesta fueron: resultado primario
(muerte por todas las causas) y el resultado secundario fueron secuelas neurológicas, tiempo
de recuperación del coma, tiempo hasta el alta hospitalaria, tiempo de desaparición de la
fiebre y tiempo de eliminación de parásitos; también evaluaron los efectos adversos graves
que motivan la interrupción del tratamiento (p.ej., anomalías bioquímicas, efectos cardíacos),
hipoglucemia (sintomática o asintomática) y otros eventos adversos, como tinnitus,
hipoacusia, náuseas y vómitos. Los autores concluyen que las pruebas apoyan claramente la
superioridad del artesunato parenteral sobre la quinina para el tratamiento del paludismo
grave en adultos y en niños en diferentes regiones del mundo.
Muerte: El tratamiento con artesunato redujo significativamente el riesgo de muerte tanto
en adultos (RR 0,61; IC del 95%: 0.50 -0,75) en 1664 participantes (5 ensayos) y en niños
(RR 0,76, IC del 95%: 0,65-0,90) en 5765 participantes (4 ensayos). Esta reducción fue
Pág. 39
consistente en todos los ensayos independientemente del participante la edad o la región

geográfica (prueba de I2 para la heterogeneidad estadística = 0%).
Secuela neurológica: Al alta hospitalaria, las secuelas neurológicas fueron más comunes en
pacientes tratados con artesunato que con quinina (RR 1.41, IC 95%: 1.05 a 1.88) en 6422
participantes (3 ensayos). Sin embargo, la mayoría de estos problemas neurológicos se había
resuelto cuando se examinaron 28 días después, y en este punto temporal no hubo diferencias
entre los dos grupos de tratamiento. El artesunato debe ser el fármaco de elección en los
adultos y los niños con paludismo grave en todo el mundo.
ESTUDIO 7: HIGH FIRST DOSE QUININE REGIMEN FOR TREATING SEVERE

MALARIA38
El objetivo fue evaluar los resultados clínicos y eventos adversos del régimen de dosis inicial
alta (carga) de quinina comparado con el régimen de dosis fija (sin carga) en personas con
paludismo grave. Se buscaron resúmenes pertinentes en el registro de ensayos especializado
del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (The Cochrane Infectious Diseases Group)
(abril de 2004), CENTRAL (The Cochrane Library Número 1, 2004), MEDLINE (de 1966
hasta abril de 2004), EMBASE (de 1974 hasta marzo de 2004), LILACS (de 1982 hasta abril
de 2004) y los resúmenes de congresos. También se estableció contacto con los
investigadores que trabajan en el área y se comprobaron las listas de referencias de todos los
estudios.
Cuatro ensayos (n = 144) cumplieron los criterios de inclusión. La dosis de carga se asoció
con menos muertes, pero esto no fue estadísticamente significativo (RR: 0,62; IC: 0,19 a
2,04; tres ensayos). La dosis de carga se asoció con una eliminación más rápida de parásitos
(DMP: 7,44; IC: -13,24 a -1,64 horas; dos ensayos), resolución de la fiebre (DMP: 11,11; IC:
-20,04 a -2,18 horas; dos ensayos). No se detectaron diferencias significativas en la
recuperación de la conciencia, secuelas neurológicas o convulsiones, pero las cantidades
fueron pequeñas.
ESTUDIO 8 ESTUDIO PILOTO DE LA EFICACIA Y DE LOS EFECTOS SOBRE
LOSGAMETOCITOS DEL ESQUEMA ARTESUNATO-MEFLOQUINA-
PRIMAQUINA PARA LA MALARIA POR PLASMODIUM FALCIPARUM 39
El tratamiento de la malaria por P. falciparum requiere de un esquema seguro, eficaz y de

impacto en la transmisión. En 2006, se implementó en Antioquia el esquema artesunato-
mefloquina y se adicionó primaquina para eliminar los gametocitos.
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y acción gametocida de los esquemas
artesunato-mefloquina-primaquina y artesunato-mefloquina en pacientes con malaria no
complicada por P. falciparumde Turbo, Antioquia. Como resultados se obtuvo que entre abril
de 2007 y febrero de 2008, 50 pacientes fueron reclutados; los resultados mostraron una
eficacia de 100% (IC95% 86,3%-100%) para el esquema artesunato-mefloquina (con/sin
Pág. 40
primaquina); la parasitemia y la fiebre fueron eliminadas completamente al tercer día de

tratamiento en todos los pacientes. La eliminación de gametocitos fue mayor con el uso de
primaquina; al tercer día de seguimiento, el 92% (IC95% 74%-99%) de los pacientes que
recibieron primaquina no tuvieron gametocitos, en comparación con 78,3% (IC95% 59%-
93%) de pacientes del grupo artesunato-mefloquina. Además, el esquema artesunato-
mefloquina-primaquina eliminó la gametocitemia una semana antes que el esquema sin
primaquina. Conclusión. Se recomienda el uso del esquema artesunato-mefloquina para la
malaria por P. falciparumpor su alta eficacia y se sugieren futuras evaluaciones del beneficio
de la PQ en la reducción de la densidad y prevalencia de gametocitos.
ESTUDIO 9. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA. GUÍA DE ATENCIÓN CLÍNICA DE

MALARIA40
En esta guía clínica nos da a conocer el tratamiento de malaria complicada y nos indica que
es esencial que el tratamiento antipalúdico sea iniciado lo más pronto posible. Actualmente,
se recomiendan dos tipos de medicamentos para tratar esta forma de malaria: los alcaloides
de la cinchona (quinina y quinidina) y los derivados de la artemisinina (artesunato, arteméter
y artemotil). En Colombia, el tratamiento recomendado y que es suministrado por el
Ministerio de la Protección Social como de primera línea, es el artesunato sódico por vía
intravenosa y, como de segunda línea, está el diclorhidrato de quinina por vía intravenosa.
La segunda línea para el tratamiento de la malaria complicada en Colombia es el
diclorohidrato de quinina, que también es la primera opción durante el primer trimestre del
embarazo. Debe observarse que, mientras muchos antipalúdicos son prescritos en forma de
base, por razones históricas las dosis de quinina se recomiendan en forma de sal: sulfato para
uso oral y diclorohidrato para el uso parenteral. La quinina debe administrarse por vía
intravenosa solamente por infusión, nunca en inyección intravenosa, ya que produce
hipotensión y falla cardiaca. La aplicación intravenosa de la quinina en forma de sal no debe
exceder los 5 mg/kg por hora; se administra una dosis de carga inicial de 20 mg/kg en cuatro
horas y dosis de mantenimiento de 10 mg/kg. La dosis debe disolverse en solución de
dextrosa al 5 % (10 ml por kg, hasta máximo 500 ml).
ESTUDIO 10: NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA ATENCION DE LA

MALARIA Y MALARIA GRAVE EN EL PERU 41
En esta norma técnica nos indica que para un caso de malaria complicada existen dos tipos
de tratamientos (primera y segunda línea) y el paciente con diagnóstico de malaria grave
(probable o confirmado) es UNA EMERGENCIA MÉDICA y debe decidirse de la forma
siguiente: MALARIA GRAVE POR P. falciparum: Derivados de ARTHEMISININA+
CLINDAMICINA y si se tratara de una MALARIA GRAVE POR P. vivax: Derivados de
ARTHEMISININA (Anexo 14) + CLINDAMICINA + PRIMAQUINA.) Y como segunda
opción para el tratamiento de casos de Malaria grave: QUININA Y CLINDAMICINA por
vía endovenosa, luego de tercer día de tratamiento, si se verifica mejoría clínica y tolerancia
oral, iniciar la administración por esta vía.
Pág. 41
7. ¿POR QUÉ SE ORIGINA LA RESISTENCIA DE LOS FÁRMACOS

ANTIPALÚDICOS?
La resistencia a los fármacos antipalúdicos se origina por una mutación de genes de los
parásitos, la exposición a dosis subóptimas de medicamentos genera presión para la selección
de cepas resistentes mutantes. Otro factor postulado para la generación y aparición de las
cepas resistentes es el uso de medicamentos de vida media prolongada bajo esquemas de
monoterapia. Con esta misma lógica los tratamientos incompletos por abandono y esquemas
de tratamiento inadecuados son factores que condicionan la generación de cepas resistentes.
La resistencia viene determinada por una baja concentración del fármaco en las vacuolas
digestivas parasitarias.46.
Los fenómenos genéticos que confieren resistencia a los antimaláricos (manteniendo al

mismo tiempo la viabilidad de los parásitos) son espontáneos y raros. Se cree que son
independientes del medicamento. Los mecanismos de resistencia descritos son mutaciones
en genes o cambios en el número de copias de genes relacionados con los medicamentos
diana o bombas que afectan a las concentraciones intraparasitarias del medicamento. La
propagación ulterior de los plasmodios mutantes resistentes se ve facilitada por el uso
generalizado de medicamentos con fases de eliminación largas. Estos proporcionan un filtro
selectivo, permitiendo la infección por parásitos resistentes mientras la actividad antimalárica
residual impide la infección por parásitos susceptibles46.
Hay dos formas principales en que el parásito de la malaria genera resistencia. Primero, el
parásito de la malaria aumenta su capacidad para reparar el daño causado por el medicamento
contra la malaria que le da una mayor probabilidad de supervivencia. Segundo, debido a que
la droga es más efectiva contra el parásito en su etapa posterior de desarrollo, el parásito
desacelera su crecimiento para que pueda sobrevivir más tiempo en las etapas más jóvenes47.
Pág. 42
MARCADORES GENÉTICOS DE LA RESISTENCIA A LAS DROGAS
La identificación de un potente marcador molecular resistente a los medicamentos es una

herramienta importante para determinar la aparición y propagación de la resistencia a los
medicamentos antimaláricos.
Transportador de resistencia a la cloroquina de Plasmodium falciparumv 48,49
El gen Pfcrt tiene 13 exones, localizados en el cromosoma 7 que codifica la proteína

transmembrana. La proteína PfCRT pertenece a la superfamilia del transportador de fármaco
/ metabolito y la familia de transportadores con resistencia a la cloroquina con un dominio
transmembrana putativo. Varios estudios que compararon la expresión del alelo PfCRT
salvaje y mutante mostraron una menor acumulación de Cloroquina Sintética (CQ) en PfCRT
mutante en comparación con PfCRT salvaje y esta diferencia en la acumulación de CQ se
debe al activo Mecanismo de transporte de PfCRT mutante en el parásito resistente.
La mutación del gen pfctr sintetiza un trasportador que expele la cloroquina de las vacuolas
digestivas del parasito hacia el exterior. La mutación K76T es el principal determinante de
la resistencia y la susceptibilidad de CQ. La mutación K76T ubicada en el primer dominio
transmembrana de la proteína PfCRT, donde el residuo de lisina cargada positivamente se
reemplaza por un residuo de treonina con carga neutral en la posición 76 , podría permitir el
flujo de salida del CQ diprotonado fuera de la vacuola digestiva mediante transporte activo.
La variación en la proteína PfCRT influye en la susceptibilidad a los medicamentos contra la

malaria y la resistencia a la quinina, amodiaquina (AQ), piperaquina y lumefantrina. Las
mutaciones del gen pfmdr1 N86Y y D1246Y disminuyen la sensibilidad a cloroquina y
amodiaquina pero sin embargo aumentan la sensibilidad a lumefantrina, mefloquina y
artemisininas. La sensibilidad a cloroquina puede recuperarse tras años de aflojar la presión
farmacológica en una zona.
Proteína de la resistencia a la multidroga de P. falciparum 49
El gen de la proteína de resistencia a múltiples medicamentos 1 ( Pfmdr1 ) de P.

falciparum ubicado en el cromosoma 5 tiene un exón que codifica la proteína homóloga 1 de
Pág. 43
la glicoproteína P con 1419 aminoácidos y una masa molecular de 162.25 kDa. La proteína
PfMDR1 es una proteína transmembrana. con dos dominios, cada uno de los cuales consta
de 6 dominios transmembrana helicoidales y una región plegada de unión a nucleótidos que
actúa como un sitio para la unión a ATP, presente en la vacuola digestiva del parásito similar
a la proteína PfCRT y pertenece a la superfamilia de casete de unión a ATP (ABC).
El gen se ha relacionado con un mayor nivel de resistencia a la quinina, MQ, halofantrina,

lumefantrina y artemisinina.
Proteína asociada a la resistencia multidroga de P.falciparum 49
El gen de la proteína asociada a la resistencia a múltiples fármacos ( Pfmrp ) de P.

falciparum tiene un exón ubicado en el cromosoma 1 que pertenece a la familia de
transportadores ABC, similar a PfMDR1. PfMRP es una proteína transmembrana localizada
en la membrana plasmática del parásito. La MRP ayuda en el transporte de sustratos
aniónicos orgánicos, como el glutatión oxidado, el glucuronato, conjugados de sulfato, y
también en el transporte de fármacos. Se encontraron dos mutaciones en la posición Y191H
y A437S en PfMRP asociadas con CQ y resistencia a la quinina. Por lo tanto, PfMRP
participa en la variación de la respuesta antimalárica a la resistencia pero no en la
determinación de la resistencia al fármaco principalmente, y también la hipótesis de que la
proteína PfMRP emite diversos metabolitos y fármacos fuera del parásito en asociación con
otros transportistas.
Intercambiado de hidrógeno de sodio de P. falciparum 49
P. falciparum contiene un gen candidato Pfnhe1 en el cromosoma 13 con dos exones, que
codifica la proteína intercambiadora de hidrógeno de sodio (intercambiador de Na + / H + o
PfNHE) asociada con la resistencia a la quinina. PfNHE1 es una proteína transmembrana
localizada en la membrana plasmática. El papel de PfNHE no se entendió completamente
pero se planteó la hipótesis de que está involucrado en el flujo activo de protones para
mantener el pH 7.4 dentro del parásito, en respuesta a la acidificación por la glucólisis
anaeróbica, la fuente de energía primaria para el parásito.
Pág. 44
Plasmodium falciparum dihidrofolato bifuncional reductasa – sintetasa de timidilato

sintasa 49
El gen Pfdhfr-ts tiene un exón ubicado en el cromosoma 4 que codifica la proteína PfDHFR.
Es una enzima bifuncional involucrada en dos actividades metabólicas principales del folato:
la biosíntesis de dTMP por la actividad de la timidilato sintasa y la reducción del
dihidrofolato en tetrahidrofolato por la actividad de la dihidrofolato reductasa. El mecanismo
de folato de la enzima PfDHFR es inhibido por la acción de antifolatos como pirimetamina
y cicloguanil, lo que reduce la producción de pirimidina para la replicación del ADN. La
resistencia a la pirimetamina se asocia principalmente con la mutación puntual en la proteína
PfDHFR en el codón S108D, la mutación adicional en las posiciones N51I, C59N e I164L
refuerza su resistencia además de la amplificación del gen. Doble mutación en las posiciones
A16V y S108T en PfDHFR relacionado con la resistencia de P. falciparum al cicloguanil.
Sintetasa de dihidropteroato de Plasmodium falciparum 48,49
El gen Pfdhps se encuentra en el cromosoma 8 con tres exones que codifican la proteína
PfDHPS. La enzima PfDHPS cataliza la reacción del ácido p-aminobenzoico (PABA) con
un derivado de pterina en la síntesis de dihidrofolato, un precursor de folato que es esencial
para la síntesis de pirimidina en el parásito. Esta acción enzimática catalítica para sintetizar
dihidrofolato inhibida por el sulfa medicamentos (sulfadoxina y dapsona), que actúan como
un análogo al PABA.
Cinco mutaciones en la proteína PfDHPS (S436A / F, A437G, L540E, A581G y A613T/ S)

se relacionaron con la resistencia a la sulfadoxina en P. falciparum.
Citocromo b 49
El gen del citocromo b ( cytb ) es una subunidad del complejo citocromo bc1, que cataliza la
transferencia de electrones a través de la membrana mitocondrial interna para mantener el
potencial electroquímico de la membrana. Se predice que tiene 10 dominios transmembrana
helicoidales putativos que abarcan la membrana interna mitocondrial del parásito.
El fármaco antimalárico atovacuona se une al sitio de unión de ubiquinol de cytb,

interrumpiendo así el potencial electroquímico de la membrana mitocondrial, que es fatal
para la supervivencia del parásito. El sitio de unión de ubiquinol es una región altamente
Pág. 45
conservada de la proteína y mutación en esta región confiere resistencia a la atovacuona.

Mutación única en el codón Y268N / S / C en el gen cytb asociada con la resistencia a la
atovacuona en aislamientos de campo de P. falciparum.
Kelch 13 49
La proteína K13 tiene un exón ubicado en el cromosoma 13. La región C-terminal de la

proteína K13 tiene seis motivos kelch que consisten en hojas beta que se doblan en un
dominio de hélice y se predice que la mutación en esta región interrumpe el andamio del
dominio y altera su función. Las proteínas de la familia kelch tienen diversas funciones
celulares, como organizar e interactuar con otras proteínas.
Recientemente, la mutación puntual en la región propulsora de la proteína K13 ha sido

identificada como un determinante clave para la resistencia a la artemisinina en P.
falciparum.
8. ¿QUÉ SUGERENCIAS DARÍA USTED COMO PROFESIONAL PARA LA

PREVENCIÓN DE ESTA INFECCIÓN? 50,51
La principal medida preventiva debe ser la protección personal, a través del uso de
mosquiteros, así como el uso de repelentes contra insectos, que confieren alguna
protección, la cual es mayor si la aplicación es repetida frecuentemente.
Es necesario establecer una educación para la salud mediante un proceso de diálogo-

información-reflexión-acción entre el personal de salud y el paciente, su familia y la
comunidad cuyo objetivo es conseguir en la población la adopción de conductas, hábitos y
costumbres, que reduzcan el riesgo de ser infectado y de enfermar debido a la infección.
Se debe concientizar a la población y especialmente antes de viajar a países o regiones con

paludismo endémico, los viajeros deberían acudir al centro nacional de control de
enfermedades que les corresponda u otras instituciones que les ofrezcan asesoramiento para
obtener información relativa a las medidas de prevención que deberán adoptar.
Las embarazadas deberían evitar viajar a zonas donde se dé la transmisión del paludismo y,
en cuanto a los lactantes y los niños pequeños, se recomienda a los padres que no los lleven
a zonas donde exista riesgo de contraer el paludismo por P. falciparum. En caso de que exista
Pág. 46
la obligación de viajar, conviene adoptar medidas preventivas eficaces contra el paludismo

aunque se trate de zonas donde la causa predominante es P. vivax.
En áreas de transmisión la instalación de telas o mallas metálicas en puertas y ventanas

disminuye la posibilidad de contacto entre las personas y los vectores. También es
recomendable el uso de ropa que cubra la mayor parte del cuerpo en el horario de
mayor actividad de picadura de los vectores.
En los lugares donde es frecuente el paludismo, la prevención también comprende ahuyentar

a los mosquitos de las personas. Algunas estrategias:
 Rociar la casa, el tratamiento de las paredes de la casa con insecticida ayuda a matar
a los mosquitos adultos que entran.
 Dormir bajo un mosquitero, se recomienda utilizar los mosquiteros, sobre todo si
están tratados con insecticida, en especial, en el caso de embarazadas y niños
pequeños.
 Cubrirse la piel, durante las horas de actividad de los mosquitos, que suelen ser desde
el atardecer hasta el amanecer, usar pantalones y camisas de manga larga.
 Rociar la ropa y la piel, los aerosoles que contienen permetrina son seguros para
aplicar sobre la ropa, mientras que para la piel, se pueden usar aerosoles que
contengan DEET(N, N-Dietil-meta-toluamida).
Pág. 47
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[Acceso 13 de octubre del 2018]. Disponible en:
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Pág. 53
ANEXOS
PREGUNTA 5
ESTUDIO Nº 1
Pág. 54
ESTUDIO Nº 2
ESTUDIO Nº 3
Pág. 55
ESTUDIO Nº 4
ESTUDIO Nº 5
Pág. 56
ESTUDIO N° 6
ESTUDIO Nº 7
Pág. 57
PREGUNTA 6
ESTUDIO 1: ARTESUNATE TO TREAT SEVERE MALARIA IN TRAVELLERS:

REVIEW OF EFFICACY AND SAFETY AND PRACTICAL IMPLICATIONS
ESTUDIO 2: UPDATE ON CASES OF DELAYED HEMOLYSIS AFTER

PARENTERAL ARTESUNATE THERAPY FOR MALARIA — UNITED STATES,
2008 AND 2013
Pág. 58
ESTUDIO 3: ARTESUNATE VERSUS QUININE IN THE TREATMENT OF

SEVERE IMPORTED MALARIA: COMPARATIVE ANALYSIS OF ADVERSE
EVENTS FOCUSSING ON DELAYED HAEMOLYSIS
ESTUDIO 4: COMPARISON OF ARTESUNATE AND QUININE IN THE

TREATMENT OF SEVERE FALCIPARUM MALARIA: A RANDOMIZED
CONTROL TRIAL
Pág. 59
ESTUDIO 5: COMPARATIVE PHARMACOKINETICS OF INTRAMUSCULAR

ARTESUNATE AND ARTEMETHER IN PATIENTS WITH SEVERE
FALCIPARUM MALARIA5
ESTUDIO 6: ARTESUNATO VERSUS QUININA PARA EL TRATAMIENTO DEL

PALUDISMO GRAVE 6
Pág. 60
ESTUDIO 7: HIGH FIRST DOSE QUININE REGIMEN FOR TREATING SEVERE

MALARIA7
ESTUDIO 8 ESTUDIO PILOTO DE LA EFICACIA Y DE LOS EFECTOS SOBRE

LOSGAMETOCITOS DEL ESQUEMA ARTESUNATO-MEFLOQUINA-
PRIMAQUINA PARA LA MALARIA POR PLASMODIUM FALCIPARUM
Pág. 61
ESTUDIO 9. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA. GUÍA DE ATENCIÓN CLÍNICA DE

MALARIA
ESTUDIO 10: NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA ATENCION DE LA

MALARIA Y MALARIA GRAVE EN EL PERU
Pág. 62

Paludismo

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

TALLER N°4: Fármacos antipalúdicos en niños

 Mantilla Rodriguez, Ana Elena

o Calderon Reyes, Heydy Milagritos (Pregunta 2)

Los más afectados suelen ser:

 Los pacientes con VIH/sida.

Durante este tiempo no recibe ningún tipo de quimioprofilaxis, no empleo mosquetero al

Consulta al servicio de Urgencia de Hospital Regional de Tumbes, por cuadro de malestar

Se le solicitan exámenes de laboratorio: recuento de leucocitos de 10 200, Bilirrubina total

El examen microscópico del Frotis: se identifica importante parasitación de trofozoitos de

A) Análisis de signos y síntomas

B) Análisis de examen físico y de laboratorio3

Examen Valores reales Valores normales

C) Interpretación del cuadro clínico

El paciente presenta una temperatura de 39.7°C. Siendo los valores normales 37 –

La fiebre se produce por alteraciones de la termorregulación en el hipotálamo donde

El efecto pirógeno se realiza a través de un proceso en el cual intervienen el factor

vasculares y las células mesangiales renales. Los polimorfonucleares no se consideran

Representa la proporción de glóbulos rojos frente a la fracción plasmática en la sangre.

Estrés por oxidación y apoptosis: en el hígado, el plasmodio induce la generación de

La creatinina se produce de forma endógena a partir de la creatina y el creatinfosfato

Tanto como la urea y creatinina se encuentran en concentraciones plasmáticas elevadas

Asi como también otros factores locales: principalmente la activación endotelial

Dentro de los mecanismos propuestos para explicar la trombocitopenia durante la

La trombopoyetina (TPO) es un factor de crecimiento clave para la producción de

 Examen microscópico del frotis:

Se identifica importante parasitación de trofozoitos de plasmodium falciparum.

Plasmodium falciparum En la sangre periférica normalmente sólo se observan

Trofozoíto Joven: forma de anillo de pequeñas dimensiones. El citoplasma es escaso

1. REALICE UNA REVISIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LA MALARIA EN

En el Perú, la tendencia histórica muestra un claro y sostenido incremento desde 1990 y

Malaria por Plasmodium Falciparum en el Perú 8

En el Perú, a la SE (semana epidemiológica) 05

Durante el 2017, se notificó 13156 casos de

Las regiones con mayor número de casos

Malaria por Plasmodium Vivax en el Perú 8

En el Perú, en la SE 05 del 2018, se notificaron 552 casos de Malaria debido a Plasmodium

Al analizar la morbilidad en el Perú, en 2017, los casos notificados en 140 distritos

N° CASO DE MALARIA SEGÚN DEPARTAMENTOS DEL PERÚ ENTRE 2015-

CASOS SEGÚN TIPO DE MALARIA, TASAS Y FALLECIDOS. PERÚ 2018

DISTRIBUCIÓN DE CASOS DE MALARIA POR GRUPOS DE EDAD Y GÉNERO

2. ESCRIBA LAS ETAPAS DEL CICLO BIOLÓGICO DEL PLASMODIUM Y

El periodo de incubación depende de la especie de Plasmodium: P. falciparum: 10-12 días;

La producción de anticuerpos es un componente importante de la respuesta inmune a

Se han detectado anticuerpos dirigidos contra eritrocitos normales, linfocitos, macrófagos,

3- COMPARE EL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE MALARIA DEL MINSA

De acuerdo con la Política nacional de medicamentos para la prevención y control de malaria

El examen de Gota Gruesa es el método fundamental y rutinario para establecer y confirmar

 Tratamiento de malaria por P. vivax (adultos)

 Tratamiento de malaria por P. Falciparum en la Costa Norte.

MEDICAMENTO Nº DIAS DIA

El paciente con diagnóstico de malaria grave debe recibir QUININA Y CLINDAMICINA

El tratamiento con quinina se realiza con:

 DOSIS DE CARGA: Administrar a razón de 20 mg/kg de quinina diluido en Dextrosa

La dosis de clindamicina es de 10 mg/kg/dosis diluido en 50 ml de Dextrosa 5 %, administrar

MONITOREO LABORATORIAL DE CASOS DE MALARIA GRAVE:

1) Gota gruesa cada 12 horas, hasta su negativización.

2) Glicemia antes de iniciar el tratamiento, al terminar la dosis de carga y luego cada 8

3) Microhematocrito de inicio, al término de la dosis de carga, y luego cada 8 horas hasta

4) Hemograma y recuento de plaquetas al ingreso y según evolución

5) Dosaje de Creatinina al ingreso; en caso oliguria cada 24 horas.

6) Bilirrubina total y fraccionada, al ingreso y según evolución clínica.