HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE

PROPIETARIO: N° CELULAR
DIRECCION
ESPECIE RAZA COLOR
NOMBRE SEXO (M) (Cast ) (H) (Ester.) F NAC/EDAD
Alimento que consume:
Control de vacunaciones
N° de vacunas 1ª Vacuna 2ª Vacuna 3ª Vacuna Refuerzo Refuerzo
Fecha
Vacunas
Fabricante

Motivo de visita, Causa, Emergencia. Fecha

Síntomas. Peso
Diagnostico presuntivo Diagnóstico definitivo.
Tratamiento: Productos 1° T Dosis 2° T Dosis 3° T Dosis 4° T Dosis 5° T Dosis 6° T Dosis 8° T Dosis 9° T Dosis

Síntomas
Estado actual (5-1) Temperatura (°C)
Frecuencia respiratoria, F. cardiaca
Estado actual (5) Grave postrado no come deshidratado, (4) Decaído come y toma agua (3) Se para y camina come (2) quiere jugar y corretear (1) juega y
corretea Síntomas Diarrea (D) Vómitos (V)/secreción nasal (SN) Secreción Ocular (SO) Secreción Genital (SG).

Motivo de visita, Causa, Emergencia. Fecha

Síntomas. Peso
Diagnostico presuntivo Diagnóstico definitivo.
Tratamiento: Productos 1° T Dosis 2° T Dosis 3° T Dosis 4° T Dosis 5° T Dosis 6° T Dosis 8° T Dosis 9° T Dosis

Síntomas Diarrea(D) Vómitos(V)/secreción

Estado actual (5-1) Temperatura (°C)
Frecuencia respiratoria, F. cardiaca

Motivo de visita, Causa, Emergencia. Fecha

Síntomas. Peso
Diagnostico presuntivo Diagnóstico definitivo.
Tratamiento: Productos 1° T Dosis 2° T Dosis 3° T Dosis 4° T Dosis 5° T Dosis 6° T Dosis 8° T Dosis 9° T Dosis

Síntomas Diarrea(D) Vómitos(V)/secreción

Estado actual (5-1) Temperatura (°C)
Frecuencia respiratoria, F. cardiaca
 Motivo de visita, Causa, Emergencia. Fecha
Síntomas. Peso
Diagnostico presuntivo Diagnóstico definitivo.
Tratamiento: Productos 1° T Dosis 2° T Dosis 3° T Dosis 4° T Dosis 5° T Dosis 6° T Dosis 8° T Dosis 9° T Dosis

Síntomas Diarrea(D) Vómitos(V)/secreción

Estado actual (5-1) Temperatura (°C)
Frecuencia respiratoria, F. cardiaca

Motivo de visita, Causa, Emergencia. Fecha

Síntomas. Peso
Diagnostico presuntivo Diagnóstico definitivo.
Tratamiento: Productos 1° T Dosis 2° T Dosis 3° T Dosis 4° T Dosis 5° T Dosis 6° T Dosis 8° T Dosis 9° T Dosis

Síntomas Diarrea(D) Vómitos(V)/secreción

Estado actual (5-1) Temperatura (°C)
Frecuencia respiratoria, F. cardiaca

Motivo de visita, Causa, Emergencia. Fecha

Síntomas. Peso
Diagnostico presuntivo Diagnóstico definitivo.
Tratamiento: Productos 1° T Dosis 2° T Dosis 3° T Dosis 4° T Dosis 5° T Dosis 6° T Dosis 8° T Dosis 9° T Dosis

Síntomas Diarrea(D) Vómitos(V)/secreción

Estado actual (5-1) Temperatura (°C)
Frecuencia respiratoria, F. cardiaca

Motivo de visita, Causa, Emergencia. Fecha

Síntomas. Peso
Diagnostico presuntivo Diagnóstico definitivo.
Tratamiento: Productos 1° T Dosis 2° T Dosis 3° T Dosis 4° T Dosis 5° T Dosis 6° T Dosis 8° T Dosis 9° T Dosis

Síntomas Diarrea(D) Vómitos(V)/secreción

Estado actual (5-1) Temperatura (°C)
Frecuencia respiratoria, F. cardiaca