Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Ruang :
Tanggal :
A. Mencatat data surveilans setiap hari dan melaporkan
No Indikator Total Total Kejadian Insiden Rate
Pasien Pemakaian Infeksi
Rawat Alat
1 Plebitis
ISK
Decubitus
2 IDO
Bersih/bersih
terkontaminasi
Terkontaminasi
Kotor
2 APD
3 Pemilahan limbah
4 Etika batuk
5 Penempatan
pasien
LEMBAR KEGIATAN IPCLN
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU BANDUNG
6 Penyuntikan yang
aman
7 Pengelolaan linen
8 Dekontaminasi
alat
9 Pengendalian
lingkungan
C. Memberikan motivasi dan mengingatkan terhadap pelaksanakan kepatuhan PPI di unit masing-
masing
No Indikator Jam/tgl/bln/th Nama petugas RTL Paraf
(unit) Petugas
1 HH (5 moment) kuku
pendek, cat kuku
2 APD
3 Pemilahan limbah
4 Etika batuk
5 Penempatan pasien
D. Melaksanakan edukasi kepada pasien, keluarga pasien dan pengunjung Rumah Sakit
Pasien/keluarga/pe Petugas/ IPCLN
ngunjung
No Indikator
Nama Paraf Nama Paraf Paraf
Petugas petugas IPCLN
1 Hand Hygiene
2 APD
3 Etika Batuk
4 Penempatan pasien
E. Melaksanakan konsultasi dengan IPCN dan memberikan penyuluhan kepada pengunjung jika
terjadi KLB
No Jenis KLB Hasil Konsultasi Materi penyuluhan Keterangan
dengan IPCN
Mengetahui
IPCN IPCLN
(…………………………) (…………………………..)