Você está na página 1de 3

LEMBAR KEGIATAN IPCLN

TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU BANDUNG

Ruang :
Tanggal :
A. Mencatat data surveilans setiap hari dan melaporkan
No Indikator Total Total Kejadian Insiden Rate
Pasien Pemakaian Infeksi
Rawat Alat
1 Plebitis
ISK
Decubitus
2 IDO
Bersih/bersih
terkontaminasi
Terkontaminasi
Kotor

B. Memberikan motivasi kepatuhan petugas terhadap pelaksanaan kewaspadaan isolasi


No Indikator Jam/t Nama Temuan RTL Paraf
gl/bln/ petugas petuga
th (unit) s
1 HH (5 moment)
kuku pendek, cat
kuku

2 APD

3 Pemilahan limbah

4 Etika batuk

5 Penempatan
pasien
LEMBAR KEGIATAN IPCLN
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU BANDUNG

6 Penyuntikan yang
aman

7 Pengelolaan linen

8 Dekontaminasi
alat

9 Pengendalian
lingkungan

C. Memberikan motivasi dan mengingatkan terhadap pelaksanakan kepatuhan PPI di unit masing-
masing
No Indikator Jam/tgl/bln/th Nama petugas RTL Paraf
(unit) Petugas
1 HH (5 moment) kuku
pendek, cat kuku
2 APD

3 Pemilahan limbah

4 Etika batuk

5 Penempatan pasien

6 Penyuntikan yang aman


LEMBAR KEGIATAN IPCLN
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM BUNGSU BANDUNG

D. Melaksanakan edukasi kepada pasien, keluarga pasien dan pengunjung Rumah Sakit
Pasien/keluarga/pe Petugas/ IPCLN
ngunjung
No Indikator
Nama Paraf Nama Paraf Paraf
Petugas petugas IPCLN
1 Hand Hygiene
2 APD
3 Etika Batuk
4 Penempatan pasien

E. Melaksanakan konsultasi dengan IPCN dan memberikan penyuluhan kepada pengunjung jika
terjadi KLB
No Jenis KLB Hasil Konsultasi Materi penyuluhan Keterangan
dengan IPCN

F. Melaporkan kepada IPCN jika ada kecurigaan adanya kejadian HAIs


No Kejadian HAIs Hasil temuan RTL IPCN
1

Mengetahui
IPCN IPCLN

(…………………………) (…………………………..)

Você também pode gostar