ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn F DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULAR: CONGHESTIVE HEART FAILURE (CHF)

Skenario kasus

Tn. F ( 50 tahun ), dirawat karena mengalami sesak nafas, dada terasa berat, edema pada ke-2
ekstermitas, terdengar ronchi pada ke-2 paru, mengkonsumsi alcohol sejak 10 tahun yang lalu,
merokok 2 bungkus/ hari, TB 160 cm, BB 90 kg.

Tanggal masuk : 20-12-2013

Tanggal pengkajian : 24-12-2013
Nama pengkaji : Yeni Indriastuti
Ruang : Barokah
Waktu pengkajian : Jam 09.00 wib

PENGKAJIAN

1. Data Subyektif

a. Identitas Pasien

Nama : Tn F

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Selokerto, RT 07/03, Kecamatan Sempor

 Diagnosa Medis : CHF

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Selokerto, RT 07/03, Kecamatan Sempor
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh

c. Keluhan Utama

Klien mengeluh sesak nafas

d. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dikaji pasien mengatakan sesak nafas, dada terasa berat, edema pada ke-2
ekstremitas dengan Tanda-tanda vital TD: 90/60 mmHg, N: 110x/m, RR: 28x/m, S:
36ºC, TB 160 cm BB 90 kg.

2) Riwayat Kesehatan Dahulu

Saat dikaji pasien mengatakan mengkonsumsi alkohol sejak 10 tahun yang lalu,
merokok 2 bungkus/hari

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Saat dikaji pasien mengatakan dari keluarganaya tidak ada yang mengalami sakit
seperti pasien.
e. Fokus Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia

1) Pola oksigenasi
 Sebelum sakit : Saat dikaji pasien mengatakan tidak ada sesak nafas dan
tidak ada riwayat penyakit saluran pernafasan
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan nafasnya sesak RR: 28 x/
menit, dada terasa berat.
2) Pola nutrisi
 Sebelum sakit : Saat dikaji pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan
nasi, lauk dan sayur.

 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan makan makanan menu dari
RS.

3) Pola Eliminasi

 Sebelum sakit : Saat dikaji pasien mengatakan BAB: 1x sehari dan BAK
5-6 kali sehari

 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan urinnya sedikit

4) Pola Kebutuhan rasa aman dan nyaman

 Sebelum sakit : Saat dikaji pasien mengatakan merasa aman dan nyaman
dengan kondisi kesehatannya
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan mengeluh sesak nafas dan
dada terasa berat dan merasa tidak nyaman dengan kondisi kaki dan tangan
yang bengkak
5) Pola Komunikasi
 Sebelum Sakit : Saat dikaji pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam
berkomunikasi dengan orang lain.
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan tidak ada perubahan .
 6) Pola Aktifitas
 Sebelum Sakit : Saat dikaji pasien mengatakan mengkonsumsi alkohol
sejak 10 tahun yang lalu, merokok 2 bungkus/hari.
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan hanya berbaring di tempat
tidur.
7) Pola Istirahat
 Sebelum Sakit : Saat dikaji pasien mengatakan tidur 7-8 jam per hari.
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan sulit tidur sering terbangun
karena sesak nafas dan dada yang terasa berat.
8) Pola Mempertahankan Suhu
 Sebelum Sakit : Saat dikaji pasien mengatakan saat panas mengenakan
pakaian tipis dan tebal saat dingin.
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan mengenakan tidak ada
perubahan.
9) Pola Berpakaian
 Sebelum Sakit: Saat dikaji pasien mengatakan mampu berpakaian secara
mandiri
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan di bantu keluarganya
10) Pola Rekreasi
 Sebelum Sakit: Saat dikaji pasien mengatakan dapat berrekreasi bersama
keluarga dan anak-anaknya
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan hanya bisa berbaring di
tempat tidur
11) Pola Spiritual
 Sebelum Sakit: Saat dikaji pasien mengatakan sholat 5 waktu dan menjalan
kan puasa sunnah senin kamis
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan shalat dengan berbaring
 12) Pola Belajar
 Sebelum Sakit: Saat dikaji pasien mengatakan belum tahu tentang
penyakitnya
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya
dari petugas kesehatan dan perawat.
13) Pola Personal Hygiene
 Sebelum Sakit : Saat dikaji pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dan
sikat gigi 2-3 kali sehari
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan mandi 2 kali sehari dan di
seka oleh keluarga
14) Pola Bekerja
 Sebelum Sakit : Saat dikaji pasien mengatakan mampu bekerja secara
mandiri
 Saat dikaji : Saat dikaji pasien mengatakan hanya berbaring di tempat
tidur
2. Data Obyektif

1. Keadaan Umum

1. Kesadaran : CM
2. Keadaan umum : lemah
3. Tekanan darah : 90/60 mmhg
4. Suhu : 36ºC
5. Nadi : 110x/m
6. RR : 28x/m

2. Pemeriksaan fisik

1. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada lesi, rambut beuban.

2. Wajah : Bentuk simetris, tidak ada lesi

3. Mulut : mukosa bibir lembab, stomatitis (-)

4. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, ada pembesaran vena

jugularis 4 cm (2 - 3cm)

5. Telinga : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada serumen berlebih, fungsi
pendengaran berfungsi dengan baik

6. Thorax (Paru)

I : Simetris, terlihat menggunakan otot bantu nafas

P : Redup di semua thorax
P : Terdapat nyeri tekan
A : Ronchi pada ke-2 paru
7. (Jantung)
I : Apeks jantung di kosta 6
P : Meredup di kosta 6
P : Ada nyeri tekan, cardiomegali
A : Terdengar bunyi tambahan
8. Abdomen

I : tidak ada luka/ lesi, terlihat gendut

A : Bising Usus normal 18x/menit (12-20x/menit)

P : tidak ada nyeri tekan

P : Thympany

9. Kulit: lembab, pitting edema grade 2

Ekstremitas :

Atas : ada edema pada kedua tangan, terpasang infusan NaCl pada tangan kanan

Bawah: ada edema, berfunsi dengan baik

Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Ds: Pasien mengatakan selalu Respon fisiologis otot Penurunan Curah
merasa lelah dan cemas jantung jantung
Do:
a. TD: 90/60 mmHg
b. N: 110x/m
c. S: 36ºC
d. RR: 28x/m
e. Tampa pembesaran Vena
Jugularis
f. Tapak edema pada
ekstremitas
g. Palpitasi terlihat
2 Ds: Pasien mengatakan tangan dan Edema Kelebihan Volume
kakinya bengkak Cairan
Do:
a. Pitting edema grade 2
b. Tampak bengkak pada
ekstremitas atas dan bawah

3 Ds: Pasien mengatakan lemas dan Ketidakseimbanngan Intoleransi Aktifitas

sedikit sesak nafas antara suplai oksigen
Do: dengan kebutuhan

a. Tampak lemah
b. Tampak hanya berbaring di
tempat tidur
Intervensi keperawatan

No Diagnosa keperawatan Noc Nic

1 Penurunan Curah Setelah dilakukan Cardiac Care
jantung b.d respon tindakan keperawatan a. Evaluasi adanya nyeri
fisiologis otot jantung selama 3 x 24 jam di dada ( intensitas,lokasi,
harapkan masalah durasi)
keperawatan b. Catat adanya disritmia
penurunan curah jantung
jantung teratasi c. Catat adanya tanda dan
dengan kriteria hasil : gejala penurunan cardiac
a. Tanda Vital dalam putput
rentang normal d. Monitor status
(Tekanan darah, kardiovaskuler
Nadi, respirasi) e. Monitor status pernafasan
b. Dapat mentoleransi yang menandakan gagal
aktivitas, tidak ada jantung
kelelahan f. Monitor abdomen sebagai
c. Tidak ada edema indicator penurunan
paru, perifer, dan perfusi
tidak ada asites g. Monitor balance cairan
d. Tidak ada h. Monitor adanya
penurunan perubahan tekanan darah
kesadaran i. Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
j. Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan
k. Monitor toleransi
aktivitas pasien
 l. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
m. Anjurkan untuk
menurunkan stress

2 Kelebihan volume Setelah di lakukan Fluid management

cairan b.d edema tindakan keperawatan a. Pertahankan catatan
selama 3x24 jam di intake dan output yang
harapkan masalah akurat
keperawatan b. Pasang urin kateter jika
kelebihan volume diperlukan
cairan dapat teratasi c. Monitor hasil lAb yang
dengan kriteria hasil : sesuai dengan retensi
a. Terbebas dari cairan (BUN , Hmt ,
edema, efusi, osmolalitas urin )
anaskara d. Monitor status
b. Bunyi nafas hemodinamik termasuk
bersih, tidak ada CVP, MAP, PAP, dan
dyspneu/ortopneu PCWP
c. Terbebas dari e. Monitor vital sign
distensi vena f. Monitor indikasi retensi /
jugularis, reflek kelebihan cairan (cracles,
hepatojugular (+) CVP , edema, distensi
d. Memelihara vena leher, asites)
tekanan vena g. Kaji lokasi dan luas
sentral, tekanan edema
kapiler paru, h. Monitor masukan
output jantung makanan / cairan dan
dan vital sign hitung intake kalori
dalam batas harian
 normal i. Monitor status nutrisi
e. Terbebas dari j. Berikan diuretik sesuai
kelelahan, interuksi
kecemasan atau k. Batasi masukan cairan
kebingungan pada keadaan
f. Menjelaskan hiponatrermi dilusi
indikator dengan serum Na < 130
kelebihan cairan mEq/l
l. Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk

3 Intoleransi Aktifitas Setelah di lakukan Energy Management

b.d tindakan keperawatan a. Observasi adanya
Ketidakseimbanngan selama 2x24 jam di pembatasan klien dalam
antara suplai oksigen harapkan masalah melakukan aktivitas
dengan kebutuhan keperawatan b. Dorong anal untuk
intoleransi sktifitas mengungkapkan
teratasi dengan perasaan terhadap
kriteria hasil : keterbatasan
a. Berpartisipasi c. Kaji adanya factor yang
dalam aktivitas menyebabkan kelelahan
fisik tanpa d. Monitor nutrisi dan
disertai sumber energi
peningkatan tangadekuat
tekanan darah, e. Monitor pasien akan
nadi dan RR adanya kelelahan fisik
b. Mampu dan emosi secara
melakukan berlebihan
aktivitas sehari f. Monitor respon
hari (ADLs) secara kardivaskuler terhadap
 mandiri aktivitas
g. Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat.

Implementasi

No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Respon

keperawatan
1 Penurunan Curah 1. Mengevaluasi adanya Ps kooperatif
jantung b.d respon nyeri dada (
fisiologis otot intensitas,lokasi, durasi)
jantung 2. Mencatat adanya Ps kooperatif
disritmia jantung
3. Mencatat adanya tanda Ps kooperatif
dan gejala penurunan
cardiac putput
3. Memoonitor status Ps kooperatif
kardiovaskuler
4. Memonitor status Ps kooperatif
pernafasan yang
menandakan gagal
jantung
5. Memonitor abdomen Ps kooperatif
sebagai indicator
penurunan perfusi
6. Monitor balance cairan Ps kooperatif
7. Memonitor adanya Ps kooperatif
perubahan tekanan
darah
8. Memonitor respon Ps kooperatif
pasien terhadap efek
 pengobatan antiaritmia
10 Mengatur periode Ps kooperatif
latihan dan istirahat
untuk menghindari
kelelahan
11. Memonitor toleransi Ps kooperatif
aktivitas pasien
12. Memonitor adanya Ps kooperatif
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
13. Menganjurkan untuk Ps kooperatif
menurunkan stress
2 Kelebihan volume 1. Mempertahankan Ps kooperatif
cairan b.d edema catatan intake dan
output yang akurat
2. Memasang urin kateter Ps kooperatif
jika diperlukan
3. Memonitor hasil lAb Ps kooperatif
yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin
)
4. Memonitor status Ps kooperatif
hemodinamik termasuk
CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
5. Memonitor vital sign Ps kooperatif
6. Memonitor indikasi Ps kooperatif
retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena
 leher, asites)
7. Mengkaji lokasi dan Ps kooperatif
luas edema
8. Memonitor masukan Ps kooperatif
makanan / cairan dan
hitung intake kalori
harian
9. Memonitor status Ps kooperatif
nutrisi
10. Memberikan diuretik Ps kooperatif
sesuai interuksi
11. Membatasi masukan Ps kooperatif
cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130
mEq/l
12. Melakukan kolaborasi Ps kooperatif
dokter jika tanda cairan
berlebih muncul
memburuk
3 Intoleransi Aktifitas 1. Mengobservasi adanya Ps kooperatif
b.d pembatasan klien
Ketidakseimbanngan dalam melakukan
antara suplai oksigen aktivitas
dengan kebutuhan 2. Mendorong anal untuk Ps kooperatif
mengungkapkan
perasaan terhadap
keterbatasan
3. Mengkaji adanya factor Ps kooperatif
yang menyebabkan
kelelahan
 4. Memonitor nutrisi dan Ps kooperatif
sumber energi
tangadekuat
5. Memonitor pasien akan Ps kooperatif
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
6. Memonitor respon Ps kooperatif
kardivaskuler terhadap
aktivitas
7. Memonitor pola tidur Ps kooperatif
dan lamanya
tidur/istirahat.

Evaluasi

Dx Keperawatan Tgl/jam Evaluasi Paraf

Penurunan Curah S : Pasien mengatakan masih nyeri dada
jantung b.d respon O : Tampak lelah
fisiologis otot A : Masalah belum teratasi
jantung P : Lanjutkan intervensi

Kelebihan volume S : Pasien mengatakan masih sesak nafas

cairan b.d edema O : Tampak cemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Intoleransi Aktifitas S : Pasien mengatakan lelah

b.d O : Tampak bingung
Ketidakseimbanngan A : Masalah belum teratasi
antara suplai oksigen P : Lanjutkan intervensi
dengan kebutuhan