SUMPAH/JANJI KARYAWAN

UNTUK MENJAGA RAHASIA MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Nefy Arfianti

Tempat / tanggal lahir : Sui Garam, 27 September 1990
Alamat : Jl. Tani Gg. Kelapa Dua No.158 Rt.003 Rw.001 Singkawang Barat
Staf : Rekam Medis
Adalah karyawan Rumah Sakit Kharitas Bhakti Menyatakan
Berjanji dengan mengangkat sumpah akan merahasiakan segala hal tentang informasi
medis/ kesehatan pasien rs proklamasi karawang yang tertulis didalam berkas rekam medis
pasien yang saya kelola.
Janji kerahasiaan ini tetap akan saya pegang baik selama saya masih bekerja di Rumah
Sakit Kharitas Bhakti maupun setelah saya keluar atau berhenti bekerja.

Pontianak 18, Juni 2018

Saya yang berjanji

Nefy Arfianti
Saksi :

Tanda Tangan Tanda Tangan

dr. Luh Yuriawantini, Sp. PD Selvi

 LAFAL SUMPAH JABATAN PENGELOLA REKAM MEDIS

Demi allah saya bersumpah, bahwa saya akan merahasiakan segala sesuatu
hal tentang informasi medis/kesehatan pasien yang tertulis dalam berkas rekam medis
pasien yang saya kelola.
Saya akan menjaga rahasia medis pasien baik selama saya bekerja di Rumah
Sakit Kharitas Bhakti maupun setelah saya berhenti atau keluar dari Rumah Sakit Kharitas
Bhakti
 BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH JABATAN
PENGELOLA REKAM MEDIS
DAN SELURUH STAF YANG MEMPUNYAI AKSES KE REKAM MEDIS

Pada hari ini, senin tanggal 18 juni tahun 2018, saya direktur Rumah Sakit Kharitas Bhakti,
telah mengambil sumpah jabatan para pengelola berkas rekam medis Rumah Sakit Kharitas
Bhakti untuk menjaga kerahasiaan dari semua informasi medis/kesehatan yang tertulis dalam
berkas rekam medis pasien.
Pengambilan sumpah dilakukan secara islam dan dihadiri oleh beberapa orang saksi.

Pontianak 18, Juni 2018

Direktur
Rumah Sakit Kharitas Bhakti

drg. Krisna Karhianto

Saksi :

Tanda Tangan Tanda Tangan

dr. Luh Yuriawantini, Sp. PD Selvi

 DAFTAR NAMA PENGELOLA REKAM MEDIS
DAN SELURUH STAF YANG MEMPUNYAI AKSES KE REKAM MEDIS
YANG DIAMBIL SUMPAH

NO NAMA UNIT
1 Reni Afria Rekam Medis

2 Nefy Arfianti Rekam Medis

3 Selvi Keuangan
4 Chandra IT
5 Yulia Admin
6 Lily Handayani Admin
7 Mimi Admin
8 Indra Pranajaya Admin
9 Olivia Admin
10 Irya Fania Admin
11 Eddy Admin
12 Ayu Anggraini Admin
13 Novrianti Admin