Keperawatan Jiwa

ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Tn. H”

DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG RAWAT SAWIT RSKD PROV. SUL-SEL MAKASSAR

Nama Mahasiswa : Siti Hadrianti

Nim : R014172013

CI LAHAN CI INSTITUSI

[ ] [Hapsah, S.Kep.,Ns.,M.Kep]

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Sawit Tanggal dirawat : 15 Oktober 2018

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : I. ( L/P ) Umur : 46 thn No. RM : 172706

II. ALASAN MASUK

Klien Tn. H usia 46 tahun masuk ke RSKD Dadi Tanggal 4 September 2018 setelah
ditemukan dijalanan oleh petugas dinas sosial dijalan kerung-kerung didalam got, bicara
sendiri, tidak menggunakan pakaian, dan meresahkan warga sekitar. Klien mengatakan
pernah dirawat sebelumnya diruangan kenari. Riwayat masuk rumah sakit sebelumnya yaitu
diantar oleh istrinya dengan alasan mengamuk dirumah dengan melempar perabotan dirumah.
Selain itu klien mengeluh selalu mendengar bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk
mengamuk. Klien tidak memiliki masalah fisik. Klien dibawa ke RSKD tahun 2010 dan
sampai sekarang belum pulang. Awal mula perubahan perilaku adalah sekitar ± 15 tahun yang
lalu klien pernah terlibat kecelakaan lalu lintas, sejak saat itu klien mendengar bisikan-
bisikan. Klien mengaku bekerja di Dinas Pendapatan Daerah di Wajo dan pernah berkuliah di
Unhas Jurusan Akuntansi. Klien mengatakan pengalaman tidak menyenangkan yang
dialaminya yaitu ketika mengalami kecelakaan lalu lintas bersama pacarnya dan klien dirawat
di RS sedangkan pacaranya meninggal dunia. Selain itu istrinya jarang mengurus anaknya
sehingga anaknya tidak terurus dan membuat klien pusing.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
 Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasil
3. Trauma usia pelaku korban saksi
 Aniaya fisik - - - -
 Aniaya seksual - - - -
 Penolakan - - - -
 Kekerasan dalam - - - -
keluarga - - - -
 Tindakan kriminal - - - -
Jelaskan : Klien pernah mengalami kecelakaan lalu lintas
Masalah keperawatan :
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
 Ada
 Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga : sepupu
Gejala : halusinasi
Riwayat pengobatan : -
Masalah keperawatan : -
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
Klien mengatakan pengalaman tidak menyenangkan yang dialaminya yaitu ketika
mengalami kecelakaan lalu lintas bersama pacarnya dan klien dirawat di RS sedangkan
pacaranya meninggal dunia. Selain itu istrinya jarang mengurus anaknya sehingga
anaknya tidak terurus dan membuat klien pusing.Masalah keperawatan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. TTV : TD : 100/70 mmHg N : 86 X/mnt
S : 36,5°C P : 20 X/mnt
2. Ukur : BB : 50 kg, TB : 160 cm
3. Keluhan fisik : -
4. Masalah keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Ket : laki-laki Orang yg tinggal serumah

Perempuan Klien

Meninggal 85 Umur

Cerai / putus hubungan

Jelaskan : Saat ini klien dirawat di RSKD, klien tidak pernah dijenguk oleh
keluarganya dan klien juga tidak pernah berkomunikasi dengan keluarganya.
 Sebelum klien sakit, klien merupakan pengambil keputusan dalam keluargamya.
Klien dirawat oleh orang tuanya dari sejak lahir dan sampai klien menikah. Klien
memiliki hubungan yang kurang baik dengan saudara-saudaranya, sejak klien
sakit saudara-saudaranya tidak pernah mengunjunginya.
Masalah keperawatan : -
2. Konsep diri
a. Citra tubuh : Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya karena
semuanya
adalah ciptaan Tuhan
b. Identitas : Klien mengatakan sebelum di rawat, klien merupakan pegawai
Dinas
Pendapatan Daerah di Wajo
c. Peran : Klien mengatakan sebelum dirawat, klien merupakan seorang suami
dan ayah dari empat anak.
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin melanjutkan studinya di jerman
e. Harga diri : Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan di masyarakat selain
terkait pekerjaannya
Masalah Keperawatan :
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan keempat anaknya merupakan orang yang paling berarti di
kehidupannya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok/masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien tidak memiliki hambatan
5. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan bahwa kondisinya saat ini
disebabkan oleh stres karena masalah pekerjaan
b. Kegiatan ibadah : klien melaksanakan sholat 5 waktu

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Cara berpakaian klien tidak rapi
Masalah keperawatan : -
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoherensi
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : Pembicaraan klien sesuai, relevan dan tidak ada masalah
Masalah keperawatan : -
3. Aktivitas Motorik
 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tik
 Grimasem
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan : Klien nampak baik-baik saja
Masalah keperawatan : -
4. Alam perasaan
 Sedih
 Ketakutan
 Putus asa
 Khawatir
 Gembira berlebihan
Jelaskan : klien beberapa kali menceritakan kejadian dengan ekspresi gembira yang
berlebihan
Masalah keperawatan :
6. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan : Afek klien sesuai dan tidak ada masalah
Masalah keperawatan : -
7. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensive
 Curiga
Jelaskan : Klien kooperatif
Masalah keperawatan :
8. Persepsi
Halusinasi :
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu/Penciuman
Jelaskan : Klien mengeluh sering mendengar suara-suara yang menyuruhnya
untuk mengamuk yang muncul pada saat klien sedang sendiri (±5 x
sehari), namun pasien merasa biasa saja karena sudah sering mendengar
suara tersebut
Masalah keperawatan : Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
9. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide yang terkait
 Pikiran magis
Waham :
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistic
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan :
.
Masalah keperawatan :
10. Arus pikir
 Sirkumstansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
 Flight of idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan : Klien sangat berbelit-belit dalam menjawab pertanyaan namun tetap
sampai pada tujuan
Masalah keperawatan :
11. Tingkat Kesadaran
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan : Klien tidak mengalami masalah terkait tingkat kesadaran, klien masih
mengenal atau mengingat orang disekitarnya, waktu atau tempat
Masalah keperawatan : -
12. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan : Klien mengarang cerita untuk menutupi gangguan daya ingatnya
Masalah keperawatan : -
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
  Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien tidak mengalami masalah terkait tingkat konsentrasi & berhitung
Masalah keperawatan : -
14. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien tidak mengalami masalah terkait kemampuan penilaian. Klien
mampu mengambil / menentukan suatu keputusan
Masalah keperawatan :
15. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan kondisi yang dialaminya saat ini karena klien stress terhadap
pekerjaanya
Masalah keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG (CATATAN : DIISI APABILA KLIEN AKAN PULANG)
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Ya Tidak
 Makanan ………. ………
 Keamanan ………. ………
 Perawatan kesehatan .……… ………
 Pakaian .……… ………
 Transportasi .……… ………
 Tempat tinggal .……… ……....
 Uang .……… ……....
Jelaskan : …………………………………......……………………………………......
Masalah keperawatan : ...................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri BT M
 Mandi …… …….
 Kebersihan …… …….
 Makan …… …….
 BAB / BAK …… …….
 Ganti pakaian …… …….
Jelaskan : ………...................................………………………………………….
Masalah keperawatan : ...........................................................................................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
 Ya
 Tidak
Apakah anda memisahkan diri ?
 Ya, jelaskan : ..........................................
 Tidak
Frekuensi makan sehari: ..................X
Frekuensi kudapan sehari : ..............X
Nafsu makan :
 Meningkat
 Menurun
  Berlebihan
 Sedikit – sedikit
Berat Badan :
 Meningkat
 Menurun
BB terendah : ..............kg BB tertinggi : ........kg
Jelaskan : …………………………………….............................................
Masalah keperawatan : .........................................................................................
c. Tidur
 Apakah ada masalah tidur ?
 Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?
 Apakah ada kebiasaan tidur siang ?
 Lama tidur siang :................jam
 Apa yang menolong tidur ? .............................
 Tidur malam jam : ........, bangun jam .............
 Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur
 Bangun terlalu pagi
 Somnabulisme
 Terbangun saat tidur
 Gelisah saat tidur
 Berbicara saat tidur
Jelaskan :...............................................................................................................
Masalah keperawatan : .........................................................................................
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri
 Ya
 Tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
 Ya
 Tidak
Mengatur penggunaan obat
 Ya
 Tidak
Melakukan pemeriksaan
kesehatan
 Ya
 Tidak
Jelaskan : .......................................................................………………………....
Masalah keperawatan : ..........................................................................................
Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : Ya :........... Tidak :.......
Terapis : Ya : ......... Tidak :.......
Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : .......
Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.........
Jelaskan : .................................................................................................................
Masalah keperawatan : ............................................................................................

Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?

 Ya
  Tidak
Jelaskan : ..................................................................................................................
Masalah keperawatan : .............................................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif : Maladaptif :
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/ berlebih
 Teknik relokasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
Masalah
 Olahgarakeperawatan : ketidakefektifankoping
Mencederai diri
 Lainnya ……………  Lainnya : klien mengatakan memendam apa
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL & LINGKUNGAN
yang dirasakan sendiri
 Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di masyarakat, klien jarang
keluar rumah, lebih sering berada di rumah, dan klien mengatakan ada
beberapa orang di lingkungannya yang mungkin merasa terganggu dengan
keadaannya
 Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah
 Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah
 Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah
 Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah
 Masalah lainnya, uraikan
Klien mengatakan tidak ada masalah
Masalah keperawatan :

X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

 Penyakit jiwa
 Factor presipitasi
 Koping
 System pendukung
 Penyakit fisik
 Obat-obatan
 Lainnya………………………………….
Masalah keperawatan : ..........................................................................................................
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis medik : Halusinasi
Terapi medik :
1. Haloperidol 5 mg/ 8 jam x ½ / oral
2. Chlorpromazine HCL 100 mg/24 jam/oral
3. Trihexyphenidhyl 2 mg/ 12 jam/oral
 ANALISA DATA

Nama klien : Tn. H

Ruangan : Sawit
No Data Masalah Keperawatan
1. DS :
 Klien mengatakan biasa mendengar suara-suara
 Klien mengatakan suara tersebut menyuruhnya
untuk mengamuk
Gangguan sensori persepsi :
 Klien mengatakan suara-suara tersebut didengar halusinasi pendengaran
saat klien sedang sendiri
 Klien mengatakan merasa biasa saja jika
mendengar suara tersebut
DO : -
2. DS :
 Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan di
masyarakat selain bekerja
 Klien mengatakan lebih banyak menghabiskan
waktu di rumah
 Keluarga mengatakan klien sering menyendiri saat Isolasi sosial
di rumah.
DO :
 Selama wawancara, kontak mata klien kurang
 Klien nampak tidak terbuka sepenuhya kepada
perawat
3. Faktor risiko :
Klien mengatakan klien memiliki riwayat mengamuk Risiko perilaku kekerasan
sebelum masuk ke RSKD
 POHON MASALAH

Efek Risiko perilaku kekerasan

Core Problem Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

Etiologi Isolasi sosial

DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Tanggal / Bulan / Tahun

No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi
Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi
1. 15 Oktober 2018
Pendengaran

2. Risiko perilaku kekerasan 15 Oktober 2018

3. Isolasi Sosial 15 Oktober 2018

 PERENCANAAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN)

Nama klien : Tn. H Dx. Medis : Halusinasi

No. RM : Ruangan : Sawit
Dx.
No Tanggal Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional
Keperawatan
1 15-10- Gangguan TUM : TUK 1 : 1. 1. Hubungan saling
2018 sensori persepsi: Klien dapat 1. Ekspresi wajah bersahabat. Bina hubungan saling percaya dengan percaya merupakan
halusinasi berinteraksi 2. Menunjukan rasa senang. prinsip komunikasi terapeutik. dasar untuk
pendengaran dengan orang lain 3. Ada kontak mata atau mau jabat a. Sapa klien kelancaran
sehingga tidak tangan. dengan ramah baik secara hubungan interaksi
terjadi halusinasi 4. Mau menyebutkan nama. verbal maupun non verbal. selanjutnya.
5. Mau menyebut dan menjawab b. Perkenalkan diri dengan sopan. 2. Upaya untuk
TUK 1 : salam. c. Tanyakan nama lengkap klien memutus siklus
Klien dapat 6. Mau duduk dan berdampingan dan nama panggilan yang halusinasi.
membina dengan perawat. disukai klien. 3. Reinforcement
hubungan saling 7. Mau mengutarakan masalah d. Jelaskan tujuan pertemuan. positif dapat
percaya yang dihadapi. e. Jujur dan menepati janji. meningkatkan
f. Tunjukan sikap empati dan harga diri klien.
TUK 2 : TUK 2 : terima klien apa adanya. 4. Memberi
Klien dapat 1. Klien dapat menyebutkan g. Beri perhatian kepada klien dan alternative pikiran
mengenal waktu, isi, frekuensi timbulnuya perhatikan kebutuan dasar bagi klien
halusinasi halusinasi. klien. 5. Memotivasi dapat
2. Klien dapat mengungkapkan 2. Identifikasi bersama klien cara yang meningkatkan
TUK 3 : perasaanya terhadap halusinasi. dilakukan jika terjadi halusinasi. keinginan klien
Klien dapat 3. Bantu klien mengenal 3. Diskusikan manfaat cara yang untuk mencoba
mengontrol halusinasinya. digunakan klien, jika bermanfaat memilih salah satu
halusinasinya a. Jika menemukan klien yang beri pujian. cara pengendalian
sedang halusinasi, tanyakan 4. Diskusikan cara baru untuk halusinasi.
TUK 4 : apa yang sedang terdengar. mengontrol timbulnya halusinasi. 6. Stimulasi persepsi
Klien mendapat b. Katakan bahwa perawat a. Katakan “ saya tidak mau dapat mengurangi
dukungan percaya klien mendengar dengar kamu” perubahan
keluarga dalam suara itu namun perawat b. Menemui orang lain untuk interpretasi realita
mengontrol sendiri tidak melihatnya. bercakap-cakap. klien.
halusinasinya c. Katakan bahwa klien lain c. Melihat jadwal kegiatan sehari- 7. untuk mendapatkan
 juga yang seperti klien. hari agar halusinasi tidak bantuan keluarga
TUK 5 : d. Katakan bahwa perawat siap sempat muncul. dalam mengontrol
Klien membantu klien. d. Meminta perawat halusinasi
memanfaatkan 4. Diskusikan dengan klien /teman/keluarga untuk menyapa 8. Untuk
obat dengan baik. a. Situasi yang menimbulkan jika klien melamun. meningkatkan
atau tidak menimbulkan 5. Bantu klien melatih dan memutus pengetahuan
halusinasi. halusinasi secara bertahap. tentang halusinasi
b. Waktu dan frekuensinya 6. Beri kesempatan untuk melakukan 9. Dengan
terjadi halusinasi. cara yang telah dilatih, evaluasi mengetahui efek
5. Diskusikan dengan klien apa hasilnya dan beri pujian jika samping obat klien
yang dirasakan jika terjadi berhasil tahu apa yang harus
halusinasi. 7. Anjurkan klien untuk mengikuti dilakukan setelah
TAK, orientasi realita. minum obat.
TUK 3 : 8. Anjurkan klien untuk memberi tahu 10. Pengobatan dapat
1. Klien dapat menyebutkan keluarga sedang halusinasi. berjalan sesuai
tindakan yang dapat dilakukan 9. Diskusikan dengan keluarga dengan rencana.
untuk mengendalikan tentang 11. Dengan
halusinasinya. a. Gejala halusinasi yang mengetahui prinsip
2. Klien dapat menyebutkan cara maka kemandirian
baru. dialami klien. klien tentang
3. Klien dapat memilih cara yang b. Cara yang dapat dilakukan pengobatan dapat
telah dipilih untuk ditingkatkan secara
klien dan keluarag untuk
mengendalikan halusinasi. bertahap.
4. Klien dapat mengikuti terapi memutus halusinasi. 12. Untuk
aktivitas kelompok. c. Cara merawat anggota mendapatkan
bantuan keluarga
keluarga yang halusinasi di
TUK 4 : dalam mengontrol
1. Klien dapat menjalin hubungan rumah, beri kegiatan jangan halusinasi
saling percaya dengan perawat biarkan sendiri. 13. Untuk
2. Keluarga dapat menyebutkan meningkatkan
pengertian tanda dan tindakan d. Beri informasi tentang kapan pengetahuan
untuk mengendalikan halusinasi pasien memerluakn bantuan. tentang halusinasi
10. 14. Dengan
TUK 5 : mengetahui efek
1. Klien dan keluarga mampu Diskusikan dengan klien dan keluarga samping obat klien
menyebutkan manfaat, dosis tentang dosis, frekuensi dan tahu apa yang harus
dan efek samping dilakukan setelah
2. Klien dapat menginformasikan manfaat obat. minum obat.
manfaat dan efek samping obat 11. 15. Pengobatan dapat
3. Klien dapat memahami akibat Anjurkan klien untuk minta sendiri obat berjalan sesuai
pemakaina obat tanpa pada perawat dan merasakan dengan rencana.
konsultasi manfaatnya. 16. Dengan
4. Klien dapat menyebutkan mengetahui prinsip
prinsip 6 benar pengunaan obat. 12. maka kemandirian
Anjurkan klien bicara dengan dokter klien tentang
pengobatan dapat
tentang manfaat obat dan efek
ditingkatkan secara
samping obat yang dirasakan. bertahap
13.
Diskusikan bahayanya obat tanpa
konsultasi.
14.
Bantu klien menggunakan prinsip lama
benar.