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Cap. itulo 7
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~L\ péndices
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NOMBRE:----------- - -- - -
TERAPEUTA:_~~~~~~~~~~~~~ FECHA:
F OBIA SOCIAL
Sí O No 0
~.. b. ¿Le p r eo cupa mucho que pueda hacer y/o decir algo que pueda ser embarazoso o
humillante para usted delante de los demás, o que los demás puedan pensar mal
de usted?
Sí 0 No 0
2. Le vo y a descr ibi r a lgun as s ituaciones de este tipo y a preguntar cómo se siente
J! en cada una de ellas.
~
Puntúese ¡•miedo" y "evitación,,:
o 2 3 4
.Sin mieCo/nunca evita Poco m1edoi Miedo mcderado1 ,1;\iedo se•1e : :el V1edo muy severo/
raramente evita a 11eces evita a rr~e0 uCo :2- ':i!a si empre evita
46 Evaluación y tratamiento de la fobia soci-al
j.
k.
su conducta .... ... . . .. . . . .
Iniciar una conversación . . . .... .
Mantener una conversación ... .. .
¡
/. Otras situaciones .. . ... ... .. . .
1)
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2) -~~~~~~~~~-
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Para la situación primera: 1
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¿Con qué frecuencia se presenta esa situación? ________________ ¡
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¿Con qué frecuencia la evita?----- -- - - - - - - - - - - - - - - - - - ¡
1
Sí O No 0
¡
¡
Si tuviera los síntomas físicos mientras está solo, ¿se sentiría también asustado?
. Sí O No O
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5. ¿Son fas .situaciones citadas anteriormente difarentes para usted si las personas
son ?:
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6. ¿H~ interferido el miedo en su vida, tr abajo, actividades soc iales , familia, etc.? ¿Han -.
influido los miedos en su trabajo actual o en su rendimiento académico?
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·.:¡ Si 0 No 0
·¡ En caso afirmativo, ¿de qué m a n e r a ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
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Puntúese la interferencia en una escala de 0-4
o 2 3 4
'---------'--'""""---·-----'-------~--'-------__J
Nula Escasa Moderada Muy severaJ
Muy 1ncapaci1an1e
ETIOLOGÍA
o 2 3 4
Sí O No 0
.. 3. Pregúntese si los miedos ocurren inmediatámente tras la exposición a ia situación fóbica. o
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: .•· si son a veces anticipados.
¿Le sobreviene el miedo tan pronto como usted se encuentra con----·-- _ _ _ o tan
..··
r:j· pronto como usted sabe que se va a encontrar con ________ ?
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Inmediato O Anticipado O
u .
.
4. ¿Cuándo experimentó por vez primera este temor?
Si el paciente responde " desde siempre ·., ;ntentese especificar el inicio (por ejemplo: niñez.
ado lescencia. etc.) .
fil
.
. 1vles Año
"]
,_
Sí 0 No 0
Espe-cifíquese
b) fuera informado de cosas desagradables acerca de la situación?
Sí O No 0
ESpecifiquese
e) vie ra a alguien experimentando miedo o sintiéndose herido en esa situación?
Sí O No 0
1
Especifiquese
· Sí 0 No 0
Especifíquese
e) Si el paciente indica más de una causa: ¿Cuál ocurrió en primer lugar? (a, b, c, o d)
Sí O No O
En caso negativo:
fil
.
.
¿Era capaz de afrontar la situación sin temor antes de esta experiencia concreta?
Sí O No 0
"
1:'ill' 7. ¿Qué aspectos de la fobia le causan más malestar? Elijase uno:
Si [J No 0
1 En caso afirmati 110, ¿cuándo?
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Desde hasta
9..
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