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Tratamiento actual de la otitis externa
(evidencias disponibles)
Antonio J. Martín Mateos, Miguel de Mier Morales y Antonio Rodríguez Fernández-Freire
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario. Puerta del Mar. Cádiz. España.
Puntos clave
G En el tratamiento de la otitis externa difusa hay que
considerar las siguientes alternativas: limpieza del
conducto, tratamiento analgésico, tratamiento infección
e inflamación y prevención para evitar los factores
desencadenantes.
G Las gotas tópicas óticas de antibióticos, asociadas a
analgésicos orales, es una terapia con efecto rápido
y efectivo.
G Las fluroquinolonas y la asociación de neomicina más
polimixina B son altamente eficaces, con la misma tasa de
resolución clínica, pero las primeras se aconsejan cuando
deseamos evitar la ototoxicidad o la hipersensibilidad.
G La resolución del dolor debe ser un objetivo importante en
el tratamiento de la otitis externa, el tratamiento analgésico
que debemos emplear debe estar en relación con la
intensidad del dolor.
G Los antibióticos orales tienen una indicación muy limitada,
en caso de complicaciones o gravedad de los síntomas.
Palabras clave: Otitis externa • Administración tópica • Quinolonas • Aminoglucósidos • Atención primaria.
L as otitis externas se pueden clasificar, según su etiolo-
igía, en bacterianas, virales y micóticas. La otomicosis,
u otitis externa micótica, representa el 10-20% de las otitis
externas, y en ocasiones aparece posteriormente a un trata-
miento con gotas tópicas antibióticas.
Las bacterianas representan más del 80%, y se diferencian
las formas localizada, o furúnculo, y la difusa, que, por ser la
más frecuente y controvertida, es el motivo de este artículo.
La otitis externa difusa es una inflamación del canal
auditivo externo y la capa externa timpánica. También se
denomina “otitis de las piscinas” u “oído del nadador”.
Los gérmenes más frecuentes son Pseudomonas aerugi-
nosa y Staphylococcus aureus, en más del 90% de los ca-
sos. Se puede presentar como un episodio agudo, recu-
rrente o crónico.
G En el caso de la otitis externa con una gran obstrucción del
conducto, es útil la utilización de una esponja o
taponamiento con capacidad de impregnar y embeber para
facilitar la distribución del antibiótico hacia el tercio medio
del conducto.
G Es necesario excluir la posibilidad de una otitis media
aguda o crónica antes de iniciar el tratamiento.
G En la clínica habitual no es necesario realizar un cultivo de
las secreciones del conducto auditivo para el tratamiento de
la otitis externa difusa, excepto en casos de gravedad o
complicaciones.
G La otitis externa necrosante es “maligna” y ocasiona una
osteítis del hueso temporal. Los diabéticos e
inmunodeprimidos son la población de riesgo de esta
enfermedad, que puede llegar a comprometer la vida de los
pacientes u ocasionar graves complicaciones, como la
parálisis facial.
G Es necesario informar a los pacientes sobre las medidas de
prevención y los factores favorecedores.
Es una enfermedad muy común, estimándose que afecta
al 10% de las personas alguna vez1. Puede afectar a la po-
blación infantil en menor proporción. Es más frecuente en
nadadores y portadores de audífonos2. La otitis externa pue-
de acompañarse o complicar otras lesiones dérmicas del
conducto auditivo, como eccema, dermatitis seborreica o
psoriasis.
Entre los factores favorecedores para su aparición se
mencionan la humedad y la estenosis del conducto, los trau-
matismos locales, las lesiones dérmicas previas y la inmuno-
depresión (tabla 1). Es necesario excluir la posibilidad de
una otitis media aguda o crónica como causa inicial.
La excesiva limpieza y el rascado agresivo del conducto
producen erosiones de la piel, lo que favorece la otitis. La
natación produce una excesiva humedad que ocasiona una
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maceración de la piel y rompe la barrera piel-cerumen. Es el
motivo de la mayor prevalencia de la otitis en verano, y en
regiones con clima tropical o subtropical, que ocasionan un
aumento de la humedad del conducto.
El diagnóstico de la otitis externa se basa en la anamnesis
y en la exploración física. Los síntomas más frecuentes son
la otalgia intensa, con otorrea e hipoacusia3. Es característi-
co el desencadenamiento o el aumento del dolor con la pre-
sión del trago o tracción del pabellón auricular. En los casos
leves no se aprecia.
En la otoscopia se aprecia un conducto edematoso y erite-
matizado con otorrea. La visualización de la membrana tim-
pánica puede ser difícil; ésta puede presentar un aspecto
edema e hiperemia, pero con la movilidad conservada, que
se puede apreciar con el neumootoscopio. Es necesario des-
cartar una otitis media aguda supurativa o crónica. En algu-
nos casos puede haber una obstrucción completa del con-
ducto. La presencia de eritema periauricular, linfadenopatías
y fiebre se puede observar en los casos graves.
Eventualmente, en casos de gravedad o complicaciones,
puede ser necesario realizar un cultivo y antibiograma para
decidir más adecuadamente el tratamiento.
La otitis externa puede cronificarse tras un episodio agu-
do agudo, y llegar a ocasionar una estenosis del conducto3,
lo que imposibilita la aplicación de audífonos en caso de que
el paciente fuera portador4.
La otitis externa necrosante es “maligna” y puede ocasio-
nar una osteitis del hueso temporal. Los diabéticos e inmu-
nodeprimidos son la población de riesgo de esta enferme-
dad, que puede llegar a comprometer la vida del paciente u
ocasionar complicaciones graves, como la parálisis facial5.
Con respecto al tratamiento podemos considerar las si-
guientes alternativas: limpieza del conducto, tratamiento
analgésico, tratamiento de la infección y la inflamación y
prevención, evitando los factores desencadenantes.
No hay un consenso generalizado con respecto al mejor
tratamiento adecuado. Habitualmente son prescritos inade-
cuadamente antibióticos sistémicos6. Hay controversia en
cuanto a qué agente tópico utilizar, antisépticos, corticoides,
antibióticos o combinaciones de ellos.
En caso de usar antibióticos, existe controversia respecto
a cuál utilizar, polimixina-neomicina o las nuevas quinolo-
nas. Las opciones de tratamiento pueden ser igual de efecti-
vas, pero el riesgo de ototoxicidad puede variar. El objetivo
de este artículo es revisar las evidencias disponibles en el
tratamiento de la otitis externa difusa.
Limpieza del conducto auditivo
En la mayoría de los pacientes con otitis externas no compli-
cadas sólo es necesaria la administración de medicación tó-
pica, la cual toma contacto con los tejidos infectados. Pero
en ocasiones, para una correcta administración de las gotas,
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TABLA 1. Factores favorecedores de la otitis externa
Humedad en el conducto auditivo
Traumatismos locales
Bastoncillos de limpieza
Audífonos
Estenosis de conducto
Lesiones dermatológicas locales
Inmunodepresión
es necesario realizar una limpieza del conducto auditivo y
asegurar la absorción de la medicación por los tejidos infec-
tados. No hay ningún ensayo clínico que compare la efecti-
vidad de la realización de la limpieza contra no realizarla.
No obstante, se considera de forma unánime que favorece su
resolución. Los restos infectados reducen el pH del conducto
y disminuyen la actividad de las gotas aminoglucósidos7. La
extracción de restos de cerumen, descamación dérmica y
otorrea purulenta se considera que facilita la curación y me-
jora la concentración de las gotas óticas en el lugar de la in-
fección7,8.
La limpieza del conducto auditivo podemos realizarla con
un hisopo de algodón o con un lavado muy suave con agua
templada, suero o agua oxigenada siempre que estemos se-
guros de ausencia de patología en oído medio9,10. El espe-
cialista puede realizarla con aspiración bajo visión micros-
cópica del oído, lo que permite limpiar las zonas más inter-
nas del canal auditivo externo.
Control del dolor. Analgésicos
La resolución del dolor debe ser un objetivo importante en
el tratamiento de la otitis externa. La otitis externa puede
ocasionar una otalgia intensa, que puede llegar a ser muy
grave.
El tratamiento analgésico debe estar relacionado con la
intensidad del dolor. El adecuado control del dolor requiere
conocer la dosis, las vías de administración y los posibles
efectos adversos11-13.
En caso de dolor leve o moderado, éste responde habi-
tualmente a paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), como el ibuprofeno, solos o en asociación con co-
deína, oxicodeína o hidrocodeína. En ensayos clínicos con-
trolados la administración de un AINE durante la fase aguda
de la otitis externa reduce significativamente el dolor com-
parado con placebo14.
La comodidad, la seguridad, la facilidad de empleo y los
costes asequibles hacen que la vía oral sea la indicada, siem-
pre que sea posible. La vía parenteral se reserva para casos
graves con el fin de alcanzar la analgesia en un tiempo ade-
cuado. Es necesario recordar que el dolor es más fácil de
prevenir que de tratar.
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Debemos iniciar el tratamiento con dosis a intervalos fi-
jos. En las otitis externas leves puede no ser necesaria la ad-
ministración de analgésicos.
La combinación de corticoides con las gotas óticas anti-
bióticas han mostrado en algunos ensayos clínicos una reso-
lución más rápida del dolor que las gotas antibióticas sin
corticoides15,16, pero no ha sido contrastado en otros17,18.
Tratamiento de la infección
y la inflamación
Tratamiento sistémico o tópico
La decisión de la prescripción de un antibiótico y su vía de
administración debe obedecer a criterios de eficacia, seguri-
dad, riesgo de desarrollo de resistencias, facilidad de aplica-
ción y costes.
La terapia tópica es inicialmente la indicada en los pa-
cientes con otitis externa difusa, excepto si hay complicacio-
nes (osteítis, celulitis, linfadenitis), se asocie a una enferme-
dad del oído medio o se presente como episodios recurrentes
de infección, en los que debemos utilizar la vía sistémi-
ca11,19-21. El tratamiento tópico debe asociarse también a an-
tibióticos sistémicos en caso de diabetes o inmunodepresión,
debido a la mayor probabilidad de complicaciones.
El tratamiento tópico es el inicialmente recomendado en
la otitis externa difusa no complicada, debido a su seguridad
y eficacia demostrada frente a placebo, con excelentes resul-
tados de curación clínica y bacteriológica en ensayos clíni-
cos controlados, tal como mencionaremos posteriormente.
Los tratamientos tópicos antibióticos alcanzan concentra-
ciones locales hasta 1.000 veces superiores que por vía sisté-
mica, lo cual implica una menor capacidad de generar resis-
tencia y efectos secundarios en relación con la vía sistémi-
ca6,19,22,23. La terapia tópica evita la exposición prolongada
de las bacterias a concentraciones no terapéuticas del anti-
biótico, como ocurre en la vía sistémica.
Con respecto a los antibióticos orales, no hay ensayos clí-
nicos que los comparen con placebo o agentes antiinfeccio-
sos tópicos.
En un ensayo clínico24 se compararon 2 grupos de pa-
cientes; ambos se trataron igualmente con aplicaciones repe-
tidas de un ungüento con triamcinolona, neomicina y grami-
cidina, pero a uno se le administró trimetoprim-sulfametoxa-
zol oral y al otro placebo durante 5 días. No se encontraron
diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la
puntuación media de los síntomas, su duración, ni la tasa de
curación.
La vía de administración dependerá de su estado general;
en casos graves o con gran riesgo de desarrollar una otitis
externa maligna podemos indicar el tratamiento parenteral,
en caso contrario la oral. Suele utilizarse el ciprofloxacino,
activo frente a P. aeruginosa hasta tener la sensibilidad del
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germen. El antibiótico oral también se utiliza en las enfer-
medades concomitantes, como la sinusitis o la otitis media.
La administración oral de antibióticos puede presentar
efectos adversos: exantema, vómitos, diarrea, reacciones
alérgicas, alteración de la flora faríngea y desarrollo de re-
sistencias bacterianas11.
Terapia tópica
Las opciones para el tratamiento tópico incluye diversas pre-
paraciones: antibióticos, corticoides y antisépticos reducto-
res del pH (tabla 2).
En los casos de gran obliteración del conducto a causa de
la infección, podemos utilizar una serie de taponamientos
con capacidad de impregnar y embeber, para facilitar la dis-
tribución del antibiótico hacia el tercio medio del conducto.
También puede utilizarse gasa de borde. En todos los casos
debe ser retirado a los 2-3 días. Si la obliteración es total, es
necesario administrar glucocorticoides sistémicos de acción
rápida para poder colocar posteriormente la esponja o el ta-
ponamiento, o en caso de resolución, instilar directamente
las gotas antibióticas25.
Antisépticos tópicos
Antes de la era antibiótica, se utilizaban agentes acidifican-
tes y astringentes, entre ellos el acetato de aluminio, el ácido
acético y el alcohol boricado. Todos ellos basan su actividad
en la acidificación del conducto auditivo externo para conse-
guir un efecto bactericida. Los 2 primeros continúan usándo-
se para prevenir la otitis externa9. La aparición de resisten-
cias bacterianas es rara. Los inconvenientes de su uso son la
mala tolerancia y su potencial ototóxico25.
No hay ningún ensayo clínico que compare frente a place-
bo el ácido acético o el acetato de aluminio. Aunque hay en-
sayos que ponen de manifiesto su eficacia en comparación
con los antibióticos tópicos, como comentaremos en otro
apartado.
TABLA 2. Fármacos para la terapia tópica (solos o asociados)
Antibióticos
Aminoglucósidos
Neomicina
Gentamicina
Polimixina B
Quinolonas
Ciprofloxacino
Ofloxacino
Corticoide
Hidrocortisona
Dexametasona
Triamcinolona
Metilprednisolona
Budesonida
Antiséptico
Acetato aluminio
Ácido acético
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Antibióticos tópicos
Aminoglucósidos y combinaciones con estos fármacos
Los preparados más utilizados se componen de un amino-
glucósido (gentamicina, tobramicina o neomicina) asociado
en ocasiones a un antibiótico peptídico (polimixina B o E).
Pueden estar asociados a glucocorticoides (hidrocortisona,
dexametasona). La dosis es cada 6-8 h y la duración del tra-
tamiento de 7 días.
Los aminoglucósidos aplicados de forma tópica tienen
una absorción sistémica nula. La neomicina es un bacterici-
da que inhibe la síntesis proteica, tiene actividad frente a S.
aureus pero una mínima actividad para P. aeruginosa26.
El abuso de combinaciones con neomicina puede condi-
cionar un aumento de la incidencia de hipersensibilidad y
provocar resistencia en S. aureus y P. aeruginosa, los 2 gér-
menes causales más frecuentes de la otitis externa9.
La polimixina es activa frente a la P. aeruginosa, pero no
frente a S. aureus. La combinación deneomicina y polimixi-
na B amplía el espectro de la actividad antimicrobiana. Aña-
dir hidrocortisona, un esteroide de baja potencia, tiene el ob-
jetivo de reducir la inflamación asociada.
La combinación neomicina-polimixina B/hidrocortisona
ha demostrado una eficacia en ensayos clínicos hasta del
97%27. No obstante, S. aureus ha ido incrementando la re-
sistencia a los aminoglucósidos28.
Los aminoglucósidos pueden causar ototoxicidad vestibu-
lar en caso de perforación timpánica. En caso de una difícil
visualización de la membrana timpánica por inflamación del
conducto, secreciones o dolor, suele evitarse su administra-
ción9.
En un ensayo clínico realizado en 40 pacientes con otitis
externa difusa se comparaban las gotas de metilprednisolo-
na-neomicina con placebo durante 10 días, y se comprobó
que éstas mejoraban los síntomas y los signos frente a place-
bo al cabo de 28 días (el 55 frente al 10%; p < 0, 001)29.
En una revisión sistemática realiza por Rosenfeld et al30,
en la que se incluye el ensayo anterior y otro realizado con
ácido acético con triacetato glicerol31, se indica una reduc-
ción absoluta del riesgo del 46%, al comparar los antimicro-
bianos frente a placebo, lo que implica que sólo 2 pacientes
necesitan ser tratados para obtener una cura adicional.
En un tercer estudio, realizado en 91 pacientes, que com-
para neomicina-colistina-hidrocortisona con placebo, los re-
sultados se miden mediante la escala de gravedad de los sín-
tomas. En él se aprecia menor edema y picor con la terapia a
los 3 días, y menor edema, picor, enrojecimiento, descama-
ción y otorrea en 7 días. No ofrece información sobre la cu-
ración o el fallo32.
Fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas inhiben la ADN girasa y la topoisome-
rasa II, enzimas relacionadas con la síntesis del ADN bacte-
riano. La ciprofloxacina es activa para las enterobacterias y
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P. aeruginosa. En uso tópico, también es activa frente a co-
cos grampositivos, incluido S. aureus. En ensayos clínicos el
tratamiento con gotas tópicas de fluoroquinolonas, ofloxaci-
no y ciprofloxacino tópico han mostrado efectividad, los
cuales poseen con respecto a los primeros antibióticos tópi-
cos ventajas clínicas, microbiológicas y de dosificación33,34.
Entre sus ventajas, cabe citar las siguientes: no son ototóxi-
cas, son efectivas contra S. aureus y P. aeruginosa, resisten-
cia baja de Pseudomonas, hipersensibilidad rara y 1-2 dosis
diarias. Es un tratamiento más caro que las combinaciones
con neomicina, pero sólo requiere 1-2 dosis, tiene una ma-
yor actividad in vitro y presenta un mayor perfil de seguri-
dad. No hay ensayos clínicos que lo comparen con placebo.
Corticoides tópicos
El uso de corticoides de baja o alta potencia se usan aislada-
mente o en combinación con los anteriores para mejorar la
acción antiinflamatoria. El uso de un corticoide tópico leve
puede ser necesario para prevenir la otitis externa recurrente
en caso de una enfermedad dermatológica de base, como la-
dermatitis atópica o la psoriasis.
En un ensayo clínico realizado en 60 pacientes con otitis
externa leve o moderada se observa que la budesonida tópi-
ca utilizada durante 7 días, comparada con placebo, mejora
los síntomas y los signos de la enfermedad a los 10 días (p <
0,001)35. No hay diferencias significativas en la frecuencia
de eventos adversos locales o sistémicos.
Otro ensayo no encontró diferencias significativas en la
puntuación de los síntomas entre esteroides de baja potencia
(hidrocortisona al 1%) y esteroides de alta potencia (hidro-
cortisona-17-ácido-butirato) al cabo de una semana36.
Resultados comparativos entre la terapia tópica
Antibióticos con corticoides de baja o alta potencia
En un ensayo clínico controlado a doble ciego sobre 55 pa-
cientes con otitis externa difusa aguda o crónica, se compara
las gotas que contienen hidrocortisona-sulfato de neomicina-
polimixina B con gotas que contenían triamcinolona-neomici-
na durante un mes o hasta la resolución de todos los síntomas
y signos37. El ensayo encontró que la segunda pauta mejoraba
de forma significativa las tasas de resolución frente a primera
al cabo de un mes (el 79 frente al 47%; p < 0,01). El estudio
no suministró información sobre los efectos adversos.
Antibióticos con o sin ácido acético
Dos ensayos clínicos encontraron una evidencia limitada de
que el aerosol con neomicina-dexametasona-ácido acético
mejoraba la curación clínica en comparación con las gotas
con agentes antiinfecciosos sin ácido acético38,39.
Quinolonas frente a no quinolonas
En la revisión sistemática realiza por Rosenfeld et al30, se
identifican 7 ensayos clínicos de calidad variable que com-
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paran la quinolona tópica contra otro antibiótico tópico.
Analiza la tasa de curación a intervalos de tiempo, la tasa
curación total y la tasa curación bacteriológica. Las quino-
lonas que se usan en el metaanálisis son ofloxacino, cipro-
floxacino y ciprofloxacino, asociado con dexametasona o
hidrocortisona. No se encuentran diferencias significativas
en los resultados clínicos. Individualmente, ningún ensayo
clínico mostró diferencias significativas, y la magnitud de
la reducción absoluta del riesgo (0,05-0,11) sugiere un mí-
nimo efecto clínico.
Con respecto a la curación bacteriológica, en la compara-
ción de quinolonas con antibióticos no quinolonas se aprecia
una reducción absoluta riesgo del 8% (intervalo de confian-
za del 95%, 0,6-16; p < 0,05). Este modesto efecto (es nece-
sario tratar a 12 pacientes) tiene una escasa significación clí-
nica, pues la persistencia de la bacteria en el conducto audi-
tivo después del tratamiento no implica una persistencia de
los síntomas de la enfermedad.
Los efectos adversos se estudian en 3 de los ensayos, sin
constatar diferencias significativas33,34,40. El más frecuente
es el prurito (alrededor del 7%) y reacción local (5%); otros
efectos adversos, con una incidencia menor al 2%, son exan-
tema, vértigo, otalgia, acufenos, etc.
Antisépticos frente a antibióticos
En la revisión sistemática de Rosenfeld et al30 tampoco se en-
cuentran diferencias significativas en los resultados clínicos
para los antisépticos frente a los antibióticos. Se registran
6 ensayos clínicos que comparan los antisépticos con los anti-
bióticos. Entre los antisépticos estudiados están el ácido acéti-
co, solo o con hidrocortisona o triamcinolona, el acetato de
aluminio y la n-clorotaurina. El antibiótico de comparación es
la neomicina en todos los estudios, combinada con polimixina
B-hidrocortisona, colistina-hidrocortisona o polimixina B-de-
xametasona. No hay diferencias significativas en los resulta-
dos. En este estudio se obtienen resultados consistentes y no
sugiere un bajo poder estadístico. Independientemente del tra-
tamiento tópico utilizado, el 65-90% de los pacientes obtuvie-
ron una resolución clínica antes de 7-10 días.
Antimicrobianos solos o asociados a corticoides
Rosenfeld et al30 encuentran 3 ensayos clínicos de baja cali-
dad (Escala de Jadad 1 en 2 de los estudios). Las combina-
ciones con las que realiza el metaanálisis son ciprofloxacino,
con o sin hidrocortisona, ciprofloxacino, con o sin dexame-
tasona, y acido acético, con o sin triamcinolona. Es decir,
analiza conjuntamente los antibióticos y los antisépticos, sin
hallar diferencias en la tasa de curación a los 7 días, ni en la
tasa de curación bacteriológica.
Uno de los ensayos clínicos compara gotas de ácido acé-
tico, gotas de triamcinolona-ácido acético y gotas de dexa-
metasona-neomicina-ácido acético16 en 123 adultos con oti-
tis externa difusa aguda, y señala que el ácido acético au-
Martín Mateos AJ et al. Tratamiento actual de la otitis externa (evidencias disponibles)
mentó la duración de los síntomas y el riesgo de recidiva, y
redujo las tasas globales de curación a los 21 días compara-
do con los esteroides tópicos más antibióticos y ácido acéti-
co tópico más esteroides.
Algunos estudios recientes muestran diferencias signifi-
cativas en la rapidez de la respuesta clínica al tratamiento.
La adición de hidrocortisona al ácido acético reduce la me-
dia del dolor de oído de 8 a 7 días16, y la adición de hidro-
cortisona al ciprofloxacino de 4,7 a 3,8 días34. Un ensayo
clínico apreciaba una mejor resolución del prurito en el gru-
po tratado con corticoides (betametasona dipropionato) con
respecto a la asociación oxitetraciclina-polimixina B-hidro-
cortisona (p < 0,01)41.
Consideraciones
Las escasas o nulas diferencias en la eficacia de las distintas
preparaciones corticoideas o antimicrobianas tópicas hacen
que las preferencias del paciente se tengan en cuenta. Otros
aspectos que deciden la elección deben ser los costes, el
cumplimiento de la terapia y los efectos adversos.
Hay pocos estudios clínicos que estudien los efectos ad-
versos33,34,41 y todos ellos muestran una baja incidencia si-
milar en los grupos comparados. El más común es el prurito
(7%) y la reacción local (5%). Otros son: exantema, acufe-
nos, vértigo, sobreinfección, etc.
La dermatitis de contacto es una posible secuela de las
gotas tópicas, pero es más raro si sólo es un único episodio
de otitis externa difusa. En los estudios que comparan las
gotas de quinolona frente a neomicina-polimixina-B-hidro-
cortisona no se encuentran diferencias significativas33,34,41.
No obstante, el 30-60% de los pacientes con otitis externa
difusa crónica u otitis eccematosa desarrollan una dermatitis
de contacto, más a menudo a aminoglucósidos, como la neo-
micina42-47. Aunque no hay ensayos clínicos para estas en-
fermedades, se considera prudente evitar el uso de amino-
glucósidos en la otitis externa recurrente o crónica y en la
otitis externa eccematosa11.
Cuando el paciente presenta un tubo de timpanotomía o
una perforación timpánica se debe prescribir una prepara-
ción tópica no ototóxica. Esta indicación se basa en las cir-
cunstancias excepcionales, donde no se pueden realizar es-
tudios válidos y hay una preponderancia clara de la ventaja
sobre el daño11. La experiencia clínica sugiere que la utili-
zación tópica de antibióticos ototóxicos en pacientes con
perforación timpánica no repercute sobre las terapias de
curso corto; sin embargo, se han observado pérdidas graves
de audición después de una prolongada utilización48,49. En
caso de dificultad para visualizar la membrana timpánica
puede ser necesaria la realización de una neumootoscopia
o una timpanometía (curva A).
En casos de sospecha de perforación timpánica también
debemos evitar las gotas tópicas con alcohol o un pH bajo, o
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ambos, debido al dolor que pueden ocasionar y a la ototoxi-
cidad11. Los únicos antimicrobianos tópicos aprobados por
la Food and Drug Administration (FDA) para su uso en el
oído medio son ofloxacino y ciprofloxacino. Los antibióti-
cos dentro del oído medio pueden atravesar la ventana re-
donda y dañar el oído interno.
Por otro lado, el cumplimiento y la satisfacción del pa-
ciente es mayor cuando las gotas son más fáciles de admi-
nistrar50, lo que implica una menor frecuencia de dosifica-
ción y una menor duración de la terapia. La satisfacción del
paciente, según una revisión sistemática, es inversamente
proporcional al número prescrito de dosis por día51. Las do-
sis administradas 4 veces al día son menos aceptables para
los pacientes que 2 o una.
La frecuencia de las dosis no se ha estudiado en ensayos
clínicos, pero los datos actuales sugieren que con las quino-
lonas, y probablemente con los aminoglucósidos, es sufi-
ciente 2 dosis al día. Un estudio muestra buenos resultados
con una sola dosis de ofloxacino al día52. Con respecto a la
óptima duración de la terapia, recientes estudios sugieren
que 7 días son adecuados33,34,40,52.
Evitar los factores desencadenantes
y la prevención
La prevención debe empezar por informar al paciente sobre
los factores de riesgo que favorecen su aparición. Los desen-
cadenantes más frecuentes de la otitis externa difusa son la
humedad y los traumatismos. La prevención de la otitis ex-
terna se basa en evitar la retención de agua y la humedad en
el conducto y mantener la barrera cutánea de defensa. Los
niños con mayor riesgo son los que usan bastoncillos para
limpiarse los oídos y los nadadores19.
La prevención es particularmente importante en los pa-
cientes inmunodeprimidos, con alteraciones dermatológicas
y practicantes de deportes acuáticos19. No hay ningún ensa-
yo clínico al respecto. Los consejos se basan en estudios ob-
servacionales o en opiniones de expertos.
Es necesario realizar un correcto secado con la toalla de
los oídos al salir del baño, principalmente en las piscinas.
El ácido acético al 2% puede ser eficaz para la profila-
xis de la otitis externa aguda53,54. El uso periódico de un
corticoide tópico leve puede ser necesario para prevenir la
otitis externa recurrente si hay una enfermedad dérmica de
base, como la dermatitis atópica o la psoriasis7.
El uso de tapones o moldes que ocluyen el conducto au-
ditivo es controvertido19.
La otitis externa puede prevenirse mediante la aplica-
ción gotas acidificantes durante el período de riesgo, el
uso de secador de pelo a baja velocidad después del baño
o la natación y evitar los bastoncillos de algodón. Hay que
aconsejar a los pacientes que no realicen manipulaciones
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del conducto con bastoncillos de algodón para reducir el
trauma, y que eviten el contacto con el agua durante el tra-
tamiento mediante la inserción de algodón lubricado con
vaselina durante el baño para impedir la introducción de
agua y la humedad en el oído.
Los pacientes con otitis externa deben abstenerse preferi-
blemente de los deportes acuáticos durante el tratamiento.
La piscina puede permitirse en casos leves si se evita sumer-
girse. Los pacientes con prótesis auditivas deben limitar la
inserción hasta que desparezca el dolor y la otorrea.
Fallos terapéuticos
El tratamiento apropiado de una otitis externa debe seguirse
de una mejoría clínica en 48-72 h. En los ensayos clínicos
realizados que evalúan diariamente la sintomatología, se in-
dica una disminución evidente del dolor después del primer
día de tratamiento y suele resolverse entre 4 y 7 días16,41,52.
La satisfacción del paciente está principalmente relacionada
con la desaparición de los síntomas. Las causas del fallo te-
rapéutico pueden ser diversas (tabla 3).
Hay que destacar que los hongos pueden estar presentes
como germen copatógeno en los pacientes con otitis externa,
y su crecimiento puede deberse a la alteración de la flora del
conducto auditivo por la terapia tópica antibiótica.
Debe realizarse un cultivo del conducto; en caso de fraca-
so, puede observarse una resistencia bacteriana, hongos o
gérmenes no habituales que puedan quizás requerir la admi-
nistración del antibiótico por vía sistémica.
Hay que reexaminar muy cuidadosamente al paciente,
apreciar la membrana timpánica, descartar una otitis externa
TABLA 3. Causas de fallo terapéutico
Incumplimiento de la terapia
Mala administración de gotas tópicas
Obstrucción del canal auditivo
Resistencias bacterianas
Infección micótica
Hipersensibilidad local a las gotas
Enfermedad dermatológica previa
Diabetes, inmunodepresión
Mal diagnóstico
TABLA 4. Causas de derivación al otorrinolaringólogo
Obstrucción completa del conducto
Celulitis subcutánea, con diagnóstico diferencial de mastoiditis
Fiebre o mal estado general
Fracaso terapéutico superior a 10 días
Sospecha de una otitis externa maligna
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maligna, presencia de cuerpo extraño, y sospechar un carci-
noma en caso de apreciar una úlcera o una granulación.
La hipersensibilidad local a las preparaciones tópicas se
pone de manifiesto por la presencia de un prurito muy inten-
so, inflamación de la piel, edema del canal auditivo externo
y persistencia de la otorrea. Puede alcanzar la piel de alrede-
dor del pabellón e incluso el cuello. Las gotas óticas que
contienen neomicina son las más frecuentemente relaciona-
das con la hipersensibilidad local en caso de uso reiterado,
como en la otitis externa crónica55-57.
Criterios de derivación
La otitis externa se trata en la mayoría de las ocasiones en
atención primaria; no obstante, puede ser necesaria la deri-
vación al otorrinolaringólogo en caso de una mala evolu-
ción, aparición de complicaciones o dudas diagnósticas (ta-
bla 4).
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