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TÍTULO CÓDIGO

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -


POP 021

TAREFA SETOR

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM EM UNIDADE DE INTERNAÇÃO ENFERMAGEM


EXECUTANTE RESPONSÁVEL

ENFERMEIRO –TÉCNICO DE ENFERMAGEM –AUXILIAR DE ENFERMAGEM ENFERMEIRO


MATERIAL NECESSÁRIO

1 Computador contendo MV – Sistema eletrônico

ATIVIDADESCRÍTICAS
Anotar intercorrências, condutas tomadas e
Clicar em Pagu Clínico- Gerenciamento de unidades
1 13 resultado da conduta (especificando o horário
exato da intercorrência, conduta e resultado).
2 Clicar em Secretaria 14 Anotar visitas da equipe multiprofissional recebida.

3 Documento de Prontuário 15 Anotar jejum para exames ou cirurgias e preparos.

Anotar exames realizados e pendentes


4 Enfermagem, Anotação de Enfermagem, 108. 16 (radiológicos, laboratoriais).
Anotar orientações fornecidas ao cliente ou
5 Novo 17 familiar (alta, transferências, encaminhamentos a
outras instituições de cuidados a saúde)

6 Digitar data 18 Gravar e finalizar

7 Digitar horário

Anotar nível de consciência, condições físicas e


8 emocionais. Ex: exame físico.
Anotar dados relacionados aos sinais e sintomas
9 informados pelo cliente e ou familiar. Obs.: mensurações,
sinais vitais
Anotar todos os cuidados de enfermagem prestados
especificando os horários exatos de cada cuidado. Medidas
10 de segurança (uso de grades, restrições, alergias).
Integridade cutânea e mucosas, cateteres, drenos)

11 Anotar aceitação da alimentação.

12 Anotar eliminações fisiológicas, sono e repouso.

DATA DA EMISSÃO VERSÃO N.º DE REVISÃO ÚLTIMA REVISÃO FOLHA

10/08/09 4 9 26/02/2015 1/2


E L A B O R A D O P O R: R E V I S A D O E A P R O V A D O P O R:

3º Andar SUS Ana Carolina Brecher 8ºTX


TÍTULO CÓDIGO

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO -


POP 021

MANUSEIODOMATERIAL
Nota:

1. Quando houver queda do Sistema MV utilizar impresso mod. 175 A

1.1. Quando em impresso –utilizar caneta azul - período da manhã

1.2. Quando em impresso –utilizar caneta preta –período da tarde

1.3. Quando em impresso –utilizar caneta vermelha - período da noite

2. Colocar a etiqueta impressa de identificação do cliente.

3. Assinar ao término da anotação em cada plantão e carimbar.

4. Não usar corretivo, não rasurar;

5. Evitar frases generalizadas e vagas (Ex: estado inalterado; sem intercorrências).

6. No Sistema MV, no final de cada plantão noturno, imprimir todos os relatórios de enfermagem de todos os clientes sob os

cuidados de enfermagem de cada colaborador, carimbar e assinar.

RESULTADOS ESPERADOS
> Descrição da assistência prestada nas 24 horas;
> Demonstração de medidas preventivas adotadas;
> Dados suficientes para o auxílio no processo de auditoria e no planejamento da prescrição de cuidados por médicos e
enfermeiros;
> Respaldo ao profissional.

AÇÕES EM CASOS DE NÃO CONFORMIDADES


> Pelo Sistema MV: Clicar em cancelar e fazer nova anotação;
> Em via impressa: colocar entre parênteses a frase anotação correta.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GONÇALVES, V. L.. M. Anotação de Enfermagem. In: CIACIARULLO, T. I. It al. Sistema de assistência de
Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo, Ícone, 2001. p.221-236.
POTTER, P. ª PERRY, A. G. Documentação e Informática. In: POTTER, P.A; PERRY, A.G. Fundamentos de
Enfermagem. 8ª ed. Rio de Janeiro; Elsevir, 2013. p.384-409.
http://enfermagemcontinuada.blogspot.com.br/2010/04/anotacao-de-enfermagem.html

DATADA EMISSÃO VERSÃO N.º DE REVISÃO ÚLTIMA REVISÃO FOLHA

10/08/09 4 9 26/02/2015 2/2


E L A B O R A D O P O R: R E V I S A D O E A P R O V A D O P O R:

3º Andar SUS Ana Carolina Brecher 8ºTX