PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

Jl. Lintas Barat Pekon Fajar Agung Barat Kecamatan Pringswu Kode Pos 35373
Telpon ( 0729 ) 23582 Email : rsud@pringsewukab.go.id.Website.rsudpringsewukab.go.id.

BERITA ACARA HASIL RAPAT

Nomor :445/ / LT.10 / 2018

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Bulan Desember Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Bidang Perencanaan Dan Keuangan, Kepala
Bagian Tata Usaha, Kepala Bidang Pelayanan, Kepala Seksi Pelayanan Medis, PLh. Kepala Seksi
Keuangan, Kepala Sub Bagian Infomedik, Ketua Komite Medik, Kepala Instalasi, Kepala Ruang
RSUD Pringsewu hadir didalam rapat tanggal 04 Desember 2018 berdasarkan undangan dari
Direktur RSUD Pringsewu Nomor : 445/ /LT.10/2018 untuk membahas tentang persiapan
penilaian akreditasi terkait dengan keuangan RSUD Pringsewu dan remunerasi.

Bahwa berdasarkan hasil rapat tersebut diatas telah disetujui/disepakati sebagai berikut :

1. Remunerasi bulan agustus 2018 ditunda dalam rangka untuk keperluan persiapan Akreditasi
RSUD Pringsewu SNARS Edisi I Tahun 2018.
2. Bentuk hasil rapat dan kesepakatan tersebut diatas dituangkan dalam bentuk berita acara ini
yang ditanda tangan oleh seluruh peserta rapat ( daftar hadir terlampir ) . Uuntuk selanjutnya
dibuatkan keputusan Direktur .

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan hukum yang sama untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, 04 Desember 2018

DAFTAR PESERTA RAPAT

1. Ns. Faseh Rahman, S.Kep.MM. ( Ka. Bagian Tata usaha ) : ......................................

2. Selamet Kuntoro, S.Kep. ( Ka. Bidang Pelayanan ) : ...................................................

3. Imanda Amin Abri, SKM.MM. ( Ka. Bidang Keperawatan ) : .........................................

4. Sus Indah Martiningsih, SST.M.Kes. (Ka. Bidang Keperawatan) : ......................................

5. Dian Fansuri, S.Kep.MPH. ( Ka.Sesksi Perencanaan ) ................................................................

6. Anita Yulvina, SKM.MKM ( Ka. Subbag Info Medik ) : .............................................................

7. Ns. Devi Ashari, S.Kep. ( Ka. Sie. Yan.Keperawatan ) : .............................................................

8. Zainal Abidin, SKM. ( Ka. Subbag Kepegawaian) : .........................................................................

9. Lendawati Yulhelmida ( Ka. Seksi Pelayanan Medis ) : ...................................................................

10. Sulaksono, SKM.M.Kes ( Ka. Subbag Umum dan RT) : ...................................................

11. dr. Didiek Arief Setyadi, Sp.PD.( SMF ) : ......................................................................................

12. Daryati ( Perawat IPCN ) : ................................................................................................................

13. M. Bajuri ( Wakil Kepala Ruang Bedah ) : ....................................................................................

14. Nurlela ( Wakil Ka Ruang Kebidanan ) : .........................................................................................

15. Nelya Retika ( Kepala Instalasi Kesehatan ) : ...................................................................................

16. ...............................................

17. Ns. Eko Sutarko, S.Kep. ( Kepala Ruang IGD ) :.....................................................

18.

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Lintas Pekon Fajar Agung Barat Kecamatan Pringsewu 35373

BERITA ACARA PERSETUJUAN HASIL RAPAT

PEMBUATAN SKEMA ALUR PELAYANAN MEDIS RSUD PRINGSEWU
Nomor :445/ / LT.10 / 2017

Pada hari ini Senin tanggal Delapan Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Bagian Tata Usaha, Kepala Bidang
Pelayanan, Kepala Bidang Keperawatan, Kepala Seksi Keperawatan, Kepala Seksi Pelayanan
Keperawatan, Kepala Sub Bagian Umum, Kepala Seksi Pelayanan Medik, Kepala Seksi
Perencanaan dan Pengembangan, Ketua Komite Medik, Ketua Komite Keperawatan, Kepala
Instalasi Rawat Jalan, Kepala UGD, Kepala Ruang UGD, Dokter Umum IGD dan Staf hadir
didalam rapat tanggal 18 Desember 2017 berdasarkan surat undangan Direktur RSUD Pringsewu
Kabupaten Pringsewu Nomor 445/ 879 /LT.10/2017 Tanggal 15 Desember 2017 untuk membahas
tentang pembuatan skema Alur Pelayanan Medis RSUD Pringsewu.

Bahwa berdasarkan hasil rapat tersebut diatas telah kami setujui pembuatan skema Alur Pelayanan
Medis sebagai berikut :
3. Draft skema Alur Pelayanan Rawat Jalan dan
4. Draft skema Alur Pelayanan Pasien UGD
RSUD Pringsewu Jln. Lintas Barat Pekon Fajar Agung Barat Kecamatan Pringsewu Kabupaten
Pringsewu ( terlampir )

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan hukum yang sama untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, 18 Desember 2018

DAFTAR PESERTA RAPAT PEMBUATAN SKEMA ALUR PELAYANAN MEDIS

RSUD PRINGSEWU

19. Hendri Wasono, S.Sos. ( Ka. Bagian Tata usaha ) : ......................................

20. Selamet Kuntoro, S.Kep. ( Ka. Bidang Pelayanan ) : ......................................

21. Evi Emiria Suzana, B.Sc. ( Ka. Bidang Keperawatan ) : .....................................

22. Ns. Syarifudin, S.Kep. ( Ka. Seksi Keperawatan ) : ......................................

23. Ns. Devi Ashari, S.Kep. ( Ka. Seksi Pelayanan Keperawatan ) : ...................................

24. Darli Yonhas, Amd.Kep. ( Ka. Subbbag Umum ) : ....................................................

25. Lendawati Yulhelmida. ( Ka. Seksi Pelayana Medis ) : ...............................................

26. Dian Fansuri, S.Kep. MPH ( Ka. Seksi Perencanaan &Pengembangan) : ...................

27. dr. Eko Purnanto, Sp.B ( Ketua Komite medik ) : .........................................................

28. Ns. Eko Sutarko, S.Kep ( Ketua Komite Kepereawatan ) : ...........................................

29. dr. Yose Rizal ( Kepala Instalasi Rawat Jalan ) : .....................................................

30. dr. Agung Prasetyo, Sp.B ( Kepala UGD ) : .........................................................

31. dr. Herwin ( dokter Umum UGD ) : ....................................................................

32. Ambar Susilo, S. Kep. ( Kepala Ruang UGD ) : ...............................................

33. Atik Mianna, SE . ( Staf Seksi Pelayanan Medik ) : ..............................................

 Mengetahui,
Direktur RSUD Pringsewu

dr, Ulinnoha
NIP. 19730304 200604 1 011

NO NAMA Tanda Tangan

Hendri Wasono, S.Sos. ( Kepala
1. 1. ……………
Bagian Tata Usaha )
Selamet Kuntoro, S.Kep.( Kepala
2. 2. ……………….
Bidang Pelayanan )
Direktur RSUD Pringsewu
Evi Emiria Suzana, S.Kep ( Kepala
3. 3 ……………..
Bidang Keperawatan )
Syarifudin , S.Kep ( Kepala Seksi
4 4…………………..
Keperawatan )
Ns. Devi Ashari, S.Kep ( Kepala
5. 5………….
dr. Ulinnoha. Seksi Pelayanan Keperawatan )
NIP. 19730305 200604 1 Darli Yonhas, Amd. ( Plt. Kepala
6. 6. …………………..
011 Sub Bagian Umum),
dr. Eko Purnanto, Sp. B. ( Ketua
7. 7. .…………
Komite Medik )
Lendawati Yulhelmida ( Kepala
8. 8.…………………..
Seksi Pelayanan Medik )
Cahyani Wijayanti, SKM. ( Staf
9. 9…………….
Keuangan )
 NO NAMA Tanda Tangan

1. dr. Rahmat Sukoco. 8. ……………….

Direktur RSUD Pringsewu

2. Selamet Kutoro, S.Kep. 2 ……………..

Dr. Ulinnoha.
NIP. 19730305 200604 1 011 3. Hendri Wasono, S. Sos. 3…………………..

4. Evi Emiria Suzana , S.Kep. 4………………

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Lintas Pekon Fajar Agung Barat Kecamatan Pringsewu 35373

BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI

Nomor :445/ / LT.10 / 2017

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun Dua Ribu Tujuh Belas telah
dilakukan pengecekan dan klarifikasi kepada pegawai di Poliklinik Spesialis Mata RSUD
Pringsewu, Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Bidang Pelayanan,Kepala
Bagian Tata Usaha dan Kepala Seksi Pelayanan Medis menerangkan : sebagai berikut :

Klarifikasi dengan saudara Fadli diperoleh:

1.Kondisi Pegawai

N0 Nama Datang Pulang Keterangan

1 dr.Rahmat Suhada, Sp.M. 12.00 13.00 Jam 11.00. dr. Visite ke

Ruangan
2 Yol Faizar 08.30 11.45 Rapat persatuan optik di Bandar
Lampung

3 Fadli 08.30 13.00

2. Dokumentasi catatan pasien didapatkan : Jumlah pasien sebanyak 42 pasien (terlampir)

3. Konfirmasi dengan dr.Rahmat Syuhada,Sp.M menyatakan pada jam13.00 pasien yang belum

terlayani di panggil tidak ada ditempat.

Demikian berita acara ini dibuat untuk, untuk dapat dijadikan evaluasi

Kepala Bidang Pelayann Medik : Selamet Kuntoro,S.kep ...............................

Kepala Bagian Tata Usaha : Hendri Wasono, S.Sos .................................

Kepala Seksi Pelayanan : Lendawati Yulhelmida ................................

Mengetahui
Direktur,

dr, ULINNOHA
NIP. 19730304 200604 1 011

Bahwa berdasarkan hasil rapat tersebut diatas telah disepakati sebagai berikut :
5. Dokter spesialis/dokter umum/dokter gigi akan diberikan tunjangan tetap yang telah
dituangkan dalam RBA RSUD Pringsewu Tahun 2017.
6. Tunjangan tetap akan dibayarkan berdasarkan indikator :
- kehadiran dokter sp/ dr. umum / dr. gigi dengan petugas absensi dari seksi pelayanan
medik
- pendapatan RS.
7. Bidang Perencanaan dan Keuangan akan melakukan evaluasi pendapatan per-bulan dan
apabila pendapatan kurang dari target maka akan dilakukan perubahan nominal.
8. Kode Rekening Belanja Jasa Medis Pelayanan Tunjangan Tetap akan di tentukan oleh Bidang
Perencanaan dan Keuangan.
9. Bentuk hasil rapat dan kesepakatan tersebut diatas agar mengacu kepada peraturan yang
berlaku dan dituangkan dalam bentuk surat keputusan direktur rumah sakit.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.
 Pringsewu, 28 Februari 2017
NO NAMA Tanda Tangan
dr. Rahmat Sukoco. ( Kepala Bidang
1. 3. ……………
Perencanaan &Keuangan )
Hendri Wasono, S.Sos. ( Kepala
2. 4. ……………….
Bagian Tata Usaha )
Direktur RSUD Pringsewu Selamet Kuntoro, S.Kep.( Kepala
3. 3 ……………..
Bidang Pelayanan )
dr. Eko Purnanto, Sp. B. ( Ketua
4 4…………………..
Komite Medik )
dr. Muhammad Nur, Sp. PK. ( Wakil
5. 5………….
Ketua Komite Medik )
dr. Ulinnoha. Ida Bagus Putu Tiaga, BSc.( Kepala
NIP. 19730305 200604 1 011 6. 6. …………………..
Seksi Keuangan )
Anita Yulvina , SKM. MKM. ( Kepala
7. 9. .…………
Sub Bagian Infomedik )
Lendawati Yulhelmida ( Kepala Seksi
8. 8.…………………..
Pelayanan Medik )
Cahyani Wijayanti, SKM. ( Staf
9. 9…………….
Keuangan )

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Lintas Pekon Fajar Agung Barat Kecamatan Pringsewu 35373

BERITA ACARA HASIL RAPAT

Nomor :445/ 178.b / LT.10 / 2017

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Bidang Perencanaan Dan Keuangan,
Kepala Bagian Tata Usaha, Kepala Bidang Pelayanan, Kepala Seksi Pelayanan Medis, Kepala Seksi
Keuangan, Kepala Sub Bagian Infomedik, Staf Keuangan, Ketua Komite Medik, Wakil Ketua
Komite Medik hadir didalam rapat tanggal 28 Februari 2017 untuk membahas tentang tunjangan
tetap dokter spesialis / dokter umum/ dokter gigi.

Bahwa berdasarkan hasil rapat tersebut diatas telah disepakati sebagai berikut :
10. Dokter spesialis/dokter umum/dokter gigi akan diberikan tunjangan tetap yang telah
dituangkan dalam RBA RSUD Pringsewu Tahun 2017.
11. Tunjangan tetap akan dibayarkan berdasarkan indikator :
 - kehadiran dokter sp/ dr. umum / dr. gigi dengan petugas absensi dari seksi pelayanan
medik
- pendapatan RS.
12. Bidang Perencanaan dan Keuangan akan melakukan evaluasi pendapatan per-bulan dan
apabila pendapatan kurang dari target maka akan dilakukan perubahan nominal.
13. Kode Rekening Belanja Jasa Medis Pelayanan Tunjangan Tetap akan di tentukan oleh Bidang
Perencanaan dan Keuangan.
14. Bentuk hasil rapat dan kesepakatan tersebut diatas agar mengacu kepada peraturan yang
berlaku dan dituangkan dalam bentuk surat keputusan direktur rumah sakit.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pringsewu, 28 Februari 2017

NO NAMA Tanda Tangan
dr. Rahmat Sukoco. ( Kepala Bidang
1. 5. ……………
Perencanaan &Keuangan )
Hendri Wasono, S.Sos. ( Kepala
2. 6. ……………….
Bagian Tata Usaha )
Direktur RSUD Pringsewu Selamet Kuntoro, S.Kep.( Kepala
3. 3 ……………..
Bidang Pelayanan )
dr. Eko Purnanto, Sp. B. ( Ketua
4 4…………………..
Komite Medik )
dr. Muhammad Nur, Sp. PK. ( Wakil
5. 5………….
Ketua Komite Medik )
dr. Ulinnoha. Ida Bagus Putu Tiaga, BSc.( Kepala
NIP. 19730305 200604 1 011 6. 6. …………………..
Seksi Keuangan )
Anita Yulvina , SKM. MKM. ( Kepala
7. 10. .…………
Sub Bagian Infomedik )
Lendawati Yulhelmida ( Kepala Seksi
8. 8.…………………..
Pelayanan Medik )
Cahyani Wijayanti, SKM. ( Staf
9. 9…………….
Keuangan )

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Lintas Pekon Fajar Agung Barat Kecamatan Pringsewu 35373

BERITA ACARA HASIL KAJIAN

Nomor :445/ / LT.10 / 2017

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Bidang Perencanaan dan Keuangan,
Kepala Bidang Pelayanan, Kepala Bagian Tata Usaha, Kepala Bidang Keperawatan, Kepala Seksi
Perencanaan hadir didalam rapat tanggal 23 Februari 2017 berdasarkan surat undangan Direktur
RSUD Pringsewu Kabupaten Pringsewu :

Nomor : 445/ /LT.10/2017

Tanggal : 22 Februari 2017

Telah melakukan kajian terhadap Business Plan Proyek Fasilitas Pelayanan Hemodialisa Revenue
Sharing pada ADDENDUM III SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RSUD
PRINGSEWU DAN TIRTA MEDIKA JAYA TENTANG PELAYANAN HEMODIALISA
(terlampir). Setelah dikaji ( hasil Kajian Business Plan terlampir ) bahwa pada prinsipnya kami
menyetujui .

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan hukum yang sama untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pringsewu, 23 Februari 2017

NO NAMA Tanda Tangan

1. dr. Rahmat Sukoco. 11. ……………….

Direktur RSUD Pringsewu

2. Selamet Kutoro, S.Kep. 2 ……………..

Dr. Ulinnoha.
NIP. 19730305 200604 1 011 3. Hendri Wasono, S. Sos. 3…………………..

4. Evi Emiria Suzana , S.Kep. 4………………

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Lintas Pekon Fajar Agung Barat Kecamatan Pringsewu 35373

BERITA ACARA HASIL KAJIAN

Nomor :445/ / LT.10 / 2017

Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh tiga Bulan Februari Tahun Dua ribu Tujuh Belas, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Bidang Perencanaan dan Keuangan, Kepala
Bidang Pelayanan, Kepala Sub Bagian Info Medik, Kepala Seksi Pelayanan Medis hadir didalam
rapat tanggal 23 Februari 2017 berdasarkan surat undangan Direktur RSUD Pringsewu Kabupaten
Pringsewu :

Nomor : 445/ /LT.10/2017

Tanggal : 22 Februari 2017

Telah melakukan kajian terhadap Business Plan Proyek Fasilitas Pelayanan Hemodialisa Revenue
Sharing pada ADDENDUM III SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RSUD
PRINGSEWU DAN TIRTA MEDIKA JAYA TENTANG PELAYANAN HEMODIALISA
(terlampir). Setelah dikaji ( hasil Kajian Business Plan terlampir ) bahwa pada prinsipnya kami
menyetujui .

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan hukum yang sama untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.

Pringsewu, 23 Februari 2017

NO NAMA Tanda Tangan

1. dr. Rahmat Sukoco. 1. ……………….

Direktur RSUD Pringsewu

2. Selamet Kutoro, S.Kep. 2 ……………..

Dr. Ulinnoha.
NIP. 19730305 200604 1 011 3. Anita Yulvina, SKM.MKM. 3…………………..

4. Lendawati Yulhelmida 4………………

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Lintas Pekon Fajar Agung Barat Kecamatan Pringsewu 35373

BERITA ACARA HASIL KAJIAN

Nomor :445/ / LT.10 / 2017

Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh tiga Bulan Februari Tahun Dua ribu Tujuh Belas, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini adalah Kepala Bidang Perencanaan dan Keuangan, Kepala
Bidang Pelayanan, Kepala Bagian Tata Usaha, Kepala Bidang Keperawatan, Kepala Seksi
Perencanaan hadir didalam rapat tanggal 23 Februari 2017 berdasarkan surat undangan Direktur
RSUD Pringsewu Kabupaten Pringsewu :

Nomor : 445/ /LT.10/2017

Tanggal : 22 Februari 2017

Telah melakukan penghitungan Jasa Medis Pelayanan Hemodialisa dengan asumsi berdasarkan
Business Plan Proyek Fasilitas Pelayanan Hemodoalisa Revenue Sharing Addendum III:
N 11 % dari Asumsi Jumlah Jasa medis per perbulan
o Tarip HD ( Jmlh Bulan tahun
Jasa Medis % Jasa Medis
BPJS ) Pasien dalam
( Rp )
HD Per setahun
(Rp)
tahun

1. Dr. Ian Effendi 4 87.263,- 922 3.218.259 12 38.619.113.28 3.218.259.44

2. Dr. Taruna 8 87.263,- 922 6.436.519 12 77.238.226.56 6.436.518.88

3. Dr. Pelaksana 13 922 10.459.343 12 125.512.118.16 7.321.540.23

87.263,-
( 70 % )
( 2 Sp,1 umum )

3.137.802.95
( 30 % )

4. Perawat (13org) 45 87.263,- 922 36.205.419 12 434.465.024.40 2.785.032.21

5. Direksi (5org ) 7 87.263,- 922 8.045.649 12 96.547.783.20 1.609.129.72

6. Administrasi
20 87.263,- 922 16.091.297 12 193.095.566.40 121.903.77
132 orang

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan hukum yang sama untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.

Pringsewu, 23 Februari 2017

NO NAMA Tanda Tangan

1. dr. Rahmat Sukoco. 1. ……………….

Direktur RSUD Pringsewu

2. Selamet Kutoro, S.Kep. 2 ……………..

Dr. Ulinnoha.
NIP. 19730305 3. Anita Yulvina, SKM.MKM. 3…………………..

4. Lendawati Yulhelmida 4………………

 PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Kesehatan No. 1136 Pringsewu Selatan 35373
 ( 0729 ) 21847 Fax (0729) 21301 email: rsudpringsewu@ymail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :445/ / LT.10 / 2015
Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh satu Bulan Desember Tahun Dua ribu lima belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Ulinnoha
NIP : 19730304 200604 1 011
Pangkat/gol : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Pringsewu
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lampung Barat c.q. Pengguna
Anggaran RSUD Pringsewu dan selanjutnya disebut pihak Kesatu.

2. Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. Yang selanjutnya disebut
pihak pertama.

Bahwa pihak kesatu telah melaksanakan pembayaran kepada pihak kedua dengan ketentuan sbb:
15. Pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan ........... tahun anggaran 2015 sesuai dengan surat
perjanjian nomor : ..... dengan realisasi pekerjaan sebesar 100%.
16. Nilai pembayaran seluruhnya sebesar Rp. .............. ( ) termasuk pajak, telah dilaksanakan
pembayaran dengan cara pemindah bukuan ke rekening bank Lampung no. .... an. CV. ....
dengan nomor npwp : ..
17. Dengan ditanda tanganinya berita acara pembayaran ini, maka pihak kesatu dan pihak kedua
telah menyelesaikan seluruh kewajibannya.

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan hukum yang sama untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya.

Pihak kedua, Pengguna Anggaran,

CV. .....................

----------------------- dr, ULINNOHA

NIP. 19730304 200604 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Kesehatan No. 1136 Pringsewu Selatan 35373
 ( 0729 ) 21847 Fax (0729) 21301 email: rsudpringsewu@ymail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :445/ / LT.10 / 2015

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh satu Bulan Desember Tahun Dua ribu lima
belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
3. Nama : dr. Ulinnoha
 NIP : 19730304 200604 1 011
Pangkat/gol : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Pringsewu
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lampung Barat c.q.
Pengguna Anggaran RSUD Pringsewu dan selanjutnya disebut pihak Kesatu.

4. Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. Yang selanjutnya
disebut pihak pertama.

Bahwa pihak kesatu telah melaksanakan pembayaran kepada pihak kedua dengan
ketentuan sbb:
18. Pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan ........... tahun anggaran 2015 sesuai
dengan surat perjanjian nomor : ..... dengan realisasi pekerjaan sebesar 100%.
19. Nilai pembayaran seluruhnya sebesar Rp. .............. ( ) termasuk pajak, telah
dilaksanakan pembayaran dengan cara pemindah bukuan ke rekening bank
Lampung no. .... an. CV. .... dengan nomor npwp : ..
20. Dengan ditanda tanganinya berita acara pembayaran ini, maka pihak kesatu dan
pihak kedua telah menyelesaikan seluruh kewajibannya.

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Pihak kedua, Pengguna Anggaran,

CV. .....................

----------------------- dr, ULINNOHA

NIP. 19730304 200604 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Kesehatan No. 1136 Pringsewu Selatan 35373
 ( 0729 ) 21847 Fax (0729) 21301 email: rsudpringsewu@ymail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN (PHO)

Nomor :445/ / LT.10 / 2015

Berita Acara ini dibuat pada hari ini Rabu Tanggal Dua puluh Lima Bulan November Tahun
Dua ribu lima belas, oleh Pejabat Penerima hasil Pekerjaan di Lingkungan RSUD Pringsewu
Kabupaten Pringsewu dalam rangka Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Kegiatan Pembangunan
Rumah Sakit Gedung PONEK , telah mengadakan Pemeriksaan Pekerjaan :

Kegiatan : Pembangunan Gedung PONEK

Pekerjaan : Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung PONEK
Lokasi : RSUD Pringsewu
Pelaksana : CV. PILAR UTAMA
Nomor Kontrak : 445/19/SPK/LT.10/2015
Tanggal Kontrak : 26 Agustus 2015
Nilai Kontrak : Rp. 16.500.000 (Enam belas juta lima ratus ribu rupiah)

Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadakan pemeriksaan atas pelaksanaan pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh
CV. PILAR UTAMA selaku Penyedia Jasa Konsultansi.
2. CV. PILAR UTAMA telah menyelesaikan bagian-bagian pekerjaan sesuai dengan Surat
Perintah Kerja (SPK) tersebut di atas dengan Prestasi Pekerjaan 100 %
3. Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) tersebut diatas maka kepada Penyedia Jasa
Konsultansi dapat
4. Dengan ditanda tanganinya berita acara pembayaran ini, maka pihak kesatu dan pihak kedua
telah menyelesaikan seluruh kewajibannya.
Demikian berita acara ini kami buat dengan ketentuan hukum yang sama untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan,

CV. PILAR UTAMA

TITO HERI WARSITO, S.T. EDI IRAWAN

DIREKTUR NIP. 19730304 200604 1 011
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen

SAILENDRA LUBIS, SE
NIP 19770726 201001 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Kesehatan No. 1136 Pringsewu Selatan 35373
 ( 0729 ) 21847 Fax (0729) 21301 email: rsudpringsewu@ymail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :445/ / LT.10 / 2015

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua puluh dua Bulan Desember Tahun Dua ribu lima belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Ulinnoha
NIP : 19730304 200604 1 011
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Pringsewu
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Pringsewu c.q. Pengguna
Anggaran RSUD Pringsewu dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : TITO HERI WARSITO,S.T.

Jabatan : Direktur
 Perusahaan : CV. PILAR UTAMA
Alamat : Jl. Embacang Blok E6 No.28 LK.Beringin Raya, Kemiling-
Bandar Lampung
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. PILAR UTAMA Yang
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sbb:
5. Pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan
Gedung PONEK Tahun Anggaran 2015 sesuai dengan surat Perintah Kerja (SPK ) nomor :
445/19/SPK/LT.10/2015 dengan realisasi pekerjaan sebesar 100%.
6. Nilai pembayaran sebesar Rp. 16.500.000,- termasuk pajak, telah dilaksanakan pembayaran
dengan cara pemindah bukuan ke rekening bank Lampung No. Rekening 3910002001862
an. CV. PILAR UTAMA.
7. Dengan ditanda tanganinya berita acara pembayaran ini, maka pihak kesatu dan pihak kedua
telah menyelesaikan seluruh kewajibannya.

Demikian berita acara ini kami buat dengan ketentuan hukum yang sama untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Pihak kedua, Pengguna Anggaran,

CV. PILAR UTAMA

TITO HERI WARSITO, S.T. dr. ULINNOHA

DIREKTUR NIP. 19730304 200604 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Kesehatan No. 1136 Pringsewu Selatan 35373
 ( 0729 ) 21847 Fax (0729) 21301 email: rsudpringsewu@ymail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :445/ / LT.10 / 2015

Pada hari ini Selasa Tanggal Dua puluh dua Bulan Desember Tahun Dua ribu lima
belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
3. Nama : dr. Ulinnoha
NIP : 19730304 200604 1 011
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Pringsewu
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Pringsewu c.q.
Pengguna Anggaran RSUD Pringsewu dan selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

4. Nama : TUGIYAT
Jabatan : direktur
Perusahaan : CV. MUTIARA SELATAN
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. MUTIARA SELATAN
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Bahwa PIHAK KESATU telah melaksanakan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dengan
ketentuan sbb:
8. Pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan Pembangunan Pagar RS Tahun
Anggaran 2015 sesuai dengan surat perjanjian nomor : 027/KTR/PPK/DAU.01-
LT.10/LT.10/VIII/2015 dengan realisasi pekerjaan sebesar 100%.
9. Nilai pembayaran sebesar Rp. 2.723.003.050 termasuk pajak, telah dilaksanakan
pembayaran dengan cara pemindah bukuan ke rekening bank Lampung an. CV.
MUTIARA SELATAN.
10. Dengan ditanda tanganinya berita acara pembayaran ini, maka pihak kesatu dan
pihak kedua telah menyelesaikan seluruh kewajibannya.

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Pihak kedua, Pengguna Anggaran,

CV. MUTIARA SELATAN

TUGIYAT dr. ULINNOHA

DIREKTUR NIP. 19730304 200604 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Kesehatan No. 1136 Pringsewu Selatan 35373
 ( 0729 ) 21847 Fax (0729) 21301 email: rsudpringsewu@ymail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :445/ / LT.10 / 2015

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh satu Bulan Desember Tahun Dua ribu lima
belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Ulinnoha
NIP : 19730304 200604 1 011
Pangkat/gol : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Pringsewu
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lampung Barat c.q.
Pengguna Anggaran RSUD Pringsewu dan selanjutnya disebut pihak Kesatu.

2. Nama : Ir. ZAHROTUL MASKANAH

Jabatan : direktur
Perusahaan : CV. MEGA CIPTA PERKASA
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. MEGA CIPTA
PERKASA Yang selanjutnya disebut pihak KEDUA.

Bahwa pihak kesatu telah melaksanakan pembayaran kepada pihak kedua dengan
ketentuan sbb:
 21. Pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan JASA KONSULTASI PENGAWASAN
PAGAR RS tahun anggaran 2015 sesuai dengan surat perjanjian nomor :
445/20/S[PKdengan realisasi pekerjaan sebesar 100%.
22. Nilai pembayaran seluruhnya sebesar Rp. .............. ( ) termasuk pajak, telah
dilaksanakan pembayaran dengan cara pemindah bukuan ke rekening bank
Lampung no. .... an. CV. CV. MEGA CIPTA PERKASA.
23. Dengan ditanda tanganinya berita acara pembayaran ini, maka pihak kesatu dan
pihak kedua telah menyelesaikan seluruh kewajibannya.

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Pihak kedua, Pengguna Anggaran,

CV. CV. MEGA CIPTA
PERKASA

Ir. ZAHROTUL Dr. ULINNOHA

MASKANAH NIP. 19730304 200604 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Kesehatan No. 1136 Pringsewu Selatan 35373
 ( 0729 ) 21847 Fax (0729) 21301 email: rsudpringsewu@ymail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :445/ / LT.10 / 2015

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh satu Bulan Desember Tahun Dua ribu lima
belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
5. Nama : dr. Ulinnoha
NIP : 19730304 200604 1 011
Pangkat/gol : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Pringsewu
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lampung Barat c.q.
Pengguna Anggaran RSUD Pringsewu dan selanjutnya disebut pihak Kesatu.

6. Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. Yang selanjutnya
disebut pihak pertama.
Bahwa pihak kesatu telah melaksanakan pembayaran kepada pihak kedua dengan
ketentuan sbb:
24. Pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan ........... tahun anggaran 2015 sesuai
dengan surat perjanjian nomor : ..... dengan realisasi pekerjaan sebesar 100%.
25. Nilai pembayaran seluruhnya sebesar Rp. .............. ( ) termasuk pajak, telah
dilaksanakan pembayaran dengan cara pemindah bukuan ke rekening bank
Lampung no. .... an. CV. .... dengan nomor npwp : ..
26. Dengan ditanda tanganinya berita acara pembayaran ini, maka pihak kesatu dan
pihak kedua telah menyelesaikan seluruh kewajibannya.

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Pihak kedua, Pengguna Anggaran,

CV. .....................

----------------------- dr, ULINNOHA

NIP. 19730304 200604 1 011

PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU
Jl. Kesehatan No. 1136 Pringsewu Selatan 35373
 ( 0729 ) 21847 Fax (0729) 21301 email: rsudpringsewu@ymail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :445/ / LT.10 / 2015

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh satu Bulan Desember Tahun Dua ribu lima
belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
7. Nama : dr. Ulinnoha
NIP : 19730304 200604 1 011
Pangkat/gol : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Pringsewu
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Pemerintah Kabupaten Lampung Barat c.q.
Pengguna Anggaran RSUD Pringsewu dan selanjutnya disebut pihak Kesatu.

8. Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. Yang selanjutnya
disebut pihak pertama.

Bahwa pihak kesatu telah melaksanakan pembayaran kepada pihak kedua dengan
ketentuan sbb:
 27. Pihak kedua telah melaksanakan pekerjaan ........... tahun anggaran 2015 sesuai
dengan surat perjanjian nomor : ..... dengan realisasi pekerjaan sebesar 100%.
28. Nilai pembayaran seluruhnya sebesar Rp. .............. ( ) termasuk pajak, telah
dilaksanakan pembayaran dengan cara pemindah bukuan ke rekening bank
Lampung no. .... an. CV. .... dengan nomor npwp : ..
29. Dengan ditanda tanganinya berita acara pembayaran ini, maka pihak kesatu dan
pihak kedua telah menyelesaikan seluruh kewajibannya.

Demikian berita acara ini kami buat rangkap 2 (dua) dengan ketentuan hukum yang sama
untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

Pihak kedua, Pengguna Anggaran,

CV. .....................

----------------------- dr, ULINNOHA

NIP. 19730304 200604 1 011