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Jesús Sanz
Universidad Complutense de Madrid
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Tristeza como emoción, estado de ánimo y rasgo Tristeza-depresión normal y patológica: el
de personalidad continuo de la tristeza-depresión
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Trastorno Depresivo Mayor (APA, Trastorno Distímico (APA,
1994) 1994)
Los síntomas provocan malestar Estado de ánimo crónicamente
clínicamente significativo o depresivo durante 1 ó + años la
deterioro laboral, social, escolar mayoría de los días
o de otras áreas importantes
2 ó + síntomas mientras depresivo:
No se deben a
sustancias/enfermedad médica pérdida/aumento de apetito
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Las 10 principales enfermedades a nivel mundial Las 10 principales enfermedades en 2030 en los
2002-2030 según su mortalidad y secuelas (años de países desarrollados según su mortalidad y secuelas
vida perdidos por muerte prematura + años de vida (años de vida perdidos por muerte prematura + años
sana perdidos por discapacidad) de vida sana perdidos por discapacidad)
2030 2002 2030
VIH 1º 3º Depresión unipolar 1º
Depresión mayor unipolar 2º 4º Enfermedad coronaria isquémica 2º
Enfermedad coronaria isquémica 3º 6º Alzheimer y otras demencias 3º
Accidentes de tráfico 4º 8º Trastornos por uso del alcohol 4º
Enfermedades perinatales 5º 1º Diabetes mellitus 5º
Enfermedad cardiovascular 6º 7º Enfermedad cerebrovascular 6º
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 7º 11º Pérdidas auditivas de inicio adulto 7º
Infecciones respiratorias inferiores 8º 2º Cánceres de tráquea, bronquios y pulmón 8º
Pérdidas auditivas de inicio adulto 9º 13º Osteoartritis 9º
Cataratas 10º 14º Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 10º
Jesús Sanz (Mathers y Loncar, 2006, PLoS Medicine) Jesús Sanz (Mathers y Loncar, 2006, PLoS Medicine)
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No son los
acontecimientos per se
los que causan las
emociones, sino nuestra
interpretación de ellos Percepciones,
Interpretación, diálogo Sistema
Estímulos cogniciones (entrada
con uno mismo físico-
ambientales de información
(ideas irracionales) emocional
sensorial)
Jesús Sanz Jesús Sanz
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¿Vino viejo en odres nuevos? Teoría cognitiva de la
depresión de Aaron Beck
“No son las cosas las que
atormentan a los hombres,
sino las opiniones que se
tienen de ellas” (Epicteto: (DIATESIS COGNITIVA)
Enquiridión, X)
“Si te afliges por alguna causa
externa, no es ella lo que te
importuna, sino el juicio que
tú haces de ella. Y borrar este
juicio, de ti depende” (Marco Suceso Vital
(ESTRES)
Aurelio: Meditaciones, Libro VIII) Negativo
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Errores cognitivos Errores cognitivos
Inferencia arbitraria (sacar una conclusión sin Abstracción selectiva (centrarse en un
evidencia o con evidencia contraria) detalle extraído fuera de su contexto,
Ej.: La persona con la que discuto frunce el entrecejo y ignorando otras características más
pienso: “debo estar diciendo estupideces”
Dos tipos frecuentes: relevantes de la situación)
Ej.: Fijarse sólo en las experiencias o características
Lectura de la mente (se presume lo que el negativas, mientras se ignora las positivas
otro está pensando o va a hacer sin
comprobarlo) Generalización excesiva (elaborar una
• Ej.: La persona con la que discuto frunce el entrecejo conclusión a partir de hechos aislados y
y pienso: “Cree que sólo digo estupideces” aplicarla a otras situaciones no relacionadas)
Error del adivino o rueda de la fortuna: estar Ej.: “Todos los hombres/mujeres/jefes/profesores/etc. son
convencido de que las cosas que se anticipan iguales”
son ciertas, aunque no hay base para ello Una forma extrema es el etiquetamiento:
• Ej.: Anticipar que no se va a lograr nada con la Ej.: Una persona reprende o castiga injustamente a su
mediación antes de que haya ningún indicio para hijo y piensa “soy un fracaso como padre” en vez de “he
pensarlo cometido un error”
Jesús Sanz Jesús Sanz
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¿Cómo son los pensamientos ¿Cómo son los pensamientos
automáticos negativos? automáticos negativos?
Se viven como espontáneos, reflejos, pero son el
Aparentemente válidos; se aceptan sin resultado de razonamientos automáticos basados en
cuestionamiento actitudes disfuncionales o creencias irracionales:
A-B-C = He dado a la tecla equivocada y he
Son difíciles de controlar borrado la programación de tareas del próximo
Disparan otros pensamientos negativos mes => "soy un inútil; no valgo para nada" =>
depresión
Tienden a dramatizar la situación (suponen
Actitud disfuncional: "Si uno no hace todas las
siempre lo peor, ven peligros en todas cosas bien es que es una persona de segunda
partes) categoría" => "Si uno no hace bien las cosas con
el ordenador, entonces es un inútil, no vale para
Son mensajes específicos, discretos, a veces nada“
imágenes Son aprendidos
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¿Cómo cambiarlos? ¿Cómo cambiarlos?
Desconfiar de ellos: Diario de pensamientos automáticos
Diario de pensamientos automáticos
antidepresiva? 40
graves? 10
0
¿Sirve para prevenir las recaídas y
Mejoría - Terapia cognitiva (DGP, 1993)
recurrencias? Mejoría - Medicación (DGP, 1993)
8
¿Es menos eficaz que la ¿Es sólo eficaz con las depresiones leves
o moderadas, pero no con las graves?
medicación antidepresiva?
“Elección del tratamiento inicial en la fase aguda:
a) Medicamentos antidepresivos
NO. En la fase aguda, es igual de “Si lo prefiere el paciente, se pueden administrar
medicamentos antidepresivos con modalidad inicial de
eficaz que la medicación e igual tratamiento primario para el trastorno depresivo mayor
de eficaz que otras terapias leve. Se deberían administrar medicamentos
antidepresivos para el trastorno depresivo mayor
psicológicas avaladas moderado a grave a no ser que se tenga planeada TEC
empíricamente (terapia electroconvulsiva).
b) Psicoterapia
Si esto es así, ¿qué Se puede considerar una psicoterapia específica y
18 20 18,5
BDI en el postratamiento
Jesús Sanz (DeRubeis et al., 1999, American Journal of Psychiatry) Jesús Sanz (DeRubeis et al., 1999, American Journal of Psychiatry)
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Recaídas-recurrencias en ensayos comparando
El círculo vicioso de la depresión terapia cognitiva y medicación en pacientes
Experiencias
depresivos con síntomas residuales inicialmente
familiares tempranas Factores tratados con medicación
Factores externos genéticos
Estrés T. Cognitiva Medicación
Pérdida-falta
100%
de refuerzos Defectos de
90%
positivos neurotransmisión
% de recaídas-recurrencias
80%
Vulnerabilidades:
70%
• Repertorios conductuales
• Estilo atribucional 60%
• Esquema depresógeno 50%
Ensayo clínico con pacientes con depresión Ensayo clínico con pacientes con depresión
moderada-grave comparando TC, medicación y moderada-grave comparando TC, medicación y
placebo en la prevención de recaídas-recurrencias placebo en la prevención de recaídas-recurrencias
(DeRubeis et al., 2005; Hollon et al., 2005; Archives of General (DeRubeis et al., 2005; Hollon et al., 2005; Archives of General
Psychiatry) Psychiatry)
T. Cognitiva Fase aguda
A Fase aguda Fase continuación Fase seguimiento
(n = 60)
l (16 semanas) (12 meses) (12 meses)
e
a T. Cognitiva T. Cognitiva
t Medicación No aumentada (59%) (n = 60) (n = 35)
o 3 sesiones de refuerzo
r (n =120)
I Aumentada (41%) Medicación aumentada
z (n = 34)
a Medicación
Placebo (n =120)
c Medicación inicial
(n = 60)
i (n = 30)
ó Placebo
n (n = 35)
Placebo
(n = 60)
Semanas 0 2 4 6 8 10 12 14 16
Jesús Sanz Jesús Sanz
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58% 58%
Recuperación
% pacientes mejorados
50%
prog orno
50%
al tr
incompleta
Síntomas
resió
43%
ast
40%
(HRSD < 12)
X
n
30%
Síndrome Cronicidad 25%
20%
10
Prevención de recaídas y recurrencias (criterios
DSM-IV o HRSD > 14) en los pacientes que habían ¿Sirve para prevenir las recaídas
mostrado remisión-mejoría tras la fase aguda y recurrencias?
Placebo (n=35) Medicación aumentada (n=34)
SÍ. La terapia cognitiva reduce el riesgo de
Medicación inicial (n=30) T. Cognitiva (n=35)
recaídas y recurrencias, mostrando además
1
Continuación Seguimiento de efectos paliativos unos efectos preventivos:
% Supervivencia (no recaída, no
0,9
Aunque no sabemos si son debidos a la
0,8
mejora de los procesos causales
0,7
(¿cognitivos?)que generan el riesgo o a la
recurrencia)
12
14
16
18
20
22
24
0
6
8
Características de los pacientes depresivos tratados Técnicas que incluían los tratamientos que
con TCC en la Clínica Universitaria de Psicología de
la UCM y comparación con las de los pacientes del
recibieron los pacientes depresivos
estudio promedio de eficacia de la TCC atendidos en la Clínica Universitaria de
Clínica Meta-análisis Psicología de la UCM
(Robinson et al., 1990)
N 35 40,4
Técnicas cognitivo-conductuales % de pacientes
Edad media (años) 34,2 39,4
tratados
Sexo (% de mujeres) 74,3 79,6
Psicoeducación 97
Nº medio de sesiones de tratamiento 8,1 8,7
Puntuación BDI media – pretratamiento 24,0 22,7 Relajación (respiración, relajación 81,8
Puntuación BDI media – postratamiento 7,5 muscular progresiva)
Diagnóstico según DSM-IV (%) Cognitivas (reestructuración cognitiva, 100
T. depresivo mayor, episodio único 34,3 Sin datos habilidades de solución de problemas)
T. depresivo mayor, recurrente 25,7 Sin datos
Conductuales (participación graduada en 63,6
T. distímico 11,4 Sin datos
actividades placenteras)
T. depresivo no especificado 14,3 Sin datos
Entrenamiento en habilidades sociales 69,7
T. adaptación con estado de ánimo 14,3 Sin datos
deprimido
Jesús Sanz Jesús Sanz
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Efectividad (utilidad clínica) de la TCC para Efectividad (utilidad clínica) de la TCC para
la depresión en función del % de pacientes la depresión en función del tamaño del
con mejoría clínica en el postratamiento efecto (pre-post)
1,81
69,2 2
70
60 1,5
46,6 50
50 0,8
1
40 0,63
0,5
30 0,13
20 0
10
Terapia cognitivo-conductual (Clínica)
0
Terapias empíricamente avaladas (Westen y Morrison, 2001)
50% reducción de sintomatología (Clínica) Recuperación espontánea (lista de espera; Dobson, 1989)
BDI < 10 en el post (Clínica) Recuperación espontánea (lista de espera; Gaffan et al., 1995)
Mejoría - Terapia cognitiva (DGP, 1993) Convención para un tamaño del efecto grande (Cohen, 1988)
Mejoría - Medicación (DGP, 1993)
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