Terapia de Exposición Prolongada

para TEPT
Procesamiento emocional de experiencias traumáticas

Guía del Terapeuta

Barbara Olasov Rothbaum 1 Edna B. Foa 1 Elizabeth A. Hembree

SAPsi Editorial
 Dedicatorias SoBRE LOS TRATAMIENTOS EFICACES@
A mi hermana Judy y su esposo John. No sólo los quiero y aprecio su amistad sino
que también son mis héroes por su capacidad para sobrevivÍ!; su resiliencia y su
fortaleza ji-ente a la adversidad.
Barbara Olasov Rothbaum
A mis hijas Yae/ y Michelle, que siempre apoyaron mi trabajo aún cuando me
alejaba de ellas, con mucho amor y gratitud.
Edna B. Foa Durante los últimos años han tenido lugar descubrimientos asombrosos
A Sam, Jessie, Ben y Yoni: gracias por ayudarm re la salud, pero muchas de las intervenciones y estrategias en salud mental
a mantener siempre la perspectiva. medicina concluctual ampliamente aceptadas han sido cuestionadas por la
Elizabeth A. Hembree investi¡;ación, no sólo por falta de beneficios sino también por presuntos da -
íios. Otras estrategias han probado ser efectivas según los mejores estándares
videncia, resultando en amplias recomendaciones para que estas prácticas
/Leguen a ser accesibles al público. Varios progresos recientes dan origen a
•stn revolución. Primero, hemos llegado a una comprensión mucho más pro-
i111rla de la patología psicológica y fisica, que ha conducido al desarrollo de
J/1/( ' Vrt.\' intervenciones, enfocadas con mayor precisión. Segundo, nuestros mó-
Barbara Olasov Rothbaum, Edna B. Foa y Elizabeth A. Hembree
Terapia de Exposición Prolongada para TEPT. todos rle investigación han mejorado sustancialmeitte, de modo que hemos r~­
Procesamiento Emocional de Experiencias Traumáticas. Guía del Terapeuta. lutulo los amenazas a la validación externa e interna, haciendo que los resul-
Copyright© 2008: SAPsi Editorial. tor!fJs SNliJ directamente aplicables a las situaciones clínicas. Tercero, los go·
146 p.: 15,5 x 22,5 cm
hw1 110.\' rll'lmundo, los sistemas de salud y los hacedores de políticas han deci-
ISBN: 978-987-23636-1-1
1. Psiquiatría 1.2. Psicolog ía l. Tftulo lrrlo r¡IIC' la ctdidad de la atención debe mejorar, que debe basarse en la eviden-
CDD 616.858 22 f'Jrl ¡1 c¡LW e.~ de público interés asegurarse que esto ocurra (Barlow, 2004; Ins-
ltfll/() r/¡• MC'rlicina, 2001).
Título original: Prolongad Exposure Terapy for PTSD.
Experiences/Therapist Guide/ Barbara Olasov Rothbaum,
motlonnr Prc¡ 1101' Stt¡Jttesto, el mayor escollo para los clínicos es la posibilidad de act- ~­
na B. ron y
Publicado en inglés por Oxtord University Press lnc. r/¡•f' rt las novedosas intervenciones psicológicas basadas en la investigación.
Copyright© 2007 by Oxford University Press lnc.
Derechos reservados. Impreso en los EEUU. ·r;,¡¡('l r'S y libros sólo pueden llegar a informar a los profesionales conscientes
l'r'.\'fJOII.Wfh les sobre las prácticas más nuevas para el cuidado de la salud y stl
Ilustración de tapa: Patricia Valenzuela
Coordinación gráfica y diagramación: Angel Fichera
J¡Jiil'{/hi/idorl rzlos pacientes individuales. Esta nueva serie: Tratamientos
Traducción: Ana Bravo ('strí dedicada a comunicar estas nuevas y apasionantes intervenciOII!'.\'
Sociedad Argentina de Psicotrauma fínicos en la vanguardia de la práctica.
Campichuelo 215 (C1405BOA) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires- Argentina os manuales y cuadernillos de esta serie contienen procedimientos d<•/rJ
E-mail:sapsi@fibertel.com .ar - http:// www.psicotrauma.org.ar
liados paso a paso para evaluar y tratar problemas y diagnósticos esp
Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, archivada o Pero esta serie va aún más allá de los libros y manuales, al proveer matf'JIII/
trasmitida en forma total o parcial, sea por medios electrónicos, mecánicos, fotocopias o
grabados, sin permiso previo de los editores que deberá solicitarse por escrito.
complementario que aproxima el proceso de supervisión para asistir a los ¡11 o
Hecho el depósito que marca la ley 11.723. fesionales en la implementación de estos procedimientos.

3
 '!.n nuestro sistema de salud emergente, el consenso creciente es que la
p ráctica basada en la evidencia científica ofrece el curso de acción más res-
p onsable para el profesional de la salud mental. Todos los clínicos de la salud
conductual desean profundamente prop orcionar la mejor atención posible a
sus pacientes. Con esta serie, nuestro objetivo es llenar el hueco de difusión e
información para hacerlo realidad.
Esta guía del terapeuta y el cuaderno de ejercicios para pacientes que la
acompaña erifocan el tratamiento para el Trastorno de Estrés Postraumático
(TEPT). Un estimado del 70% de los adultos en los Estados Unidos ha experi-
mentado un hecho trcwmático por lo menos una vez en la vida y cerca del 20%
de estas personas progresan hacia el TEPT Los síntomas del TEPT incluyen la
reexperiencia del trauma, la evitación de sus recordatorios e hiperexcitación,
todo lo cual puede llevar a una angustia psicológica, una mala calidad de vida
y un gran costo económico.
Los procedimientos terapéuticos descritos en este libro representan los en-
foques más validados empíricamente entre los tratamientos psicosociales del TEPT
Producto de más de veinte años de investigación, este programa de tratamiento
es una cornbinación de la Terapia de Exposición Prolongada (EP) y la Teoría del
Procesamiento Emocional. Ha sido aplicado a cientos de pacientes y ha probado
ser efectivo para ayudar a los sobrevivientes del trauma a reducir su TEPT y
otros síntomas relacionados con éste. Diseñado para el uso de un terapeuta fami-
liarizado con la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC), este manual guiará a los
terapeutas y consejeros a implementar este breve programa de TCC que trata el
TEPT oriKinado por distintos tipos de traumas. Puede ser utilizado para ayudar a
una gran variedad de poblaciones, incluyendo mujeres víctimas de ataques sexua-
les, sobrevivientes de abuso infantil, y veteranos de guerra, así como víctimas de
crímenes, tortura y accidentes vehiculares. Es una fuente confiable que todos los
profesionalc.\' desearán af!ref!ar a su biblioteca.
David H. Barlow, Editor en Jefe
Tratamien tos Eficaces®- Boston, Massachusetts
Junta Cicntiflca Asesora: Annc Marie Albano, PhD- Jack M. Gorman, MD-
Peter E. Nathan, Ph D P llll l Sa!kovskis, PhD - Bonnie Spring, PhD- John R.
Weisz, Phl) G. 'l'crence Wi lson, PhD.
4 5
INTRODUCCIÓN A LA VERSIÓN ESPAÑOLA
La Sociedad Argentina de Psicotrauma (SAPsi), a través de su área Edito-
rial, tiene una nueva oportunidad de presentar la primera publicación en espa-
ñol del libro "Terapia de Exposición Prolongada para TEPT. Procesamiento
Emocional de Experiencias Traumáticas. Guía del Terapeuta", el que repre-
senta un esfu erzo por acercar a un mayor número de profesionales dedicados a
la asistencia de los individuos traumatizados en los modelos mejor validados e
investigados en el mundo.
La publicación de este ejemplar acompaña el movimiento mundial aso-
ciado a conocer cada vez con mayor precisión qué hacer y cómo, de manera
efectiva en los padecimientos psicológicos. Desafortunadam ente, una escasa
bibliografia en español asociada a estos tratamientos imposibilita muchas ve-
ces a los profesionales acceder a las herramientas de tratamiento más adecua-
do. Confiamos en que esto proyecto de difitsión de modelos todavía poco exten-
didos represente un beneficio, tanto para pacientes como profesionales.
Desde hace años la Dra. Barbara Rothbaum está fuertemente vinculada a
la Sociedad Argentina de Psicotrauma apoyando proyectos y desarrollos de
intervenciones, tratamientos y actividades científicas relacionadas al trauma.
En esta oportunidad es nuestra sociedad, a través de SAPsi Editorial, quien
apoya el desarrollo y difusión de un modelo de tratamiento Terapia de Exposi-
ción Prolongada para el tratamiento del Trastorno de Estrés Postraumático,
liderado por la Dra. Rothbaum desde hace años.
La Dra. María J Báguena Puigcerver de la Universidad de Valencia es la
autora del capítulo 12 dedicado al TEPT de~Ja "Guía de Tratamientos Psicoló-
gicos Eficaces!" de Ediciones Pirámide (España, 2003), donde la misma dedi-
ca a Terapia de Exposición y EMDR dos modelos asociados a la eficacia del
tratamiento del Trauma. Ambos modelos tienen hoy un referente bibliográfico
editado por SAPsi Editorial.
D r. Daniel Mosca Dr. Ruben Lescano
Presidente SAPsi Director SAPsi Editorial
PRóLOGO

El trastorno por estrés postraumático es una de las patologías menlCI

les más desgarradoras. Quien lo padece experimenta emociones negativas
intensas y agudas, que pueden involucrar no sólo angustia, sino tam bién
ira y profundo desánimo.
El terapeuta, por su parte, enfrenta una de las experiencias de trata-
miento que más lo involucrarán en lo afectivo y, si aspira a ten er éxitv,
deberá dominar no sólo la técnica necesaria, sino su propia respu esta
emocional.
Este libro ofrece una clara y completa presentación de la terapia de
·xposición pro longada para el trastorno de estrés postraumático. Es una
adición valiosa a la bibliografia sobre tratamientos cognitivo-conductuales
n lengua española, aún demasiado escasa. La Sociedad Argentina d
'sicotrauma, responsable de la edición en lengua castellana, hace una im-
portante contribución a la comunidad de los profesionales de la salud men-
tal presentando un manual de acuerdo al estado del arte sobre exposición
prolongada, una de las formas de terapéutica del trauma con mayor apoyo
empírico y tradición clínica
La Dra. Rothbaum ha contribuido decisivamente al desarrollo de est
·'llloque terapéutico y cuenta por ello con reconocimiento internacional.
·~ 1 tratamiento de exposición prolongada está basado en el principi
básico que animó a todos los tratamientos conductuales de primera gen
ración: la evitación del estímulo ansiógeno es un factor de mantenimiento
de la patología. La terapéutica, por en~, debía apuntar a suspender la
vitación, lo que daría lugar eventualmente a la habituación y, con ello, r1
la desaparición de la sintomatología.
Esta importante contribución teórico-clínica de Mowrer y su teorÍf/
bifactorial fu e posteriormente incluida en una visión más amplia, que da /m
un lugar más definido al factor cognitivo. La exposición, en esta nut'lit J
perspectiva denominada "de segunda generación", ya no es únicaml'nft

7
 ..

ncebida como Ll!J proceso que apunta a la desensibilización y extinción CoNTENIDOS

de una respuesta, si11o como una exp eriencia capaz de modificar la signifi-
cación czdquirida por Wl determinado even to (traumático) . A la concepción
puratnente conductuctl de la exposición se suma, así, la búsqueda de la
restructuración ~
Mi esp eranza es que este tipo de publicaciones ayude a que los tera-
peutas desarrollen versatilidad en diferentes modalidades de tratamiento y Capítulo 1 Información introductoria para terapeutas .. ··· ········· ·····.......... .... .11
que se despierten vocaciones investigativas. Todavía hay por delante de
nosotros una monumental tarea a completar en el camino de aplacar el Capítulo 2 Evaluación y consideraciones especiales
para el tratamiento de sobrevivientes del trauma .................. ... .. ..... 33
sufrimiento humano, y mucho talento joven que puede sumarse a la investi-
gación que demandará esa tarea. ............. ....... ...... ... 47
Capítulo 3 Sesión 1

Eduardo Keegan Sesión 2 . ·························55

Capítulo 4
Profesor Titular de la UBA
Director del Programa de Posgrado Capítulo 5 Sesión 3 ···· ······· ············ ···· ····· 85
en Terapia Cognitiva de la UBA
Buenos Aires, junio de 2008 Capítulo 6 Sesiones intermedias ..... ....... ........... .. .. 103

Capítulo 7 Sesión final .. ... .... ........ ........ ....... 109

Capítulo 8 Anticipar problemas y adaptar el tratamiento

al individuo: Promover un compromiso efectivo ... .. .. .................. 115

Apéndice A Entrevista sobre el Trauma ................ ........... 129

Apéndice B T ..... _ ,.. _ ,., H{ ,.. ~ ~ li'V - J"\f' ; ~ ; A n f'. n \fi1.1f'\ ........................ .. 137

Referencias ·· ············· ···· ·········· 138

_, ................... ...... ... 142

Sobre las Autoras

8 9
CAPÍTULO 1:
Información introductoria para terapeutas

Este manual del terapeuta está acompañado por el cuaderno de ejercicios

Recuperar su vida después de una experiencia traumática. El tratamiento y los
manuales están diseñados para su uso por un terapeuta familiarizado con la
terapia cognitivo conductual (TCC) o que han llevado a cabo talleres intensivos
sobre exposición prolongada, a cargo de expertos en esta terapia. El manual
gui ará a los terapeutas y consejeros para implementar este breve programa de
TCC que enfoca el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) originado por
distintos tipos de traumas.

Antecedentes y propósito de la Terapia

de Procesamiento Emocional
El objetivo global del procesamiento emocional es ayudar a los sobrevi-
vientes del trauma a procesar emocionalmente las experiencias traumáticas con
el fin de disminuir los síntomas de TEPT y otros relativos al trauma. El nombre
de Exposición Prolongada (EP) refleja el hecho de que el programa de trata-
miento surgió de la extensa tradición de la terapia de exposición para trastornos
de ansiedad, en la que los pacientes son auxiliados para enfrentar situaciones
seguras pero evocadoras de ansiedad, con el fin de superar su miedo y ansiedad
excesivos. Al mismo tiempo, la EP ha surgido de la Teoría del Procesamiento
Emocional del TEPT, que enfatiza el rol central de u_n procesamiento exitoso
del recuerdo traumático para mejorar los síntomas del TEPT. A través dellib r~,
enfatizaremos que el procesamiento emocional es el mecanismo que subyac
en la reducción exitosa de todos los síntomas del TEPT.

La EP incluye los siguientes procedimientos:

• Educación sobre las reacciones comunes frente al trauma.
• Entrenamiento respiratorio (enseñar al paciente a respirar para calmarsü)
• Exposición en vivo repetida a situaciones u objetos que el paciente ovi tn
a causa de su angustia y ansiedad relacionadas con el trauma.

11
 r
• Exposición imaginaria prolongada a los recuerdos del trauma (revivir y
relatar el rec uerdo del trau ma).
El componente psicoeducativo de la EP comienza en la sesión 1 con una
presentación de los fundamentos globales para el tratami~nto del paciente.
Además de proveer una visión general del programa, introducimos la idea de
que la evitac ión ele los recordatorios del trauma sirve para mantener los sínto-
mas del TEPT y la angustia relacionada con éste y que la EP contrarresta
directamente es ta evitación. Estos fundamentos son repetidos y elaborados
en varias sesiones sigui entes con la introducción de las intervenciones cen-
trales de la 13P: exposición imaginaria y en vivo. La psicoeducación continúa
en la sesión 2 con un debate sobre las Reacciones Comunes frente al Trauma,
en el que el terapeuta repasa con el paciente los síntomas y conductas más
comunes qu e ocurren en la estela de las experiencias traumáticas, con el obje-
tivo de producir y debatir las propias reacciones del paciente a las experien-
cias traumáti cas y normalizarlas dentro del contexto del TEPT.
El n.:uutrenarnicnto respiratorio se introduce en la sesión 1 con el fm de
proveer al paciunle de una habilidad útil y práctica para reducir la tensión y
ansiedad gc uu~a l ¡;s que interfieren con el funcionamiento diario (por ej.: en el
trabajo). Scell nliU0stra experiencia, algunos pacientes consideran que esta técni-
ca es exln.:lll ttdU n1urtf c útil y la usan a menudo, mientras que otros no lo hacen.
n pocas cxccpciOI10S, instruimos a los pacientes a no utilizar el reentrenamiento
respira(()! io durante los ejercicios de exposición porque querernos que experi-
menten su hub ilid~1d pum enfrentar los recuerdos y situaciones relacionados
con el trnuma sin meca nismos específicos. Desde nuestro punto de vista, la
habilidad 1tspiru fo1 iH no es crítica para el proceso y resultado de la EP.
En In scs1Ó11 ? S(.) intmducc la exposición en vivo y segura a situaciones,
actividades, fu ~~:u t:S y objetos que el paciente evita a causa de la ansiedad y la
anguslia ll'facionndn.'\ ~:on el tnwma. En cada sesión posterior, el terapeuta y el
pac ienlu uligun qt!C~ cjcrcicios debería practicar este último, tomando en consi-
deración d nivel de nnr,ustin del paciente y su capacidad de completar las tareas
con éxito. Por lo gunend, el paciente lleva a cabo los ejercicios en vivo como
tarea para el hogar entre ses iones, pero si un ejercicio es particularmente difícil,
el terapeuta y el p:=!<:Íulll t; pueden hacerlo juntos.
En In s<.:s ióu 1 se ini cin In exposición imaginaria, evocando el recuerdo
12
del trauma de manera imaginaria. Consiste en que el paciente visualice y re-
late el hecho traumático en voz alta y se lleva a cabo en cada sesión de ahí en
más. La narración es grabada y se instruye al paciente para que la escuche
corno tarea para el hogar de esa semana. Como ya se dijo, estas dos interven-
ciones -exposición en vivo e imaginaria- constituyen los procedimientos cyn-
trales de la EP. ·
El fin de la exposición imaginaria y en vivo, tal como se explica a los
pacientes en los fundamentos globales del tratamiento, es aumentar el procesa-
miento emocional de los eventos traumáticos ayudándolos a enfrentar los re-
cuerdos y situaciones traumáticos relacionados con ellos. Al hacerlo, los pa-
cientes aprenden que los recuerdos del trauma y las situaciones y actividades
relacionadas con ellos no son lo mismo que el trauma propiamente dicho. Com-
prenden que pueden experimentar estos recordatorios del trauma en forma se-
gura, que la ansiedad y angustia que inicialmente resultan de estas confronta-
ciones van disminuyendo con el tiempo y que pueden tolerar esa ansiedad. En
última instancia, el tratamiento ayuda a los que sufren TEPT a recuperar sus
vidas del miedo y la evitación que restringen su existencia y los vuelven
disfuncionales.
Criterios de diagnóstico para el Trastorno
de Estrés Postraumático
El Trastorno de Estrés Pos traumático está incluido en el Manual Diagnós-
tico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4ta. Edición, Texto Revisado
(DSM.IV.TR-APA, 2000) como tm trastorno de ansiedad que puede desarro-
llarse a partir de un hecho experimentado o presenciado que involucra un peli-
gro real o percibido para la vida o integridad física. Además, la reacción emo-
cional del sujeto frente al hecho se caracteriza por el horror, terror o indefen-
sión. Tres grupos de síntomas caracterizan al TEPT: reexperimentación, evita-
ción e hiperactivación (autonómica) o hip~ralerta.
Criterios del DSM-IV-TR para el Trastorno
de Estrés Postraumático
A- La persona ha sido expuesta a un hecho traumático en el que concu-
rrían dos cosas:
1- La persona experimentó, presenció o se enfrentó a un hecho o hechos
13
 r
que implicaban peligro de muerte o muerte real, lesiones graves o amenaza a su
integridad física o la de terceros.
2- La respuesta de la persona supuso intenso miedo, indefensión u horror.
B- La experiencia traumática es reexperimentada persistentemente de una
(o más) de las siguientes formas:
1- Recuerdos recurrentes e intrusivos del hecho, incluyendo imágenes,
pensamientos y percepciones.
2- Sueños angustiosos y reiterados sobre el hecho.
3- Actuar o sentir como si los hechos traumáticos se estuvieran repitiendo
(incluye la sensación de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episo-
dios disociativos de flashbacks, inclusive los que ocurren al despertar o en esta-
do de ebriedad).
4- Intensa angustia psicológica al exponerse a sugerencias externas o in-
temas que simbolizan o se parecen en algún aspecto al evento traumático.
5- Reactividad fisiológica al exponerse a sugerencias internas o externas
que simbolizan o se parecen en algún aspecto al evento traumático.
C- Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma y pará-
lisis de la receptividad general (ausente antes del trauma) como se indica en tres
o más de estos casos:
1- Esfuerzos para evitar los pensamientos, sentimientos o conversaciones
relacionados con el trauma.
2- Esfuerzos para evitar las actividades, lugares o gente que suscitan ,..,_
cuerdos del trauma.
3- Incapacidad de recordar un aspecto importante del traurn ~1.
4- Marcada disminución del interés o participación en actividades si!lnili-
cativas.
5- Sentimiento de desapego o distanciamiento de los demás.
6- Rango de afectos restringido (por ej. incapacidad para amar)
7- Sensación de futuro acotado (por ej. no espera hacer carrera, casarse,
tener hijos o una esperanza de vida normal).
D- Síntomas persistentes de hiperalerta incrementada (ausente antes del
trauma) según lo indican dos o más de estos casos:
1- Dificultad para conciliar el sueño y mantenerlo.
2- Irritabilidad o arrebatos de cólera.
3- Dificultad para concentrarse.
14
4- Hipervigilancia.
5- Respuesta de sobresalto exagerado.
E- Duración de la perturbación (los síntomas de los Criterios B, C y 11) 111
más de 1 mes.
F- La perturbación causa angustia clínicamente significativa o discap:tt uInri
en áreas de funcionamiento social, ocupacional u otras de importancia.
Especificar si es:
Agudo: Duración de los síntomas es de menos de 3 meses.
Crónico: Duración de los síntomas es de 3 meses o más
Espec{ficar si es:
Con comienzo demorado: el comienzo de los síntomas ocurre por lo nw rH 1:.
6 meses después del estresor.
Los síntomas del TEPT son bastante comunes inmediatamente despu6~ t!t
los hechos traumáticos, pero para la mayoría de los sobrevivientes del traunt.t , 11
través de la recuperación natural, la intensidad y frecuencia de esos síni!HII•''
decrece con el tiempo. Sin embargo, para una minoría, los síntomas del Tl :p¡
persisten, se vuelven crónicos e interfieren con el funcionamiento cotidiano l "!r
acuerdo con el DSM-IV-TR, el diagnóstico de TEPT agudo se da cuando In
síntomas subsisten por más de un mes después del trauma y causan angt~:.lt••
línica o incapacidad significativas. El TEPT se vuelve crónico cuando los Hin
tomas duran 3 meses o más y se considera comienzo demorado cuando In,
sí ntomas no se manifiestan hasta por lo menos 6 meses después del traum:r
Prevalencia
11
os eventos traumáticos suceden con bastante frecuencia: hasta un (!() "
de la población de los Estados Unidos ha estado expuesta'a un evento traurn (rlt
co al menos una vez en la vida (Kessler,.1 Sonnega, Bromet, Hughes y Nd s1111,
1995). Como testimonio del poder de recuperación, los índices de TEPT l: ll 1:1
población general oscilan entre el 8 y el 14% (Breslau, 1998; Breslau, Dnvi~ .•
Andreski y Peterson, 1991; Kess1er y otros, 1995), documentando que la mn yo
ría de los sobrevivientes del trauma jamás han experimentado TEPT.
Los estudios han demostrado en forma consistente que las muj eres ti erll'll
dos veces más posibilidades que los hombres de contraer TEPT (Kessler y 0 L1 os,
15
 r.
1995); las posibles razones de este fenómeno son debatidas por Tolin y Foa
(2006). Los estudios indican que la mayor parte de las recuperaciones se da
dentro de los 3 meses (Rothbaum, Foa, Riggs, Murdock y Walsh, 1992) y que
cuando el TEPT persiste después de un año del evento traumático no va a remi-
tir sin tratamiento (Kessler y otros, 1995). A menudo el TEPT está asociado con
altos índices de comorbilidad de otros trastornos, especialmente aquellos del
humor, otros trastornos de ansiedad y de abuso de sustancias (Kessler y otros,
1995). Además, los problemas de salud son más frecuentes en los sobrevivien-
tes del trauma con TEPT que en aquellos sin este trastorno (Schnurr y Green,
2004). El TEPT también se asocia con una pobre calidad de vida y un gran
costo económico (por ej . ausencias en el trabajo). De modo que, el TEPT no
sólo causa angustia psicológica a los pacientes sino que tiene graves implicancias
para la salud pública y la economía.
Desarrollo de este Programa de Tratamiento
y Evid encia Científica
Hasta la fecha, las variantes de la terapia de exposición, incluso la Exposi-
ción Prolongada (EP) han logrado la máxima evidencia empírica sobre su efi-
cacia para tratar el TEPT. La poderosa eficacia de la terapia de exposición con o
sin otros componentes cognitivo-conductuales ha sido demostrada en un am-
plio espectro de poblaciones, incluyendo mujeres sobrevivientes de ataques
sexuales, víctimas de abuso infantil y ejemplos mixtos expuestos a una varie-
dad de experiencias traumáticas, tales como accidentes de tránsito, tortura,
victimización criminal y guerra (ver Cahill, Hembree y Foa, 2006). En nuestro
trabajo en el Centro para el Tratamiento y Estudio de la Ansiedad (CTSA), en la
Universidad de Pennsylvania, hemos desarrollado la EP durante veinte años, a
trav6s ele es tudios bien controlados en los que aplicamos este tratamiento a cientos
de pac ientes. Además, hemos entrenado a numerosos terapeutas para imple-
mentar el tratamiento en una variedad de escenarios y países. Durante estos
años, nu estras experiencias clínicas y los resultados de nuestros estudios han
conducido la evolución de la EP hasta su forma actual, detallada en los capítu-
los qu e s iguen. Además, nuestra experiencia como entrenadores nos ha puesto a
tono con las preguntas y preocupaciones que los terapeutas se plantean con
respecto a una efectiva implementación de la EP.
La idca de la EP comenzó con la introducción del TEPT en el DSM-III
16
como un trastorno de ansiedad, en 1980. Puesto que el TEPT no existía formal-
mente antes de esa fecha, no poseíamos conocimiento empírico de cómo tratar-
lo. Sin embargo, en 1980, ya contábamos con una noción empírica sustancial de
que las variantes de la terapia de exposición eran efectivas para mejorar los
síntomas de los trastornos de ansiedad, tales como fobias específicas, trastorno
de pánico y trastorno obsesivo-compulsivo. Además, aquellos de nosotros que
trabajábamos en clínicas para trastornos de ansiedad tratábamos pacientes cu-
yos síntomas emergían de experiencias traumáticas: la terapia de exposición
reducía esos síntomas, aunque todavía no se llamaran "TEPT".
La ubicación del TEPT entre los trastornos de ansiedad, junto con los es-
tudios que demostraban que ciertos programas de exposición eran más efecti-
vos para un trastorno de ansiedad que para otro (por ej. la desensibilización
sistemática era más eficaz para fobias específicas que con la agorafobia) pro-
porcionó el empuj e para desarrollar un programa de terapia de exposición adap-
tado a la fenomenología específica del TEPT. Con estas consideraciones en
mente, en 1982 so licitamos una subvención del Instituto Nacional de Salud
Mental (NIMf-[) con el fin de desarrollar una terapia de Exposición Prolongada
para los sobrevivientes del trauma que sufrían TEPT crónico y para estudiar su
efi cacia con las victimas ele violación. El primer estudio comenzó en 1984.
Desde entonces, con el patrocinio constante del NIMH y recientemente del Ins-
tituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo (NIAAA) hemos estu-
diado la EP con distintas poblaciones de pacientes, con el fin de dilucidar el
resultado y el proceso de este programa de tratamiento.
Como queda dicho, durante las dos últimas décadas hemos dirigido una
serie de estudios sobre los resultados del tratamiento diseñados para probar la
eficacia y efectividad de la EP y compararla con otras formas de terapia cog-
nitivo-conductual. Todos estos estudios utilizaron un diseño controlado alea-
torio, usando una metodología certificada para los estudios que examinan la
eficacia de los tratamientos psicosociale~ (Foa y Meadows, 1997). Estos in-
cluían el uso de manuales de tratamiento: criterios específicos de inclusión y
exclusión, evaluación independiente y ciega del resultado, evaluación del
cambio a través ele mediciones estándar convalidadas y monitoreo de la fide-
lidad del tratamiento.
En el primer estudio (Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock, 1991) 45 mujeres
víctimas de violación con TEPT crónico fueron tratadas en nueve sesiones de
17
 -- - - - - ---- - - --- - - - -
EP, Entrenamiento de Inoculación de Estrés (EIE) o Terapia de Apoyo (TA) y
su beneficio se comparó con el de pacientes a quienes se dijo que sería demora-
do (grupo control en lista de espera). Las sesiones de tratamiento duraron 90
minutos y se llevaron a cabo dos veces por semana. Los terapeutas tenían un
nivel de Master o Doctorado. Al final del tratamiento, las que recibieron EP y
ElE y en menor grado las de TA mejoraron significativamente, mientras que las
de la lista de espera no lo hicieron. En el seguimiento después de 1 año, las que
recibieron EP seguían mejorando, mientras que los otros grupos mantuvieron
sus logros. Estos resultados, aunque basados en un pequeño grupo de mujeres,
fueron promisorios.
En un segundo estudio (Foa, Dancu y otros, 1999), 97 mujeres sobrevi-
vientes de violación y ataques no sexuales con TEPT crónico fueron tratadas
con nueve sesiones de 90 minutos de EP, ElE y una combinación de ambas, dos
veces por semana y el resultado se comparó una vez más con el de las pacientes
cuyo tratamiento fue demorado. Las pacientes tratadas con EP sola, EfE so la
la combinación de ambas mostraron una reducción sustancial de la gravedad y
depresión del TEPT, mientras que las de la lista de espera no evidenciaron nu.:-
joría. De hecho, inmediatamente después de la finalización del tratami unlo, só lo
el 35% de las mujeres que recibieron EP, e142 % de las que recibieron 1il r~ y el
46% de las que recibieron ambas seguían con diagnóstico de TEPT. ( 'onlr Hrr H
mente a nuestras expectativas de que el grupo EP/EJE sería el más l>(;nuf rcrnclo
por el tratamiento, la EP sola fue superior a las otras dos opciones en va rros
índices de beneficio. Específicamente, los lamar1os del <.:fecto (una 1111.:drda dd
grado de beneficio del tratamiento) eran mu cho r11éh gmnd cs para fa El' so la
que para las otras dos variantes, así como el n(rm cro de pacientes qu e IIIL'jor :u on
en todas las mediciones primarias: TEPT, ansiedad gcuura l y dcprcsión. Rcsu f
tados similares se obtuvieron al año de seguimiento. Ul fracaso de fa cornbiu~r­
ción de EP y ElE en proporcionar más beneficio que la EP sola era ex trnrlo . Una
explicación posible fue que el EIE incluía varias técnicas y en combinación con
la EP podría haber sobrecargado al paciente.
Esta explicación nos llevó a realizar un tercer estudio (Foa, Hembree y
otros, 2005) en el que comparamos EP sola con EP combinada con una técnic
adicional, reestructuración cognitiva (RC) que ha resultado ser beneficiosa para
otros trastornos de ansiedad, tales como el de pánico. El efecto acrecentador de
la RC agregada a la EP fue examinado en 179 mujeres con TEPT crónico resul-
18
- - - -- - - -- -- ---- - --- - - - - - -- -
tante de violación, asalto y/o abuso sexual infantil. De éstas, 74 mujeres fu eron
tratadas por clínicos graduados en psicoterapia o trabajo social en un centro
comunitario para el tratamiento de la violación, llamado Women Organizcd
Against Rape (WOAR), en Filadelfia.
Antes de que los terapeutas del centro participaran del estudio, habían
trabajado con sobrevivientes de ataques sexuales, pero no estaban entrenados
ni tenían experiencia en TCC. En ese momento, la práctica clínica estándar
consistía en intervención en crisis y terapia de apoyo individual y grupal. Las
pa1iicipantes del estudio eran mujeres que se habían presentado para recibir los
servicios de WOAR en relación los ataques sexuales, debido a la buena reputa-
ción de la clínica en dicha ciudad.
Las restantes 105 mujeres que participaron de este estudio fueron tratadas
por clínicos de la CTSA, una clínica de investigación académica especializada
en el estudio y tratamiento de los trastornos de ansiedad; los clínicos eran psi-
ólogos con un nivel de Doctorado y extensa experiencia en TCC y en especial
EP. Todos los terapeutas del estudio (en WOAR y CTSA) recibieron entrena-
miento inicial intensivo en EP y en RC concentrada en el trauma, a cargo de
expertos (Edna Foa, PhD y Constance V. Dancu, PhD para la EP y David M.
lark, PhD de la Universidad de Oxford para RC).
1 taller inicial de 5 días de EP inCluía una visión general de la teoría y
datos de eficiencia avalando el uso de EP así como una instrucción para su uso.
La mayor parte del tiempo se dedicó a practicar cómo presentar los fundamen-
tos globales para el tratamiento y las bases para la exposición imaginaria y en
vivo y cómo implementar estas técnicas de exposición. Un segundo taller de 5
días se dedicó a la reestructuración cognitiva_ Este entrenamiento sobre la im-
plementación de RC fue adaptado a los sobrevivientes del trauma y se centró
so bre su impacto en las ideas y creencias de la víctima acerca de sí mismo, d"
otros y del mundo.
Las mujeres que participaron en el esjudio recibieron entre 9 y 12 scsin
nes de 90 minutos de terapia, una vez por semana. Los resultados de t.:ti lt·
estudio indicaron que la EP y EP/RC resultaron en una mayor reducción dt
los síntomas de TEPT, la ansiedad, depresión que aquellas en lista de es¡wr a,
tanto después del tratamiento como después de un año de seguimiento. 1,,,.,
dos tratamientos fueron igualmente efectivos, aunque una vez más la <.: nv,·r
gadura de los efectos fue mayor en la EP sola que combinada con RC.
19
 Varios otros investigadores han usado EP en estudios comparativos y la
han hallado igualmente efectiva. Por ej emplo, Resick y otros (2002) compa-
raro n EP sola co n terapia de procesamiento cognitivo (TPC), una forma de
terapia cognitiva para víctimas de violación que incluye algo de exposición
en forma de escri lura y lec tura rápida del relato del trauma, en mujeres con
TEPT relativo a la vio lación. En comparación con la lista de espera, tanto EP
como TPC rindieron una mejoría significativa de los síntomas y depresión
del TEPT, y los beneficios se mantuvieron a través del seguimiento de nueve
meses. No habfa diferencias significativas entre grupos según estas medicio-
nes, pero la TPC parecía aventajar levemente a la EP en dos mediciones se-
cundarias sobre la cu lpa.
·y
Rothbaurn y otros (2005) en un estudio de mujeres con TEPT relacionado
con una agresión sexual, comparó la EP con la Desensibilización y Reproce-
samiento por medio del Movimiento Ocular(EMDR: Shapiro, 1989, 1995) y el
grupo con trol en lista de espera. En EMDR, otro modelo terapéutico que ha
sido usado para problemas relacionados con el trauma, el terapeuta pide al pa-
ciente que genere imágenes, pensamientos y sentimientos sobre el trauma para
evaluar sus cualidades aversivas y para hacer evaluaciones cognitivas alternati-
vas del trauma o de su conducta durante el hecho traumático. A través de estas
etapas, el terapeuta ap lica rápidos movimientos oculares sacádicos. Los resul-
tados indicnn que, comparados con la lista de espera, ambos tratamientos pro-
dujeron unn mejoría significativa del TEPT, depresión y ansiedad y los dos
tratamkmtos activos no difirieron en la evaluación posterior. Sin embargo, el
grupo de liP file superior al de EMDR en una medición compuesta de funciona-
miento, tomada 6 meses después de la finalización del tratamiento.
Otros investigadores en los Estados Unidos y en el extranjero han usado
exposición imaginaria y en vivo, con y sin otros componentes de TCC, en nu-
merosos (;Studios. 1\n conjunto, los resultados de estos estudios por lo general
indic:m quu los tratmnicntos basados en la exposición como la EP son suma-
mente d'uc:tivos para mejorar los síntomas del TEPT, la depresión y la ansiedad
y cornparnd os co u otr·as formas de TCC alcanzan resultados análogos. Más aún,
varios estudios an1é11 de l de Foa y otros (2005) han descubierto que agregar
diversas técnicas de TCC a la EP no aumentaba el beneficio de la EP sola (ver
res um en de Foa, Ro th baum y Furr, 2003). Por lo tanto, hemos abandonado la
inclusión ele otras téc ni cas formales de TCC en la EP.
20
¿Pueden los clínicos comunitarios hacer EP eficazmente? El estudio de
Foa y otros (2005) antes descrito fue diseñado no sólo para examinar los efec-
tos acrecentadores de la RC sino también para contestar esta importante pre-
gunta, comparando los resultados del tratamiento en los pacientes que lo reci-
bieron en WOAR, terapeutas con nivel de Master con aquellos que lo recibie-
ron en CTSA, clínicos con nivel de doctorado. Los resultados no indicaron di-
ferencias en los resultados entre los dos grupos de pacientes. Este fue el primer
estudio en demostrar que la EP puede ser llevada exitosamente a un ambiente
comunitario e implementada eficazmente por gente inexperta en TCC, con pa-
cientes auto derivados a WOAR Actualmente estamos llevando a cabo estu-
dios de diseminación para determinar hasta qué punto los terapeutas comunita-
rios siguen usando EP después que se retira la supervisión de los expertos y como
la EP se compara con el "tratamiento usual" en los ambientes comunitarios.
La difusión de EP a los terapeutas de WOAR se simplificó merced a que
WOAR y CTSA se encuentran en la misma ciudad de Filadelfia. Con el fin de
extender la expansión de EP más allá de Filadelfia, hemos elaborado un segun-
do modelo de diseminación del tratamiento que apunta a reducir la injerencia
de los expertos, no sólo para limitar los costos sino para permitir la expansión a
Jugares donde no hay acceso a expertos locales. En este modelo, los clínicos
comunitarios vienen a entrenarse en nuestra clínica durante diversos períodos
de tiempo, con la expectativa de volver a sus comunidades para entrenar y su-
pervisar a los clínicos locales en la práctica de EP.
Aunque hemos realizado talleres de EP en todo el mundo, el programa de
difusión más sistemático se instituyó en Israel, durante los 4 últimos años, don-
de Foa y sus colegas han dado muchos talleres de EP. Consistentemente con el
modelo antes descrito, los clínicos que trabajan en centros de tratamiento para
víctimas recientes de atentados terroristas y/o pacientes con TEPT relativo a la
guerra, han solicitado entrenamientos de 2 a 5 semanas, en nuestro centro. Or-
ganizaciones como hospitales, universidades, el Joint Distribution Commettee
e instituciones gubernamentales como la Fuerza de Defensa Israelí patrocina-
ron talleres de 5 días para clínicos cuyo trabajo se centra en perturbación psico-
lógica relacionada con el trauma, con énfasis en TEPT.
El programa para difundir EP se construyó en parte sobre nuestras expe-
riencias acumuladas ya descritas (por ej. entrenamiento de terapeutas para estu-
dios en WOAR). Después de los talleres, se formaron varios grupos de supervi-
21
sión, que se reúnen regularmente, viendo videos y debatiendo los planes de
tratamiento y el progreso de los pacientes. Aunque seguimos disponibles para
consultas con los supervisores en la medida de lo necesario, nuestra injerencia
como consultores .ha sido muy limitada.
Los resultados de los pacientes tratados en los grupos de supervisión han
sido muy impresionantes. Por ej emplo, en el Hosp ital Tel I-Iashomcr, los prime-
ros 1Opacientes que recibieron EP fueron hombres. La mayoría padecía TEPT
crónico relacionado con el combate; algunos hab ían sufrido los síntomas du-
rante 30 años y habían estado muchos años bajo tratamiento psiquiátrico con
poca o ninguna mejoría. Después de 10-15 sesiones de EP, el promedio de re-
ducción de los síntomas fue del 58%. El resultado fue bastante impresionante y
es comparable con nuestros resultados y los de WOAR con mujeres víctimas de
ataques sexuales y no sexuales. Un estudio controlado aleatorio que comparaba
la EP con el tratamiento usual demostró resultados similares a los de los estu-
dios abiertos (Nacasch y otros, 2003).
Como resultado del extenso cuerpo de investigación avalando la efectivi-
dad de la EP, el programa de tratamiento fue galardonado en el 2001 con el
Exemplary Substance Abuse Prevention Program, otorgado por el Departamento
de Salud y Servicios Humanos y la Administración de Salud Mental y Abuso de
Sustancias de los Estados Unidos y fue nombrado Programa Modelo para su
difusión nacional.
El modelo EP para el TEPT:
Teoría del Procesamiento Emocional
Como ya se mencionó, la columna conceptual de la Exposición Prolonga-
da es la Teoría del Procesamiento Emocional, elaborada por Foa y Kozak
(1985,1986), como un marco para entender los trastornos de ansiedad y los
mecanismos que subyacen en la terapia de exposición. El punto de partida de la
Teoría del Procesamiento Emocional es la noción de que el miedo está repre-
sentado en la memoria como una estructura cognitiva que es un "programa"
para escapar del peligro. La estructura de miedo incluye la representación de
los estímulos temidos (por ej. un oso), las respuestas de miedo (por ej. taquicardia)
y el significado asociado con los estímulos (por ej . los osos son peligrosos) y
sus respuestas (por ej . taquicardia significa que tengo miedo). Cuando una es-
tructura de miedo representa una amenaza realista, consideramos que es normal
1
22
porque actúa como un molde de acción efectiva frente a la amenaza. Así, st.·nln
miedo o terror en presencia de un oso y tratar de escapar son respuestas ap111
piadas y pueden ser vistas como reacciones normales y adaptativas del micdc
De acuerdo con Foa y Kozak (1986), una estructura de miedo se vue lve
patológica cuando ( 1) las asociaciones entre los elementos estimulantes no re-
presentan el mundo con precisión (2) las respuestas fisiológicas de huida/evita
ción son evocadas por estímulos inocuos (3) las respuestas excesivas y fácil
mente disparadas interfieren con una conducta adaptativa y (4) los estím u l o~·
inocuos y los elementos de respuesta son asociados erróneamente con el sigtti·
ficado de la amenaza. Foa y Kozak (1985) sugirieron que los trastornos de an
sicdad reflejan estructuras patológicas específicas y el tratamiento reduce sus
síntomas modificando los elementos patológicos en la estructura de miedo. Estas
modificaciones son la esencia del procesamiento emocional, que es el mecanis-
mo que subyace en todo tratamiento exitoso, incluyendo la terapia de exposi-
ción. De acuerdo con Foa y Kozak, son necesarias dos condiciones para modi-
ficar exitosamente una estructura de miedo y de ese modo mejorar los síntomas
de ansiedad. Primero, la estructura de miedo debe ser activada o no estará acce-
sible para ser modificada; segundo, una nueva información, incompatible con
la información errónea inserta en la estructura de miedo debe estar disponibl·•
para incorporarse a la estructura de miedo. Cuando esto ocurre, la información
que solia evocar los síntomas de ansiedad deja de hacerlo.
La confrontación deliberada y sistemática con los estímulos (por ej. situa-
ciones, objetos) temidos a pesar de que son inofensivos o tienen poca posibili-
dad de producir un daño cumple con estas dos condiciones. ¿De qué modo? La
exposición a los estímulos temidos resulta en la activación de la estructura el~.:
miedo relevante y al mismo tiempo provee información realista sobre la proba
bilidad y el costo de las consecuencias temidas. Además del miedo a la atrH.:II:I
za externa (por ej. volver a sufrir un ataque) la persona puede tener cogniciouv·.
erróneas sobre la ansiedad misma, que sq.n rectificadas durante la exposictclll ,
tales como la creencia de que la ansiedad no tendrá fin hasta que se haya ~.:~., a
pado de la situación o que la ansiedad va a causar que la persona ."p ierda t·l
control" o "se vuelva loca". Esta nueva información se codifica dutaJtlt· In
sesión de terapia de exposición, alterando la estructura de miedo y mc.: dullulu
una habituación entre sesiones según posteriores exposiciones a los rn isnHI'• u
similares estímulos, que de este modo resulta en una reducción de los sí nt on1.1
23
••
•• Posterion11ente, Foa y sus co legas refinaron y elaboraron la teoría origi-
•• nal del procesamiento emocional, ofreciendo una teoría exhaustiva del TEPT
que explica la recuperación natural luego de los eventos traumáticos, el desa-
•
rrollo del TEPT y la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en el trata-
miento y prevención del TEPT crónico (Foa, Steketee y Rothbaum, 1989;
Foa y Riggs, 1993; Foa y Jaycox, 1999; Foa y Cahill, 2001; Foa, Huppert y
Cahill, 2006).
De acuerdo con la Teoría del Procesamiento Emocional, la estructura de
miedo que subyace en el TEPT se caracteriza por un número particularmente
grande de elementos estimuladores que están erróneamente asociados con el
significado del peligro, así como representaciones de excitación fisiológica y
de reacciones conductuales que se reflejan en los síntomas de TEPT. A causa
del gran número de estímulos que pueden activar la estructura de miedo, los
individuos con TEPT perciben el mundo como enteramente peligroso. Ade-
más, las representaciones de cómo la persona se comportó durante el trauma,
sus síntomas subsiguientes y la interpretación negativa de los síntomas de
TEPT se asocian con un sentido de auto incompetencia. Estos dos amplios
conjuntos de cogniciones negativas ("El mundo es totalmente peligroso" y
"Soy incompetente para enfrentarlo") fomentan aún más la gravedad de los
síntomas de TEPT, que a su vez refuerzan las cogniciones erróneas (para más
detalles, ver F oa y Rothbaum, 1998).
Los relatos de los sobrevivientes del trauma se han caracterizado como
fragmentarios y desorganizados (Kilpatrick, Resnick y Freedy, 1992). Foa y
Riggs (1993) propusieron que la desorganización de los recuerdos del trauma
es el resultado de varios mecanismos que interfieren con el procesamiento de la
información, codificada bajo condiciones de intensa angustia. Consistente con
la hipótesis de que el TEPT se asociaría a un recuerdo desorganizado del trau-
ma, Amir, Stafford, Freshman y Foa (1998) descubrieron que un nivel más bajo
de articulación del recuerdo del trauma después de una agresión se asociaba a
una mayor gravedad de los síntomas de TEPT, doce semanas después. En un
hallazgo complementario, Foa, Molnar y Cashman (1995) informaron que el
tratamiento del TEPT con exposición prolongada se asociaba con un incremen-
to en la organización de la narrativa del trauma y que la fragmentación reducida
se asociaba con una disminución de la ansiedad, mientras que el aumento de la
organización se asociaba con una depresión reducida.
24
Recuperación natural o desarrollo del TEPT crónico
Como se indicó anteriormente, los altos niveles de síntomas de TEPT son
comunes inmediatamente después de un evento traumático y luego la mayoría
de los individuos mostrarán una declinación de esos síntomas con el paso del
tiempo. Sin embargo, una minoría significativa de sobrevivientes del trauma no
logra recuperarse y sigue sufriendo síntomas de TEPT durante años. Foa y Cahill
(200 1) propusieron que la recuperación natural resulta de un procesamiento
emocional que ocurre en el transcurso de la vida diaria por activación repetida
del recuerdo del trauma a través del compromiso con los pensamientos y senti-
mientos relativos a éste, compartiéndolos con otros y confrontando con situa-
ciones que sirven como recordatorios del trauma. En ausencia de traumas adi-
cionales, estas exposiciones naturales contienen información que desestima la
común percepción postraumática de que el mundo es un lugar peligroso y que
la persona es incompetente. Además, hablar sobre el hecho con gente compasi-
va y pensar sobre él ayuda al sobreviviente a organizar el recuerdo de una ma-
nera significativa.
¿Por qué algunas víctimas del trauma contraen TEPT crónico? Dentro del
marco de la Teoría del Procesamiento Emocional, el desarrollo del TEPT cróni-
co se conceptualiza como una falla para procesar adecuadamente el recuerdo
traumático, a causa de una extensa evitación de los recordatorios del trauma.
Por consiguiente, la terapia del TEPT debe promover el procesamiento emocio-
nal. Imitando la recuperación natural, la EP para el tratamiento de TEPT fun-
ciona a través de la activación de la estructura de miedo, por medio de una
deliberada confrontación por parte del paciente de los pensamientos, imágenes
y situaciones relacionadas con el trauma, vía la exposición imaginaria y en vivo,
reconociendo que sus percepciones sobre sí mismos y el mundo son inexactas.
¿De qué manera la EP conduce al mejoramiento de los síntomas de TEPT?
La evitación de los recuerdos del trauma y sus evocadores relacionados se man-
tiene a través de un proceso de refuerzo Qj!gativo: es decir, a través de la reduc-
ción de la ansiedad a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo la evitación man-
tiene el miedo relativo al trauma impidiendo el procesamiento emocional. Con-
frontando los recuerdos y evocaciones del trauma, la EP bloquea el refuerzo
negativo de la evitación cognitiva y conductual, reduciendo así uno de los fac-
tores primordiales que mantiene el TEPT. Otro mecanismo implícito en el pro-
cesamiento emocional es la habituación de la ansiedad, que desestima la creen-
25
cia errónea de que esa ansiedad va a durar siempre o sólo disminuirá con la
huida. Los pacientes aprenden también que pueden tolerar sus síntomas y que
padecerlos no significa "perder el control" o "volverse loco", temores comunes
en los individuos con TEPT.
La exposición imaginaria y en vivo también ayuda a los pacientes a dife-
renciar entre el hecho traumático y otros similares no peligrosos. Esto les per-
mite ver el trauma como un evento ocurrido en tiempo y espacio, que ayuda a
refutar su percepción de que el mundo entero es peligroso y que son completa-
mente incompetentes. En gran medida, los pacientes de TEPT a menudo decla-
ran que pensar en el hecho traumático les parece como si "estuviera pasando
ahora". La exposición imaginaria repetida al recuerdo del trauma promueve la
discriminación entre el pasado y el presente, ayudando a los pacientes a darse
cuenta de que, aunque recordar el trauma puede ser emocionalmente perturba-
dor, no están otra vez en él y por lo tanto no es peligroso pensarlo. Revivir y
relatar repetidamente el recuerdo del trauma también proporciona al paciente la
oportunidad de evaluar con exactitud aspectos del hecho que son realmente
contrarios a su creencia sobre el peligro y la incompetencia, que de otro modo
pueden ser obnubilados por los elementos más salientes del recuerdo relaciona-
dos con la amenaza. Por ejemplo, los individuos que se sienten culpables por
no haber resistido más a su agresor pueden llegar a darse cuenta de que el ata-
que habría sido mucho más grave si se hubieran resistido. Todos estos cambios
reducen los síntomas de TEPT y procuran una sensación de dominio y compe-
tencia. La información correctiva provista vía exposición imaginaria y en vivo
es elaborada posteriormente durante la parte de la sesión que corresponde al
procesamiento, después de la exposición imaginaria.
Riesgos y beneficios de este Programa de Tratamiento
Beneficios
Veinte años de investigación sobre EP, parte de la cual ha sido descrita en
este capítulo, han rendido hallazgos que avalan claramente la eficacia de la EP
como tratamiento para el TEPT. Casi todos los estudios han descubierto que la
EP no sólo reduce los síntomas del TEPT sino otros problemas relacionados
con el trauma, incluyendo depresión, ansiedad generalizada, ira y culpa. Ayuda
a la gente a recuperar su vida.
26
Riesgos
Los riesgos primarios asociados con la terapia de EP son la incomodidud y
la angustia emocional al confrontar las imágenes, recuerdos y situaciot t~·:,
provocadoras de ansiedad en el transcurso del tratamiento. Los procedim i(.:nlo.
de EP intentan promover un compromiso con la gama de emociones asocind rt
con el recuerdo traumático (por ej. miedo, tristeza, ira, vergüenza, culpa) con el
fin de ayudar al paciente a procesar los recuerdos traumáticos. Como se dcscri
birá detalladamente en el capítulo 8, durante la EP el terapeuta no sólo dcb<.: S\Jt
contenedor y empático para guiar al paciente a través del procesamiento cid
recuerdo traumático sino que también debe monitorear su angustia e intervenii
cuando sea necesario para moderar el nivel de compromiso emocional e inco
modidad asociada. Cuando se recomienda EPa un sobreviviente del trauma, <.: 1
terapeuta debe explicarle que revelar información traumática y trabajar para
procesar emocionalmente esos recuerdos dolorosos en la terapia, a menud
causa un aumento temporal de la angustia emocional y puede conducir tam-
bién a una exacerbación momentánea de los síntomas psiquiátricos, inclu-
yendo TEPT, ansiedad y depresión. Esto se describe a los pacientes com
"sentirse peor antes de sentirse mejor". Sin embargo, en la muestra de 7 5
mujeres que recibieron EP por TEPT relacionado con agresiones, este agtíl
vamiento temporal de los síntomas no se asoció a un resultado peor o cont~nn
finalización prematura del tratamiento (Foa, Zoellner, feeny, Hembree y
Alvarez-Conrad, 2002). Además, aunque algunos pacientes no logran benefi-
ciarse de esta terapia, sólo existe un puñado de informes de casos sobre em-
peoramiento de los síntomas después de la terapia de exposición.
Tratamientos alternativos
Aunque una reseña extensiva de estudios que investigan los tratamienlm
cognitivo-conductuales para el TEPT va más allá del alcance de este ma nual
para el terapeuta, nuestros propios descl1}?rimientos no son únicos ni aislado~.
l,. En general, muchos estudios de los últimos veinte años han hallado que la l l" ' ·'
f pía de exposición es efectiva para reducir el TEPT y otras patologías relativw. al
l trauma, convirtiéndola en el enfoque con mayor validación empírica enl ll' In .
tratamientos psicosociales del TEPT y designada por el consenso de los l: X¡wt
f tos como una intervención de primera línea (F oa, Davidson y Franccs 1'Jll' 1)
. Además de la EP y otras variantes de la terapia de exposición, los progn11t Ht'• ek
1
27
••
•• TCC que han sido examinados empíricamente y se han probado efectivos in-
•• cluyen el Entrenamiento de Inoculación de Estrés (EIE), la Terapia de Procesa-
miento Cognitivo (TPC), la Terapia Cognitiva (TC) y la Desensiblización y
•• Reprocesamicnto por medio del Movimiento Ocular (EMDR). Para reseñas más
detalladas, ver foa y Meadows, 1997; Rothbaum, Meadows, Resicky Foa, 2000;
Harvey, Bryant y Tarrier, 2003 y Cahill y Foa, 2004.
El papel de la medicación
Los expertos considct·an que los inhibidores selectivos de recaptación de
serotonina (ISRS) son un tratamiento farmacológico de primera línea para el
TEPT (F oa, Daviclson y otros, 1999; Fricdman, Davidson, Wellman y Southwich,
2000)). Además, hasta la fecha, los únicos medicamentos indicados para el tra-
tamiento del TEPT por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los
Estados Unidos son dos ISRS: scrtralina y paroxetina. Una serie de ensayos
controlados aleatorios han descubierto que el ISRS es superior al placebo y la
mayoría de los estudios sobre ISRS han determinado una significativa reduc-
ción en todos los cúmulos de síntomas de TEPT: reexperimentación, evitación
y excitación. También S<?n considerados agentes útiles por su eficacia para mejo-
rar los trastornos comórbidos tales como la depresión, el trastorno de pánico y el
obsesivo-compulsivo y a causa de sus efectos secundarios relativamente bajos.
Hace falta más investigación para ampliar nuestro conocimiento de los
tratamientos farmacológicos para el TEPT. También es necesaria para compa-
rar la eficacia relativa de la medicación, las terapias psicosociales y su combi-
nación. Aunque muchos pacientes de TEPT reciben ese tratamiento combina-
do, se sabe poco sobre su eficacia o sobre combinaciones de tratamientos espe-
cíficos. Recientemente hemos completado un estudio diseñado para determinar
si aumentando la sertralina con EP resulta en una mayor mejoda que seguir sólo
con la medicación. Pacientes externos con TEPT crónico completaron 10 scina-
nas de estudio sin anonimato con sertralina y luego fueron derivados al azar a 5
semanas más de sertralina sola (n=31) o sertralina más 1O sesiones de EP dos
veces por semana .(n=34). Los resultados indicaron que la sertralina condujo a
una significativa reducción de la gravedad del TEPT después de 1O semanas,
pero no se asoció con reducciones posteriores después de 5 semanas. Los parti-
cipantes que había recibido EP mostraron una posterior reducción de la severi-
dad del TEPT. Este efecto aumentativo se observó sólo en los pacientes que
28
mostraron una respuesta parcial al medicamento. Así, el agregado de EP a la
sertralina para el TEPT mejoró el resultado en individuos que experimentaban
una menor respuesta a la medicación (Rothbaum y otros, 2006).
Además, en nuestros estudios y práctica clínica es común que los pacien-
tes ya lleguen al tratamiento de EP tomando ISRS o alguna otra medicación
apropiada para su TEPT y/ o depresión. A propósito de las mediciones de los
estudios, simplemente requerimos que la persona haya consumido una dosis
estable de medicamento durante por lo menos tres meses antes de comenzar la
terapia. En base a nuestra experiencia, no hay razón para pensar que el trata-
miento farmacológico pueda entorpecer el proceso o resultado de la terapia con
ÉP. Al contrario, especialmente para pacientes con TEPT que presentan una
grave depresión comórbida, la terapia farmacológica en curso puede ser muy
útil y permitirles participar plenamente del tratamiento EP.
Perfil del Programa de Tratamiento
Consiste en 1O a 15 sesiones de una o dos sesiones semanales de trata-
miento, por lo general de 90 minutos cada una. Este manual se divide en capítu-
los que proveen instrucciones sobre cómo llevar a cabo cada sesión y cómo
presentar el material al paciente.
Cada sesión incluye un esbozo de los logros deseados (con marcos tempo-
rales sugeridos), la información que deberá trasmitir al paciente, las técnicas a
utilizar y cuándo usarlas y qué tareas para el hogar asignará al paciente. Éste
recibirá un cuadernillo que contiene todos los apuntes y formularios necesarios
para la tarea. Cada sesión debe ser grabada para que el paciente la repase como
parte de su tarea hogareña, cada semana. Adicionalmente en la sesión 1, debe
grabarse en cinta aparte el entrenamiento respiratorio para que el paciente la
use para practicar esta habilidad. Grabamos el ejercicio de respiración durante
varios minutos y se lo entregamos al paciente para que la use en su casa. Final-
mente, a partir de la sesión 3, se usarán doo cintas en cada sesión puesto que la
exposición imaginaria (revivir y relatar el recuerdo traumático) se grabará en
una sola cinta, con el fin de facilitar la tarea hogareña de escucharla una vez por
día. En la otra cinta o "cinta de la sesión" se graba todo hasta el comienzo de la
exposición imaginaria y también el debate que le sigue.
Como describiremos en el próximo capítulo, monitorear el progreso del
paciente a través del tratamiento es un aspecto importante de la EP. En parte,
29
 esto se logra haciendo que éste complete los reportes de auto mediciones de
TEPT y depresión cada dos sesiones. El terapeuta revisará brevemente estos
formularios al comienzo de la sesión correspondiente.
No podemos enfatizar demasiado la importancia de fundar una buena base
para el tratamiento, centrada en una fuerte alianza terapéutica y una lógica clara
y convincente. Hace falta práctica para implementar una terapia manualizada
como EP y al mismo tiempo proporcionar empatía, apoyo y atención consisten-
te a la alianza terapéutica, que es tan importante en cualquier psicoterapia. Es
una idea equivocada pensar que el hecho de seguir manuales de tratamiento
deshumaniza el proceso terapéutico, pero adaptar las intervenciones de un ma-
nual al paciente individual y al mismo tiempo "ser un terapeuta" requiere prá~'­
tica y pericia.
Estructura de las sesiones
La Sesión 1 comienza presentando al paciente una visión genera l d~:ltratn­
miento y una base lógica de la exposición prolongada. La segunda pnr t~:, S"
dedica a recabar información sobre el trauma, las reacciones del P<lcicnlu fi cnk·
a éste y las experiencias pretraumáticas estresantes. La Entrevis ta sobr ~.: el Tr nu
ma, en el Apéndice, fue elaborada para ayudarlo a obtener in fOIIll~rcH}n rílil prrr il
diseñar el plan de tratamiento del paciente. La sesión ternrin a con lu lrrlnnhrt·
ción del entrenamiento respiratorio. Como tarea para el hon~rr, s~· llr slrtrll:Í ul
paciente para que repase las bases del tratamiento, escuche.: J:r <'Írlla una Vl'~.
antes de la próxima sesión y practique diariamente d enln.:nnrn it·trfo 11'.'\ Jlll:rfo
rio. La información sobre el Reentrenamiento Respiratorio dt.:l <.: nadr rlldlo lr~cr
litará la práctica de este ejercicio.
Es buena idea familiarizarse con la Entrevista sobre el 'J'rnnrll;t :urkNdt· la
primera sesión para sentirse cómodo al preguntar sobre el frnurn ;r y la llrsfw i:r
del paciente. Si usted está familiarizado con la historia de su pnci~.: Jtfc dt; 1•' 1',
puede que no necesite hacer todas las preguntas de la Entrevistn sour ~.: el Tr ~ltl·
ma y la modificará como corresponde.
La Sesión 2 ofrece a los pacientes la oportunidad de hablar en detall e.: so
bre sus reacciones frente al trauma y su efecto en ellos. Las reacciones más
comunes se enumeran en el cuaderno de ejercicios. Esta discusión debe ser
didáctica e interactiva. Luego, se presenta el fundamento lógico de Ja exposi-
ción en vivo. Finalmente, durante la sesión 2, el terapeuta y el paciente elaborar
30
una jerarquía de situaciones, actividades o lugares que el paciente es tá t;Vil~il1
do. Después de esta sesión, el paciente empezará a confrontar situaciO!lt;b l' ll f ll
tarea hogareña de exposición en vivo. La sesión 2 concluye identificando ,l':lj-'
naciones específicas en vivo como tarea de esa semana. También se ali t.:lll.l ,11
paciente a continuar practicando ejercicios respiratorios, escuchar la cintn gr..
bada una vez antes de la sesión siguiente y leer diariamente las Rcnceuurr •,
omunes frente al Trauma.
La Sesión 3 empieza con la revisión de la tarea hogareña. Luego el In,,
pcuta presenta los fundamentos de la exposición imaginaria, seguido¡.¡ por 1.1
primera evocación imaginaria del recuerdo traumático por parte del pacicnl r:
Durante esta exposición imaginaria, el paciente es instruido para que rulafr rl
trauma durante 45 a 60 minutos. Luego siguen 15 a 20 minutos de disrw,¡,'ut
rientada a ayudarlo para continuar procesando los pensamientos y senti rnr r 11
tos asociados con el trauma. La tarea encomendada es escuchar diariarnunl~: l.t
;inta de la exposición imaginaria, escuchar la cinta de la sesión una ve:¿ y t:P II
tinuar con la exposición en vivo.
Sesiones Intermedias (4 a 9 o más) consisten en revisión de la tar·ea llnp;,
rdla, seguida de hasta 45 minutos de exposición imaginaria, 15 a 20 mintriP!, dr
procesamiento de pensamientos y sentimientos post exposición y cerca dr 1
minutos de debate profundo sobre las tareas hogareñas in vivo. Mienlras .rv,¡n
za (;] tratamiento, el paciente es alentado a describir el trauma en detalle (lirr .tnl r
la evocación y relato imaginario y concentrarse progresivamente en los 11 !-. pn
tos más angustiosos de la experiencia traumática o los "puntos álgidos" dd
recuerdo. En sesiones posteriores, cuando el paciente mejora, la exposH 11'11t
i111aginaria se reduce a cerca de 30 minutos.
La Sesión 1O (o Sesión Final) incluye la revisión de la tarea hoga n·rt.r. } O
a 30 minutos de relato del recuerdo traumático, debate de esta exposici<'u1 , tt•!l
énfasis en el cambio de la experiencia durante el transcurso del tratamienlo y trrt
repaso detallado del progreso del pacient~. La parte final se dedica a disc ulrr 1,¡
aplicación continua de todo lo que el paciente ha aprendido, la prevcncrc'lll d•
una recaída y la finalización del tratamiento.
El capítulo siguiente sobre la evaluación contiene pautas para la suln • rílll
de pacientes para quienes la EP es una intervención adecuada. Como ::r dr¡o
previamente, EP es un tratamiento para el TEPT, no para el trauma. Lot~ ~·' ''''
vivientes que presentan problemas continuos relacionados con el traunrn dd t~·u
31
: se evaluados exhaustivamente para determinar si la EP es o no un tratamiento
apropiado.
l:
El cuaderno de ejercicios para el paciente ayudará a los terapeutas a pro-
porcionar este tratamiento. Contiene información breve e instrucciones que si-
guen el formato de este manual, así como versiones en blanco de todos los
formularios usados durante las sesiones de tratamiento y las tareas hogareñas
asignadas. Incluye formularios para crear una jerarquía de exposición, llevar a
cabo exposición imaginaria y registrar las tareas hogareñas de exposición ima-
ginaria y en vivo. Los pacientes encontrarán extremadamente útil usar el cua-
dernillo para revisar los fundamentos del tratamiento, anotar observaciones
durante los ejercicios hogareños y reforzar lo que han aprendido durante la se-
sión. Los pacientes pueden fotocopiar los formularios del cuaderno de ejerci-
cios o bajarlos del sitio web de Tratamientos Eficaces®: www.oup.com/us/ttw,
www.psicotrauma.org.ar, www.psicoterapiastrauma.com.ar
Algunos de los formularios usados en la terapia de EP se incluyen en esta
Guía del Terapeuta. Los clínicos pueden fotocopiar otros que estimen necesa-
rios (por ej . fonnularios para el registro de la exposición en el hogar, informa-
ción sobre. Reacciones Comunes frente al Trauma) o bajar copias de la página
wcb mencionada.
1 niveles significativos de TEPT, es el momento de considerar el uso de EP con el
1
32
CAPÍTULO 2:
Evaluación y consideraciones especiales para el
tratamiento de sobrevivientes del trauma
¿Quién es un buen candidato para la Exposición Prolongada (EP)? Empe-
zamos por contestar esta pregunta y seguimos con las pautas para la evaluación
de los sobrevivientes del trauma con quienes usted piensa utilizar esta terapia.
Luego revisamos algunas consideraciones importantes sobre el uso de la EP
con sobrevivientes del trauma. Finalmente, terminamos el capítulo con reco-
mendaciones para evaluar y apoyar la disposición del paciente para el trata-
miento. A menudo, la EP resulta en significativos progresos para la vida del
paciente pero requiere un compromiso de tiempo, coraje y deseo de aprender.
Por consiguiente, dedicar varias sesiones a la preparación de EP, revisando las
razones por las que el paciente desea recuperarse de sus dificultades relaciona-
das con el trauma, puede elevar el resultado y la retención del tratamiento. Ade-
más, la capacidad de tolerar la angustia y la ansiedad, con el fin de recuperar
una vida más plena y satisfactoria, es clave y las habilidades para tolerar el
dolor a menudo deben ser alentadas y apoyadas por el terapeuta.
¿Quién es apropiado para EP?
No todos los sobrevivientes del trauma necesitan un tratamiento centrado
en el trauma como EP. Numerosos estudios han demostrado que los mecanis-
mos de la recuperación natural funcionan bastante bien para la mayoría de las
personas que han sufrido un evento traumático (Riggs, Rothbaum y Foa, 1995;
Rothbaum y otros, 1992; Kessler y otros, 1995). Los síntomas de Trastorno de
Estrés Postraumático (TEPT) y otras reacci.P.nes traumáticas a menudo surgen
inmediatamente después del trauma y subsisten durante 1 año y especialmente
durante los 3 primeros meses. Por cierto, para permitir una atenuación normal
de los síntomas, no evaluamos la posibilidad de TEPT en los sobrevivientes del
trauma hasta que han pasado por lo menos 3 meses del hecho traumático.
Si ha transcurrido por lo menos 1 mes desde el evento y aún persisten
33
paciente. Sobre la base del estudio y tratamiento de cientos de sobrevivientes
del trauma, recomendamos que se considere el uso de EP con:
• Individuos con TEPTy psicopatologías relacionadas (depresión, ansie-
dad crónica, altos niveles de ira o vergüenza, trastornos del ej e JI) deriva-
dos de todo tipo de traumas. Aunque los criterios de diagnóstico no se
cumplan totalmente, el paciente debería tener síntomas significativos del
trastorno, que producen angustia e impedimento.
• Individuos con memoria suficiente del hecho traumático como para na-
n-arlo: pueden describir el recuerdo traumático (oralmente o por escrito)
y la historia tiene principio, medio y desenlace.
Durante los últimos 20 años, hemos minimizado progresivamente los cri- ·
terios de exclusión en nuestros estudios para evaluar la efectividad de la EP. Al
hacerlo, hemos descubierto que puede ser muy beneficiosa para los pacientes
con problemas con TEPT y con comorbilidad grave, tales como depresión seve-
ra u otros trastornos del humor, trastornos de ansiedad, trastornos del Eje II o
abuso de alcohol o de drogas. Aunque hemos ampliado la entrada a nuestros
programas de EP, retuvimos varios criterios de exclusión importantes y de sen-
tido común. La presencia de cualquiera de las siguientes dificultades comórbidas
debe tener prioridad en la intervención clínica y la EP no debe implementarse
hasta después que ocurra dicha intervención y la dolencia se estabilice:
• Amenaza inminente de comportamiento suicida u homicida: aunque las
· fantasías suicidas y aun la historia de gestos e intentos de sui cidio son
comunes en nuestros pacientes de TEPT, si la persona se encuentra en alto
riesgo de actuar por estos impulsos, la conducta suicida u h omi~.: i da re-
quiere atención clínica y estabilización antes del inicio de l t•·atnm icnlo
centrado en el trauma.
• Conducta autoagresiva grave: tampoco es inusual que los pacien tes con
TEPT se presenten con historias de cortes, quemaduras u otro tipo de
autolesiones deliberadas. Si tal tipo de conducta autoagresiva está activa,
la EP debe postergarse hasta que la persona haya logrado habilidades o
herramientas para manejar estos impulsos sin llevarlos a cabo. Normal-
mente, en nuestros estudios requerimos un período de por lo menos 3 me-
ses sin conducta autolesiva grave y un compromiso por parte de los pa-
34
cientes de usar las herramientas para manejar sus impulsos de autoagres ion
Durante el tratamiento les advertimos que pueden sentirse urgidos a
provocarse daño, pero esa opción no es aceptable durante la EP, ya qut.:
deben aprender que pueden tolerar sus emociones negativas y que esas
emociones declinarán sin esfuerzos para huir, evitar o distraerse.
• Psicosis en curso: después de años de abstenernos de usar EP en indivi-
duos diagnosticados con trastornos psicóticos, hemos comenzado a ofre-
cer tratamiento a esos pacientes si están estabilizados con la medicación
apropiada y no exhiben al momento síntomas psicóticos. Hemos teni do
éxito con estos individuos, pero la EP no ha sido estudiada sistemáticamente
para esta población.
• Riesgo vigente de sufrir agresiones (por ej. violencia doméstica) : mu-
chos de nuestros pacientes han vivido en ambientes peligrosos que conlle~
van un riesgo significativo de hechos negativos y han sido tratados con EP
exitosamente. Pero si su paciente se encuentra viviendo una situación pre~
sente en la que es golpeado, abusado sexualmente o gravemente dañado,
el foco de la intervención debe consistir en asegurar su seguridad o apar-
tarlo de la situación peligrosa. La seguridad es de suma importancia. La
P debe demorarse hasta que la persona esté lejos de su situación vital d'·
violencia y los síntomas se hayan estabilizado.
• Ausencia de un recuerdo claro o recuerdo insuficiente del hecho trau-
111ático: la EP no debe emplearse como un medio para ayudar al paciente a
recuperar o recordar un evento traumático. Aunque a veces los pacientes
recuerdan más detalles del trauma en el transcurso de la EP, desalentamo:s
fuertemente usarla con pacientes que presenten sólo "una sensación" vaé.a
de que han sufrido un trauma que no recuerdan.
Además de estos criterios de exclusión;i.Se encuentran varias otras cuestio
ncs comunes que deben considerarse para determinar si se ofrece un tratamieu
lo de EP al sobreviviente del trauma.
Presen cia d e abuso y dependencia
de drogas y/ o a lcohol
En nuestros primeros estudios, excluíamos rutinariamente a los indivicl tH1'•
35
 que cumplían con Jos criterios de abuso y dependencia, con la recomendación de
que primero buscaran tratamiento para los trastornos relacionados con el alcohol
y las drogas y h.tego volvieran para una terapia centrada en el trauma. En años
recientes, hemos modificado esta práctica y ahora ofrecemos EP a los pacientes
de TEPT con ab uso de drogas y alcohol vigentes. Sin embargo, cuando es apro-
. piado, enmarcamos el uso de la sustancia como una evitación y recomendamos al
paciente que reduzca o deje el uso de sustancias, con la ayuda de Alcohólicos
Anónimos (AA) o Narcóticos Anónimos (NA) y otros medios de apoyo dispo-
nibles. Monitoreamos el abuso de sustancias a lo largo de todo el tratamiento y
vigilamos cspccial111ente su recurso como medio para aminorar o evitar la an-
siedad y otros sentimientos dolorosos.
on la excepción de un estudio, nos abstuvimos de ofrecer EP a los pa-
cientes cuyo abuso de droga y/o alcohol cumple con los criterios de depen-
denc ia. Pero los resultados preliminares de este estudio en curso para pacien-
tes con TEPT comórbido y dependencia del alcohol son muy alentadores, al
mostrar que dichos pacientes, motivados por el deseo de dejar de beber, se
puede n benefic iar de la EP, mientras reciben tratamiento simultáneo para su
depe ndencia del alcohol. Esto sugiere que la EP puede ser implementada efi-
caz y exitosamente en pacientes con dependencia comórbida de alcohol y
drogas, junto con el tratamiento simultáneo centrado en ella. Si su paciente
stá motivado para dej ar el alcohol o la droga y está de acuerdo en seguir un
Lratam ie11to simultáneo para abuso de alcohol/sustancias, entonces la EP pue-
de ser una intervención adecuada.
Vivir o trabajar en un ambiente de alto riesgo
Es razonable cuestionar si la EP será efectiva para alguien que vive en un
{Jrea peli grosa o tiene un trabajo que conlleva un riesgo o daño significativos.
Desn f()rlunnclamcntc, estos ejemplos abundan: la persona que vive bajo amena-
zo d t; nlnq11cs tcrroris;las en Israel o en países desgarrados por la guerra; la mujer
gil(,; vivc j uni o a una casa donde se venden drogas, en un vecindario pobre y
violcnto y cl inr.'lnl.u dc marina en servicio activo que pronto será enviado al
cx tr an jwo tnrra cu mpl ir su deber en un país peligroso. ¿Puede la EP ayudar a
alguiun cuyas e ircunslancias de vida hacen posible que pueda estar expuesto a
m~ s lnlullHIS futu rels, i11cluso durante su tratamiento?
N 11 ~o:S i r :t ~.:x p~.:ric.:n c i::t en los Estados Unidos y en el exterior nos ha demos-
6 37
trado que la respuesta es afirmativa. Si usted ha determinado que la persona
i
cumple con los criterios de TEPT, entonces una parte significativa del miedo y
1
! la evitación que la persona experimenta se debe a traumas del pasado. Aunque
este temor puede ser alimentado por el riesgo o daño presentes, lo contrario
también es usualmente cierto: la presencia de TEPT posiblemente esté aumen-
1 tando su miedo y expectativas de daño en la vida cotidiana. A la gente que vive
"f
1
estas circunstancias le decimos: "sé que tiene un trabajo peligroso (o vive en: un
sitio peligroso) y que esto lo pone en riesgo de mayores daños: pero también sé
que padece TEPT a causa de cosas que ocurrieron en el pasado y este trastorno
hace que la gente exagere la estimación del peligro en su vida actual. Lo que
·sugiero es que trabajemos para ayudarlo a procesar emocionalmente el trauma
pasado para que sus síntomas de TEPT disminuyan y luego veremos el resto.
Haremos lo posible para planearle ejercicios de exposición en vivo que sean
útiles para su recuperación, pero que no entrañen ningún daño o peligro. Pienso
que cuando se reduzcan los síntomas de TEPT relacionados con el trauma pasa-
do, juntos podremos ocupamos de cómo puede vivir su vida más confortable-
mente, dado el estrés y los peligros diarios que usted debe enfrentar". A menu-
do, esta manera de pensar sobre la situación tiene sentido y resulta aceptable
para el paciente con TEPT.
Síntomas de Disociación Grave
A veces los clínicos expresan reservas en cuanto a usar la terapia de
exposición para tratar a pacientes con síntomas o trastornos disociativos gra-
ves, debido a la preocupación de que el tratamiento puede aumentar la diso-
ciación. Rutinariamente no excluimos de nuestros estudios a estos individuos
y tampoco lo hacen los investigadores de ensayos clínicos a gran escala. Al
considerar si se debe usar EP con tales pacientes recomendamos que estime la
gravedad de los síntomas disociativos relativos al TEPT. Si las experiencias
disociativas del paciente superan en gravedad y en un grado de interferencia
a los síntomas relacionados con el TEPT, puede que no sea posible implementar
la EP eficazmente y el paciente no se verá beneficiado por el tratamiento. En
esos casos, así como cuando otros tras tornos son de importancia clínica pri-
maria (por ej. depresión severa con riesgo de suicidio, drogodependencia gra-
1 ve) el trastorno más severo y riesgoso para la vida debe tener precedencia en
la intervención clínica.
11
P r esencia de Trastornos del Eje II
No excluimos pacientes porque cumplen con los criterios de estos trastor-
nos de personalidad. De hecho, ha quedado claramente establecido que muchos
individuos con TEPT crónico tienen trastornos comórbidos del Eje II y nuestra
población en tratamiento concuerda con este hallazgo. En dos estudios separa-
dos, comparando los resultados de los pacientes con y sin trastornos de perso-
nalidad que fueron tratados por TEPT crónico relacionado con agresiones, no
encontramos diferencias significativas en la mejoría del TEPT de ambos gru-
pos (Feeny, Zoellner y Foa, 2001; Hembree, Cahill y Foa, 2004). Sin embargo,
los individuos con un grado severo de trastorno de personalidad pueden ser
excluidos del tratamiento por razones de seguridad (por ej. un individuo con
trastorno límite de personalidad y conducta grave de autoagresión o
autodestrucción).
TEPT acompañado de culpa o vergüenza importantes
A veces, los individuos con TEPT experimentan un destacado sentimiento
de culpa o vergüenza, corno por ejemplo la sobreviviente de una violación
que cree haber podido evitar el ataque y se culpa por estar donde estaba o por
no haberse resistido lo suficiente, o el soldado que mató a alguien en cumpli-
miento del deber. Culpa y vergüenza también pueden ser importantes en ca-
sos en que el paciente hirió a alguien accidentalmente o en una situación en la
que cometió un acto violento, en un momento de extrema tensión o ira. A
menudo, la terapia de exposición es efectiva para estos individuos. Por ejem-
plo, EP usando realidad virtual con un Vietnam Virtual resultó efectiva para
un paciente que se presentaba ante todo con culpa (Rothbaum, Ruef, L in t~,
Han y Hodges, 2003) y en la literatura de tratamientos exitosos, hay informes
de casos de gente violenta usando terapia de exposición (Rogers, Gray,
Williams y Kitchiner, 2000). Para los casos de TEPT en los que la culpa es
una emoción primaría, recomendarnos que se dedique un tiempo amplio a
tratarla. La exposición imaginaria al recuerdo del trauma ayudará al paciente
a contextualizarlo y, junto con el procesamiento, a ponerlo en una perspecti-
va realista.
Resumen
Respecto a quién es un paciente apropiado para el tratamiento con EP, la
38
mayoría de los individuos con TEPT (o síntomas graves, clínicamente.; si¡:>,llit 1
cativos) derivados de todo tipo de traumas, que tienen un claro recu erdo tk ·.u
experiencia traumática, son potencialmente buenos candidatos para EP 1 ,¡
comorbilidad y otros trastornos del Eje I y Eje II, así corno las múltip l e~ dt f1
cultades de la vida (por ej. desempleo, dificultades económicas, problcmll!'l dr
salud crónicos, conflictos de relación y familia, aislamiento social, etc.) 11 0 11
extremadamente comunes en los pacientes con TEPT crónico y la EP ha 1vn1d u
éxito en presencia de estos problemas. En general, recomendamos quu til :.r
presenta otro trastorno con peligro de muerte o de clara importancia cllntt .t
primaria, debería ser tratado antes de iniciar la EP.
Teniendo en mente estos estudios que demuestran que la EP rcdu r~"' 1:•
depresión, ansiedad e ira, tanto corno el TEPT, su uso está garantizado u 11 p :1
cientes con historias de trauma complejo y presentación clínica cornplicadn. 1•u
el capítulo 8 volveremos sobre la cuestión de mantener el foco en el ptocc1il
miento emocional de las experiencias traumáticas, frente a la lucha de la vtd.t
otras interferencias.
Estrategias de Evalu ación
Se debe llevar a cabo una evaluación inicial exhaustiva para detcrlllHt;ll ·,
su sobreviviente del trauma es candidato para EP. En nuestra clínica la c.;v, tl11.t
ción se usa para:
• Obtener una detallada historia del trauma y determinar el índice o tt .111
rna blanco (por ej . el trauma que parece estar causando los síntomns dd1t
ser el foco primario de atención en el tratamiento).
• Confirmar el diagnóstico de TEPT (o la presencia de síntomas sir,urlrn t
tivos) y determinar su gravedad.
• Evaluar la presencia de trastornos cornórbidos.
• Establecer la gravedad de otros trastornos actuales para saber si ll'qt u
ren inmediata intervención. <!.
La evaluación inicial con estos objetivos se lleva a cabo con la Hywln íl
los instrumentos del entrevistador y los informes del paciente. Prim(;ro rn ulr
tamos información respecto a la historia de los eventos traumáticos dd e 'rth•n
-~ A y averiguamos cuál de los múltiples hechos es el má s auAu:' f'" '·••
·.• reexperimentado en la actualidad. Para diagnosticar y evaluar la nravnlad !IC'I
39
TEPT, medimos con la Entrevista-Escala de Síntomas Postraumáticos (PSS-1)
(Foa y otros, 1993). La Entrevista Estructural Clínica para los trastornos del Eje
1 del DSM-IV(SCID 1: First, Spitzer, Gibbon y Williams, 1995) u otras entrevis-
tas clínicas son usadas para evaluar la presencia de otros trastornos del Eje l.
Las mediciones de auto informes incluyen la Escala de Diagnóstico de TEPT
(PDS®: Foa, Cashman, Jaycox y Perry, 1997) 1 y el Inventario de Depresión de
Beck (BDI: Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961).
Rutínariamente evaluamos los síntomas del paciente de dos maneras y le
recomendamos que haga lo mismo con los suyos. Primero, las mediciones del
entrevistador y los auto-informes se emplean antes y después del tratamiento (y
en las evaluaciones de seguimiento) con el fm de determinar los cambios globales
en los síntomas blanco. Segundo, las mediciones de auto informe (por lo gene-
ral PDS y BDI) se toman a los pacientes periódicamente mientras avanzan en la
terapia. Usualmente tomados al comienzo de cada dos sesiones, estas medicio-
nes de auto informe permiten la evaluación del cambio durante la terapia y son
extremadamente útiles para monitorear el progreso y brindar feedback al pa-
ciente durante el tratamiento.
Consideraciones especiales para el Tratamiento de Sobrevivien-
tes de Violencia Interpersonal
Cuando se trata a una víctima de violación, agresión agravada o abuso
sexual infantil, debemos ser conscientes de que él o ella ha experimentado un
trauma grave, deliberadamente causado por otra persona. Posiblemente el pa-
ciente experimenta un miedo extremo y su punto de vista sobre el mundo puede
estar dominado por el pesimismo y la desconfianza. Establecer una fuerte alian-
za con él será crucial para ganar su confianza y ayudarlo a procesar
emocionalmente esta experiencia. Además, si el trauma es reciente, su paciente
puede estar en trámite de presentar cargos contra su agresor, cumpliendo una
orden de restricción o colaborando estrechamente con la policía. Puede estar
enfrentando problem?-S interpersonales o de relación o puede necesitar cuidar a
otra gente, tal como miembros de la familia, en un momento en que apenas
1- POS es marca registrada de NCS Pearson lnc. Pearson Assessments ofrece un descuento
especial del 50% para el POS (Posttraumatic Stress Oiagnostic Scale) a los lectores de este
libro. Si está Interesado en hacer investigación con el test POS, por favor, contáctese por
email: krlsta,lsakson@pearson com
40
puede cuidar de sí mismo. Además, muchas veces los miembros de la familia y
los amigos no se dan cuenta de lo debilitadoras que pueden ser las reacciones
postraumáticas. Dados todos estos factores, es importante empezar la EP sobre
una buena base.
Trabajo preliminar para el tratamiento
Para la gente con TEPT es dificil enfrentar situaciones que provoquen
miedo. Normalmente, antes de buscar ayuda profesional, han tratado de enfren-
tar sus temores y han fallado o lo han logrado por muy poco tiempo y con gran
costo emocional. Usar EP para ayudar a los pacientes a superar su miedo satis-
factoriamente, se asienta en una base con varias piedras angulares: un funda-
mento firme en el modelo conceptual de tratamiento subyacente a la terapia de
exposición; una alianza terapéutica fuerte y colaboradora; un fundamento claro
y convincente del tratamiento; y una efectiva implementación de las técnicas de
exposición, que serán tratados a lo largo de esta guía del terapeuta.
Modelo Conceptual
La Teoría del Procesamiento Emocional, columna conceptual de la EP ha
sido expuesta en el capítulo l. Una clara comprensión de este modelo es extre-
madamente importante para implementar la terapia. Esta comprensión lo ayu-
dará a anticipar el curso y progreso del tratamiento, lo guiará para tomar deci-
siones cuando se presenten opciones o nuevos e inusuales problemas y le per-
mitirá seguir el progreso del paciente o determinar cuándo su trabajo está con-
cluido.
Alianza Terapéutica
Un componente crítico de cualquier terapia es una fuerte alianza tera-
péutica y en EP puede ser promovida de distintas maneras. Primero, es im-
portante reconocer el valor del paciente para entrar a una terapia diseñada
para ayudarlo a enfrentar y superar fuertes temores. Alinéese con el paciente
para apoyar este esfuerzo. Segundo, no juzgar y sentirse cómodo cuando el
paciente relata su experiencia traumática. Hemos tenido pacientes que han
experimentado un gran alivio al poder relatar sus historias a su terapeuta y se
han encontrado con calma, aceptación y apoyo. Tercero, escuche atentamente
y use ejemplos específicos para sus miedos y síntomas cuando presenta el
41
 --- ~--~--
fundamento de la educación y el tratamiento en las primeras sesiones de tera-
pia. Esto ayuda al paciente a saber que es entendido y que usted está adaptan-
do el tratamiento a su situación particular. Cuarto, demuestre conocimiento y
pericia sobre el TEPT y su tratamiento. Exprese confianza en la efectividad
de la EP y en su capacidad de implementarla eficazmente. Muéstrese activo y
positivo para alentar al paciente a concurrir a las sesiones, aprender nuevas
habilidades y practicarlas como tarea. Quinto, sea verdaderamente colabora-
dor. Al construir una jerarquía en vivo, seleccionar recuerdos del trauma para
la exposición imaginaria y tomar decisiones sobre el foco y ritmo del trata-
miento, guíe al paciente y haga recoméndaciones, pero siempre debe incor-
porar su juicio y objetivos. Finalmente, a través de las etapas de la terapia,
proporcione apoyo abundante, aliento y feedback positivo. Los buenos tera-
peutas de EP animan y alientan y hacen que los pacientes se sientan orgullo-
sos de sus esfuerzos y logros.
Fundamentos del Tratamiento
La mayor parte de la exposición de un paciente de EP tiene lugar fuera de
su consultorio y de su vista, de modo que ayudar al paciente a que capte los
fundamentos del tratamiento es a menudo crítico para el éxito de EP. Puede ser
muy dificil dejar la evitación como estrategia para reducir la ansiedad y el pa-
ciente debe aceptar el fundamento para hacerlo, con el fin de seguir el plan
terapéutico dentro y fuera de la sesión. Tener una base sólida acerca del modelo
conceptual que subyace en la terapia de exposición lo ayuda a presentar un
fundamento lógico convincente. También es útil infonnar al paciente que la
investigación ha demostrado la alta efectividad de la exposic ión para reducir el
miedo excesivo que forma parte del TEPT y que usted es erudito en el uso de
este tratamiento. A menudo decimos a los pacientes que los vamos a sacar de su
zona de confort, pero no de su zona de seguridad.
Desafíos de tratar sobrevivientes del trauma
El programa de tratamiento descrito en esta guía del terapeuta es limitado
en el tiempo y centrado en el procesamiento emocional de las experiencias trau-
máticas. Es importante mantener ese foco y tener en mente que la meta de la EP
es aliviar el TEPT y otros síntomas relacionados con el trauma. Sin embargo,
muchas veces las vidas de los pacientes con TEPT crónico son una lucha, con
42
problemas múltiples y complejos. Volveremos sobre esta cuestión en el capltu
lo 8, para debatir modos de mantener el foco en la EP, a pesar de las crisis
problemas en la vida cotidiana de su paciente. Para algunos, puede ser impor
tante encontrar recursos apropiados si se necesita más ayuda. Alertamos a lo
pacientes sobre este hecho diciéndoles que estamos tratando sólo un trozo d
pastel con EP.
Aumentar la Motivación para el Tratamiento
Como se dijo, para los pacientes de TEPT es dificil enfrentar los recuerdos
temidos y evitados y los evocadores de experiencias traumáticas. La tasa de
deserción en la terapia de exposición no difiere de otras formas activas de TC
para el TEPT (Hembree, Foa, Dorfan, Street, Kowalski y Tu, 2003), pero de
todos modos, el20 a 30% de los paciel)tes dan por terminada la terapia prema-
turamente. La evitación es parte del TEPT y muchas veces los pacientes se
debaten en los impulsos de evitar un tratamiento exhaustivo.
Es útil tratar esto con el paciente, desde el comienzo de la terapia. Muchas
veces también es necesario repasarlo durante el tratamiento, cuando la lucha
por la evitación se convierte en obstáculo para un resultado exitoso. En los
casos en que el paciente esté dudoso o incierto de encarar el tratamiento, puede
ser beneficioso dedicar una sesión o dos antes de iniciar la EP, debatiendo sus
motivaciones para el cambio.
Por lo general, las metas de este debate son (1) identificar áreas de la vida
de la persona que han sido trastornadas o son insatisfactorias a causa del trau-
ma; (2) identificar los beneficios potenciales o cambios positivos que resulta-
rán de la terapia de la reducción de los síntomas del TEPT y otras interferencias;
(3) identificar y solucionar posibles obstáculos para una terapia satisfactoria
(por ej . dificultades para asistir a las sesiones, encontrar tiempo para hacer la
tarea, tener un grabador para escuchar las cintas o privacidad para hacerlo, etc.);
(4) si es necesario, ayude al paciente a sentirse motivado para la terapia.
Si el trauma fue tan reciente que el paciente recuerda su vida antes y des-
pués, evaluar la discrepancia entre estos dos momentos puede ser provechoso.
Pregunte: "¿De qué modo el TEPT controla su vida? ¿Qué cosas solía disfrutar
y ya no lo hace o no puede hacerlo sin mucha ansiedad?". Siguiendo esta línea
de preguntas, usted puede identificar los cambios que el paciente desea lograr y
la vida que quiere recuperar a través de la EP.
43
••
•• Otr as áreas útiles tJnru explorar:
•• • ¿Existen cosas que sus amigos y otras personas pueden hacer y ahora
usted no?
•• • ¿Qué le gustaría cambiar en su vida actual? ¿Qué desearía poder hacer
al final de la terapia o dentro de 6 meses?
•• • ¿Ha tratado de conseguir ayuda para esto en el pasado? ¿Cómo fue? ¿Lo
ayudó? En caso negat'ivo, ¿por qué no? ¿Por qué se le hizo dificil? Si no
completó el trntam icnto, ¿por qué decidió abandonarlo?
•• • Algunas personas que hacen EP se sienten peor antes de sentirse mejor y
sus síntomas pueden aumentar antes de disminuir. Dado lo que sabe de
•• usted, si pasa esto, ¿cómo se va a sentir? ¿Hay algo que pueda hacer para
ayudarlo a tolerar este empeoramiento temporal?
••
• Tal como lo hemos hablado, la EP requiere tiempo y esfuerzo. La tarea
es parte importante del proceso. ¿Hay algo que le impida poder hacerla?
• A veces hay aspectos de la vida de la gente que realmente cambian para
•• bien después de un trauma. ¿Le parece cierto? Si es así, ¿qué ha ganado
después de la experiencia traumática?
•• • Aunque la EP es realmente beneficiosa para ayudar a la gente a recupe-
rar su vida puede ser estresante y por momentos, intensiva y demandante.
Pensemos jt111tos sí el esfuerzo de la terapia le merece la pena. ¿Qué pasa-
••e rá con su vida si no trata estos problemas?
Consejos para el Terapeuta: cómo cuidarse
Nuestra experiencia como entrenadores y supervisores nos ha indicado
• que aún los más experimentados terapeutas se sienten preocupados al usar los
• procedimientos de EP con pacientes con TEPT sumamente angustiados. Como
e puede atestiguarlo cualquier terapeuta que escucha experiencias terribles y do-
e lorosas, ayudar al paciente a procesar emocionalmente los hechos traumáticos
e .puede ser exigente y emotivamente dificil. Para llevar a cabo la EP, a veces los
terapeutas necesitan elaborar o incrementar su propia tolerancia a la angustia
• del paciente. Estos procedimientos disparan una respuesta emocional intensa:
e obviamente, éste es el propósito del trabajo. ¿Cómo puede enfrentar esta reac-
• ción del paciente? ¿Cómo maneja su propia reacción aJ oír experiencias tan
e gráficas y dolorosas?
•• 44
Primero, deje que el modelo lo guíe. Al mismo tiempo que estamos ayu-
dando a los pacientes a descubrir que la ansiedad intensa y el compromiso
emocional con los recuerdos dolorosos no los puede dañar tal como lo hizo el
trauma original y que la ansiedad no dura indefinidamente, nosotros mismos
debemos confiar en estos hechos. Elaborar tolerancia ante la angustia del pa-
ciente requiere que el terapeuta acepte los fundamentos del tratamiento, y
especialmente la idea de que los recuerdos no pueden herir al paciente. Re-
sulta típico que el terapeuta se habitúe al recuerdo del trauma junto con el
paciente, a lo largo del tratamiento .
Sin embargo, a veces, llevar a cabo la EP puede ser exigente y pleno de
opciones difíciles para el terapeuta. El diálogo interno de un terapeuta del
trauma está plagado de preguntas : ¿Debo parar ahora la exposición imagina-
ria porque el paciente está muy alterado? ¿Qué pasa si se deprime más? ¿Qué
pasa si se siente así cuando no esté en mi consultorio? ¿Es esta una situación
realmente segura que está evitando? Permitiendo al modelo de tratamiento
que guíe estas decisiones, ayuda a tomarlas y conduce a decisiones bien fun-
dadas en la investigación disponible. Tenga en mente que aunque el procesa-
miento emocional es un trabajo doloroso, para la mayoría de los pacientes
resulta muy beneficioso. Recuérdeselo a sí mismo tan a menudo como lo hace
con su paciente .
La toma de decisiones también debe estar guiada por la meta de promo-
ver una sensación de control en el paciente. Aunque nuestro trabajo consiste
en hacer recomendaciones, nunca trate de obligar o presionar a los pacientes
reacios para que hagan exposición. Una decisión dificil que debemos enfren-
tar a veces es la de animar al paciente a continuar con la terapia o ayudarlo a
dejarla si no está listo para enfrentar los temores y la evitación relacionados
con el trauma. Si el paciente no está preparado para un tratamiento centrado
en el trauma, es mejor que lo deje, antes que fracase en su recuperación, cre-
yendo que la EP no pudo ni puede aliviar sus síntomas o que falló de algún
modo al encarar el tratamiento. A menudo le decimos al paciente que la EP es
muy efectiva para la mayoría de las personas, de modo que preferiríamos
parar en este momento e invitarlo a volver cuando esté listo, puesto que ya
sabe lo que se requiere.
La supervisión con un experto o la consulta con sus pares pueden ser
beneficiosas y proporcionar apoyo técnico y emocional. Es ideal contar con
45
un t:quipo o grupo de supervisión que se reúna regularmente para discutir los CAPÍTULO 3: SESIÓN 1
asos de tratamiento del trauma. Una consulta regular provee oportunidades (Corresponde al capítulo 3 del Cuaderno de Ejercicios)
para el aporte de los colegas respecto a decisiones difíciles sobre cómo pro-
ceder con estos casos muchas veces complejos y exigentes.

Materiales Necesarios
• Fundamentos del tratamiento.
• Entrevista sobre el Trauma.
• Técnica de entrenamiento respiratorio.
• Dos cintas de audio para grabar la sesión y el ejercicio de entrenamiento
respiratorio.

Resumen de la Sesión
• Presentar una visión general del programa (25 a 30 minutos).
• Discutir los procedimientos del tratamiento que se usarán en el programa.
• Explicar que el foco del programa se centra en los síntomas de TEPT.
• Recaudar información relevante del trauma usando la Entrevista sobre
el Trauma (45 minutos).
• Introducir Reentrenamiento Respiratorio (10-15 minutos)
• Asignar tarea (5 minutos)

Presentar visión general del programa y procedimientos usados

para el tratamiento (25-30 minutos)
Al principio de la primera sesión de EP, presentará al paciente los funda-
mentos globales de la terapia y describirá sus herramientas principales: exposi-
ción imaginaria y en vivo. Aunque exponer los fundamentos es didáctico, trate
de que el debate sea interactivo, interrogando al paciente o invitándolo a com-
partir sus experiencias o ideas. Asegúrese de que el paciente entiende los fun-
damentos, instándolo a hacer preguntas.
Algunos pacientes comentan que han tratado y fracasado al intentar en~
frentar sus miedos o que lo hicieron, pero su ansiedad no disminuyó. Algunos
simplemente no pueden figurarse sin la evitación o siendo suficientemente fuertes
para visualizar y describir sus recuerdos traumáticos. Para los pacientes qu

46 47
••
•
•e están dudosos acerca de la eficacia del tratamiento o de su capacidad para bene-
ficiarse con él, deberá apuntar a ayudarlos a ver que el enfoque tiene sentido y
• que será diferente de cómo lo han encarado en el pasado.
Presente el programa de tratamiento al paciente, usando el siguiente diálo-
• go introductorio:
e Hoy es nuestro primer dia juntos y querría pasar la mayor parte de la
e sesión conociéndonos y preguntándole sobre sus experiencias y sentimientos
• pasados. Pero primero le voy a explicar los objetivos del tratamiento y hablare-
• mas sobre las técnicas que va a ir aprendiendo mientras trabajamos juntos.
Explique al paciente que el programa de tratamiento consiste general-
• mente de 10 a 12 sesiones de 90 minutos, pero ocasionalmente puede llegar a
e 15 sesiones en total.
e Continúe la introducción usando el siguiente guión:
• Nos vamos a encontrar una o dos veces por semana, de modo que la
terapia se completará en dos o tres meses. En este programa, nos vamos a
• concentrar en los temores que está experimentando y en su dificultad para
e enfrentarlos, hechos que están directamente relacionados con su experiencia
e traumática. A un que muchas veces las reacciones post-trauma declinan gra-
• dualmente con el tiempo, para muchos sobrevivientes como usted, algunos
síntomas perduran y siguen causando una marcada angustia. En su proceso
• de recuperación es Útil entender qué mantiene las dificultades postraumáticas.
e Un factor irnportante es la evitación. Hay dos maneras en que la gente
e evita tratar con los recordatorios del trauma. La primera es intentar alejar
e los recuerdos, pensamientos y sentimientos sobre el trauma. La segunda es
• escapar o evitar las situaciones, lugares, gente y objetos que causan angustia
y miedo porque son similares al trauma o son evocadores del mismo. Sin
e embargo, aunque la estrategia de evitar los pensamientos y situaciones rela-
• tivos al trauma jimciona a corto plazo, en realidad prolonga las reacciones
e postraumáticas y le impide ~·uperar sus dificultades asociadas al trauma. ¿Re-
• cuerda qué cosas ha evitado desde el trauma?
Puesto que evitar los pensamientos sobre el trauma y las situaciones
• que se lo recuerdan mantiene su TEPT, el tratamiento que va a recibir apunta
e a aylfdarlo a cesar la evitación y en cambio lo alienta a enfrentar los pensa-
• mientas y situaciones relacionados con el trauma. El tratamiento incluye dos
• tipos de confrontaciones o exposiciones. El primero es llamado exposición
•• 48
imaginaria, en elque le pediremos que reviva la experiencia traumática en
su imaginación y relate el trauma en voz alta. La exposición imaginaria
apunta a aumentar su capacidad para procesar el recuerdo traumático pi-
diéndole que lo relate repetidamente durante la sesión. Hemos descubierto
que la exposición imaginaria al recuerdo traumático repetida y prolongada
(hasta 45 minutos) es muy efectiva para reducir los síntomas relativos al trau-
ma y para ayudarlo a encontrar una nueva perspectiva y sentido sobre lo que
pasó antes, durante y después del evento traumático .
El segundo tipo de exposición se llama exposición en vivo, que simple-
mente significa enfrentar las situaciones que usted evita "en la vida real" .
Aquí le pediremos que se aproxime gradualmente a situaciones que ha estado
evitando porque le recuerdan el trauma, directa o indirectamente (por ej.
conducir un auto, caminar solo en un, lugar seguro, o encender fuego en la
chimenea). La exposición en vivo ha resultado muy efectiva para reducir los
temores excesivos y la evitación después del trauma. Por ejemplo, si usted
evita las situaciones relacionadas con el trauma que son objetivamente segu-
ras, no se da la oportunidad de superar su miedo ante dichas situaciones.
Esto ocurre porque hasta que usted no enfrente estas situaciones, puede con-
tinuar creyendo que son peligrosas o que no va a poder manejarlas o que su
ansiedad frente a ellas durará indefinidamente. Sin embargo, si las confronta
de manera sistemática y gradual, descubrirá que no son realmente peligro-
sas, que puede manejarlas y que su ansiedad disminuirá con enfrentamientos
repetidos y prolongados. ¿Le encuentra sentido a esta idea de la exposición?
Un segundo factor que mantiene su reacción postraumática es la pre-
sencia de pensamientos y creencias perturbadoras inútiles. Estas creencias
perturbadoras abarcan al mundo en general, a otra gente, a usted mismo y a
su reacción frente al trauma. Como resultado, mucha gente adopta la creen-
cia de que el mundo es extremadamente peligroso. Por lo tanto, incluso situa-
ciones objetivas seguras son vistas como riesgosas. También, inmediatamen-
te después del trauma, mucha gente adopta la idea de ser incompetente e
incapaz de enfrentar incluso el normal estrés cotidiano. Los sobrevivientes
del trauma pueden también culparse por él y menospreciarse porque son in-
capaces de seguir adelante después de sufrirlo. Reanudar las actividades dia-
rias y no evitar los evocadores del trauma ayuda a las víctimas a darse cuen-
ta de que el mundo es seguro la mayor parte del tiempo y que casi siempre
49
 son competentes. No obstante, evitar los recordatorios del trauma y contraer
TEPT hace que a menudo los sobrevivientes sigan creyendo que el mundo es
muy peligroso y que son incapaces de enfrentarlo. ¿Usted siente eso con res-
pecto a sí mismo?
¿De qué modo estos pensamientos y creencias negativas y exageradas
sobre el mundo y sobre usted mismo mantienen sus reacciones postraumáticas?
Si usted cree que el mundo es peligroso, seguirá evitando incluso las situacio-
nes seguras. Asimismo, si usted cree que el trauma es su culpa, posiblemente se
culpará y se sentirá incompetente y esto va a interferir con su capacidad para
recuperar su vida anterior. Del mismo modo, si usted cree que experimentar
flashbacks es un signo de que está perdiendo el control puede esforzarse mucho
en apartar los recuerdos de su mente. Sin embargo, cuanto más se esfuerce en
apartar estos recuerdos, más invadirán su mente y realmente tendrá mucho
menos control sobre ellos.
Estos pensamientos y creencias perturbadores pueden dispararse durante
la exposición imaginaria y en vivo. Pero el relato del hecho traumático le dará
la oportunidad de adquirir una nueva perspectiva, más realista, sobre lo qu
pasó y sobre lo que significa ahora para usted y lo ayudará a superar los sínto-
mas del TEPT Trataremos de entender una situación sin sentido para darle un
medio de pensar sobre ella.
Vamos a trabajar muy duro durante las próximas semanas para ayudarlo
a seguir adelante con su vida. Nuestro trabajo será intensivo y quizás experi-
mente incomodidad cuando enfrentemos los recordatorios de su trauma. Quie-
ro hacerle saber que estaré satisfecho de conversar con usted entre sesiones, si
cree que le puede ser útil. ¿Tiene alguna pregunta sobre el programa de trata-
miento o la información que cabo de darle?
Lo que me gustaría hacer el resto de la sesión es hablar con usted sobre
alguna de sus experiencias antes del trauma y sus reacciones frente a éste.
Para hacerlo voy a usar una entrevista estándar. Al final de la sesión, le voy a
enseñar una técnica llamada reentrenamiento respiratorio, que lo va a ayudar
a respirar para tranquilizarse.
Recaudar Información (45 minutos)
Use la Entrevista sobre el Trauma (Apéndice A) para reunir informa-
ción general sobre los problemas inmediatos, el funcionamiento del paciente,
50
la experiencia traumática, la salud mental y física desde el trauma, el apoyo
social y el consumo de alcohol y drogas. La Entrevista también está dise-
ñada para asistir en la identificación del "trauma blanco" o el que va a ser
centro del tratamiento, en los pacientes que presentan una historia de trau-
mas múltiples.
Hacer preguntas específicas y directas sobre los temas puede producir
respuestas emocionales del paciente. Sin embargo, si algún tópico en particu-
lar provoca mucha incomodidad, use su criterio para decidir si se concentra
más tiempo en el área o pospone el interrogatorio hasta otro momento. Cuan-
do tome esta decisión, es importante que tome en cuenta las necesidades y
deseos expresos del paciente. Cuando llegue a la sección del trauma es mejor
pedir al paciente que haga un breve resumen de lo que ocurrió y recordarle
que usted lo hablará con más detalle qurante la terapia.
Proceda con la Entrevista sobre el Trauma.
Rccntrenamiento Respiratorio (10-15 minutos)
Inicie al paciente en el reentrenamiento respiratorio al final de la se-
sión, con el fin de darle una herramienta para practicar en casa durante la
semana. Los fundamentos de esta técnica son:
Muchas veces cuando la gente se asusta o altera, siente que necesita
más aire y por lo tanto respira rápido o hiperventila. Sin embargo, la
hiperventilación no tiene un efecto tranquilizador. De hecho, genera sensa-
ión de ansiedad. A menos que estemos preparándonos para la pelea o la
huida de un p eligro real, por lo general no necesitamos tanto aire como el
que impiramos. Cuando hiperventilamos y tomamos más aire, damos un
señal al cuerpo para que se prepare a pelear o escapar y a tenerlo cargad,
de oxígeno. Esto es semejante a un corredor que respira profundo para
oxigenar su cuerpo antes de una carrera y sigue haciéndolo rápida y pro-
fundamente durante la misma. La hiperventilación produce también rear-
ciones corporales que se parecen al miedo. A su vez, estas reacciones cor-
porales nos atemorizan más. Generalmente, entonces, cuando hiperventi-
lamos estamos engañando a nuestro cuerpo. Y lo que realmente necesita
mos hacer es aquietar la respiración y tomar menos aire. De modo qu"
aprender a respirar lenta y tranquilamente provee una herramienta útil pam
reducir el estrés o la tensión.
51
••
•e La mayoría de nosotros se da cuenta de que la respiración también afecta
. mo nos sentimos. Por ejemplo, cuando estamos alterados, la gente nos dice
especialmente tenso o angustiado durante el día o para ayudarlo a rela-
jarse por la noche, antes de dormir.
• e respiremos profUndo y nos calmemos. Sin embargo, nosotros pensamos • Pida al paciente que escuche una vez la cinta grabada de la sesión.
liiife no ayuda la respiración projimda sino la lenta. Para calmarse y relajar-
• Solicite al paciente que lea los Fundamentos del Tratamiento en el cua-
Te uno debe inspirar normalmente y exhalar despacio. Es la exhalación lo
derno de ejercicios .
• e se asocia a la relajación y no la inhalación. Además puede ser útil aso-
e ar su exhalación con una palabra que tenga un efecto calmante y relajador. • Recuérdele llegar temprano a la sesión siguiente para llenar los formu-
• tonces, cuando exhale, diga mentalmente las palabras "calma" o "relax" larios de auto informe .
. uy lentamente. Así: ca-a-a-a-a-a-1-ma.
• Cuando sugiera una palabra clave para la exhalación, pregunte al pa-
~ente si tiene preferencia por alguna en especial. La mayoría de la gente
Wlcuentra que "calma" o "rclax" son útiles. Muestre al paciente cómo inhalar
. xhalar lentamente por la nariz y luego pídale que haga el ejercicio de acuerdo
. n las siguientes instrucciones:
e Además de concentrarse en la exhalación lenta mientras dice mental-
. ente "calma", quiero que haga otra cosa para respirar más despacio. Des-
és que termine de exhalar y cuando sus pulmones estén vacíos, haga una

l usa de 3 ó 4 segundos antes de volver a inhalar. De este modo: "Inhale

na inspiración normal)... exhale (muy lentamente) ... Caaalllmma... man-
e nga J... 2 ... 3 .. .4 ... Inhale (normal) ... exhale" etc.
e Después de practicar varios ciclos respiratorios para que el paciente se
. ostumbre al modelo, repita la secuencia completa de 1O a 15 veces, mien-
¡ as graba su voz haciendo los ejercicios:
a "Inhale ... exhale ... Caaaalllma ... mantenga 1 ... 2 ... 3 .. .4 ... inhale ... exha-
~ ... Caaaalllma" etc., durante tres minutos. De esta manera, mientras el pa-
e ente exhala lentamente, usted dice la palabra "calma" en voz alta, arrastrán-
. la hasta la cuenta de 4 segundos. La cinta grabada que el paciente lleva a su
41fgar contiene 3 minutos de su voz guiándolo en la respiración a paso lento .
• este momento solicite al paciente que revise el Reentrenamiento Respira-
~rio en el cuaderno de ejercicios .

•e •
e area (5 minutos)
Indique al paciente que practique el reentrenamiento respiratorio du-
• rante 1O minutos, 3 veces por día. Sugiera que lo use cuando se sienta

•• 52 53
sición en vivo de un paciente incluye ítems que pueden ser realizados durante la
sesión de terapia. Los ejemplos pueden ser tales como saludar a los hombres o
tener contacto visual con ellos (si los hay en la clínica o cerca), acostarse de
espaldas con los ojos cerrados, estar en una sala de espera con desconocidos,
sentarse en una cafetería a solas o dando la espalda a otros, etc. Estas situacio-
nes pueden intentarse en la última parte de la sesión, con apoyo del terapeuta.
El paciente continuará practicando en casa esa exposición específica. Los últi-
mos 1O ó 15 minutos de cada sesión se centrarán en planear las próximas expo-
. . .
SlCIOnes en VIVO.
Revisión de la Tarea (5-10 minutos)
Al principio de la sesión, pregunte al paciente cómo le ha ido durante la
última semana y cuáles fueron sus reacciones frente a la primera sesión. Si ha
completado el PDS® y el BDI justo antes de la sesión, tal como lo recomenda-
mos, repase rápidamente sus síntomas. Estas mediciones de auto-informe le
permitir retroalimentar al paciente sobre los cambios que puedan ocurrir en los
síntomas de depresión y TEPT, a medida que avanza el tratamiento. Pregunte al
paciente con qué frecuencia usó el reentrenamiento respiratorio y en qué medi-
da lo encontró útil durante la última semana. Discuta sus reacciones al escuchar
la cinta de la sesión e inquiera si tiene preguntas sobre los Fundamentos del
Tratamiento. En total pase 1O minutos revisando la tarea y hablando sobre el
desempeño de la paciente.
Preparar Agenda (3 minutos)
Presente al paciente la agenda para la sesión, di ciendo que primero van a
conversar acerca de las reacciones comunes y habituales frente al trauma, así
como sobre su experiencia sobre estas reacciones. Expl fqucle que también va a
repasar los fundamentos de la exposición en vivo y van a trabaj ar juntos para
construir una lista de situaciones perturbadoras que ha estado evitando.
Enunciación de las Reacciones Comunes frente al Trauma
(25-30 minutos)
Información para terapeutas
Esta parte de la sesión se centrará en educar al paciente sobre las reaccio-
56
1
nes comunes frente al trauma. Intentará ser un diálogo entre ambos. Evite sc1
monear al paciente; al contrario, aliéntelo a discutir sus sensaciones, pensn
mientos y conductas desde el momento del trauma.
El enunciado de las reacciones comunes frente al trauma tiene varios
objetivos:
• Obtener del paciente su propia experiencia de los síntomas de TEPT y
los problemas relacionados, mientras se lo educa.
• Validar y normalizar la experiencia del paciente en el contexto del trau-
ma y el TEPT. Muchos pacientes se sienten tremendamente alentados al
poder entender su conducta y reacciones en relación al trauma que han
sufrido.
• Inspirar esperanza: ayudar al paciente a darse cuenta de que muchos de
sus síntomas perturbadores están directamente relacionados con el TEPT
y que mucho de esto puede mejorar en función del tratamiento.
Al final de esta sección se ofrece un ejemplo sobre el enfoque interactivo
para presentar las reacciones comunes frente al trauma. Léalo antes de la sesión
para ponerse al tanto del estilo de diálogo.
Proceda con el enunciado sobre los síntomas de TEPT del paciente:
1- Exponga los síntomas específicos del TEPT, según el DSM-IV-TR:
reexperimentación, evitación, anestesia emocional e hiperactivación, usan-
do las descripciones aquí provistas (o la información sobre Reacciones
Comunes frente al Trauma del Cuaderno de Ejercicios).
2- Exponga los síntomas secundarios de culpa y vergüenza, baja autoesti-
ma, sensación de pérdida de control, pérdida de interés en la intimidad
fisica y reactivación de los recuerdos postraumáticos.
3- Explique la relación entre el hecho traumático, los sentimientos angus-
tiosos, las reacciones fisiológicas, pensamientos perturbadores y respues-
tas de evitación.
Importante: Los pacientes cuyo trauma ocurrió mucho tiempo antes (por
ej. un adulto sobreviviente de abuso sexual o fisico infantil o un ex combatiente
de alguna guerra antigua) pueden no tener una percepción de su vida antes del
trauma. Pueden no reconocer que se abstienen de hacer ciertas cosas porque
57
evitan los rccordnto1·ios clcl trnuma. Suelen considerar su conducta evitativa
como preferencias, hábitos y modelos de vida que les impiden sentirse incómo-
dos. Algunos nos dicen: "Yo fui siempre así". En estos casos deberá adaptar
esta conversación a la situación particular del paciente, la antigüedad del trau-
ma y sus percepciones.
Presentación al Paciente
Use la siguiente introducción para empezar a presentar las reacciones co-
munes frente a una cxpcricucia traumática. Utilice preguntas de sondeo para
estimular el diálogo sobre las reacciones específicas de su paciente.
Un trauma es 1111 s/wc:k emocional. Sé que (nombre el incidente particular)
lo ha afectado muc"lw. 1!oy quiero conversar con usted sobre las reaccio-
:nte que ha padecido un trauma grave. Aunque cada
p ersonr1 res¡wnde ele manera única podrá descubrir que usted ha experi-
mentado muc:hrts de estas reacciones.
C ontinú ~.: l<t ex plicación usando como guía el siguiente libreto:
J. l.ct.l' n.!acdcmc:s f)l"imarios que la gente experimenta frente al trauma
son mierla y ansicHlacl. ¿Se siente temerosa/o, tensa/o o ansiosa/o?
Anim ~.: al p:lcÍI.:nt<.: para que responda.
Algunas l'('tc '.\' Sil .w·n.\·adón de ansiedad puede ser resultado de algo que
le recuenlrt d trrtttma; otrrrs, le puede parecer que viene de la nada. ¿Se
nota tlfg lllltl.\" l't't'CS IIUÍ.\' rmsiosalo que otras?
Anim~: al ¡ mcit.: nt ~: para tpu; responda.
s sc'll,\'tU'IOIIL'.\' rh· ansiedad y miedo que está experimentando pueden
ntend<'I'S<' c·omo n·ncc:iones anta una situación peligrosa o amenazadora.
Puede c'\fJL'I'ÍIIIt •ntor c·am11ios c•n su cuerpo, sus sentimientos y pensamien-
tos porqul' su vislrJn r!t•!munrlo y sus percepciones acerca de su seguridad
han c:runhirtrlo romo n·s11ltndo dl'ltrauma.
Algunos dis¡wmdon'.\' v dmws ¡mcden recordarle el trauma y activar sus
miedos. Jútos rils¡mrmlonw fJtlt'dt•n sl'r ciertos momentos del día, ciertos
lugares, ar·tivldarlcos ¡wrtlntlnnw, ('tlrmios que se acercan, un cierto olor o
ruido. ¿/la notado algtín dlspnmdor t',\pecific:o que le recuerde el trauma?
Anime a los pacicntc.:s a compartir sus propias experiencias relevantes.
Normalmente, después de un trauma, el miedo y la ansiedad se sienten de
dos maneras primarias: (a) reexperimentancio continuamente los recuer-
58
dos del trauma (b) sintiéndose hiperactivado, fácilmente sobresaltado y
nervioso. ¿Cómo ha sido para usted?
Anime a los pacientes a compartir sus propias experiencias relevantes.
2. La gente que ha sido traumatizada también reexperimenta el trau-
ma. Puede descubrir que tiene flashbacks cuando aparecen en su
mente imágenes visuales de algún aspecto del incidente. ¿Padece
flashbacks? ¿Cómo es esta experiencia en su caso?
Anime a los pacientes a compartir sus propias experiencias relevantes.
Algunas veces el flashback puede ser tan vívido que usted siente que el
trauma está realmente ocurriendo otra vez. Estas experiencias son
intrusivas y probablemente crea qu_e no tiene control sobre lo que siente,
piensa e experimenta durante el día o por la noche.
Algunas veces estos flashbacks son disparados por hechos externos y a
menudo suelen aparecer de la nada.
También puede hallar que está reexperimentando el trauma en sus pesadi-
llas. ¿Ha sufrido pesadillas?
. Anime a los pacientes a compartir sus propias experiencias relevantes.
¿Qué cambios nota en su cuerpo cuándo se despierta de repente en medio
de una pesadilla?
También puede reexperimentar el trauma emocional o cognitivamente sin
flashbacks o pesadillas. ¿Ha tenido pensamientos y sentimientos angus-
tiosos acerca de lo que le ocurrió?
3. También puede descubrir que tiene problemas para concentrar-
se. Esta es otra experiencia común resultante del trauma.
¿Tiene algún problema para leer, seguir una conversación o recordar algo
que le dijeron? ¿Qué sucede en su caso?
Es frustrante y molesto no poder concentrarse, recordar o prestar aten-
ción a lo que sucede alrededor. Esta experiencia también conduce a la
sensación de perder el control de su mente o estar volviéndose loco. A
veces, las dificultades para concentrarse se deben a sensaciones y recuer-
dos intrusivos del trauma. Otras, parecen no estar para nada conectadas,
pero con todo son parte de los síntomas de hiperactivación del TEPT.
59
 4. Otras reacciones comunes frente al trauma son la excitación, agi-
tación, el nerviosismo, la hiperalerta, los temblores, el sobresalto
fácil y los problemas del sueño. Algunas veces sentirse tenso y ner-
vioso todo el tiempo puede conducir a sensaciones de irritabilidad,
especialmente si no duerme lo suficiente.
¿Ha notado que su cuerpo está experimentando alguno de estos cam-
bios desde el trauma? ¿Siente pánico algunas veces? ¿Qué sucede en su
cuerpo? ¿Transpira? ¿Se le acelera el corazón? ¿Está especialmente
vigilante y se sobresalta con facilidad?
Anime a los pacientes a compartir sus propias experiencias relevantes.
5. Puede sentir que está emocional, física o cognitivamente evitando
gente, lugares o cosas que le recuerdan el trauma. La evitación es una
estrategia para protegerse de situaciones que percibe como peligrosas
y de pensamientos y sentimientos abrumadores y angustiosos.
¿Está impedido de ir a ciertos lugares o hacer ciertas cosas como resulta-
do del trauma? ¿Ha hecho esfuerzos por evitar pensamientos o senti-
mientos asociados con el trauma? ¿De qué manera?
¿Qué tipo de cosas hace para olvidar lo que le pasó?
Algunas veces el deseo de evitar los recuerdos y sensaciones del trauma
puede ser tan intenso que quizás descubra que ha olvidado aspectos im-
portantes de lo que ocurrió durante el mismo.
¿Existe alguna parte del trauma que no puede recordar o laf!unas en el
tiempo que no puede explicar?
Otra de las experiencias resultantes de evitar los p ensamientos y senti-
mientos dolorosos sobre el trauma es la parálisis emocional.
¿Sufre esta experiencia de sentirse insensible, vacío o separado de su entor-
no? ¿Ha descubierto que ha perdido el interés en cosas que antes le produ-
cían placer? ¿Se siente distanciado y aislado de la gente desde el trauma?
6. Otras reacciones comunes frente al trauma son la tristeza y una
sensación de desánimo y depresión. Puede sentirse decaído y deses-
perado, tener frecuentes accesos de llanto e incluso muchas veces
ideas de autoagresión y suicidio. Los sobrevivientes del trauma su-
fren a menudo una sensación de dolor por lo que han perdido o por
60
lo que eran antes del trauma. A lo mejor nada le parece divertirlo
nunca más. También puede sentir que no vale la pena vivir y que su."
planes para el futuro ya no parecen importantes.
¿Se ha sentido triste o deprimido? ¿Está temeroso? ¿Se siente trabado o
desesperanzado? ¿Alberga alguna idea o sentimiento de que no vale la p en
vivir y que sería mejor estar muerto? (Ver recuadro de Evaluación de Suicidio)
Evaluación de Suicidio
Si el paciente tiene ideación suicida interrumpa el examen de las re-
acciones comunes frente al trauma y lleve a cabo una evaluación
sobre el suicidio. Interrogue al paciente sobre sus pensamientos, im-
pulsos, sentimientos, fantasías y planes que pueda tener para
autoagredirse. Pregunte si alguna v~z en el pasado ha pensado o pla-
neétdo hacerse daño. Si es así, pregunte qué planeó y qué hizo. Si
tiene intención de seguir adelante con esos planes. Puede desear pe-
dirle que firme un acuerdo para contactarse con usted, con un servi-
cio de urgencia o con otro profesional de la salud mental si tiene
ideas o planes de autoagredirse. Como se expuso en el capítulo 2,
cuando los pacientes presentan un alto riesgo de conducta suicida,
esto debe tener precedencia en la intervención y la EP puede retomarse
después que estos síntomas hayan sido atendidos y tratados.
7. Durante el trauma se sintió amenazado. Puede haber sentido que
no tenía control sobre sus sentimientos, su cuerpo y su vida. A veces
las sensaciones de pérdida de control pueden ser tan intensas que
puede creer que "se está volviendo loco" o "perdiendo el juicio ".
¿Ha tenido esta experiencia desde el momento del trauma? ¿Cómo es en
su caso?
8. Pueden darse sentimientos de culpa y vergüenza, relacionadas con algj
que usted hizo o dejó de hacer para sobrevivir al trauma. Es muy común
dudar de sus reacciones y culparsepor lo que hizo o dejó de hacer.
¿Se culpa por el trauma? ¿Siente que si hubiera hecho algo o dejado de ha
cerio se hubiera evitado la experiencia traumática? ¿Hay gente con la que'
evita hablar o cosas que evita hacer porque se siente culpable o avergonzad, ·
61
La culpa también puede provenir de la sociedad, los amigos, la familia y
las relaciones porque muchas veces la gente responsabiliza a la persona
que ha sido agrc·tliclo y victimizada.
¿Alguien lo ha culpado por el trauma? ¿Qué piensa de eso?
1 O. La propia imagen también puede sufrir a causa del trauma.
Puede decirse a si mismo: "Soy una mala p ersona y me pasan co-
sas malas" o si no hubiera sido tan débil y estúpido, esto no me
habría pasado" o "debí haber sido más fu erte. "
62
¿ Tzene pensamientos negativos sobre usted mismo desde el trauma? ¿Qué
tipo de cosas dice o piensa sobre estos sentimientos o de la manera de
hacerles frente?
11. No es inusual que se interrumpan las relaciones con otra gente
·después de una eiperiencia traumática. En parte, esta ruptura es
resultado de sentirse triste, asustado y enojado. Para enfrentar estos
sentimientos negativos, acaso se aparta de los demás o no participa
en las actividades que solía hacer antes. También puede descubrir
que no recibe el apoyo que espera de la gente más amada.
¿Ha tenido problemas con esto? ¿Ha notado que le resulta dificil/levarse
bien con otra gente?
Es común que la gente experimente Jra, angustia y culpa cuando sus seres
queridos son agredidos. Quizás descubra que sus amigos y familia, y es-
p ecialmente su parej a, p ueden tener dificultades para oir hablar sobre el
trauma e incluso tener reacciones graves frente a éste. Es importante que
reciba apoyo en lo que está atravesando y que entienda que algunas p er-
sonas a su alrededor también podrían estar sufriendo una crisis.
Al mismo tiempo, el apoyo de su familia y amigos j uega un papel impor-
tante en su recuperación. Es fundam ental que hable con gente que puede
apoyarlo y entender sus sentimientos.
12. Después de un trauma no es raro p erder interés en el aspecto
fisico y las relaciones sexuales. Existen varias razones para esto.
Por ejemplo, es muy común que la gente dep rimida y no traumatiza-
da experimente una pérdida de interés en su vida sexual. Pero tam-
bién, el desinterés o temor a las relaciones fisicas o sexuales es ex-
tremadamente común en aquellos que han sido traumatizados.
¿Está experimentando alguna pérdida de interés en las relaciones sexua-
les? ¿Ha experimentado sentimientos, pensamientos o flashbacks espan-
tosos mientras mantiene contacto fisico o sexual?
Puede que se sienta incómodo al tener intimidad emocional y sexual con
alguien porque esta experiencia le trae a la memoria sus sentimientos de
vulnerabilidad durante el trauma. De hecho, puede tener flashbacks o senti-
mientos intensamente angustiosos cuando mantiene contacto fisico o sexual.
63
 13. Como resultado del trauma reciente puede rememorar expe-
riencias pasadas. Una vez que una experiencia negativa viene
a la mente tiende a provocar recuerdos de otras similares. Esta
es la manera normal en que funciona la memoria. Por esta ra-
zón, después del trauma, acaso recuerde sentimientos de un trau-
ma pasado y ya olvidado. Estos recuerdos pueden ser tan per-
turbadores como los del trauma reciente. . Mary es una mujer de 40 años que trabaja como secretaria administrativa
Puede resultar/e dificil pensar en otras situaciones o experiencias que
no sean negativas. De hecho, acaso le sea dificil creer que volverá a
ser feliz o a tener experiencias placenteras. Pero lo hará. Ciertamen-
te, hallará que le es posible dejar atrás estas experiencias negativas y
comenzará a evocar recuerdos más positivos. Estos recuerdos positi-
vos dispararán a su vez otros semejantes y finalmente conseguirá una
visión más equilibrada de su vida.
¿Ha recordado repentinamente experiencias perturbadoras anteri" ·
res al hecho reciente?
14. Finalmente, algunas personas aumentan su consumo de• olcolwl
u otras sustancias después de un trauma. No hay nada rnalo c•n heher
moderadamente, pero si su consumo ele alcohol o drogas Ita cllliiWtz·
tado a raiz de su experiencia traumá,Jica, puede hacer más lenta su
recuperación y causar sus propios problemas.
¿Ha estado bebiendo alcohol o consumiendo otras susttmcias? ¿!fa au-
mentado significativamente su consumo después dr:l trauma? ¿Nota si al-
gunas veces tiende a beber más que en otras ;
Algunas de estas reacciones comunes al traumtz están conectadas entre sí.
Para algunas personas, tener jlashbacks puede aumentar su preocupa-
ción por estar perdiendo el control de sus vidas e incluso puede intensifi-
car sus temores. En otras palabras, las respuestas al trauma a menudo
interactúan y causan que la respuesta total sea aún más intensa. Al darse
cuenta de los cambios que ha experimentado desde el momento del trau-
ma y al procesar estas experiencias durante el tratamiento, los síntomas
· puedo sacármelas de encima.
deberían ser menos angustiosos.
Después del diálogo, solicite al paciente que repase las Reacciones Comu-
nes frente al Trauma en el cuaderno de ejercicios, como parte de la tarea. Si
es conveniente, sugiérale que comparta esta información con sus allegados.
64
Caso Ejemplo: Presentación de las Reacciones
Comunes frente al Trauma
• En el ejemplo siguiente, donde T representa al terapeuta y P, al pacicntu,
presentamos un ejemplo de diálogo sobre las Reacciones Comunes frente al
Trauma. Para ser breves sólo se presentan 5 de las 14 reacciones antes descritas.
en una empresa privada. Vive en los suburbios, con su esposo y dos hijos. Fu
al supermercado a las 6 a.m. y un joven blanco la forzó a entrar en su auto a
punta de cuchillo. La violó en su propio coche, estacionado en el terreno del
supermercado. El terapeuta la entrevistó 4 meses después de la violación.
Durante la entrevista inicial, Mary reportó ansiedad, dificultad parador-
miJ; jlashbacks, nerviosismo y falta de apetito. Tampoco podía subir al auto ni
volver a trabajar y manifestaba una extrema irritabilidad para con su familia.
T: Sé que se siente muy incómoda y alterada, pero debe saber que los sínto-
mas que está experimentando son reacciones comunes frente a un hecho traumá-
tico. Hablar hoy sobre los tipos de respuestas, tales como la suya, que la gente
tiene frente al trauma, la ayudará a entender mejor lo que ha estado experimen-
tando.
P: Siento que mi vida está patas para arriba y nunca voy a volver a ser la
misma. No puedo concentrarme en nada y tengo miedo de ir a trabajar. Estoy
preocupada por la idea de perder el trabajo, ya que hace poco traté de volver,
pero no pude manejarlo y debí faltar otra vez.
T: Ese es un sentimiento realmente temible, ¿no es cierto? ¿Por qué no
hablamos un poco más sobre las reacciones al trauma? Lo que me gustaría ha-
cer, mientras revisamos cada tipo de reacción, es discutir lo que usted está ex-
perimentando. ¿Dijo que tiene dificultad para concentrarse desde el ataque?
P: Sí. .. Me siento muy en el aire y como si no pudiera prestar atención a
nada.
T: ¿Qué le pasa cuando no puede concentrarse?
P: Me vienen a la mente las imágenes de la violación una y otra vez y no
T: No poder concentrarse, recordar y prestar atención a lo que pasa alrede-
dor es frustrante y molesto. Las imágenes que surgen en su cabeza se llaman
síntomas de reexperimentación y usualmente interrumpen su capacidad para
65
concentmrsc. También pucdmt hacürla sentir extremadamente ansiosa. ¿Puede
darme ejemplo¡.¡ de situncioncli cHpúdficas en las que revive estas imágenes?
P: Si. Cada vez qnl.i miro mi auto, veo su cara y el cuchillo en su mano.
Nunca más voy a podt:r' conducir ese auto. Ayer, mi marido me llevó al super-
mercado y no pud~.: I.Htjnnnc dt: su coche. Dice que estoy exagerando.
T: A veces parece que los síntomas de reexperimentación- imágenes, pen-
samientos o tlnshbnckH • !:ltli'BCll de la nada, pero a menudo son disparados por
hechos u objetos cxtcrlloS, tales como su auto, el estacionamiento, el supermer-
cado y vet· a nlp,uicn quu SI.! par·cz.ca al agresor. Otra forma de revivir el trauma
es a través de pesadillas. ¡,Ha sufrido pesadillas?
P: La mayoría de lns noches ni siquiera puedo dormir. Mi esposo piensa
que estoy loca porque quiero dormir con la luz encendida. Me duermo a la
madrugada y gcncraltncnte me despierto después de una o dos horas y no puedo
volver a dormit·.
T: Muchas muj~.:r~.:s nos cuentan que después de una agresión necesitan
dormir con l~r1. ¡xua ayudarlas a sentirse más seguras. Una de las cosas que
puede dcs~.:nr es discutir con su esposo estas reacciones o darle a leer alguna
informació n pnm quu enti enda mejor que lo que usted está atravesando es una
reacción común rrenlu al trauma. ¿Tiene malos sueños una vez que se duerme?
P: Sí, p~,;ro no sobre la agresión. Son simplemente violentos y perturba-
dores .
T: Muchas mujeres manifiestan experiencias similares después de haber
sido atacadas. Puede tener pesadillas violentas sobre el trauma, pero no espe-
cíficamente sobre la agresión. Todo esto es parte de la reexperimentación que
sobrellevan los sobrevivientes de un hecho traumático. ¿Ha notado algún cam-
bio en su cuerpo?
P: ¿Se re!íerc a cuando se me acelera el corazón?
T: Exactamente. ¿Qué otras sensaciones experimenta?
P: Me siento rnuy nerviosa y con una sensación de pánico. Es muy dificil
de describir. Como si estuviera súper alerta.
T: Lo describió muy bien. De hecho, esta es la clase de síntomas que la
gente manifiesta después de un trauma. Son las reacciones del cuerpo a sentirse
ansioso y temeroso.
66
P: Puedo entender haberme sentido así durante el ataque, pero ¿por qué
sigo sintiéndome así una y otra vez?
T: Como resultado del trauma, se ha dado cuenta de que existe peligro en
el mundo y debe estar preparada para eso. Su cuerpo está en constante estado de
preparación y activación, motivada y lista para responder en cualquier momen-
to. Otra razón para sentirse activada o nerviosa todo el tiempo es que existen
disparadores o recordatorios del trauma. Ya hablamos de algunos: su auto, esta-
cionamientos, supermercados y alguien parecido al agresor, pero probablemen-
te existen otros más sutiles, como cuando alguien llega por detrás, cuando su
marido la abraza, cuando ve un auto parecido al suyo o ve gente desconocida.
Los disparadores o recordatorios pueden no ser objetos o hechos externos. Pue-
de experimentar frío y estar aterida y eso le recuerda cómo se sintió durante el
ataque. Entonces tener frío y congelarsé se convierte en un disparador de las
reacciones de miedo y ansiedad. ¿Ha tenido alguna otra experiencia que le ha
recordado el ataque?
P: Sí, muchas cosas me lo recuerdan. Por esa razón, quiero esconderme,
no hablar del tema y no tratar con nada ni con nadie. Sólo deseo estar sola - a
veces incluso lejos de mi familia-.·
T: Querer evitar el contacto con los recordatorios o disparadores del trau-
ma es una respuesta natural frente a éste. Usted va a descubrir que evita mu-
chas cosas - gente, lugares o cualquier cosa que el recuerde el trauma- . La evi-
tación es una estrategia para protegerse de situaciones que se han vuelto o pue-
den volverse peligrosas y de pensamientos y sentimientos abrumadores y an-
gustiosos. Antes mencionó que no puede ir de compras al supermercado ni sen-
tarse en su auto. ¿Existen otros lugares, gente o situaciones que está evitando
porque le recuerdan la agresión?
P: Realmente, no.
T: ¿Dijo que trató de volver al trabajo?
P: Sí, pero no pude manej arlo: el viaje en auto, sentirme tan nerviosa y no
poder pensar claramente .. . Fue simplemente abrumador.
T: Eso tiene mucho sentido, dada su experiencia. Pienso que cuando en-
tienda mejor estas reacciones y trabajemos juntas para recuperarse de la viola-
ción, sus síntomas disminuirán gradualmente. Se sentirá más capaz de manejar
el desafio de volver al trabajo. Me alegra que haya venido a pedir ayuda.
67

Presentación de la Exposición en Vivo
Fundamentos (10 minutos)
Presente al paciente los siguientes fundamentos de la exposición en vivo:
En nuestra primera sesión hablamos sobre los procedimientos de la expo-
sición imag{naria y en vivo y por qué pensamos que son útiles para recuperarse ·
de los síntomas que acabamos de enumerar. Hoy repasaremos los fundamentos
de la exposición en vivo y por qué el enfrentar las situaciones relacionadas con
el trauma que usted desea evitar lo ayudará a superar su TEPT Después elabo-
raremos una lista de situaciones que ha estado evitando y que serían aptas
para la exposición en vivo.
Recuerde que es muy común que la gente trate de escapar o evitar recuer-
dos, situaciones, pensamientos y sentimientos dolorosos y angustiosos. Sin em-
bargo, aunque esta evitación de experiencias dolorosas o causantes de ansie-
dad funciona a corto plazo, ¿qué sucede a largo plazo?
Si el paciente no puede responder apropiadamente, recuérdele que la evi-
tación prolonga las reacciones postraumáticas e impide recuperarse del TEPT.
También puede obtener ejemplos de evitación del paciente basándose en el de-
bate previo sobre las reacciones comunes.
Por esta razón, parte del programa implica ayudarlo a enfrentar las si-
tuaciones relacionadas con el trauma que ahora está evitando. Hay varias
maneras de que la exposición en vivo lo ayude a superar sus síntomas de TEPT.
Primero, usted ha generado la costumbre de reducir la ansiedad evitando si-
tuaciones que lo hacen sentir ansioso o asustado. Por ejemplo, está en su casa
y descubre que se quedó sin leche. Se dice a sí mismo: "no tiene sentido esperar
hasta que vuelva mi pareja. Debería ir al supermercado por mi cuenta". Mien-
tras contempla esta opción, empieza a sentirse muy ansioso. Luego se dice:
"puedo esperar a que vuelva mi pareja y compre la leche". Inmediatamente
después de tomar esta decisión, su ansiedad disminuye y se siente mucho mejor.
Cada vez que reduce su ansiedad por medio de la evitación, este hábito se
vuelve cada vez más fuerte. La exposición en vivo, es decir, confrontando
sistemáticamente situaciones temidas que ahora evita, lo va a ayudar a superar
su hábito de reducir la ansiedad por medio de la evitación.
Segundo, cuando confronta repetidamente situaciones que ha evitado por-
que cree que son peligrosas y descubre que no pasa nada, aprende que son
68
realmente seguras y no necesita evitarlas. No obstante, si sigue evitando, S"
guirá creyendo que esas situaciones son peligrosas y continuará evitándolas.
Así, la exposición en vivo lo ayuda a discriminar mejor las situaciones p eligr1
sas o riesgosas de aquellas que son realmente seguras. Si antes le parecía bien
ir solo al supermercado, entonces probablemente, está bien que lo haga ahor••.
Tercero, mucha gente con TEPT cree que si permanece en la situación qu
le provoca ansiedad, ésta durará indefinidamente o empeorará aún más. Sin
embargo, si se queda en la situación durante suficiente tiempo descubrirá qu
la ansiedad disminuye. Este proceso se llama habituación. Como resultado del
mismo, sus síntomas declinarán.
Cuarto, confrontar situaciones temidas o superar sus miedos aumenta-
rá su autoestima y lo hará sentirse más competente, porque sabrá que pued,
enfrentar sus problemas con éxito. Emp ezará a hacer cosas que solían gus-
tarle y dejó de hacer a causa de su TEPT y comenzará a disfrutar la vida y
ampliar sus actividades.
Por todas estas razones, le p edimos que enfrente sistemáticamente si-
tuaciones relativamente seguras que ahora evita, empezando por las más
fáciles y progresando hacia las más dificiles. La meta no es ayudarla a ver
las situaciones p eligrosas como si fueran seguras, sino a dejar de evitar las
que son realmente seguras. Con el fin de ayudarlo a dejar de evitar situa-
ciones y gente importantes para usted, vamos a trabajar juntos en una lista
de situaciones que ha estado evitando desde el trauma. También quiero
averiguar por usted cuánta angustia o incomodidad le causan estas situa-
ciones si las enfrenta en lugar de evitarlas.
i
Usar ej emplos de exposición en vivo tomados de la vida real es extrema-
damente útil para demostrar cómo funciona este procedimiento y al mismo tiem-
po desmitificar el proceso.
Use uno de los siguientes ejemplos para ilustrar este punto a la paciente:
Ejemplo de Caso 1: Exposición en vivo
• Hablemos sobre un ejemplo que ilustra cómo funciona la exposición en
vivo. Un niño estaba sentado en la playa con su mamá cuando una ola
vigorosa e inesperada los cubrió. El niño se alteró extremadamente y lloró
pidiendo ir a casa. Al día siguiente, a la hora de ir a la playa, el pequeño
empezó a llorar y se negó a ir, diciendo: "No, no. El agua se me viene
69
 ciones usaremos una escala llamada SUDS, que quiere decir Unidades Subjeti-
encima", Pnra ayudnrlo u supurar su miedo al agua, la madre lo llevó a
vas de Perturbación. Es una escala de O a 1OO. Una medición de 100 significa
pascar por In plnyn tl umt1h.J vurios ellas. Lo tomó de la mano y gradualmen-
que usted está extremadamente perturbado, como nunca en toda su vida y O
te lo ayudó a cam 111ar n1:'i í-1 cct·ca del borde del agua. Hacia el fin de sema-
implica libre de perturbación. Generalmente, cuando la gente dice que tiene un
na, el niflo pudo volve~ a ouh ar al agua solo. Con paciencia, práctica, aliento
SUDS de 100 debe estar experimentando reacciones fisicas, tales como palmas
y cxpoHici6n gradual, su miodo al agua disminuyó.
sudorosas, palpitaciones, dificultad para respirar, sensación de mareo y ansie-
dad. Entonces 100 indica miedo y ansiedad muy extremos. Pero como la gente
Ejemplo de Cnsu 2: fi: x posic· i6n e n vivo
es diferente, lo que a alguien le hace sentir que tiene un SUDS de 100 puede no
• Un tu xiHtn que vtvfa en Nucvn York tenía miedo de conducir a través de
ser problemático para otra persona. Por eso la llamamos escala subjetiva. Por
los puentes. 1\¡~ t e tnt,or le CJ'Cnba graves problemas en su trabajo, ya que
ejemplo, imagine que estamos junto a un estanque profundo y alguien nos em-
no podfa ct u.-;;u loH ptlt·nt us. Cada vez que estaba por hacerlo, fingía que
puja al agua. Si no sé nadar, inmediatamente sentiré un nivel de SUDS de 1 OO.
s~1 cochl' tt·t11íl tllt ptohkn1a y llamaba a otro taxi para que llevara a sus
Pero si usted sabe nadar o no tiene miedo a la p rofundidad, puede sentir O. ¿Se
posnjoros. Con ay uda clu Ut1 terape uta, practicó conducir por los puentes
entiende? ,
todos los dlu:-l. En 1111a s~.;ma n a, pudo cruzarlos sin que el terapeuta lo si-
Trabaje con el paciente para identificar los puntos de anclaje de SUDS en
~ui ~o: r:t ~.; n otro aut o. 1Juspu6s de dos semanas, con práctica repetida, pudo
O, 50 y 1OO. Para hacerlo, diga:
·ttrttVi.:Sfll pu eHIL·s peqw..: t1os por su propia cuenta.
Para lograr que la escala SUDS se ajuste a usted y a sus miedos particula-
res, averiguaremos qué situaciones representan los distintos niveles de SUDS en
Siga cx pli l~: tnd o al pnc tonll' lu técnica de exposición en vivo:
dicha escala. ¿En qué situación reciente ha tenido un nivel de perturbación O-
• Eslt; fl¡¡• '"' cwmplo pnnt uyudarlo a entender cómo la confrontación siste-
qué lo hace sentir en O? ¿En qué situaCión ha estado en 100 -el máximo de angus-
máticn 1'011 una sth111ci6n tumida puede reducir su nivel de incomodidad.
tia, alteración y terror que ha padecido? Y ahora, ¿qué es un 50 para usted? Un
Pu ~.:!-i iO qm• lw su lt tdo un evt!nto traumático puede necesitar más tiempo para
50 es un nivel moderado de angustia, a mitad de camino entre (inserte el anclaje
n fn:utnr lo fl temore!-l tl'lncionnclos con su experiencia. Pero con tiempo, prác-
en "O") y (inserte el anclaje en "100").
til>a y t' tllal <' pnddt t•nftt·nlar las cosas que ahora lo atemorizan.
Puede ser útil hacer que el paciente identifique los puntos de anclaje en 25
y 75. Para chequear si entendió la escala, pregunte:
Para tus pncwntes qtw han eslado enfrentando sus situaciones temidas sin
¿Qué grado de perturbación siente ahora mientras hablamos? ¿Cuál era
reducción du In ansicdnd puede Hcr úti l que el terapeuta aclare la diferencia entre
su nivel de SUDS cuando el trauma terminó?
exposición ocasional y lncw , y cxpmlici6n terapéutica : exposición deliberada,
Tome como referencia estos puntos de ancláje para preguntar por las me-
repetida y prolongada a las Hituncioncs temidas. El terapeuta debe explicar que
diciones de SUDS hasta que el paciente se familiarice con este sistema. Es útil
sólo la úHinm m1 lifcctrvn para mqornr In fobia o el temor excesivo y que juntos
tratar de establecer puntos de anclaje que no ~stén directamente relacionados
deben rcvisnr de qué modo hu tratado de enfrentar sus miedos, con el fin de descu-
con la circunstancia del trauma, ya que los temores del paciente ante estas situa-
brir lo que irHorfi crc con la hahd11ación . ciones pueden cambiar en el transcurso de la terapia. Sin embargo, para muchos
sobrevivientes, el punto de anclaje 100 será el momento del trauma que más los
Introducción a SUllS (5 mlnuft•N) molesta en el presente; para otros, puede ser algo diferente. Por. ejemplo:
Use la sigui ente cxplicnd6n do In cHt'll la SUDS antes de empezar a
O= ver TV en la cama, muy relajada/o.
elaborar una jerarquía de RÍhtncioncH tomldnHy ovit<tdas.
25 = viajar en autobús por la ciudad.
Para descubrir cuánta ansicdarlt• incomorltrlrul ¡,. pf'orlucen ciertas situa-

71
70
50 = cometer un error y ser llamada por el jefe para dar explicaciones.
75 = recibir un llamado telefónico de la maestra de mi hijo.
100 = como me sentí en el peor momento del trauma.
Vamos a usar los índices de SUDS para monitorear su progreso durante la
exposición imaginaria y en vivo. Utilizaremos esta escala durante los ejerci-
cios de exposición para monitorear los cambios en su ansiedad.
Construcción de la Jerarquía de Exposición en Vivo
(20 minutos)
Habiendo presentado al paciente los fundamentos de la exposición en vivo y
la escala SUDS, obtenga de él ejemplos específicos de situaciones, gente y luga-
res que evita a causa de su trauma.
Es importante que las situaciones sean fácilmente accesibles para una prác-
tica repetida, tal como ir al supermercado o a lugares llenos de gente. Las que
requieren un viaje en auto de 3 horas de ida y otras tantas de vuelta no son
realistas para la práctica repetida. Las situaciones deben ser específicas antes
que generales. Por ejemplo "ir a una calle muy transitada" o "ir al supermerca-
do" no son suficientemente específicos. Es importante que el paciente designe
una calle específica o un supermercado en particular, a una hora señalada por-
que las diferentes calles o supermercados u horas del día pueden asociarse con
distintos niveles de perturbación. Además, ir al supermercado con un amigo
puede ser menos provocador de ansiedad que ir solo.
Para algunos pacientes es fác il construir una j omrqula y tonciní 15 o 20
situaciones bastante rápido. Para otros, ospccialrnente aquellos qul' no L~s tñ n
acostumbrados a pensar en su co r1du cta un términos de cv rtación, l'labmar la
lista puede ser más exigente. En osos casos, pu t.:dc que no ha ya tJ t.:lllJlO sufí·
ciente durante la sesión para armar una lista cnmplda . Puede se1 Jm;jor conccn·
trarse en identificar cinco situaciones, de las cual es pur lu llll'IIOH dos alcancen
40-50 en la escala SUDS, para pockr nsir,narln:; como larca. Prull' d<.: la tarea del
paciente será agregar a la lista más situaciones cvitadus, <.h.: modo qu e ftnalmen-
te incluya entre 15 y 20. Piense que lajcrarqufn en vivo es un tra baj o en curso Y
a través del tratamiento usted y su paciente pueden agregar nu evHs situaciones
a la lista. Además, la lista no necesita ser exhaustiva, incluyendo todas las situa-
ciones que el paciente evita, sino representativa de éstas.
72
Hay tres tipos de situaciones comúnmente evitadas por los pacientes d"
TEPT y todas deben ser tomadas en cuenta cuando se construye la jerarquffl
en vivo.
1. Primero hay situaciones que los pacientes perciben como peligrosas no
porque sean objetivamente perjudiciales sino porque ven el mundo como
un lugar peligroso. El paciente no discrimina entre las situaciones verda-
deramente riesgosas, las de poco riesgo o las seguras. Las situaciones d
este tipo pueden incluir caminar solo en áreas seguras durante la noche, i
a una fiesta, ir a lugares llenos de gente y permanecer en estacionamien-
tos. Este tipo de situación es evitado porque el paciente cree que le van a
hacer daño o que le va a pasar algo realmente malo.
2. En segundo lugar están las situaciones que recuerdan el hecho traumá-
tico, tales como usar una ropa similar, percibir olores u oír música que
estaban presentes durante el trauma o ver las noticia por TV, temiendo
enterarse de algún trauma similar al suyo. Este tipo de situación es evitada
no porque el paciente la considere peligrosa sino porque le dispara recu er-
dos del hecho traumático y le causa angustia, miedo, vergüenza o indefen-
sión. A menudo es tas exposiciones son objetivamente bastante seguras, a
pesar del nivel de angustia o ansiedad que provocan.
3. El tercer tipo de ejercicio en vivo es particularmente útil para pacientes
qu t.: t.:stán deprimidos o que evitan situaciones y actividades no porque le
disparan ansiedad o angustia sino porque han perdido interés en ellas des-
pués del trauma. Incluyen cosas como volver a dedicarse al deporte, ejer-
cicio, clubes, hobbies y amistades; ir a la iglesia, sinagoga o reunion es;
visitar amigos o invitar gente a comer a su casa; y en general dejar d"
hacer cosas que antes disfrutaba y ha dejado de hacerlas. Este tipo de "a
tivación conductual" debe agregarse a la lista de la exposición en vivo
para los pacientes deprimidos, aislados socialmente y/o inactivos, en un
esfuerzo para ayudarlos a reconeetarse con otra gente y con el mundo.
incluso si no dispara ansiedad u otras emociones negativas.
Para construir la jerarquía en vivo haga una lista de las situaciones ev ita
das en la Jerarquía de Exposición en Vivo que se encuentra en el Apénclict· B
73

Puede fotocopiar el fo rmu lario de este libro o bajarlo de la página web de Tra.
tamientos Eficaces~:
.!Y~:~::~m11.9o m . uslttV{, www. psicotrauma.org.ar,
www. psico terapiastt'atuna.com.ar.
En la colunma titulada "Ses. 2" registre los índices anticipados de SUDs
del paciente (por ej . la in tensidad de ansiedad o miedo que experimenta o ima-
gina que va a experimentar) al confrontar cada situación. Solicite al paciente
que registre exactamente las m ismas situaciones en su cuaderno de ejercicios
junto con los índ ices an ti cipados de SUDS. Si el paciente no puede aportar las
situaciones uv itadas, use la información ya recabada para iniciar la conversa-
ción. Explore las áruas de evitación comunes para tipos específicos de traumas:
por ejemplo, anclar en auto para las sobrevivientes de accidentes de tránsito 0
los abrazos para la gente que ha sido agredida. Use los datos de la evaluación,
observaciones sobre la conducta de la paciente o ejemplos de la lista proporcio-
nada, si tiene dificu ltad para identificar las situaciones. Hemos incluido tres
mues tras dejcrarqufa para diferentes tipos de víctimas y traumas en los gráficos
4-1, 4-2 y 4-3.
L ista de sHuudoncs típicamente evitadas por los sobrevivientes
del traumu
A lgun os uje mplos típ icos de situaciones angustiosas que generalmente
conducen a la evi tación:
l. Un casos de ataque, estar en presencia de hombres desconocidos, espe-
cialmente de la m isma raza o características del agresor.
2. A lgu ien parado demasiado cerca o aproximándose repentinamente.
3. Ser tocado por alguien (especialmente un desconocido).
4. Embarcarse en ac tividades similares a la situación traumática (por ej.
para lm; víc t i ma~ de accidentes automovilísticos, conducir o viajar en auto).
5. Cumimn por la calle o estar al aire libre.
6. Estur solo en casa (de día o de noche).
. Ir solo a algú n lado por la noche.
8. Estar en un negoc io o centro comercial lleno de gente.
9. Hablar con extraños.
10. Conducir un auto o parar en un semáforo.
74
11. Estar en un estacionamiento.
12. Subir en ascensor o permanecer en espacios reducidos.
13. Leer sobre un hecho similar en el diario o verlo por TV.
14. Hablar con alguien sobre el trauma.
15. Ver películas que le recuerden el trauma (por ej. películas de guerra,
escenas de agresiones).
16. Ir a las proximidades donde ocurrió el hecho traumático.
17. Usar el transporte público.
18. Abrazar y besar a sus seres queridos.
19. Contacto fisico o sexual.
20. Escuchar una canción que oyó durante el trauma o en esa época.
21. Ver las noticias por TV.
22. Usar maquillaj e o verse atractiva.
23. Ir a ver un film que contiene escenas violentas.
24. Anotarse en una clase de ejercicios.
Consid eracio nes d e seguridad al constr uir la J erarquía de
Exposición en Vivo
Es importante que las situaciones elegidas para la exposición en vivo
sean objetivamente seguras y de bajo riesgo. Los ejercicios de exposición en
vivo son seleccionados por el paciente y el terapeuta, considerando la seguri-
dad y relevancia de las situaciones para el normal funcionamiento cotidiano
del paciente. Si el terapeuta no está familiarizado con los lugares, actividades
o situaciones que el paciente evita es importante preguntar sobre la conducta
normal de su grupo de pares en esa situación. Por ejemplo, si usted está pen-
sando si es seguro para una paciente caminar sola por la calle en su vecinda-
rio, pregunte: ¿Otras mujeres conocidas lo hacen? ¿Caminan solas de noche
por el vecindario? ¿Hasta qué hora?
Gráfico 4.1- Ejemplo de Jerarquía de Exposición en vivo completa
para el caso de una sobreviviente de apuñalamiento:
Nombre ................................................................................................................................ ..
Fecha .................................................................................................................................... ..
Terapeuta .............................................................................................................................. .
75
ítem SUDS SUDS SUDS 11 - Revisar recuerdos de guerra 100 o 10
Ses. 2 Ses. 9 (Ses. final) 25 25
12- Hablar de las experiencias con otros veteranos 100
1- Salir a comer con amigas 25 15 5
2- Ir al centro comercial con una amiga 3 5 5 Puntos de anclaje de la escala SUDS:
3- Ir al mercado con el hijo 30 o o 0- Estar en cama, leer, ver TV
25- Pagar cuentas y estar escaso de dinero
4- Ir al mercado sola 35 5 5
50- Pelear con mi mujer
5- Ir al centro comercial sola 35 10 5
75- Perder el trabajo
6- Ver a alguien con un cuchillo 45 5 5 100- Involucrarme en un desastre, un acto violento
7- Ver un cuchillo fuera de la cocina 45 10 o
Nombre ................................................................................................................................. .
8- Ver una película de apuñalamientos 50 15 15
Fecha ..................................................................................................................................... .
9- Ir al club con una amiga 50 10 o
10- Ir a la casa de un amigo a ver un film
Terapeuta .............................................................................................................................. .
50 25 25
11- Ver un cuchillo en el dormitorio 60 15 15
Gráfico 4.3- Ejemplo de Jerarquía de Exposición en Vivo completa
12- Ver cicatrices en un cuerpo 70 5 o
13- Ir a ciertos bares con una amiga 90 40 30
para una sobreviviente de abuso sexual infantil:
SUDS SUDS SUDS
Puntos de anclaje para la escala SUDS: Ítem
Ses. 2 Ses. 9 (Ses.final)
0- Estar en casa viendo TV.
1- Escribir una carta al abuelo (agresor) 50 25
25- Estar con un hombre en un lugar público.
50 10
50- Estar a solas con un hombre. 2- Escribir una carta a la madre
100- Como me sentí cuando me di cuenta de que trataba de matarme. 3- Iniciarse en el sexo con su pareja 50 10

4- Cerrar las puertas del coche estacionado 40 o

Gráfico 4.2- Ejemplo de Jerarquía de Exposición en Vivo completa para el 50 5
5- Dormir con la puerta sin llave
caso de un ex combatiente: 50 35 20
6- Visitar a la familia de la madre
7- Responder a la iniciativa del novio 60 5
Ítem SUDS SUDS SUDS
Ses. 2 Ses. s (Sos .fl no l) 8- Dormir con la puerta del dormitorio abierta 70 5
70 40 o
1- Ver a otros ex combatientes 25 25 o 9- Caminar hasta el centro con una amiga

2- Visitar la base del ejercito

-
20 10- Sentarse de espaldas a la gente 75 75 o
50 25
80 40 30
3- Buscar camaradas de guerra 50 10 5 11- Sentarse al frente de la clase
85 50 30
4- Ver películas de guerra 75 25 25 12- Caminar sola al centro
85 40 10
5- Llamar a un amigo y aplicar por qué me retiré 75 o 13- Visitar a la familia del padre
95 20
6- Ir a la playa 75 5 o 14- Hablar con su madre sobre el abuso

7- Pedir hora en el hospital de veteranos 80 o o

Puntos de anclaje de la escala SUDS
8- Usar borceguíes de combate 90 o o 0- Estar en casa, hacer punto cruz, ver TV
9- Hablar de la guerra con la esposa 90 100 45 50- La vez que me siguieron al auto
10- Hacer un crucero 100 o o 100- El abuso

77
76
 Las situaciones que son objetivamente peligrosas o de alto riesgo no
deben ser as ignadas. Por ejemp lo, no debe pedirse al paciente que camine
solo en áreas donde se venden drogas o en un parque donde hay crímenes. En
cambio, se deben discfhtr expot:~ i ciones alternativas que incluyan elementos
disparadores de ansiedad, preservando la seguridad. Por ejemplo, puede ca-
minar en un parque pttblico con otra persona o caminar solo en un área relati-
vamente segura de la ci udad. Si existe alguna duda sobre la seguridad objeti-
va de alguna actividad, es mejor renunciar a ella, después de discutirlo con el
paciente.
Los siguientes son ujemp los de situaciones que requieren consideracio-
nes de seauridad:
Ejemplo de Caso •: Consideraciones de seguridad
• Betty vive en un barrio urbano peligroso. Cuando sale de su departa-
mento por In tarde debe ir acompañada por alguien. A causa del peligro
potencial, el tcropcuta, junto con Betty, elaboró una lista de colaboradores
que podíttn ucompní1nrla durante su tarea de exposición en vivo.
Ejemplo dl' Caso 2: Co nsideraciones de seguridad
• Veróuicn fu c violada en un estacionamiento público cerca de su lugar de
trabajo. Por consiguiente, evitó ir a trabajar porque tenía miedo de usar el
único go r:ctjc púb lico accesible. Para ayudarla a volver al trabajo y usar ese
esl<H.: Í<>tntn ticnto, las tareas de exposición en vivo incluyeron visitas a ese
luga r. Con el fin de disminuir la probabilidad de que fuera revictimizada,
ya que el gJrajc estaba ubicado en una zona de alta criminalidad, se le
sugirió que cuando saliera después de oscurecer, debía hacerse acompañar
por lo!i gu;mli ns de seguridad que trabajan en el garaje.
Asignnd(m d(l In 'l'tu·ca en Vivo (5 minutos)
lnfonnnclón pura el terapeuta
La exposición en vivo comienza con situaciones que evocan niveles mo-
derados de ansiedad (por ej. SUDS 40-50) y gradualmente progresa hacia las
más angus tiosas (por ej. SUDS 100). Durante el ejercicio de la exposición en
vivo se ped irá al pnc icntc que permanezca en la situación durante 30 ó 45
78
minutos o hasta que su ansiedad disminuya considerablemente. Enfatice la
meta de permanecer en la situación hasta que el SUDS disminuya por lo me-
nos un 50%. Es preferible que el paciente no sienta alivio cuando deje la
exposición. Las características de la situación, tales como la hora del día y la
gente presente pueden ajustarse hasta lograr el nivel de ansiedad deseado
durante la exposición. Por ejemplo, para Martha, ir al centro comercial con su
madre evocaba un SUDS de 60, mientras que ir sola evocaba un SUDS de 85.
Entonces, primero fue al centro comercial con su madre y luego fue progre-
sando en su j erarquía hasta poder ir sola.
Un segundo ejemplo involucra a Brian, un médico atacado por un pacien-
te. Manifestó que experimentaba un SUDS de 100 al examinar a sus pacientes
masculinos, pero su índice de SUDS disminuía a 60 cuando había otra persona
presente durante el examen.
'
Es importante maximizar el potencial de una experiencia de aprendizaje
exitosa desde el principio del tratamiento, seleccionando cuidadosamente las
primeras tareas de exposición en vivo. Por lo tanto, en esta sesión, la primera en
que le da tarea al paciente, debe guiarlo para que seleccione un par de situacio-
nes posibles de completar exitosamente, con alguna reducción de la ansiedad.
Estas pueden ser situaciones que d paciente tiene dificultad para enfrentar, pero
ya puede conseguirlo si es necesario. Un éxito temprano aumenta la confianza
y la motivación para continuar haciendo entender al paciente que se puede be-
neficiar de la exposición.
El debate sobre las previas experiencias exitosas del paciente con situa-
ciones de exposición natural puede también contribuir a inspirar confianza (por
ej. aprender a andar en bicicleta, sentirse cómodo en la oscuridad, hablar en
grupo). Al señalar estos ejemplos, el terapeuta lo ayuda a ver que ya ha realiza-
do exposiciones con éxito.
Presentación de la Tarea de Exposición en Vivo
Muy bien, antes de encomendarle la tarea en vivo, repasemos los funda-
mentos. La meta de la exposición en vivo es permitirle estar en situaciones que
le recuerdan el trauma sin experimentar una intensa ansiedad que interfiera
con su vida. Esta parte del programa implica hacerle enfrentar situaciones que
generan ansiedad y necesidad de evitación. Para que funcione, deberá hacer
muchos ejercicios de exposición durante un largo rato cada vez.
79
 .,
-

Repase la Jerarquía de la Exposición en Vivo con el paciente y decidan 4.1- Ejemplo de Registro de Tarea de Exposición en Vivo punt tú
juntos cuáles deberá enfrentar como tarea. Es mejor no asignar una sola situa- eombatiente:
ción sino dos o más. ~ ombre del paciente: Sr. B. ................................................................. Fecha 2/8/05 ...... .... ..

Empiece con situaciones que midieron 40-50 en la escala SUDS. Para un 1 Situación que practicó: caminar un par de horas por la base militar.
paciente particularmente evitativo y muy ansioso acerca de la tarea puede que
necesite empezar aún más bajo (25-30 SUDS) con el fm de maximizar la expo- SUDS SUDS
sición exitosa. Al final del tratamiento, el paciente deberá haber practicado re- Fecha y hora Pre Post Pico Fecha y hora 1 Pre 1 Post 1 Pico

petidamente todas las situaciones enumeradas en la jerarquía. - 3/8/05 4 PM 80 75 85 5.-

2- 4/8/05 1OAM 30 20 60 6.-
Siga las instrucciones dadas para ilustrar al paciente acerca de la exposi-
3- 8/8/05 3 PM 50 50 70 7.-
ción en vivo. Una vez que se han determinado las situaciones de práctica, explí-
4· 9/8/05 4 PM 40 25 55 8.-
quele el procedimiento, usando el siguiente diálogo:

Cuando practique en el centro comercial, p or ejemplo, inicialmente puede E 1día 4-8-05 fui a la base con mi esposa' y me fue más fácil.
exp erimentar síntomas de ansiedad, tales como taquicardia, manos transpira-
das, vahídos: va a querer huir de la situación inmediatamente. Pero para supe- 2) Situación que practicó: ver el noticiero de la tarde, oir sobre la guerra.
rar el miedo es importante que permanezca alli hasta que su ansiedad disminu-
ya y reconozca que lo que temía (por ej. ser atacada o "venirse abajo") real- SUDS SUDS
mente no ocurrió. Una vez que su ansiedad haya disminuido mucho o por lo Fec ha y hora Pre Post 1 Pico Fecha y hora Pre Post Pico
1 1 1 1 1
menos el 50%, puede dejar la exposición y seguir con otras actividades. Sin -
embargo, si deja la situación cuando está muy ansioso, se está repitiendo que 1.- 4/8/05 6 PM 50 60 75 5.- 8/8/05 6 PM 1 35 1 35 1 50

es peligrosa, que la ansiedad perdurará siempre o que le va a suceder algo 2.- 5/8/05 6 PM 55 45 60 6.- 9/8/05 6 PM 1 40 1 35 1 55

terrible. Y la próxima vez que la enfrente, su nivel de ansiedad volverá a ser 3.- 6/8/05 6 PM 35 50 55 7. -

. alto. Por otro lado, si usted p ermanece en la situación y se da cuenta de que no 4.- 7/8/05 6 PM 40 40 60 8.-

está en peligro, su ansiedad decrecerá y finalmente p odrá acceder a ella sin

temor. Cuanto más frecuentemente practique cada situación de su lista, más ) Situación que practicó: asistir al grupo TEPT de ex combatientes y hablar en
rápido llegará al punto en que dejará de sentir ansiedad en esas circunstan- Ja reunión.
cias. Como resultado sentirá menos impulsos de evitar situaciones y gente que
ahora.lo perturban.
SUDS SUDS
Fecha y hora Pre Post Pico Fecha y hora 1 Pre 1 Post 1 Pico

1.- 10/8/05 90 40 90 5.
2.- 17/8/05 80 30 80 6.-
3.- 7.-
4.- 8.-

80 81
••
•
• 4.2- Ejemplo de Formulario de Registro completo de Tareas de Expo- Muestre al paciente cómo registrar el SUDS durante la tarea de exposición
. ión en Vivo para una sobreviviente de violación: en el formulario para Registro de Tareas de Exposición en Vivo, adjunto en el
• mbred ~1 paciente: Sra. S.............................................................. Fecha 15/2/06 ............. cuaderno de ejercicios. Hemos incluido dos muestras en 4.4 y 4.5. Explique que
• Situaci ón que practicó: pasear al perro por el parque. se debe medir el nivel de SUDS antes y después de la exposición, así como el
pico o nivel máximo de SUDS.
SUDS SUDS
echa y h ora Pro Post Pico Fecha y hora Pre Post Pico Tarea (10 minutos)

- 22/2/06 1 PM 60 40 80 5- 26/2/06 2 PM 30 30 40
• Indique al paciente que continúe con la práctica respiratoria todos los
días.
- 23/2/06 2 PM 55 40 60 6- 28/2/06 3 PM 30 20 35
-24/2/06 6 PM 70 50 70 7- • Pídale que lea las reacciones comunes frente al trauma en el cuaderno
- 25/2/06 1 PM 40 30 50 8- de ejercicios, varias veces por semana. El paciente deberá compartir esto
con sus allegados.
ión que practicó: ir al cine. • Pida al paciente que revise en cása la Jerarquía de Exposición En Vivo y
agregue situaciones adicionales.
SUDS SUDS
• También debe revisar el Modelo de Exposición en Vivo Gradual del
echa y h ora Pre Post Pico Fecha y hora Pre Post Pico cuaderno de ejercicios.
1- 25/2/06 4 PM 50 30 75 5.- • [nstruya al paciente para comenzar sus tareas en vivo.
- 28/2/06 7 PM 40 30 55 6.c • P!dalc que escuche una vez toda la cinta de la sesión.
7.-
8.-

ión que practicó: hablar con un compañero de trabajo en el comedor.

SUDS SUDS
echa y h ora Pre Post Pico Fecha y hora Pre Post Pico

1-22/2/06 12 PM 75 75 90 5.-
-24/2/06 12 PM 75 60 80 6.-
- 27/2/06 1OAM 60 45 60 7.-
8.-

41lota: la ú ltima vez me quedé sentada hablando con el tipo durante una hora y sentí
~e mine viosismo mejoraba decididamente, pero todavía me preocupaba que fuera
• invitarm ~ a salir o algo por el estilo .

•• 82 83
CAPÍTULO 5: SESIÓN 3
(Corresponde al capítulo 5 del Cuaderno de Ejercicios)

Materiales necesarios
• Dos cintas de audio para grabar la sesión.
• Formulario de Registro de Exposición Imaginaria para uso del Terapeuta.
• Formulario de Registro de Tareas de Exposición Imaginaria.
• Formulario de Registro de Tareas de Exposición en Vivo.

Resumen de la sesión
• Revisar la tarea (10-15 minutos).
• Presentar la agenda de la sesión (3 minutos).
• Presentar los fundamentos de la exposición imaginaria (10-15 minutos).
• Llevar a cabo la exposición imaginaria (45-60 minutos).
• Procesar exposición imaginaria (15-20 minutos).
• Asignar la tarea (5 minutos).

Revisión de la tarea (10-15 minutos)

Revise la tarea de la semana anterior con el paciente. Deberá emplear un
buen tiempo repasando la tarea de exposición en vivo, viendo el Formulario de
Registro de exposición en vivo y chequeando los patrones de cambio en el SUDS
o las evidencias de habituación. Pregunte al paciente qué sacó en limpio de
estas exposiciones y en qué medida le fueron útiles. Pondere ampliamente los
esfuerL.Os del paciente. Pregúntele con qué :frecuencia usó el reentrenamiento
respiratorio y lea la información del cuadernillo sobre Reacciones Comunes
frente al Trauma para saber cuán útiles le fueron durante la semana previa. Con-
versen sobre sus reacciones al oír la cinta de la sesión.
Si el paciente no completó la tarea pregúntele las razones y agregue que
seguirán hablando sobre la forma de cumplir con la tarea en el momento de
asignarle una nueva.

85
 ••
• rep arar agc nd u (3 JUinn Cos)

•e
Explique al paciente (.)( sigu ient e plan de la sesión:
La última Vl't co11 Vt'1:mmr>s sobre el motivo de pedirle que enfrente las
ttituaciones que le crw stl ll nnsll'tlod o alteración en este programa. Hoy vamos
• pasar parte de la sesión amumet¡tando en detalle de qué modo el enfrentar
e us recuerdos trawu!tticos /() tryudará a superar sus síntomas de TEPT. Luego
W pediré que reviva )J rl'!nlc el trmmta durante 45 a 60 minutos. Después, nos
. amaremos un tiC'IIIfla ¡Jaro ¡mJc:t-sar esta exp eriencia juntos y conversar sobre
sus p ensamientos y SC!Ittlm icntos con respecto al trauma. Al final de la sesión
4tfejaremos un espacio pr1m discutir los ejercicios de exposición en vivo e ima-
- inaria que tendrá COliJ O ICirc:a.
que puede enfrentar gradualmente las imágenes temibles. Por ejemplo, durante
la primera y segunda sesión de exposición imaginaria del recuerdo del trauma,
debe permitirse al paciente determinar el nivel de detalle con que relata su ex-
periencia. En las posteriores debe ser animado a describir el hecho con más
detalles, sondeando las reacciones emocionales, cognitivas y fisiológicas que
ocurrieron durante el trauma.
Traumas prolongados o de incide ntes múlt iples
Para pacientes con un trauma prolongado (por ej. un período de tortura,
varios días de cautiverio) o de incidentes múltip les (por ej. asaltos repetidos,
abuso sexual infantil recurrente, múltiples ep isodi os de guerra) necesitará esta-

•
blecer cuál de los recuerdos traumáticos será el foco de la exposición imagina-
ria. Típicamente, en la actualidad estos son los recuerdos más intrusivos y an-
. nfo rmación p a r a el Terap euta gustiosos. La elección de un recuerdo central debe empezar dmante la sesión 1,
La exposición ima ginaria o revivir el recuerdo del trauma es un procedi-
cuando usted pregunta sobre la historia del trauma y continuar en la 3, antes de
' iento en el qu~; se pidu al paciente que visualice y se conecte emocionalmente
iniciar la exposición imaginaria. Si no está seguro de qué recuerdo elegir, pre-
. on el hecho trnumíttico, n1Í l!11tl·as lo relata en voz alta, en tiempo presente. No
gunte al paciente cuál lo acosa más a través de pensamientos intrusivos y an-
. s una conversac ión uttlt\! usted y el paciente. El procedimiento estándar está
gustiosos, flashbacks o pesadillas .
• iseñado para: · En la mayoría de los casos, el procesamiento exitoso del recuerdo más
• • Aumentar l't1 ul pacicnt<.: la posibilidad de acceder a todos los aspectos
perturbador se va a generalizar a otros menos angustiosos, con el mismo efecto.
salientes dd rec u ~; n.l o traumático: pensamientos, emociones y experien-
Sin embargo, si el paciente está extremadamente ansioso y dudoso de poder
• cias scnsoria lus . manejar "el peor" recuerdo, permita que elija primero uno más manejable y
e • Promovur un compromiso emocional con el recuerdo del trauma
luego pase al más angustioso, cuando el primero deje de producir ansiedad. A
e •
Invitar al p<tcit:IHC para que narre el recuerdo en sus propias palabras, veces, aun después de procesar el recuerdo más perturbador, otra experiencia
• con míni ma diructiva o ayuda del terapeuta. traumática sigue disparando altos niveles de angustia. En este caso proceda
usando exposición imaginaria con ese recuerdo, después que el primero sea
• Perm ita q11u el paci cute acceda al recuerdo del trauma gradualmente,
mucho menos angustioso. Incluimos más detalles sobre cómo llevar a cabo la
eta primera vez guu lo tuviva y relate. En general, no sea demasiado impe-
exposición imaginaria en este mismo capítulo .
• ioso mientra s el paciu ntu tlcscl'ibe la experiencia traumática. Es importan-
e te que se sienta en contro l del proceso de recordar el trauma y los senti-
Procesamiento
. mientos asociados co n éste. Por Jo tanto, permita que el paciente se aproxi-
Después de revivir en forma imaginaria el recuerdo traumático procesará
me a los recuerdos según su propio ritmo y proporciónele una presencia
la experiencia con el paciente cerca de 15 ó 20 minutos. En resumen, el proce-
erranquila y contenedora. samiento implica alentar al paciente para que hable sobre sus reacciones al revi-
e A veces, el paciente es reacio a comprometerse por completo con los as-
vir el recuerdo del trauma y discutir los sentimientos y pensamientos que pue-
e pectos emocionales al relatar el recuerdo del trauma. Puede ser útil recordarle
de haber tenido sobre el trauma o lo que éste significó para su vida. El proceso

•• 86
87
de relato imaginario del recuerdo del trauma crea poderosas oportunidades de
aprendizaje. Es común que los pacientes salgan de la exposición imaginaria (y
en vivo) con una nueva conciencia o insights. Solicitar al paciente que describa
y se explaye sobre estos insights los hace más explícitos y a menudo comienza
a reevaluar y modificar puntos de vista o expectativas irreales. Se proporcionan
indicaciones sobre cómo facilitar este procesamiento.
Es importante que el paciente no deje la sesión muy angustiado o con alto
nivel de ansiedad. Las sesiones de tratamiento deben ser planeadas de modo
que al fmal haya suficiente tiempo para ayudar al paciente a bajar su nivel de
angustia. En los casos en que el paciente siga muy angustiado puede ser útil el
reentrenamiento respiratorio después de la exposición imaginaria. También es
útil decirle al paciente que puede sentirse temporalmente alterado después de
algunas sesiones de exposición, especialmente las primeras, y aliviado después
de otras. Finalmente, puede ser útil contarle que la ansiedad y la angustia du-
rante el relato imaginario del recuerdo traumático reflejan el comienzo del pro-
cesamiento emocional, es decir, el principio de la curación del trauma. Si el
paciente es muy aprensivo sobre sus reacciones a las primeras sesiones de ex-
posición imaginaria, está bien que llegue acompaftado de una persona
contenedora, que lo espere y lo lleve a su casa después de la sesión.
Fundamentos de la Exposición Imaginaria (l S minutos)
Presentación al paciente
Exponga al paciente los siguientes fundamentos para la exposición imagi-
naria prolongada:
Hoy, vamos a pasar la mayor parte de la sesión ayudándolo a revivir el
recuerdo de su (nombre el trauma real o use las palabras del paciente para el
incidente traumático, ej. accidente de auto). No es fácil entender las e:xperíen-
cias traumáticas o encontrarles sentido. El trauma fue una experiencia muy
aterradora y angustiosa, de modo que es natural que usted trate de apartar o
evitar los recuerdos dolorosos. Puede decirse a sí mismo: "No pienses en eso:
el tiempo cura todas las heridas" o "Simplemente tengo que tratar de olvidar-
lo". Muchas veces otra gente le aconseja que use esas mismas tácticas. Ade-
más, sus amigos, familia y pareja pueden sentirse incómodos al oír hablar del
trauma y esto puede influenciarlo para que no hable. Pero, como ya lo ha des-
88
cubierto, no importa cuánto trate de apartar los pensamientos sobre el trtlllllltt.
el recuerdo vuelve a atormentarlo a través de pensamientos, sentimientos, ¡w
sadillas y flashbacks. Estos síntomas de reexperimentación son la señal de rfiit'
el trauma todavía es "una cuestión pendiente".
Puntualice que es dificil, si no imposible, alejar de la mente con éxito lo
recuerdos e imágenes poderosos y en cambio, concentrarse en ellos puede sct
muy provechoso.
Déjeme demostrarle de qué modo tratar de alejar de la mente un pensu
miento en realidad lo hace más fuerte. Durante los próximos 1O segundos.
quiero que piense algo que le venga a la mente, EXCEPTO una cosa. Haga 1
que haga, NO piense en un elefante rosa flotando sobre mi cabeza (Espcrl'
varios segundos). ¿Qué está pensando ahora? Apuesto que está pensand
sobre un elefante rosa. ,
Más abajo, ofrecemos varias metáforas para ayudar a demostrarle al pa-
ciente por qué es tan dificil, aunque importante, procesar el recuerdo traumáli-
co. No hace falta que las use todas. Elija la que le resulte más significativa.
Para explicarle por qué es tan importante procesar el recuerdo traumático,
le voy a dar un ejemplo:
1- Suponga que ha comido mucho y pesadamente (o comida en mal esto
do) y ahora tiene síntomas de dolor de estómago, náusea, etc. Estos perman
rán hasta que haya digerido la comida. Después de la digestión, sentirá un
gran alivio. Los flashbacks, las pesadillas y los pensamientos perturbadores
siguen ocurriendo porque usted no ha digerido el recuerdo traumático. Hoy va
a empezar a digerir o procesar sus recuerdos pesados para que dejen de inter-
ferir con su vida cotidiana.
Otra manera de explicar por qué es tan dificil digerir y procesar un recw.:r
do traumático es la siguiente:
2- Imagine que su memoria es como un archivero muy elaborado. Cado
una de las experiencias pasadas está guardada en un cajón adecuado. De e"'· tu
manera organiza sus experiencias y les da sentido. Por ejemplo, usted tiene 1111
archivo para experiencias en restaurantes: Cada vez que visita un restaurantt•,
abre el archivo y sabe qué va a pasar. Pero los hechos traumáticos no tienen 1111
archivo. Esto es porque, al contrario de la experiencia del restaurante en la qu•·
89
••
e usted sabe exactamC'rtÜ' q/Ui V(l tl orurrir (se Sienta, pide el menÚ, elige [a comi-
. da, pide la cuenfcl y pnp,n), los tramnas son impredecibles. Aún si ha tenido
. varios accidentes ele tránsito r·n los que no resultó herido, nunca sabe cómo va
a terminar el próximo. ~n twft• stmtido, cada trauma es único y por ende nece-
• sita mucho más c:.iftu·rzo paro procesarlo. Parte de la recuperación de una ex-
e periencia traumlttic:a t'S podl'r organizar el recuerdo, archivarlo en la memoria
e remota, de moclo r¡uc: ttsiNI prwda se¡.,ruir con su vida.
• El stglll\;11(<;;
. . I.'J' l:lllp 1o e~ cl-l poc 'aalmente adecuado para e1paciente
. que co-
. menta que picns:1sobte d traumu todo el tiempo y cuestiona la utilidad de revi-
e vir el evento l!!llllllfl tico:
e Imagi11e rfllt' Sil l11·cho traumático está grabado en su cerebro como un
. libro, COI I párrafos, ¡uÍginas )' S('cciones. Como todos los libros, el de su evento
• traumático es lllifl /¡¡storiu con principio, medio y desenlace. Puesto que usted
trata de evilar¡u-n,,.,,,. t'/1 ··!trauma, no ha leído el libro de principio a fin, desde
. que le ocurrió t•l ll'tlimra Cm/u vez que tiene unflashback, el libro se abre en el
. párrafo drmrh• twrrí t'.l'cnto t'.\'1' jlashback y abrirlo es doloroso y angustiante.
ffEntonces SC' rlin· o sí mismo: "/1st e libro no me gusta" y se esfuerza mucho por
. cerrarlo. Lo lllt.l'l/lrJ ¡w.,•n crwndo tiene el siguiente flashback o pensamiento
sobre su trmmw l t•slt• ''"' l'lmotivo por el que usted no ha leído lo que está
• escrito en (1//ihm Hn lo t'\posicíón imaginaria, juntos vamos a leer el libro, de
. principio el }in listo/(' dará rmn oportunidad de contemplar el hecho traumáti-
. o y su signijlcat!o d,·,wft• s11 pNspectiva de hoy, más que desde el pasado cuan-
~o ocurrió eltmwna y s1• sintió aterrorizado.
• Después dl' l'Xplicnr ni pncicntc por qué es especialmente dificil procesar
ey digerir un recuerdo trnUIJJático, fundamente por qué la exposición imaginaria
. epetida facilifn d procesallticnlo del mismo:
e Hablemos ulront sohrc cómo revivir y relatar repetidamente el recuerdo
~ue tanto lo an¡.:u,,·tin, lo va a nytu!m· rl procesarlo y a superar los síntomas de
TEPT.
• Primero, rf'latnr n •pt'lic/amenf¡• su historia lo va a ayudar a organizar el
. .ecuerdo y a tener una mu•vtl pt·rspt•t·tlva de lo que pasó durante y después del
. rauma. Segundo, revivir rcilcradtmwntt· el trauma ayudará a diferenciar entre
e "recordar " el hecho tnzun-u'iticCJ y "st•r rrtraumatizado ". Mucha gente con TEPT
•• 90
siente que cuando piensa o habla sobre el trauma le parece que está sucedien-
do otra vez. ¿Alguna vez se sintió así?
Discuta brevemente la experiencia del paciente .
Esta confusión entre recordar y retraumatizarse explica por qué la gente
con TEPT está tan ansiosa y angustiada cuando piensa sobre el trauma. El
miedo es una emoción que sentimos ante el peligro inminente. No obstante,
recordar un trauma que ocurrió 2 ó 3 años antes, no es peligroso. Pero, si al
hacerlo se siente como si estuviera retraumatizado, tiene sentido que se ponga
ansioso. Revivir el recuerdo traumático una y otra vez, lo va a ayudar a fortale-
cer la diferenciación entre el presente (recordar) y el pasado (traumatizarse) y
como resultado, recordar el trauma dejará de producir angustia y ansiedad.
Tercero, la exposición imaginaria repetida a su recuerdo traumático, durante
un largo p eríodo de tiempo disminuirá su ansiedad. Esto se llama habituación .
Cuando pasa esto, usted se da cuenta de que la ansiedad no dura "para siem-
pre" aún si p ermanece en el recuerdo, en lugar de apartarlo. Cuarto, revivir
repetidamente su recuerdo en la imaginación promueve la distinción entre el
hecho traumático y otros similares y por lo tanto, aminora la generalización
del miedo desde su trauma específico a otras situaciones similares, pero segu-
ras. Por ejemplo, una víctima de violación puede generalizar su miedo al agre-
sor hacia los hombres que se parezcan a él. Imaginar repetidamente al agresor
en particular (por ej. sus ojos azules) servirá para diferenciar a ese hombre de
todos los demás, reduciendo el miedo a los hombres en general. [Nota impor-
tante: use un ejemplo del trauma del paciente para demostrar cómo la exposi-
ción imaginaria disminuye la generalización}.
Quinto, relatar su recuerdo reiteradamente aumenta su sentido de
autocontrol y competencia personal. Progresivamente, se sentirá mejor con us-
ted mismo al dejar de evitar y dominar sus temores. Podrá recordar el trauma
cuando quiera y dejarlo de lado cuando no quiera pensar en él. Y tomará el
control de su recuerdo traumático, en lugar de que éste lo controle a usted, lo
que hace y lo que deja de hacer.
Resuma para el paciente:
Entonces la meta de revivir y relatar su trauma en forma imaginaria es
permitirle pensar y hablar sobre éste o ver disparadores asociados con él, sin
91

experimentar la intensa ansiedad que ahora perturba su vida. Esta parte del
programa implica que enfrente recuerdos relacionados con el trauma que le
generan ansiedad e impulsos de evitación. Para que funcione, lo haremos repe-
tidamente, durante un largo tiempo cada vez.
Antes de empezar, ¿tiene alguna pregunta sobre todo lo que he dicho?
En resumen, el fundamento de la exposición imaginaria incluye los cinco
puntos que siguen:
l. Procesar y organizar el recuerdo.
2. Promover la diferenciación entre "recordar" el hecho traumático y
"retraumatizarse".
3. Promover la habituación.
4. Promover la diferenciación entre el hecho traumático y otros similares.
5. Dominio y sensación de control acrecentados.
Llevar a cabo la Exposición Imaginaria (45-60 minutos)
Presentación al paciente
Explique el procedimiento de la exposición imaginaria. Es típico de los
pacientes sentirse un poco turbados. Tranquilícelo y siga con la explicación
siguiente:
Le voy a pedir que evoque los recuerdos de su trauma. Es mejor empezar
a revivir/o en un punto apenas anterior al hecho real, para tener la chance d,
entrar a la imagen y conectarse con ella. Quizás quiera empezar su historia en
un momento anterior a que la situación se pusiera mal o lo atemorizara. Luego
seguirá con el relato del trauma, hasta que pase el peligro y usted se encuentr,
fuera de la situación. [Nota Importante: seleccione con el paciente los puntos
de inicio y fm antes de continuar].
Es mejor que cierre los ojos para no distraerse mientras lo hace. Le voy a
pedir que evoque estos recuerdos dolorosos de manera tan vívida como le sea
posible y que los imagine con el ojo de la mente. Esto se llama revivir el recuer-
do del trauma. Me gustaría que describa la experiencia en tiempo presente,
como si estuviera pasando aquí y ahora. Me gustaría que relatara en voz alta
qué pasó durante el trauma tan detalladamente como hoy pueda. Trabajaremos
en esto juntos. Si empieza a sentirse incómodo y quiere escapar o evitarlo,
92
••
alejando la imagen, lo voy a ayudar para que persista en ella. De vez en cuan-
••
do, mientras esté reviviendo el trauma, le voy a preguntar por su nivel de ansie-
dad en la escala SUDS de O a 1OO. Por favor, trate de contestar rápido con el ••
primer número que le venga a la mente para describir cómo se siente aquí hoy,
sentado en esta silla, y no abandone la imagen. Puesto que es importante que
sigamos en la exposición imaginaria por un largo período de tiempo, cuando
••
termine de relatar el trauma, le voy a pedir que empiece de nuevo, sin pausa.
Haremos esto varias veces durante la sesión de hoy: el número depende de ••
cuánto tarde en revivir todo el recuerdo. Es importante que no aleje los recuer-
dos, aún si son dolorosos. Recuerde que no son peligrosos, aunque lo hagan
sentir mal. No le voy a hablar mucho hasta que termine la exposición imagina-
••
ria, pero luego tendremos tiempo de conversar sobre su experiencia al hacerla.
¿Tiene alguna pregunta antes de empezar? ••
••
Conteste cualquier pregunta del paciente, pero comience la exposición
imaginaria lo antes posible, ya que el paciente puede sentirse cada vez más
ansioso hasta que comienza. Haga que el paciente relate su recuerdo traumático
durante 45 a 60 minutos, sin interrupción. Cuando termine el relato, dígale: "Va ••
muy bien. Ahora vuelva al prinCipio. Entonces, va caminando por la calle. Dí-
gamc qué pasa ahora" y deje que el paciente continúe relatando su historia. ••
Importante: Justo antes de empezar la exposición imaginaria, cambie la
cinta de la sesión por otra nueva con el fin de que el paciente tenga el relato ••
grabado aparte para usarlo en casa. Esto evita que tenga que buscar la narración
del trauma cada vez que quiera escucharla en su hogar. Cuando termina el rela- ••
••
to, cambie otra vez a la cinta de la sesión para grabar el procesamiento y las
instrucciones para la tarea. Así, desde la sesión 3 hasta la penúltima, usará dos
cintas cada vez. Una incluirá el comienzo y el final de la sesión y la otra estará
dedicada al relato del recuerdo traumático.
Use el Formulario de Registro de Exposición Imaginaria para uso del Te-
rapeuta provisto para anotar los índices de SUDS del paciente cada cinco minu-
••
tos y tomar notas sobre lo que dice o hace que parezca digno de ser discutido
más tarde. Puede fotocopiarlo del libro o bajar varias copias de la página web
de Tratamientos Eficaces®: www.oup.com/us/ttw, www.psicotrauma.org.ar,
www.psicoterapiastrauma.com.ar.
93
.•
-

•• Dcspu6s d!.l 45 n 60 minuto11 de llX:posición imaginaria termine el ejerci-

Comentarios Terapéuticos durante la Exposición

•• cio pidi6ndolu In pncu:nlc que nbrn los ojos y conc luya la experiencia imagi-
naria: "Muy bien , pnr['mo ~ aquí. Muy buen trabajo ... Ahora hablemos de cómo
Aunque es importante no entablar conversación con el paciente durante 1~
exposición imaginaria, es útil hacerle saber que usted está presente, haciend<J
de vez en cuando comentarios breves y alentadores. Las siguientes citas SOI:¡

•• se sintió."

Formulado dt.· Rt.•J:!Ish~o de Exposición Imaginaria

ejemplos de comentarios que pueden ser provechosos para el paciente durantte
la exposición:

••
•
para uso del TcrnpcuCu

Nombr·c del pnl'ltmC" Terapeuta

l. Va excelente, quédese con la imagen .
2. Va muy bien, persista en eso .
3. Muy buen trabajo, retenga esos sentimientos.
4. Tenga presente que los recuerdos no son peligrosos como el trauma .
• Fecha .... ...... ..
5. Sé que es dificil. Lo está haciendo muy bien.

••
•.............
6. Quédese con la imagen: aquí está sano y salvo .

Cómo ayudar al paciente a Proéesar el Recuerdo Traumático

durante la Exposición Imaginaria
•

•
• Inicio

Comienzo
su os Notas
Al avanzar la EP, empezará a sondear al paciente con respecto a los pensa-
mientos, sentimientos y reacciones físicas que experimentó durante el event<J
traumático, haciendo preguntas breves y específicas, mientras relata el trauma. .
Más abajo hay una lista de estas preguntas de sondeo que puede hacerle al pa-
• 5 minutos ciente para facilitar la confrontación con los indicios evocadores de miedo, du-
• 10 minutos rante la exposición imaginaria.
• ¿Qué está sintiendo?

•
• 15 minuCos
• ¿Qué está pensando?
• 20 minutos • ¿Qué huele?
• 25 minutos
• ¿Cómo es?
• ¿Qué siente su cuerpo?
• 30 minutos • ¿En qué parte del cuerpo siente eso?
• 35 minutos Nota: si, en forma espontánea, el paciente incluye esta información en su relata
• 40 m in u tos del hecho traumático, no necesita hacer estas preguntas.

• •

•
45 minutos

50 mmutos
•

55 minutos
Mientras avanza el tratamiento, también empezará a identificar las partes
de la narración que producen más ansiedad y angustia al paciente. Llamarnos a
estos recuerdos "puntos álgidos" y estas partes del recuerdo serán relatadas de
manera repetitiva (desde 6 a 12 veces) durante una misma sesión. Describire-
• 60 minutos
mos cómo procesarlos en el capítulo siguiente .

•• 94
95
 Para la mayoría de los pacientes, durante las últimas sesiones, debe espe-
rarse que el índice de SUDS durante el relato imaginario del trauma alcance
entre 20 y 30 y fmalmente, entre 10 y 20. Otros pacientes pueden seguir esti-
mando su SUDS como moderadamente alto a través de todo el tratamiento. En
esos casos, deberá prestar atención a otros indicadores de mejoría (por ej. dis-
minución de los síntomas de TEPT y depresión o mucha menos angustia que al
principio del tratamiento). En estos casos querrá discutir la discrepancia entre
el SUDS alto y otros indicadores de perturbación y recalibrar los índices de
SUDS, si es necesario. Por ejemplo, si el paciente declara niveles de SUDS
entre 70 y 80 durante la sesión 9, aunque sus síntomas de TEPT hayan dismi-
nuido sustancialmente, deseará recordarle que 80 era el índice que había asig-
nado a caminar solo en un centro comercial lleno de gente. Luego pregúntele si
ahora siente la misma angustia durante la exposición imaginaria como al prin-
cipio del tratamiento, cuando iba a lugares multitudinarios.
Procesar la Exposición Imaginaria (15-20 minutos)
Revivir y relatar imaginariamente un recuerdo traumático es angustioso y
exigente, en especial durante las primeras sesiones de terapia. Por lo tanto, es
importante empezar a procesar la exposición del paciente, reconociendo su va-
lor para enfrentar y relatar este recuerdo traumático y brindando comentariO''
positivos o elogios por sus logros. Por ejemplo: "Muy bien , paremos aquf y
abra los ojos. Estuvo estupendo. Bien hecho." o "Hizo un gran trab ~0o; sé que
es muy dificil". En el caso de los pacientes que terminan la exposición imaginaria
muy angustiados y/o llorosos, su primera meta es ayudarlos a calmar·sc y retornar
a un estado menos perturbado. Para hacerlo, puede ser útil guiarlos durante algu-
nos minutos de respiración lenta y pausada. Por lo general, la cantidad de apoyo
que brinde debe adaptarse a las necesidades y estado emocional del paciente.
Después de brindar feedback positivo (y apoyo, si es necesario) pase a
procesar el relato de la experiencia con el paciente. Pídale que describa sus
pensamientos y sentimientos sobre la exposición imaginaria en general, con
preguntas abiertas. Por ejemplo: "¿Cómo le fue?" o "¿Qué le pareció?" o "¿Cómo
se sintió?" Permita que responda tan ampliamente como quiera o pueda. El
procesamiento (en toda la terapia) debe concentrarse en alentar al paciente para
compartir sus percepciones y sentimientos sobre la experiencia o revivir el trauma
y ayudarlo a articular sus pensamientos sobre el mismo con el sentido que éste
96
tuvo en su vida. Durante la conversación, busque la oportunidad de nonnali:t:n
los sentimientos, pensamientos y conducta del paciente en el contexto de l tmil
ma y del TEPT y ayúdelo a entender y aceptar sus reacciones y síntomas.
Durante el procesamiento asista al paciente a reconocer los modelos d
habituación de la angustia que ocurren dentro de las sesiones o entre ellas. Pt\:-
gunte: "¿Qué notó con respecto a su ansiedad?". Si la ansiedad del pacicnt(;
disminuyó durante la vivencia imaginaria, puede hacer comentarios tales como:
"Ya ve, tal como lo hablamos, su ansiedad decrece si tiene constancia y se que-
da con la imagen" o "Quiero que note que está mucho menos ansioso que al
principio de la sesión; ¿cómo cree que ocurrió?" o (en sesiones posteriores):
"Puedo ver que estuvo mucho menos ansioso hoy que la última vez que enfren-
tó este recuerdo perturbador y sus niveles de SUDS son más bajos. Entonces,
cuanto más confronte este recuerdo, mepos ansioso y angustiado se sentirá" o
"¿Es tan penoso como solía ser?"
Si la ansiedad del paciente no ha disminuido durante la exposición imagi-
naria, como suele ser el caso en las primeras sesiones, normalice la falta de
habituación y brinde un feedback positivo: "Hoy estuvo bastante ansioso du-
rante la exposición imaginaria. Pero a pesar de eso, perseveró, se mantuvo en
contacto con sus sentimientos e hizo un buen trabajo al relatar el recuerdo.
Usted no estaba seguro de lograrlo. ¡Bien hecho!" y "Muchas veces, la ansie-
dad no baj a mientras se revive el trauma en las primeras sesiones. Pero sabemos
por nuestros estudios y experiencia que la habituación dentro de las sesiones no
predice el resultado. Simplemente necesitamos seguir trabajando en esto" o
"¡Buen trabajo! Sé que no se sintió menos angustiado al fmal de la exposición y
sus niveles de SUDS siguieron altos. Logró un aspecto importante de nuestro
trabajo juntos: accedió plenamente al recuerdo y estuvo realmente comprome-
tido con los sentimientos y pensamientos que forman parte de éste. Un paso
crucial para procesar el trauma".
A menudo, durante el procesamiento, los pacientes expresan en forma
espontánea pensamientos y sentimientos negativos, inútiles, inexactos o
irreales. Por ejemplo, una paciente que fue violada por el novio y sus amigos
dijo: "Si sólo les hubiera hecho saber en qué medida me negaba a tener sexo
con ellos, se hubieran detenido." La exactitud de esta declaración debe ser
explorada con este tipo de preguntas: "¿Qué la hace pensar que no sabían que
no quería ser violada?
97
 bien, d partrntr purrk h:ln:t 1111a decluntci6n que refleja un cambio de
per~>pccliva u punln dr vtMn qttr patcrr m!Js n;alista y apropiado. Por ejemplo,
despu61l clr nfr vurtn ~ vrn~s el tclato do la violación durante las sesiones y en
casa, la miNuta pal'irnlr dqu ''No oto di cuenta de cuánto me resistí. Por su-
puesto que sahfan qu> un qu ct fa tcuct' Sl.lXO con ellos". Investigue esa manifes-
tación, ttll.lullutdo a l:t Jllll'tt'llic n ex playarse sobre su nuevo insight: "Cuénteme
más sobn; cso" n ''Ello pm t' t't: muy importante: ¿qué piensa ahora sobre su con-
ducta dur :llli c la vwlal' u'm'/ 1\yudt: siempre al paciente a elaborar estos cambios
de pcrspccliva uupwlaut r~l ¡1111 rncdio de preguntas; absténgase de decirle cómo
deberfr1 sculu :ic o ¡ww.ar
Oumnk d pr w >' .. llllirulo cs 1111portantc tratar otras expresiones irreales o
exccsivautcrlll" n q~alt v; l 'l dd pa c l ~o:tH~..: so bre sí mismo, otra gente, el mundo y su
capacidad pllr;l :mht cll l' V:t t el 11 aut11í:l y sus secuelas. Explore estos "temas" que
surgl'n durank la c·, po:Hr l(m. Tal corr1o se expuso detalladamente en el capítulo
1, uslas rop,n1 ctr1nr:, nrp,alrvas subyacún en el TEPT crónico, y la meta del pro-
cesamll'nln cmnrtnn:tl es 111corporar nueva información que corregirá los as-
pectos 111 f·ídr11 y patniÓKicos d ~..: l n:cuerdo traumático. Esto se logra a través de
la expostnón 11nagln:1111t y 1:11 vivo en tanto que el paciente reconoce que el
mundo no 111rmp1 r es pl'lt groso y que es capaz de sobrellevar con éxito las
situaciom·s y rcnrndo:, nn gustiosos. Durante el procesamiento se debe facilitar
la el abur anón vn hal de ~:s ic r~.:conocim i ento .
Pm c1nuplo, 1.1 dcspué:-; de n;vivir imaginariamente el trauma, una pacien-
te se rl'pn·ndc porqur uo anticipe) ht violación y por no "haber sabido" que su
novio era 1111 ltpn dr Jll'l llona rapaz de violarla, podrá preguntarle: "Sé que se
culpa por no sahct qut· la than a agredir. ¿Cómo cree que podía haber previsto la
violación'!" u "¡,lk q111.' mudo la ayuda culparse por no haber previsto el ata-
que? ¡,De qué mmlu la pcrjudica't ' o "¡,Recuerda la sesión 1 cuando hablamos
de lo que manllt'llt' lus slntomas de 'I'EPT a lo largo del tiempo? Uno de esos
factores impnrtanlt'S t' l a la pn·scm·rn de creencias inútiles y negativas sobre uno
mismo y otrns rclactonadns con d tmuma. ¿Piensa que aquí se da alguna de esas
creencias'/"
En resumen, en el proccsnmientu de la exposición imaginaria se debe:
• Empezar brindando feedback pwdtivo y reconocimiento del valor del
paciente y su cnpncidad para cnfh.! nlnr estos recuerdos dolorosos.
• Proporcionar apoyo y calma si es nccesario.
98
• Pedir al paciente que exprese sus pensamientos y sentimientos después
de revivir imaginariamente su experiencia traumática.
• Normalizar y ayudar a entender sus reacciones y conductas en el trauma
y su secuela.
• Comentar sobre la habituación que observa durante y a lo largo de las
sesiones (o su falta, antes descripta).
• Después que el paciente ha descrito sus pensamientos y sentimientos
sobre el relato del recuerdo puede compartir sus propias observaciones
sobre su exposición imaginaria; hacer preguntas sobre aspectos de la vi-
vencia o sobre las respuestas emocionales de la paciente que le parecieron
importantes o significativas.
• Mientras avanza la terapia y usted se da cuenta de los pensamientos y senti-
mientos sostenidos por el paciente que pueden estar contribuyendo al mante-
nimiento de sus síntomas de TEPT, empiece a enfocar la discusión sobre
estas áreas, durante el procesamiento posterior a la exposición imaginaria.
• Trate de estimular su pensamiento con preguntas abiertas: no le diga
cómo debería ver el trauma o sentirse, o de qué modo lo ve usted.
Preguntas útiles durante el procesamiento, especialmente en las últimas
sesiones de tratamiento:
¿Cuándo empezó a verlo de ese modo?
¿Cómo se siente cuando piensa así sobre eso?
¿Qué le diría a su hija/hermana/amiga si pensara de este modo?
Mucha de la angustia de los pacientes con TEPT crónico puede provenir
de perspectivas sobre el trauma que han elaborado después que éste ocurrió,
más que de los pensamientos particulares que pasaron por su mente en el mo-
mento del hecho. Para identificar estas ideas postraumáticas es útil preguntar a
los pacientes:
• ¿Qué significa para usted que le haya pasado esto?
• ¿Qué le dice sobre usted?
También pueden hacerse preguntas similares sobre la valoración del pa-
ciente con respecto a sus síntomas de TEPT:
¿Por qué cree que actualmente padece TEPT?
¿Qué cree que dicen los síntomas sobre usted?
99
 ¿Cómo condice eso con lo que ha aprendido sobre las reacciones comunes Fecha y hora 2/3/06 7 PM 3/3/06 5 PM 4/3/06 4 PM 5/3/06 10 AM
frente al trauma? SUDS Pre 50 50 40 30
¿Cómo la hace sentir pensar así sobre sí mismo? SUDS Post 40 30 35 30
SUDS Pico 50 55 40 50
Problemas que el Terapeuta puede encontrar durante
la Exposición Imaginaria
Algunos pacientes tienen dificultad para expresar sus sentimientos. Algu-
Fecha y hora 7/3/06 7 PM 8/3/06 6 PM
nos dicen que tienen miedo de llorar porque imaginan que no van a poder parar.
SUDS Pre 30 30
Con el objeto de mantener el control, el paciente puede tener una conducta
evitativa durante la exposición imaginaria. Por ejemplo: puede quedarse calla- SUDS Post 20 20

do o eludir visualizar recuerdos extremadamente perturbadores, tales corno la SUDS Pico 50 35

imagen de un auto que se viene encima antes del choque, la cara de un agresor
o ser amenazado con un arma. Por otra parte, algunos (pocos) se involucran
mucho en la imaginería, al punto que se sienten abrumados o fuera de control. A
estos pacientes, es bueno recordarles verbalmente que están a salvo con usted
en el consultorio y lo que están reviviendo es un recuerdo y no algo que ocurre
ahora. En el capítulo 8 expondremos maneras de modificar procedimientos para
superar estos problemas.
Ejemplo de Caso: Empezar la Exposición Imaginaria
• El siguiente ejemplo de caso demuestra cómo ayudar al paciente a ma-
nejar su incomodidad para iniciar la escena de exposición imaginaria.
T- ¿Tiene alguna pregunta antes de empezar?
P-No.
T- Se ve un poco aprensivo. ¿Cómo se siente?
P- Estoy muy asustado. No le he contado esta historia a nadie salvo a la
policía.
Gráfico 5.1- Ejemplo de Formulario de Registro de Tareas de Exposi-
ción Imaginaria de un ex combatiente:
Nombre del paciente: Sr. B.................................................................. Fecha 2/8/05 ............ .
Instrucciones: Por favor registre sus índices de SUDS en una escala de O a lOO (donde
O ning una incomodidad y 100 =máxima incomodidad, ansiedad y pánico) antes y
dm;p11Óii d ~; ~;sc u c h ar la grabación de la exposición imaginaria.
Ctuta 11 · 'l (cuadn expos ición- puntos álgidos).
T- Me imagino que la idea de hacerlo es muy aterradora. De hecho, inclu-
so le darnos un nombre: ansiedad anticipatoria. ¿Recuerda cómo le hablé de la
habituación? Eventualmente, imaginar el trauma y hablar sobre él se le va a
hacer más fác il. No obstante, la manera de llegar a ese punto es a través de la
práctica reiterada. Al principio, revivir el trauma puede producir mucha ansie-
dad e incluso puede sentirse peor antes de mejorar. Eso es una señal de que está
empezando a procesar o digerir el trauma. Quiero que sepa que voy a estar ahí
para ayudarlo en todo el proceso. Es importante que se dé cuenta que este tipo
de tratamiento ha ayudado a muchos sobrevivientes del trauma y se volverá
más fácil con el tiempo. Entonces, no demoremos más. Quiero que vuelva atrás
con los ojos de la mente hasta (lugar y fecha del trauma) y me diga qué está
pasando ahora.
Gráfico 5.2- Ejemplo de Formulario de Registro de Tareas de Exposi-
ción Imaginaria de una víctima de violación:
Nombre del paciente: Sra. 8 .............................................................. Fecha 113/06 ......... .. ..
Instrucciones: Por favor registre sus índices de SUDS en una escala de O alOO (dt)lldt'
O= ninguna incomodidad y 100 =máxima incomodidad, ansiedad y pánico) fmlcN y
después de escuchar la grabación de la exposición imaginaria.
Cinta#: 1 (primera exposición).

lOO 101
 r !"M 3/3/0G 5 PM 4/3/06 4 PM 5/3/06 1O AM - CAPÍTULO 6: SESIONES INTERMEDIAS
- so - (Corresponde al capítulo 7 del Cuaderno de Ejercicios)
SUOS Pr
- ro
70 40
SUDS Poat
SUOS Pl c c:l Q
- 80
50
75
60
65

/'J/0 fi" M 8/3/06 6 PM Materiales necesarios

~(:) 40 • Dos cintas para grabar la sesión y la exposición imaginaria por separado.
~

10 30 • Formulario de Registro de Exposición Imaginaria para uso del Terapeuta.

()
- 40
1

1
• Formulario de Registro de Tareas de Exposición Imaginaria.
---- -

• Formulario de Registro de Tareas de Exposición en Vivo.

Tarea (5 mhmhlN)
• Solt nlt· .d p:tn ~n tu que escuche la grabación de la exposición imagina-
t la unn Vt'/, pm dln . Dígalc que debe elegir un momento en que no sea
lnlt·•• un1p1do y quu dubc oír el relato de principio a fin, sin apagarlo. Debe
st•nlat st• y t•seuehnr In cinta con los ojos cerrados y visualizando lo que
oyt\ 1(xpllquele quu el objetivo es tratar de comprometerse emocionalmente
con los st•ntunlt·nl os gttc lo invaden al escuchar la grabación. Si el pacien-
l~ no ell l:'t t>o lo en casa, pídale que lo escuche con auriculares para preser-
var su ptt vnc tdad. Sin embargo, adviértale que no escuche la cinta justo
unt es dt· dOJtJJll' parn prevenir trastornos del sueño o pesadillas. Además
pídalt• qul' no pt·r111ita que otros la escuchen.
• Solictle ni pacienl tl que registre sus niveles de SUDS mientras escucha
la expollietón imaginaria usando el Formulario de Tareas de Exposición
lmaginana dl'l cHatltlrno de ejercicios (ver las muestras completas en los
ráfi cos 5 l y 52).
• Ayudl' al pm' tl'lllt: a clcgir los ejercicios de exposición en vivo que hará
para In st·uuum sígui cnt u. Deberá continuar con los ejercicios de exposi-
ción cu vivo diario~. rupiticndo cada ejercicio hasta que ocurra la habitua-
ción y luego, avan ~ando en la jerarquía con niveles de SUDS progresiva-
mente 111ás altos.
• Solicite a] paciente que escuche la cinta grabada de la sesión una sola vez.
• Pidale que llegue temprano a la próxima sesión para completar los for-
mularios de auto- informe.
• Formularios de auto-informe para medir TEPT y depresión suministra-
dos cada dos sesiones (Por ejemplo sesión 4-6-8-1 0).
Resumen de la sesión
• Revisar la tarea (10 minutos).
• Presentar agenda para la sesión (3 minutos).
• Llevar a cabo 30 a 45 minutos de Exposición Imaginaria.
• En las sesiones 5 a 9 (o cerca de la sesión fmal), concéntrese cada vez más
en los "puntos álgidos", a medida que avanza la terapia. Vuelva al relato del
recuerdo completo cuando la ansiedad asociada con ellos se ha reducido
suficientemente, pero asegúrese de hacerlo sin falta en la sesión fmal.
• Procesar la exposición imaginaria (15-20 minutos).
• Hablar sobre la exposición en vivo ( 10-15 minutos).
• Asignar la tarea (5 minutos).
Revisión de la tarea (10 minutos)
Verifique las mediciones de SUDS del paciente en los ejercicios de expo-
sición imaginaria y en vivo. Dialogue sobre los cambios en los índices de SUDS;
haga comentarios sobre la habituación cuando ésta ocurra. Averigüe sus reac-
ciones al oír la cinta del relato del trauma y la de la sesión completa. Pregunte
qué ha aprendido el paciente de sus tareas de exposición imaginaria y en vivo.
Bríndele elogio y aliento.
Nota: A menudo es más eficiente reservar el diálogo a fondo sobre la ta-
rea en vivo hasta la parte más relevante de la sesión (por ej. revisar la tarea

102 103
justo antes de proponer las nuevas). Si prefiere esto, revise brevemente los for-
mularios de tareas del paciente al principio de la sesión, bríndele elogios y
feedback positivo y dígale que lo van a discutir con más detalle, después de la
exposición imaginaria de hoy.
Cada dos sesiones (por ej. en la sesión 4-6-8 y 10) use escalas de auto-
informe (por ej. Posttraumatic Stress Disorder Self Report <PDS> y Beck
Depression Inventory <BDI>) para evaluar el TEPT del paciente y los síntomas
de estado de ánimo durante la última semana. Revíselas brevemente al princi-
pio de la sesión. Puede ser útil comentar los cambios en los síntomas, a medida
que avanza el tratamiento.
Preparar A gend a (3 m inutos)
Ofrezca al paciente la siguiente agenda para la sesión:
Hoy vamos a pasar de 30 a 45 minutos relatando su recuerdo traumático.
Después de conversar sobre la experiencia, emplearemos el resto de la sesión
planeando y hablando en detalle sobre las exposiciones en vivo de esta semana.
Exposición imaginaria (30-45 minutos)
Presentación al paciente
Hoy, una vez más, vamos a pasar un rato reviviendo el recuerdo de su
(mencionar el trauma). Me gustaría que vaya más despacio durante el relato
para concentrarse en detalle sobre lo que está viendo, oyendo y sintiendo. Voy
a pedirle que me dé sus índices de SUDS cada 5 minutos. Cuando le pregunte
sobre el SUDS, me gustaría que lo diga lo más rápido posible y no abandone la
imagen. Por favor, cierre los ojos e imagine vívidamente qué pasó en el momen-
to de (mencionar el trauma). Use el tiempo presente, como si estuviera ocu-
rriendo ahora e incluya qué pasó y qué sintió y pensó mientras atravesaba esta
experiencia.
En la sesión 5 y posteriores, agregue: en este punto de nuestro trabajo
deberá incluir todos los detalles. Si lo recuerda, dígalo en voz alta. No se pre-
ocupe por cómo suena.
Continúe con la exposición imaginaria de 30 a 45 minutos sin inte-
rrupción. El período de tiempo para relatar el trauma (o el número de repe-
ticiones) dependerá a menudo de cuánto le lleva a los pacientes hacerlo y
104
de sus pautas de niveles de SUDS. En general, trate de que el pacicnttJ I CJH
ta la narración hasta que bajen los niveles de angustia. Aún si esa hab iiu n
ción no sucede durante la sesión, el relato del recuerdo traumático d ~;;b
terminar con tiempo suficiente para procesar la experiencia con el pac icnt....
Durante el procesamiento y la asignación de tareas, la angustia del pacicnt"
disminuirá.
A medida que avanza la terapia (empezando cerca de la sesión 5) se cou·
centrará en los "puntos álgidos". El procedimiento para los puntos álgidos S"
describe en la sección siguiente.
Algunas veces los pacientes luchan con el relato de un recuerdo o la ex-
presión de sus emociones durante la exposición imaginaria. Si un paciente tiene
dificultad con una parte específica del recuerdo puede ser útil que converse con
él antes de la exposición acerca de su re,nuencia a comprometerse con el recuer-
do o expresar sus sentimientos. Por ejemplo, un terapeuta le comentó a un
paciente que tenía dificultad para expresar emociones fuertes:
"Las dos últimas veces que relató el recuerdo de su trauma noté que tenía
alguna dificultad para dejar salir sus sentimientos. Quiero recordarle que está a
salvo aquí y que una parte importante de revivir los recuerdos traumáticos es la
conexión con los sentimientos asociados a ellos. ¿Hay algo que puedo hacer
para ayudarlo en este proceso? ¿Tiene alguna idea de por qué se le hace tan
difícil expresar abiertamente sus sentimientos?
A veces, los pacientes que tienen dificultad para acceqer o expresar los
sentimientos relativos al trauma están "sub-comprometidos". En el capítulo 8
describimos maneras de ayudarlos a incrementar el compromiso emocional, a
través de la modificación de los procedimientos de exposición imaginaria. Me-
nos común es que los pacientes estén demasiado compenetrados al revivir el
trauma y el terapeuta deberá ayudarlos a reducir el compromiso emocional. Lofl
procedimientos también se describen en el capítulo 8.
Procedimiento de puntos álgidos
Comenzando en la sesión 5 ó 6, el procesamiento emocional de los rccuer
dos traumáticos puede volverse más eficiente, haciendo que el paciente se con
centre primaria o exclusivamente en las partes del trauma más angustiosas t·n /u
actualidad, a las que llamamos "puntos álgidos". El procedimiento de punto
álgidos debe ser introducido después de llevar a cabo dos ó tres sesione:-< dr
105
••eexposición imaginnria, cuAndo la habituación a las partes relativamente menos
eangustiosas ha COrilt,;OZntlo n ocurrir.
• En la scsi.ón introdut:tor ia du.l procedim~ento de puntos álgidos, antes de
empezar el relato ch.:! tmwmr , cxphque al paciente:
e Hasta eslt· mtJII/(.'11/cJ, cada vez que ha revivido el trauma ha narrado el
e recuerdo cotnpleto dt· S il (mentione el trauma). Ha progresado mucho y ha
e experimentado lrz rcrlurrlón de ansiedad que esperábamos ver. Hoy, vamos a
• hacer la exposldón inwr,lnorla de forma un poco distinta. Cuando alguien re-
cibe el benf!jic:io r¡uc ush·d lw logrado, empezamos a usar un procedimiento
• diferente que oyuda rl pmn:sar emocionalmente los momentos más dificiles.
eDentro de un 11/lllllto. /(' I'OY a pedir que me cuente, basándose en su última
e exposición y e11 .1'11 grahac'irín ele la semana pasada, cuáles son las partes más
• angustiosas cid n •cu,·rrlo, aflora mismo. Y entonces, hoy, en lugar de revisar
• todo el n:cue¡ ·c/o ele• ¡JI'illc'IJJio"a jln, le, vo~ a ~edir que centre la vivencia y el
relato en c:aclo 11/to rlt' esos puntos algzdos , uno tras otro. Para empezar
eelegirenws l/110 1' 1{.\'ft'cl n '¡Jetirá esa única parte del recuerdo una y otra vez,
. enfocándola ('(JI/ Clfi'//('{(Í/1 )1 describiendo en detalle lo que ocurrió, como en
e cámara lenta. llltflll'l'llflo lo que sintió, vio, oyó y pensó. Vamos a repetirla
. tantas veces como .1'1'0 llt'C'<'.\'Citio hasta que "se gaste" o le produzca una gran
disminución di' .1'11 /lll 't'/ r/1• SUOS. Cuando esa parte parezca suficientemente
• procesada, f )(l.\'t/1 t•mos r1 /a si¡.:uieute. ¿Alguna pregunta?
•e ldentifit'm los puntos (¡ Jgidos sobre la base del auto-informe del paciente
. acerca de los monrl·ntos m(ls angustiosos del hecho traumático, en la actualidad
y registrarlos 1.:11 l'l humul:u i() dd t.;rapcuta. Si el paciente no identifica la parte
• del recuerdo t¡IH' :r su n itnio constituye un punto álgido (por ej. cuando mani-
e fiesta alto SUDS o la t•vita de algu na manera durante la exposición), pregúntele
e si esa partc tamhrén t:s 1111 punto ;'tlgido.
e Ayudu al paclt'IIÍl' a sclccdonar un punto álgido para comenzar la exposi-
ción. Deberá sur una de las partes mfrs angustiosas, si no la peor, del trauma.
• Concéntrusc un los ptmtns {tlgidos del paciente durante la exposición ima-
. ginaria, basta que cada uno de dios haya sido suficientemente procesado, tal
e como se refleja Ctl los murrorcs ni veles de SUDS y en la conducta del paciente
e (por ej. actitud corporal, cxprusi6n facia l). Esto puede llevar varias sesiones,
e dependiendo del número d~ puntos álgidos, del ritmo del paciente y del tiempo
•• 106
que le insuma escuchar como tarea las cintas de la exposición. A veces, un
paciente declara bajos índices de SUDS y/o parece mínimamente angustiado,
aún cuando se centra en una parte del recuerdo muy perturbadora (generalmen-
te porque está poco compenetrado con el recuerdo del trauma). En estos casos,
centrarse en el punto álgido puede causar un compromiso mayor y un aumento
correspondiente de los índices de SUDS, antes de que ocurra la habituación.
Cuando se complete el trabajo de los puntos álgidos baga que el paciente
vuelva a enfocar y relatar por entero el recuerdo del trauma, integrándolo todo
una vez más. Esto debe hacerse sin falta en la última sesión del tratamiento .
Para algunos pacientes que experimentaron traumas múltiples o inci-
dentes repetidos de un mismo trauma (por ej. abuso sexual infantil, guerra),
también puede ser necesario enfocar la exposición imaginaria en varios re-
cuerdos traumáticos. No pasamos a otr9 recuerdo hasta que sea evidente una
clara reducción de la ansiedad y angustia con el primero. Puesto que enfoca-
mos el relato inicial en el "peor" recuerdo del trauma o uno que parece estar
causando la mayor angustia o más síntomas de reexperimentación en el pre-
sente, los benefic ios de trabajar sobre éste, a menudo se generalizan a otros
recuerdos traumáticos, de modo que son procesados emoc ionalmente sin ex-
posición directa. Pero si algunos otros recuerdos siguen siendo significati-
vamente angustiosos, quizás desee dedicar algunas ses iones para trabajar tam-
bién sobre ellos .
Procesar la Exposición Imaginaria (15-20 minutos)
Como se describió detalladamente en la ses ión 3, procesará la exposición
imaginaria con los pacientes, después que hayan terminado de revivir y relatar
el trauma. Usualmente, mientras avanza el tratamiento y el paciente adquiere
una nueva perspectiva y más insight sobre el trauma, este diálogo post exposi-
ción lleva menos tiempo que en las primeras sesiones. Sin embargo, a veces
surge un nuevo material en el trabajo de los puntos álgidos, cuando los pacien-
tes identifican los momentos más aterradores de sus recuerdos traumáticos, por
ej. "pensé que la próxima vez que me vieran mis padres estaría dentro de un
ataúd" o "tuve miedo de que me pegara en los ojos y me cegara; entonces,
aunque sobreviviera, no iba a poder volver a trabajar". Remítase a la descrip-
ción del Procesamiento detallada en la sesión 3 para sugerencias sobre cómo
llevarlo a cabo .
107
l"lnnteo de la Exposición en Vivo (10-15 minutos) CAPÍTULO 7= SESIÓN FINAL
Proceda a planear las tareas de exposición en vivo. A medida que avanza (Corresponde al capítulo 8 del Cuaderno de Ejercicios)
el tratamiento, deberá guiar al paciente para que progrese en la Jerarquía de
Exposición en Vivo. Los pacientes deben seguir practicando cada ítem hasta
que deje de producir más que una leve ansiedad o incomodidad. Cuando dismi-
nuyan los síntomas y aumente la confianza, aliente a los pacientes para que
hagan lo máximo posible, con el fin de "recuperar" sus vidas y encontrar mane- Materiales necesarios
ras de hacer exposición en vivo en su desempeño cotidiano. • Cinta para grabar la sesión completa.
• Jerarquía de Exposición en Vivo de la sesión 2.
Tarea (5 minutos)
• Indique al paciente que siga con la práctica respiratoria. Resumen de la sesión
• Pídale que escuche la grabación de la exposición imaginaria todos los • Revisar tarea ( 1O minutos).
días. • Presentar agenda para la sesión (3 minutos).
• Solicítele que siga practicando los ejercicios de exposición en vivo. • Llevar a cabo la Exposición Imaginaria (20-30 minutos).
• Examinar los progresos y hacer sugerencias para la práctica permanente
• Además, el paciente deberá escuchar la cinta de la sesión una sola vez.
(30 minutos).
• Poner fin a la terapia: despedida (5 minutos).

Revisión de la tarea (10 minutos)

Empiece la última sesión repasando la tarea del paciente. Converse sobr•·
sus índices de SUDS durante las tareas de exposición imaginaria y en vivo.
fndague las reacciones del paciente al escuchar las cintas de la sesión y exposi-
ción imaginaria. Pregunte qué aprendió esta semana durante esas experiencias
y bríndele mucho halago y reconocimiento por su intenso trabajo.

Preparar agenda (3 minutos)

Presentar al paciente la agenda para la sesión, diciendo que primero le va
a pedir que reviva y relate el recuerdo del trauma, luego le va a comentar sus
progresos y también va a diseñar un plan para un trabajo permanente después
de la terapia.

Exposición imaginaria (20-30 minutos)

En esta sesión el paciente se dedica a relatar el recuerdo del traiuna duran
te 20 ó 30 minutos. Pídale que en esta ocasión enfoque todo el recuerdo, lll(t.
que trabajar en los puntos álgidos. Es importante que la EP concluya con l'l

108 109
.•
-
- - - - -- - - ---- ----
•
e paciente narrA ndo un r~;cuerdo comp luto r~.;cién organizado. Cuando termine la
exposición, iniciu el pr·occs:uuku lb con elogios y feedback positivo como de
• costumbre, p~;ro !'l ign con estas pl't:gtlrllas disefladas para inducir al paciente a
• pensar de qlr6 modo ha vur iudo la exposició n durante el transcurso de la terapia.
e Por ej emp lo; " ¡Bico lu;t·hol Hoy l:stuvo .realmen te tranquilo durante el relato de
e su recuerdo. Me prt.:gunft¡ CÓillO se si ntió en comparación con la primera vez
• que lo hizo. ¿ Fut.: d ift.:rtm tu ahora?" Este diálogo conducirá a una parte impor-
tante de la ses i6n fi~t n l : ..:xu rni 11ur lo que ha aprendido el paciente en el transcur-
. so de la EP, qu6 hn cn rnh llldo y II H.:jor·ado y qué necesita seguir haciendo.
•
e Examinar· el Prngr•¡maa ele Tnahlmiento y el Progreso del P a-
eciente (30 miuulo.'l)
•• lnfornwd(m ¡wr·n t•l Terapeuta
Es ta part ~· dt• la Hl.::·dÓt1 final implica una evaluación y comentario de los
.rogrcsos dd p:n' tl'ttl c 'l':tntbit'·r1 r\:visa rá las habilidades que ha adquirido, y si
ehace falta, har;t 1cullllCrtd:t t:iollcS para un tratamiento posterior. Brindará al pa-
. cientc fccdb:rd. pll'Hitvn por' lodo lo que ha logrado en el programa y en caso de
terminar altor:r , dt·•.ptd.t •lt;,
• Esta CO II Vt'tlultJ(ut dclJl'rlt scr in leractiva y solicitar las percepciones del
~aciente so bre :111 111 np,H:no, qu 6 ha aprendido y su sensación de estar preparado
. ara conli ll ttlll d IJ,th;qn llttcindo un la lcrapia. Deberá hacer preguntas dirigi-
~as a evaluar su :tpftflld para tt sa r las l6cnicas de exposición en su vida diaria.
Tambi én lo prrp:llat ;'t p:ua la posi bi lidad de un aumento en los síntomas cuando
• esté bajo com:rlón o l'll (·pura:-: dl' estr·6s significativo. Los dos objetivos prin-
. ipales d~: ~:st ~.: dt:'llngn son ( 1) asl'gil rnrsu de que el paciente puede manejar au-
enentos tcrnpw atHIS dl· In,.; Hinlomas de T EPT o eventos estresantes con las técni-
e::as adqui ridas en l'l progtama de tra famien fo y (2) asegurarse de que el paciente
. :econocc t¡ lll.l at'ut ruando altnra est:'1 lm:n, es posible que, debido a los hechos
normales d~.: la vtdnt'nfldmna , pm·da cxperinu.:nlar un aumento de ansiedad, estrés
• síntom~1s rdarionadwl con el TF Pr . 1\sw-l épocas no deben ser vistas como re-
e aídas, sino rnfls btl'll ('01110 oporh nlldades pnnt practicar las aptitudes adquiridas.
•
~evisió n de has AptH udcs n ¡ln·nd ld lls t•n l'l l)rograma
•• Hemos trabrrjadójllllfós sohrc sus sfntomos r/(• TriPT durante casi (X) serna-
• 110
nas. Hoy, me gustaría examinar su. progreso y hablar sobre las aptitudes ad-
quiridas. También me gustaría tomarme unos minutos para despedirme. He-
mos pasado estas semanas trabajando juntos para ayudarlo a procesar lo
que le ocurrió durante el trauma, relatándolo en detalle. Ha empleado bas-
tante tiempo haciendo ejercicios de exposición en vivo para ayudarlo a acer-
carse a la gente y a las situaciones que ha estado evitando. Me gustaría ha-
blar con usted sobre cómo se siente ahora, qué le pareció útil o inútil durante
el tratamiento, qué aptitudes adicionales necesita adquirir y sus planes para
el futuro próximo:
Examinar el progreso de la paciente en la Exposición en Vivo
Para empezar, saque la Jerarquía de Exposición en Vivo creada en la se-
sión 2. Sin mostrársela al paciente, lea cada situación de la lista y pídale que se
imagine haciendo cada una de esas cosas, en este preciso momento. Pídale que
proporcione sus niveles antic ipados de SUDS para cada situación, como si fue-
ra a enfrentarla ahora. Registre estos índices en la última columna titulada "Se-
sión final" . Cuando esté completa, muestre al paciente la hoja con las dos co-
lumnas de índices, la primera de la sesión 2 y la de hoy. Para casi todos los
pacientes habrá bajas significativas en los niveles de SUDS en la mayoría de
los ítems de la lista. Pregúntele: "¿Qué piensa de las dos series de índices?
¿Cómo logró este cambio notable? ¿Qué hizo para que los índices bajaran?"
Señale la mejoría en aquellas situaciones que cambiaron significati-
vamente y discuta aquellas en que los índices de SUDS del paciente no baja-
ron tanto. Pregunte: "¿Qué cree que pasó con esta situación?" "¿Por qué ha
permanecido relativamente alta?" Generalmente son las que el paciente no ha
enfrentado suficientemente. Comente sobre los ítems de la lista que todavía
tienen índices altos -y justifican más trabajo de exposición. Ayúdelo a elaborar
un horario para practicar esas situaciones durante las próx imas semanas .
Aliéntelo a enfrentar las situaciones y recuerdos temidos tal como surgen.
Haga que registre la segunda serie de índices de SUDS en la Jerarquía de
Exposición en Vivo de su cuaderno de ejercicios y toine nota de las situacio-
nes que planea seguir practicando.
Después de esta revisión a fondo de la exposición en vivo, repase lo que el
paciente aprendió en el transcurso de la terapia, haciendo una serie de pregun-
tas adicionales. Es útil empezar hablando sobre cómo sus puntajes de auto-
111
 informe de TEPT y depresión han cambiado los niveles desde antes del trata-
miento, usando las mediciones PDS y BDL El objetivo de esta conversación es
ayudar al paciente a articular lo que ha adquirido en la EP con lo que causó la
disminución de sus síntomas y el aumento de su satisfacción en la vida. Por
ejemplo:
• ¿Cómo logró todos estos cambios? ¿Qué hizo en esta terapia que produ-
jo esta diferencia?
• ¿Qué ha notado sobre su nivel de ansiedad o incomodidad en ciertas
situaciones?
• ¿Qué ha aprendido?
• ¿Qué le pareció más útil para manejar esa ansiedad e incomodidad?
• ¿Existe algún problema que todavía le preocupa? ¿Qué piensa que debe
hacer al respecto?
Si la dolencia del paciente lo justifica, proponga opciones para derivarlo a
un tratamiento adicional. Sin embargo, a menos que sea necesaria una terapia
inmediata, anímelo a usar durante varios meses las aptitudes adquiridas y a
recurrir a usted si se encuentra con dificultades.
• Creo que realmente ha progresado en el programa. ¿Cómo se siente res-
pecto a estos cambios?
• ¿Cómo se siente ahora en comparación con el comienzo del proe:rama?
• ¿Cuáles fueron las cosas más provechosas que hicimos?
• ¿Hubo algo que no le pareció muy útil?
• ¿Existe alguna aptitud que necesite continuar practicando?
• En ese caso, ayude al paciente a planear cómo puede alcanzar sus metas.
Finalmente, prepare al paciente para la posibilidad de un aumento tempo-
ral del TEPT y sus síntomas cuando sufra un estrés significativo, tal como el
aniversario del trauma o más dificultades generales en el trabajo o con la fami-
lia. Por ejemplo: "Es muy común que la gente recuperada de TEPT como en su
caso, descubra que, en períodos de su vida de estrés, incluso estrés positivo (por
ej. casarse, tener un bebé, un trabajo nuevo), los síntomas pueden reaparecer
sigilosamente. Es importante ponerlo en perspectiva y empezar a usar las herra-
mientas adquiridas en este programa. "¿Qué hará si dentro de dos meses empie-
za a experimentar otra vez pensamientos intrusivos y pesadillas sobre el trau-
112
ma?" o "¿Qué hará si se encuentra en una situación que le recuerda mucho Mll
trauma y vuelve a tener miedo de salir?" o "¿Qué hará cuando pase por 1111
período de vida estresante y se sienta asustado e incapaz?"
Si el paciente ha estado en terapia por otras cuestiones, explore con
otras áreas que necesiten atención. Pueden optar por seguir trabajando junt
sobre otros temas.
Conclusión: despedida (5 minutos)
• Trabajar con un paciente con TEPT puede ser emocionalmente intenso
para ambos, así que no debe sorprender si despedirse de la terapia resulta
dific il para el paciente. Tómese un tiempo considerable para hacerlo. Para
muchos pacientes puede ser útil recordarles a lo largo de la terapia la natu-
raleza relativamente breve del trqbajo que harán juntos. Puede que usted
siga viendo al paciente durante un período de tiempo para trabajar sobre
otros problemas o cuestiones. Pero si pone fin al tratamiento en este mo-
mento, tómese tiempo para brindarle feedback y despedirse. Por ejemplo:
• ll izo un gran trabajo con este tratamiento exigente. He disfrutado traba-
jar con usted.
• Aq uí pasó algunas semanas difíciles, pero perseveró con valor y pacien-
·ia, y es obvio que sus esfuerzos se han visto recompensados.
• Mencionó que estaba desilusionado porque no había hecho más progre-
sos en el programa. Me gustaría decirle que no es inusual que los pacientes
~xprcscn los mismos sentimientos y luego descubran que se sienten mu-
cho mejor con el correr del tiempo.
• Lleva tiempo digerir y procesar lo que le pasó en el tratamiento. Puede
seguir sintiéndose bien con el paso del tiempo, especialmente si usa las
aptitudes y técnicas que ha adquirido.
• Sé que se le hizo dificil completar este programa. De hecho, hubo varios
días (semanas) en que simplemente quiso dejar el tratamiento. Pero tuvo el
valor de permanecer en el programa y ha logrado progresos importantes.
Conclusión
Trabajar con pacientes de TEPT es extremadamente gratificante para los
terapeutas. La disponibilidad de tratamientos efectivos para el TEPT, incluyen
do EP, permite a los profesionales de la salud mental impactar positivamente en
113
••
•
eJ.as vidas perturbadas de los afectados de TEPT crónico, en un corto período de
e tiempo. No obstante, los mismos síntomas de TEPT y la comorbilidad relacio-
nada pueden entorpecer la capacidad de algunos pacientes para encarar el trata-
' iento y beneficiarse con éL No es poco común que los afectados de TEPT
e:Iejen de concurrir a la terapia regularmente, abandonen en forma prematura o
~terrumpan por su cuenta el tratamiento durante largos tramos. Algunos pa-
. ientes luchan con la evit.:'lción y son reacios a cumplir con la tarea de exposi-
. ción. Otros pueden tener dificultad para tolerar la ansiedad o compenetrarse
con el recuerdo del trauma. A menudo es necesario tener flexibilidad en el uso
~e los procedimientos de EP guiados por los fundamentos del tratariliento y por
. l manuaL Trataremos esto más a fondo en el capítulo 8.
e La experiencia de compartir el dolor y el horror del recuerdo del trauma
con una persona compasiva, comprensiva y ecuánime es una poderosa herra-
.mienta de curación, que en sí misma puede empezar a reducir el miedo, la ver-
~enza y lo síntomas de TEPT del paciente. Aunque por momentos la EP puede
e er exigente para paciente y terapeuta, también es inmediatamente gratificante.
. n la sesión final, muchos pacientes nos dicen que están mucho mejor y mu-
. hos vuelven después de la terapia, contando que se sienten tal como eran antes
del trauma y que nunca habían pensado que eso fuera posible. Hemos oído
~orribles historias de trauma y nos hemos preguntado inicialmente cómo al-
~ien podía sobreponerse a semejante experiencia y luego, lo consigue. La EP
. os ha permitido ser testigos de la resiliencia del espíritu humano.
••
••
••
••
••
••
• 114
CAPÍTULO 8:
Anticipar problemas y adaptar el tratamiento al
individuo: Promover un compromiso efectivo
(Corresponde al capítulo 6 del Cuaderno de Ejercicios)
Aún con una base de fuerte alianza terapéutica y un claro fundamento del
tratamiento que el paciente entienda y acepte, e incluso cuando usted haya se-
guido los procedimientos descriptos en estos capítulos, a veces el paciente no
mejora tanto como es de esperarse. Lo~ obstáculos comunes para la disminu-
ción de los síntomas de TEPT y la angustia relacionada incluyen evitación,
poco o excesivo compromiso al revivir y relatar el recuerdo del trauma, intole-
rancia a la angustia emocional y dominación persistente de otras emociones
negativas, tales como la ira. Aquí es donde el terapeuta necesita ayudar al pa-
ciente a superar esos obstáculos .. Esto puede significar asistido en vencer la
evitación, modificar los procedimientos para aumentar o disminuir el compro-
miso emocional durante la vivencia y relato del trauma, reforzar las aptitudes
de tolerancia a la angustia o ayudarlo a procesar otros sentimientos relaciona-
dos con el trauma, tales como ira, vergüenza, tristeza, pena y culpa .
Importancia del Modelo de Tratamiento
La Teoría del Procesamiento Emocional fue descripta en la introducción
de esta guía del terapeuta. Cuando se trata de decidir cómo proceder en el trata-
miento o cuando se enfrentan opciones para modificar los procedimientos de
EP y cómo hacerlo, una base firme en este modelo conceptual guiará su toma de
decisiones. Como se expuso en el capítulo 1, Foa y Kozak (1986) sugirieron
que el tratamiento del miedo patológico requiere (1) acceder a la estructura de
miedo (por ej., poner a la persona en contacto con la situación temida para
activar dicha estructura) y (2) proveer información correctiva de que se trata de
una "experiencia segura" que sirve para modificar los aspectos excesivos o
irreales de la estructura de miedo. El terapeuta de EP deberá tener en mente
estos objetivos cuando diseñe las intervenciones del tratamiento .
115
 Por ejemplo, una buena jerarquía de exposición en vivo se compone de
situaciones que combinan con la estructura del miedo específica de cada pa-
ciente. Para una sobreviviente de agresión, excesivamente temerosa de los hom-
bres desconocidos porque "nunca se sabe quién te va a hacer daño", las tareas
en vivo pueden incluir (1) gradual exposición a interactuar con hombres en
situaciones seguras (ej. pedir información a un empleado en la tienda, pagar la
mercadería con cajeros masculinos, saludar y hacer contacto visual con esos
hombres, iniciar conversaciones con compañeros de trabajo o clientes) y (2)
permanecer a salvo durante estas experiencias (es decir no ser agredida ni ame-
nazada por estos hombres), modificando así la percepción de la paciente de que
"todos los hombres son peligrosos".
Las consideraciones teóricas también proporcionan orientación cuando
surge la necesidad de modificar el tratamiento. Por ejemplo, una paciente que
siempre ofrece una versión superficial de su trauma cuando relata el recuerdo
traumático durante la exposición imaginaria y que se esfuerza por ocultar sus
sentimientos, con lo que posiblemente no acceda a su estructura de miedo, está
evitando los sentimientos, pensamientos e imágenes asociados con su recuerdo
traumático. Deberá ayudarla a darse cuenta que esta evitación, aunque entendible,
interfiere con su recuperación del TEPT y trabajar con ella para encontrar ma-
neras de aumentar su capacidad de comprometerse con los aspectos más salien-
tes del recuerdo traumático, para que pueda ser procesado.
Entender el modelo conceptual que subyace tras la EP es un punto de par-
tida esencial. Lo ayudará a proporcionar un fundamento convincente que tenga
sentido para el paciente y refuerce su coraje y disposición pára enfrentar las
situaciones y recuerdos relacionados con el trauma, más que evitarlos. El mo-
delo conceptual también lo guiará en su respuesta a las luchas del paciente con
la conducta de evitación. En especial, lo guiará para elaborar la jerarquía en
vivo y lo ayudará a comprender cuándo y cómo modificar los procedimientos
para la exposición imaginaria.
Modificar la Exposición en Vivo
En la sesión 2, usted y el paciente generaron una lista de situaciones, luga-
res, gente o actividades que éste teme y evita (o soporta si es necesario, pero tan
brevemente como es posible) en un esfuerzo por no disparar el miedo o la inco-
modidad relacionados con el trauma. Quizás en la jerarqu!a en vivo inicial tam-
116
bién haya incluido situaciones diseñadas para aumentar las oportunidadell dC'I
paciente de interactuar socialmente o experiencias positivas o apuntadas a lu
"activación conductual": simplemente para hacerlo ocuparse y comprometen>"
con las actividades de la vida. Esta situaciones se clasificaban según cuánto
miedo o angustia provocaran o de acuerdo con la dificultad que presentaban
para el paciente. Por lo general, los pacientes avanzan en forma sistemática por
la jerarquía, practicando cada exposición en vivo repetidamente hasta que la
ansiedad y la angustia que provoca son mínimas y la persona ya no considera
que la situación sea peligrosa o dificil de enfrentar.
Usualmente, los pacientes de TEPT luchan con su tendencia a evitar las
situaciones temidas durante el tratamiento. La mayoría sacan provecho del amplio
apoyo y aliento de su parte para no ceder y seguir trabajando con sus tareas en
vivo. Los impulsos de evitar son comunes y entendibles, pero, como usted le ha
explicado al paciente, la evitación mantiene el miedo y la ansiedad relativos al
trauma. Cuando una paciente tiene dificultad para completar sus tareas de ex-
posición en vivo, a menudo es útil modificar la jerarquía, dividiendo la situa-
ción blanco en pequeños pasos que se van incrementando. Si se vuelve evidente
que una situac ión de la exposición en vivo es demasiado dificil de enfrentar por
ahora, busque el modo de facilitarla o de reducir el nivel de SUDS del paciente.
A veces, hacer que un amigo, un miembro de la familia o usted mismo lo acom-
pañ.e durante el ejercicio de exposición ayuda al paciente a manejar la angustia
asociada con esa situación y a enfrentarla sólo en los ejercicios de exposición
posteriores. Cambiar otros factores como la hora del día o el lugar de la exposi-
ción puede también disminuir la angustia asociada con el ejercicio hasta un
grado manejable. Cuando el paciente haya dominado esta situación de exposi-
ción modificada (y relativamente fácil), puede pasar a la que no pudo enfrentar
originalmente, y luego progresar a otras situaciones más difíciles.
Ocasionalmente, al correr del tratamiento, un paciente puede no experi-
mentar la reducción del miedo esperada, a pesar de lo que parece una exposi-
ción sistemática y repetida. En estos casos, es útil observar de cerca qué está
haciendo realmente durante los ejercicios de exposición en vivo. Pregúntelc
exactamente cómo está llevando a cabo la exposición, cuánto dura y cuándo la
termina.¿ Tiene duración suficiente? ¿O el paciente escapa de la situación cuando
todavía se siente muy ansioso? También investigue la evitación sutil y las "con-
ductas a salvo" tales como estar solamente con gente "segura", ir de compras
117
.••
)
• ólo cuando hay poca 8l!ntc en In ticndn y ::;icmpre elegir una empleada o cajera
enujer para trat:ll' con ellos. Hl'llllH conducta!! interfieren con la reducción del
F iedo, maotcuicudo ln pc r ct~poi6 n del paciente de no haber sido agredido sólo
flor las medida:; clt, pr olección guc tomó. A su vez, esta percepción, impide que
el paciente n;conot.cn que las situaciones no son realmente peligrosas y no re-
~uieren medidas de pr cca uciór1. ~ ¡ ustod identifica esas conductas de seguridad,
. xpliquc al ppcicnte de r¡ uú modo esa evitación sutil mantiene el miedo y las
. reencias irrenles :wonadoll al Ir auma.
• Fin a l m ~..: nt c, lm sqtw la üVi taci 6n de la que el paciente puede no tener
conc iencin. Unn pn c H.:n te nos clüj 6 perplejos porque, aunque hacía regular-
.1
' ente su tn ren cntr ~. : scs ioneH, no se habituaba de ningún modo y en la mitad
~el tratamiento, :ws sfnt om as ele TEPT eran más altos que antes de empezar.
tfO
terapeuta tratnbn de entender el porqué de esta falta de progreso, examina-
co n a te n ~: ió n In condtlcta de la paciente. Este examen cuidadoso reveló
Aque la p ae i e nt~.: se mn ntenía distanciada de sus emociones mientras hacía la
-tarea; adelll{IS, cutrndo no estaba explícitamente haciendo su tarea de exposi-
. ión, ev itaba completa y deliberadamente todos los vestigios, pensamientos y
. entimi entos relnc ionados con el trauma. Ni siquiera tenía conciencia de su
tfnormc evitación; no pensaba en ella en esos términos, porque simplemente
. vivía como siempre lo había hecho desde el trauma. Esta falta de generaliza-
ción o fracaso en aplicar a la vida diaria lo que estaba aprendiendo en el
. ratamiento daba cuenta de la persistencia de sus síntomas de TEPT y depre-
. ión. El terapeuta la ayudó a ver cómo su evitación interfería con sacar prove-
. ho de todo su esfuerzo, y la paciente empezó a reconocer y reducir su inten-
. :a conducta evitativa en la vida cotidiana. Al mismo tiempo, sus síntomas de
TEPT comenzaron a mejorar rápidamente.
Otra paciente declaró que hacía sus exposiciones como se le había indica-
~o, por ejemplo, salir sola de noche más tiempo, sin beneficio aparente. Cuando
. e le pidieron los detalles, resultó que preparaba las llaves de su casa antes de
tfalir del auto, luego corría hacia la puerta y le parecía que tardaba mucho en
. abrir. Cuando cerraba de golpe la puerta, sentía como si hubiera escapado de un
- eligro por muy poco. El terapeuta tuvo que explicarle que llevar a cabo la
xposición de ese modo no era terapéutico. Era importante permitir que su mente
cuerpo descubrieran que no tenía nada que temer de la oscuridad, si se tomaba
.'1 tiempo de buscar las llaves frente a la puerta de calle.
118
Modificar la E xposición Imaginaria
En la EP, la exposición imaginaria a los recuerdos del trauma se lleva a
cabo de manera de producir compromiso emocional con ellos y con los senti-
mientos generados al enfrentarlos. A través de una repetida confrontación ima-
ginaria con el recuerdo del trauma, las imágenes, pensamientos y sensaciones
que son parte de la estructura de miedo se organizan e integran. El procesa-
miento emocional se facilita cuando el paciente está conectado con el recuerdo
y con los sentimientos despertados por el proceso, pero al mismo tiempo se
siente en control y no está abrumado por la ansiedad. La exposición imaginaria
debe llevarse a cabo de manera que le permita al paciente aprender que recordar
y relatar los recuerdos traumáticos no es peligroso y que la ansiedad no dura
indefinidamente.
La importancia del compromiso emocional durante la vivencia y relato
del recuerdo del trauma cuenta con un respaldo empírico . Por ejemplo, usar
los auto-informes sobre niveles de angustia durante la exposición imaginaria
como un índice de compromiso emocional. Jaycox, Foa y Monal (1998) exa-
minaron la relación entre los cambios en los niveles de angustia en mujeres
durante seis sesiones sucesivas de terapia de exposición y resultado del trata-
miento. Las pacientes que mostraban altos niveles de angustia iniciales y ha-
bituación gradual a lo largo de las sesiones se beneficiaron más con el trata-
miento que los que mostraban alta o baja angustia inicial, pero ninguna habi-
tuación. De este modo, Jaycox y colegas concluyeron que la combinación de
alto compromiso y habituación en el transcurso del tratamiento se asocia con
un resultado exitoso .
La tendencia a reprimir sentimientos cuando se piensa en el trauma es
muy común entre los pacientes de TEPT. Por consiguiente, los procedimien-
tos estándar de la exposición imaginaria están diseñados para promover el
compromiso emocional, pidiendo al paciente que mantenga los ojos cerrados,
se imagine y visualice vívidamente la escena como si estuviera ocurriendo
ahora, usando el tiempo presente, e incluya en el relato del trauma los pensa-
mientos, emociones, sensaciones físicas y conductas que experimentó duran-
te el hecho traumático. El terapeuta indaga detalles que faltan (por ej. "¿Qué
siente ahora?" o "¿Qué está pensando ahora?") y monitorea el nivel de angus-
tia del paciente a través de la revivencia del trauma. Según nuestra experien-
cia, el problema más frecuente con el compromiso emocional es el sub-com-
119
promiso. Raramente, un paciente manifiesta el modelo opuesto, a saber:
estar abrumado por las emociones durante el relato del recuerdo del trauma
y sentirse fuera de control. Llamamos a esta experiencia "sobre-compromi-
so". Cuando un paciente no está experimentando un efectivo compromiso
durante la exposición, los procedimientos estándares deben ser modifica-
dos para aumentar o disminuir el nivel de activación o angustia, según sea
el caso (ver abajo).
Sub-compromiso
Tal como se usa en EP, el término sub-compromiso se refiere a la dificul-
tad de acceder a los componentes emocionales de la estructura del miedo o del
recuerdo traumático. Se encuentra comúnmente en la exposición imagi naria,
pero también puede darse en la exposición en vivo. En el caso de la primera, el
paciente puede describir su trauma, aún en gran detalle, y sin embargo estar
desconectado emocionalmente o no ser capaz de visualizar lo que pasó. P1..1edc
declarar que se siente paralizado o distanciado. Los niveles de ansiedad y an-
gustia son típicamente bajos cuando el paciente está sub-comprometido. Como
alternativa, éste puede manifestar altos niveles de angustia, pero sus conduelas
no verbales, su expresión facial, tono de voz y actitudes corporales no ren<;jan
mucha angustia. Algunas veces, el lenguaje usado por el paciente sub-compro-
metido parece forzado o distante, como si estuviera leyendo un informe policial
más que haciendo un relato en primera persona del hecho traumático. Por ejem-
plo, el paciente puede referirse a su atacante como "el agresor" o "criminal" o
usar otra terminología que no parece probable se le haya cruzado por su tnenlc
en el momento del trauma.
Primero, puede alentar el compromiso emocional, asegurándose de se-
guir los procedimientos estándares, pidiendo al paciente que mantenga los
ojos cerrados y use el tiempo presente en forma consistente. Estos procedi-
mientos promueven el acceso al recuerdo y la conexión emocional con éste.
Ocasionalmente, sondee detalles, información sensorial, sentimientos y pen-
samientos (por ej. "Describa lo que ve: describa la habitación. ¿Cómo huele?
¿Qué ropa usa? ¿Qué siente? ¿Qué piensa?") con preguntas breves, usando el
tiempo presente (ej. ¿Qué ve? y no ¿Qué vio?). Dirijalas siempre a lo que el
paciente está relatando o visualizando en el momento para no sacarla de sus
imágenes al reorientar su atención.
120
Aunque tales sugerencias pueden promover el compromiso cmoctounl
durante el relato del trauma, con los pacientes sub-comprometidos la111bt f u
es importante no hacer demasiadas preguntas de ayuda. Puede conduci rlo 11
ser demasiado imperioso o a entablar conversación con el paciente durantu ltt
exposición imaginaria que, a su vez, reduzca más que promover su conexión
con la imagen y el compromiso emocional con el recuerdo. Su trabajo es
facilitar el acceso del paciente a sus emociones, durante el relato del recucrd
traumático, pero al mismo tiempo no dirigirlo e interferir de ese modo con el
procesamiento del mismo.
Si el sub-compromiso persiste a lo largo de las sesiones, repase con el
paciente los fundamentos de la exposición. Discuta las razones por las que le
pide conectarse con su recuerdo doloroso y explique por qué el compromiso
emocional promoverá su recuperación del TEPT. Repítale que los recuerdos no
son peligrosos aún si lo afectan y que relatar y visualizar el recuerdo no es lo
mismo que reencontrarse con el trauma. Si parece relevante, pregunte qué teme
que le va a pasar si se permite sentir las emociones asociadas con el trauma (por
ej. "Voy a perder el control; me voy a venir abajo; voy a llorar; nunca dejaré de
estar ansiosa"). Convalide los sentimientos del paciente, pero ayúdelo a reco-
nocer que no es peligroso estar ángustiado. Puede ser útil compartir con él los
hallazgos de investigación que indican que el compromiso emocional facilita
la recuperación. Las metáforas pueden servir: por ejemplo, pregunte al paciente
qué podemos hacer para ayudarlo a sortear ese muro que ha construido para
protegerse de sus emociones.
Finalmente, los pacientes que no entienden lo que se les pide pueden be-
neficiarse mucho si usted les demuestra cómo estar emocionalmente compro-
11letido durante el relato de su recuerdo traumático. Diga al paciente que va a
representar el papel de él y le va a mostrar cómo hacer la exposición imaginaria.
Para este momento, usted ya conoce bien su relato. Cierre los ojos, hable en
tiempo presente y describa su experiencia traumática exactamente como usted
quisiera que el paciente lo haga, incluyendo todos los detalles relevantes, senti-
mientos y pensamientps; transmita emoción en su voz, en la expresión facial y
en las actitudes corporales.
Sobre-compromiso
Como se usa en EP, el término "sobre-compromiso" se refiere a una nn
121
•
••
~tia emoci011:1 l cxr;.:t:siva prqducidn por lp exposición imaginaria al recuerdo
&mático. Ltt confr on laeión i111aginnr in con rocuerdos o imágenes temibles a
. nudo es angusli:mlt' y prnvtH'll llanto y nlteración emotiva, especialmente en
W>rimera ctapll clt la EP 1)t, t'Hin n.mru.mr, os dificil decir cuándo un paciente ha
~ado de c.!Sim· cmocionu luH.:nl c perturbado a sobre-comprometido. Una de las
mfmas de idcnlilicur· el compromiso excesivo o la angustia es preguntarnos si
~xperienc i a aclu<d dt;l pncicnle conduce ·al aprendizaje. ¿Puede el paciente
. ervar e incornon11 lo qut; le pnsa durante la exposición imaginaria? o ¿du-
e te la expos ici()n rurnp,111ar in In experiencia del paciente es como si realmente
vicra inrncrsu cn d ~.:ve nt o traumático? ¿Es capaz de aprender de esta expe-
l cia que los rl:t:lll.'ldns no son peligrosos, aunque dolorosos, que no está per-
ndo la r·azóu ni ~.:l control y que la ansiedad no dura indefinidamente? Si no,
.bableriHml¡; ¡;l pucicnte está sobre-comprometido.
e Segl111 nu ustr·a experiencia con EP con cientos de sobrevivientes del trau-
hemos descubkrto que muy pocos pacientes están sobre-comprometidos.
s pocos qu¡; lo están pueden dividirse en dos tipos: "disociativos" y
; mocionaln1¡;11li..! abrumados". Los pacientes con síntomas disociativos tie-
& dificultad para mantener una sensación de estar conectados a tierra y a
e vo en el presente. Relatar el trauma les parece realmente reencontrarse con
• Pueden tener recuerdos corporales o flashbacks durante la exposición ima-
ill1aria. Pueden ser menos receptivos a las preguntas o directivas del terapeu-
~ Sus movimientos fisicos pueden reflejar acciones reales que tuvieron lu-
!lr durante el trauma. La angustia o los niveles de SUDS son típicamente
os y no ocurre la habituación tras las sucesivas repeticiones de exposición.
• gunas veces pueden parecer distanciados o disociados de la experiencia
wsente.
Por lo general, los pacientes sobre-comprometidos emocionalmente abro-
lados sollozan o lloran mucho durante largo rato. Sin embargo, no debe consi-
'rarsc el llanto como una indicación de sobre-compromiso a menos que per-
ta por varias sesiones durante el relato del recuerdo traumático. Como se
ncionó antes, a muchos pacientes le resulta muy angustiante describir las
pcri<!ncins traumáticas y compenetrarse con ellas y mucha gente ostenta un
o nivel de angustia durante la exposición, especialmente en las dos o tres
' m 0rns sesiortc:s. Es peor cuando esta intensidad de angustia emocional per-
'tc, tambi{•n se: hará evidente que el paciente no está procesando u organizan-
122
do su trauma. Parece atascada. Por cierto, este tipo de persona no está realmente
hablando o describiendo su trauma sino sólo sollozando o llorando. Durante la
exposición imaginaria su conducta puede parecer regresiva o inmadura desde el
punto de vista del desarrollo. Si no está seguro de que su paciente esté sobre-
comprometido o simplemente muy angustiado, recuerde las preguntas anterio-
res: ¿Es su conducta conducente al aprendizaje? ¿Atraviesa el dolor o está es-
tancado en él? ¿Aprenderá algo útil oyendo repetidamente la cinta de la exposi-
ción imaginaria? Si no, es mejor modificar los procedimientos para reducir el
compromiso en la exposición.
La primera meta al modificar los procedimientos de exposición consiste
en ayudar al paciente a describir exitosamente cada parte del recuerdo traumá-
tico, mientras maneja su angustia y se afirma en el presente, sabiendo que está a
salvo aquí en su consultorio. Discuta el asunto con el paciente para que lo ayude
a descubrir maneras de darle apoyo y afirmación, mientras relata su experiencia
traumática. Si es necesario, repase los fundamentos de la exposición imagina-
ria, con énfasis en aprender a discriminar entre el trauma real y su recuerdo:
enfatice que los recuerdos pueden ser dolorosos pero no son peligrosos, mien-
tras que el trauma mismo fue peligroso. Modifique los procedimientos para
reducir el compromiso emocional durante el relato del trauma.
Un primer paso con los sobre-comprometidos es revertir o cambiar los
procedimientos diseñados para producir compromiso: pida al paciente que man-
tenga los ojos abiertos, mientras describe la escena de exposición y que use el
verbo en pasado, en lugar del presente al narrar el recuerdo del trauma. A veces,
estas dos modificaciones solas, reducen el compromiso en forma suficiente .
También sirve involucrarse mientras el paciente relata el recuerdo traumático:
use su voz para conectarse con él y comunicarle empatía. Estos comentarios
deben ser breves declaraciones de apoyo que alaben y reconozcan el esfuerzo
del paciente y lo alienten a seguir con el recuerdo (por ej. "Sé que es realmente
dificil, lo está haciendo muy bien"; "Sé que es angustioso, pero aquí está a
salvo, el recuerdo no puede hacerle daño"): puede ser útil recordarle que tenga
en mente que sobrevivió al trauma y que puede mantener un pie a tierra en el
consultorio y otro, reviviendo el recuerdo del trauma.
Cuando un paciente sobre-comprometido está extremadamente angustia-
do o abrumado al revivir y recordar un recuerdo traumático, a veces es mejor
conversar sobre el trauma en tiempo pasado y con los ojos abiertos. El objetivo
123
 es aumentar su sensación de control y competen¡;:ia al revelar los detalles del
trauma, manteniendo contacto con usted y sintiendo su apoyo. Si el paciente
parece "estancado" en algún punto durante el relato del trauma, lo que ocurre
'1
especialmente en partes muy angustiosas u horribles, adelante el recuerdo para
fomentar el reconocimiento de que ese momento quedó en el pasado, pregunta-
do "¿Y qué pasó después?". Para algunos pacientes, el relato del trauma puede
seguir siendo coloquial durante todo el tratamiento. Pero si es posible, a medida
que crezca la capacidad del paciente para comprometerse con el recuerdo trau-
mático y su ansiedad disminuya, anímelo a relatar el trauma sin su respaldo y
aliento, reduciendo el diálogo.
Un procedimiento alternativo para pacientes sobre-comprometidos es es-
cribir la narración del trauma en lugar de contarlo en voz alta. Esto se puede
hacer durante la sesión y también como tarea entre sesiones. Pida al paciente
que escriba lo que pasó, incluyendo pensamientos, sentimientos, acciones y
sensaciones, así como detalles acerca del hecho (por ej. afuera estaba oscuro;
iba caminando por la acera). En cuanto el paciente logre escribir el relato del
trauma y empiece a mostrar habituación y dominio, pase a pedirle que lo lea en
voz alta o usted mismo lo hace. O lean por tumos, repitiéndolo muchas veces
durante la sesión.
El terapeuta también puede preguntar al paciente si hay otras cosas que
puede hacer para facilitar su sensación de sentirse respaldado y afirmado en el
presente. El contacto físico puede ser útil, pero siempre debe ser conversado
antes de la exposición imaginaria o sugerido verbalmente durante ésta (por ej.
"¿Puedo tocarle la mano? o "Le voy a alcanzar unos pañuelos de papel"). Algu-
nos pacientes no quieren ser tocados de ningún modo, mientras que otros pue-
den encontrarlo útil. Pocas veces, hemos tenido pacientes que enfrentaban la
angustia durante la exposición aferrados a la mano del terapeuta. Aunque por lo
general no alentamos que usen entrenamiento respiratorio durante la exposi-
ción, a veces instruirnos a los sobre-comprometidos para que respiren despacio
y pausadamente, tal como se enseñó en la primera sesión. Cuando los pacientes
están especialmente agitados o físicamente inquietos durante el relato del re-
cuerdo del trauma podemos ofrecerles algo para tener en la mano, tal como una
pelota para el estrés o una toalla. Una ex paciente descubrió que podía mantener
el compromiso y también afirmarse en el presente, describiendo su trauma mien-
tras caminaba afuera con el terapeuta.
124
Otros obstáculos para una Exposición Exitosa
Evitación
La confrontación con las situaciones y recuerdos temidos a menudo dtNpa
ra impulsos de escapar o evitar, de modo que la evitación es el impcdinwnl n
más común para una exposición efectiva, dentro y fuera del consultorio del
terapeuta. Algunos pacientes experimentan un aumento de sus impulsos d ~.: cv t
tar después de la introducción de la exposición en vivo e imaginaria, bien (.:11 11':1
do el tratamiento. Para ellos, esta etapa de la terapia puede ser vista como "st:1t
tirse peor antes de mejorar", y sus síntomas pueden reflejar esto claram unlc.
Con los pacientes extremadamente evitativos, resulta útil predecir desde el pri n
cipio que esto puede pasar y hacerles saber que este patrón de conducta no st:
asocia a un resultado menor.
Cuando la lucha con la evitación es evidente, reconozca la ansiedad dl:l
paciente y sus impulsos de evitar y rotúlelos como parte de su TEPT. Al mismo
tiempo, recuérdele que aunque la evitación reduce la ansiedad a corto plazo, n
la larga mantiene el miedo e impide que el paciente aprenda que las situaciones
evitadas (o pensamientos, recuerdos, impulsos, imágenes) no son perjudicialeN
o peligrosos.
En algunos casos de conducta de evitación reiterada, repetir los fund n
mentos de la exposición, aunque es importante, puede no ser suficiente. Como
se apuntó antes en este capítulo, usted y el paciente pueden necesitar observar
atentamente el progreso en los ejercicios de exposición en vivo y dividirlos L:n
una progresión más gradual. Además, las metáforas o analogías pueden ser ht:-
rramientas serviciales para ayudar a los pacientes a superar la evitación. Por
ejemplo, a veces describimos esta lucha como estar sentado en una valla entre
la exposición y la evitación. Reconocemos la dificultad de bajarnos de la cc1t;a
pero el estrés de estar sentados en ella prolonga el miedo y aminora el progn::-.n
A veces alentamos al paciente a "invitar al sentimiento" de ansiedad al scrvino
del dominio y la recuperación, en lugar de que se dispare en contra de la pwp 111
voluntad. Uno de los objetivos principales de la EP es ayudar al pacit'ut e 11
reconocer que aunque la ansiedad es incómoda, no es peligrosa y el tra tanueut
implica aprender a tolerar la ansiedad inducida confrontando, más qu t..: t•v ll lll l
do, las situaciones y recuerdos temidos.
Finalmente, puede ser provechoso revisar las razones por las qut• d pn
125
••
. iente recurrió al tralmnicnlo cn primera instancia (por ejemplo, las maneras
e n que los sfntouws de TI \PT tnlcdicrcn con una vida satisfactoria) y revisar
e1 progreso logwdn. 1-:t nlplt•nH'IIlt.: !'<.:pasando estas cuestiones importantes,
e onvalidando nl r11huno IH'IIIJlO t1l lt.:rnor y la preocupación del paciente frente
a la difi cultad dt; la cxpor:tt: tt'l ll , ptrt.:dc asistirlo para renovar su lucha contra la
•e
- vitación .
. ra y otn1s l'moclmws nt•¡::nfivns
Aunque la lt••ap•a dr rxpo~m·16 n ruc inicialmente concebida como trata-
~iento pnrn In •vduct' JÓn dt' In ;Jfl:jH'dnd ~.;x trcma o patológica, nuestra experien-
~ia después dt.: rulo~. d~.: .lf t· fldl'l '' pacu.:ntt.:s víctimas de TEPT nos ha enseñado
~ue la EP ra ed1L1 Jllllt.ltu 111/ts tJIIL' d procesamiento emocional del miedo y la
e nsiednd . A illl!JllldO, !;IIH Wllltli..!S IIH.! I (~S se despiertan y activan en el proceso de
.P. Comúnn•L'IIk, los p:tt.l r llll'S •nnnili ~s lan sentimientos de ira, rabia, tristeza,
~ena, v~r~íil'nt:l y rtrlp:l dnr;tnf e l:lL·x posi<.: ión imaginaria y en otros momentos
~el procc:-~anllt'llftl tld ft:111111:t 1l.t:.l:1 :1quí, d ~,; todos ellos, quizás la ira ha recibí-
- o una may01 aft•m Hlll
e La cxp~:rn·ru 1.1 y nprt''.ttlll dt• Jlllt'll ~l:l ira durante el relato del recuerdo
. aumático JHil:dt· lllft'Jft·t 11 rur1 t·l p1 w t·~.:lltlll'lllo <.: lllOCional, dominando el afecto
. el paciente e itllptdll: udu t•lnu••JlrciiiiJ Sn rnn cllllicdo central, asociado al re-
~uerdo traum{•two 1\lp.ut•ns dt·~. t IIIIIJJIIH'IIII!H cmpfricos han avalado esta pre-
~cupación (Fon , J{J p,gs, Ma ~.: .Jt' y Y;lll'lllwt·r , 199 ~) . Por consecuencia, cuando
a n pacienll.: ~.~xpt•ttntt·uta JH tn1a1 taun·nlt• 11 a y rabia 0 11 el tratamiento del TEPT,
e rimero vulidnmos el St'lllin•it:ntn n11no llll:t ll'~pm~sln ndccuada frente al trau-
. a y como un sfntoma dt' TFPT Lw·p.tl, pH·st•ulamos In idea que concentrarse
a .fl la ira dUrtllll~ Ja l'XflOSil'lt'lll pllt'dt• IIIIJlt'dll que d p:tt'it.:lliC Se COmprometa
~on el miedo y la ausH·tlad asonado~ al HX'IIl'r do dl'l twum:t y di licultar el pro-
. esamiento cmodoual y la tt'l"lll't'Janc'm Si C's IIC't-rs:uto, akulamos al paciente
e dirigir la cuc1 gín dt· su "a har 1:1 la lllt'f!ll la y/n "cle'f:ula dt• lado" pant conccn-
. arse en otro!l elemento~ Jgualull'ult• IIIIJllll t:lltlnl de rm C'XJWI icnda. l:)ucdcn
~
acer falta convcr¡¡aciou~.;s rcilt•J adas dmautc la 1:1st:' de pr nces:mlil'nlo, en el
anscurso de l tratarnicnto, cuando el COIIIJHomiso co11 l'l n.Jrum·do y otro
vocadores del trauma disparen intensa im.
e Notablemente usando un subgrupo de participantes cld cst udio sobre re·
. ltados del tratamiento de TEPT en Foa, Dancu y otro!l (1999), Cuhill, Rauch,
•• 126
Hembree y Foa (2003) examinaron cambios en la ira auto-declarada a lo largo
del tratamiento y hallaron que los tratamientos de EP, ElE y EP/EIE resultaron
en significativas reducciones de la ira, aunque el tratamiento se centraba en la
reducción del miedo.
Hemos llegado a saber que la EP es un vehículo poderoso para producir y
procesar emocionalmente una variedad de intensas respuestas emocionales al
trauma y sus secuelas. Estas variadas emociones y los pensamientos y senti-
mientos a las que se asocian se discuten en la parte de la sesión que corresponde
al procesamiento post exposición imaginaria, al tratar de ayudar al paciente a
incorporarlas en una perspectiva más realista y exacta del hecho traumático.
Caos y Crisis: mantener el foco del tratamiento sobre el TEPT
Como se describió en el capítulo 3, la comorbilidad de otros trastornos
psiquiátricos con el TEPT es muy alta. Depresión, distimia, otros trastornos de
ansiedad y abuso y dependencia de alcohol y drogas son comunes. Además, los
pacientes con TEPT crónico enfrentan múltiples estresores vitales que los con-
ducen a un estilo de vida caótico. Por lo tanto, las crisis durante el tratamiento
son bastante usuales, especialmente si las múltiples experiencias traumáticas
tempranas han interferido con el desarrollo de aptitudes para sobrellevarlas. Un
afecto pobremente modulado, problemas de control del impulso autodestructivo
(por ej, borracheras, conductas riesgosas ), numerosos conflictos con los miem-
bros de la familia u otros y severa depresión con fantasías de suicidio son co-
munes en el TEPT crónico. Estos problemas requieren atención pero pueden
perturbar potencialmente el foco del tratamiento del TEPT. Como se describió
en el capítulo 2 de esta guía del terapeuta, si una cuidadosa evaluación pre-
tratamiento ha determinado que el TEPT crónico está entre los problemas pri-
marios del paciente, nuestro enfoque debe mantenerse centrado en aquél, con
evaluaciones periódicas de otras áreas problemáticas, en caso de necesidad.
Si el humor o la conducta del paciente causan inmediata preocupación
acerca de su seguridad personal o a la de terceros, la necesidad de atender
este riesgo importante puede requerir que la EP se posponga. No obstante, si
surge una crisis sin riesgo inminente, explicamos al paciente que mantenerse
fiel al plan de tratamiento, y con ello disminuir los síntomas de TEPT y los
problemas asociados, es la mejor ayuda que podemos ofrecer, Para seguir
centrado en esto, el terapeuta debe expresar claramente su apoyo al deseo del
127
paciente de recuperarse del TEPT. Comunique una efusiva creencia en que el APÉNDICE A
paciente desea mejorar y aplauda cada paso en la dirección de un desempeño Entrevista sobre el Trauma
saludable y adhesión al programa de tratamiento. Si es apropiado, el terapeu- (para uso del Terapeuta en la Sesión 1)
ta puede calificar y externalizar las crisis como relacionadas con el TEPT y
predecir que estas situaciones van a mejorar en cuanto progresen las aptitu-
des del paciente y declinen los síntomas de TEPT. El objetivo es proveer
apoyo emocional a través de la crisis y al mismo tiempo, mantener el TEPT ENTREVISTA SOBRE EL TRAUMA
como foco principal del tratamiento.
En su estudio sobre intervenciones cognitivo-conductuales para TEPT, Paciente Fecha......................... ..... ...
Rothbaum y otros (2000) notaron que algunos hallazgos sugieren que no todos Terapeuta ... ...... ........... .................................................................................................. .. ....
pueden ser candidatos para la terapia de exposición. Esto puede incluir a los
sobrevivientes del trauma que son reacios a confrontar los evocadores o recuer- Nota: esta entrevista se basa sobre el supuesto de que ya se ha llevado a cabo una eva-
luación o admisión exhaustiva. Que dicha evaluación ha confirmado la experiencia de
dos del mismo o a tolerar el aumento temporal de los niveles de ansiedad y los por lo menos un trauma según el Criterio A 'del DSM-IV y el diagnóstico de TEPT o
síntomas de TEPT, individuos criminales, especialmente cuando la culpa es su síntomas significativos de TEPT y que el terapeuta ha revisado esta información.
emoción dominante y quizás aquellos cuya respuesta primaria al trauma es la
ira (cf. Foa, Molnar y Cashman, 1995). Sin embargo, los descubrimientos de dad Nivel educativo
Cahill y otros (2003) no avalan la exclusión del último grupo de EP. Rothbaum Fecha de nacimiento
y otros (2000) también concluyeron que aún con estas limitaciones, la terapia
de exposición ha recibido la mayor prueba de su eficacia para reducir el TEPT Raza 1- Afroamericano 5- Asiático-Australásic
2- Birracial 6- Origen hispánico
y debe ser considerada una intervención de primera línea, a menos que sea des- 3- Caucásico 7- Otro
cartada por alguna razón. Recomendamos que aún cuando surjan las crisis, si es 4- Nativo Americano 8- Desconocido
posible, trate de encontrar la manera de mantener el foco de su tratamiento en la
EP. Reducir los síntomas del TEPT, depresión y otros, así como incrementar la Estado civil Vive con Estado laboral
sensación de confianza del paciente y su autoeficacia, facilitará su capacidad Trabajo o empleo actual
para sobrellevar mejor las crisis en el futuro, tanto como para prevenirlas.
Diagnósticos o dolencias psiquiátricas (obtener de la evaluación inicial antes de ht
sesión; revisar cuando sea necesario)

Otros tratamientos actuales (obtener de la evaluación inicial o preguntar si es necesario)

128 129
•• 1
•
• IGA AL PACfUNTE: Voy a hncc!'lc algunas preguntas sobre el trauma y cómo ha
estado y se ha sen tido úlllrualllcntc o desde el momento del trauma. Algunas de las
IDENTIFICACION DEL TRAUMA BLANCO (foco primario en el tratamiento de EP)

cosas que hablarcn•ol{ lo P••odcn rc!l••llar dif[ciles. Si hay algo que pueda hacer para que DIGA AL PACIENTE: de todas estas cosas que le pasaron (resuma los hechos trau-
ttuestra convenmci6n !le le hn Bn m eno:~ di Cicil, por favor hágamelo saber. ¿Tiene alguna máticos asumidos por el paciente) ¿cuál le está molestando más en la actualidad?
. egunta antl.lS d ¿Qué le causa más angustia? (Use preguntas de sondeo adicionales si el paciente
tiene dificultad para identificar un hecho: por ej. ¿Cuál se le cruza a menudo por la
mente cuando no quiere pensar en él? ¿Cuál/o altera más? ¿Cuál es el peor? ¿Cuándo
tuvo más miedo?)
Jll!;l, •• (Rest~ma brevemente la información sobre
Especificar el trauma blanco: .......... ................. ...... ........ .... ............................. ........ .......... ..

•
. Es más o n'IC11tlfl etlJ Jee lu'
. ................ ............... ...........................................................................................................
DIGA AL PACIENTE: ¿Recuerda qué estaba pensando y sintiendo en ese momento?
¿Mientras pasaba sintió que lo iban a matar o a herir gravemente?
No O Sí O
. ..........................................................................................................................................
. ................................................................... ....................................................................... Durante el (insertar el trauma

.s
ft veces ltl g~1tk 1t.1 ex pelull enllldu otros hechos traumáticos en otras épocas de su vida.
¡:,Le ha ocu•••tlu t•tHu'/¡, lla t'XJlt'Jlllll'III Udo, presenciado o confrontado con otros even-
traum (•l it•o:."
• ................................................................................................ ......................................... .
·
identificado) ¿se sintió indefenso, horrorizado o aterrado?
No O

Si se trató de un agresor o perpetrador ¿quién fue?

Sí O

•········································•·····•··························································································· 1- Extraño 9- Novio/novia

2- Conocido 10- Esposo/esposa/pareja
• ......................,,-··················································································································
3-Enemigo 11- Organización
erota para el lc1 tiJWIIftt Si rl piHiruh· c:llÚ ins~.;guro, puede hacer una lista para darle
ena idead~: In quc- cnll·olliiiYt' tlll ll :llllllll lllll:\l'm e l Criterio A. 4- Terrorista 12- Figura de autoridad (especificar)
5-Amigo 13- Pariente
e atástrofu nal\u al (JII to1 11ado, lit u ad111 , Íllé~ndio, inundación) 6- Padre 14- Vecino
~ccidcntc o lc:H<'lll wnv
7- Hermano 15-0tro
~uerra o vivir t•ll /UJilt dt' p,llt~JJ!I
• nfermedad mur tul 1t'Jil"nllnn 8- Miembro del clero 16- Desconocido .............................................................. ..
4111t1uerte accideutnllln~I'11 Jlllllll eh· 1111 nnliJ-111 Intimo o miembro de la familia
~uicidio de 1111 IIIIIIV,n 11 llliPIIIInn rlo In ln111tlrn ¿Dónde ocurrió el trauma?
. er atacado t'O ll 1111 llllllll clo li10~n, t"lll"hrlln 11 nllnr< nnnns
~er atacado :¡ in IIJHIIIII JlC"I n t·nn In tntmu-11'111 tlo malnr q lc:;iorur gravemente
~er sevcrnrTtunll' p,olpt'ntlo (p,nlpt:N tJim dep111 ttllll c:n u Jlltll l.lloncs) o presenciar vio1en- 1- Propia casa 6- Escuela 11- Auto, autobús, tren, avión
. ia fisica gmv 2- Casa del agresor 7- Institución 12- Lugar de trabajo
. .huso sexual infhntil o udo losconlo 3- Casa de amigo/pariente 8- Campo de batalla 13- Otro (describa)
~~r forzado Osicurnuntl.l o amenazado para manl xual indeseado
4- Parque, calle, callejón 9- Lugar público
.Violación o intento du violación
5- Estacionamiento, garaje 10- Propiedad abandonada
. salto agravado

•• 130 131
¿Padeció ulguna lesión flsica? En caso afirmativo, ¿esas lesiones continuaron causán- ¿Se ha sentido culpable del trauma o de su respuesta a él? ¿Avergonzado? ¿Enojudo·
dole problli:mu:;' ¿Hasta qué punto ha experimentado estos sentimientos?

············································································································································ .......................................................................................................................................... ,, ..
-···········································································································································
············································································································································
¿Recibió atención médica? ¿Fue útil? ¿Sigue bajo tratamiento médico por esas lesio-
nes o problemas? Salud física y mental desde el trauma

¿Cómo ha estado su salud fxsica desde el trauma? (0, si el trauma fue hace mucho
tiempo: ¿cómo ha estado su salud últimamente?)

O Bien O Regular O Mal

Como resultado del trauma ¿Ha entablado alguna acción civil o penal? ¿Cuál es su
situación actual? (Si es apropiado) ¿Cómo lo está afectando? ¿Qué problemas de salud tiene? ¿Se relacionan con el trauma?

DIGA AL PACIENTE: Ahora voy a preguntarle a quién, si lo hay, culpa por el suceso ¿C:ómo es su sistema de apoyo? ¿Con quién le gusta pasar el rato y hablar? ¿Se ha
de este trauma. Quiero que sepa que no hay respuestas correctas o incorrectas y no conectado con sus amigos y familia últimamente?
pensamos que sea necesario que culpe a alguien. Lo preguntamos porque a menudo, en
nuestro trabajo juntos, es útil para entender cómo USTED ve este hecho y cómo ha
respondido a él. ¿Está bien?

¿A quién, si lo hay, culpa por el suceso de este trauma? ············································································································································

¿Cuál ha sido su estado de ánimo desde el trauma? (0, si el trauma fue hace mucho
l-Amí mismo 5- A un amigo o conocido tiempo: ¿Cuál ha sido su estado de ánimo últimamente?) ¿Se ha sentido abatido o
2- Al agresor o perpetrador 6- Al medio ambiente deprimido? ¿Se interesa en las cosas de costumbre?
3- A una organización 7- A la suerte
············································································································································
4- Al gobierno 8- Otro (describa)
..............................................................................................................................................................
¿De qué modo? (ej. ¿Cómo es que la persona o la organización es responsable?) ........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Nota: aún si el paciente no admite un humor depresivo, haga las siguientes preguntas
sobre ideas y conducta suicidas:

132 133
••
•fil'n
e>esde el trauma, ¿hn poru:mdo ul¡wou VI'Z que no vale la pena vivir o sobre el suicidio?
caso afirmuLivo, /.~on qué frt1 t:lltil1ein'
En caso afirmativo, describa ............................................................................................. ..

• •••••• •• •••• ••••• ••••• ••••••••• 1111·11 ••• ' . ~ 1. 1. 11 1 1 1 • • 11 • • • • • • • • • o ••• • • • • • • • • • o. o. o • • • • o . . . . . o •• o. o. o o ••• o ... o •• o. o. o •• o •••• o

· ························································································---················································
¿Ha estado internado a causa de una dolencia nerviosa o emocional desde el trauma?
• ··········································································································································· ¿Intento de suicidio? ¿Tratamiento para el alcohol o las drogas?
. Ha llegado tnn ltljtltl et1w o purn plno ~nr d.., quó modo suicidarse? ¿Ha tomado algu-
No O Sí O
na medida pn rn IHII'f'l rlu (pt1r ni e leg ir lugnr o fecha, comprar un arma, conseguir
~íldoras)?
Dígame por qué fue hospitalizado
• ···········································································································································
•············································•······························································································
• ···············································•···························································································
•
• Tiene intcnc tón di' ll t'v.u n cubo Hll plan o de intentar hacerse daño?
•........................................................................................................................................... Resuma la evaluación de riesgo actual y el plan, en caso que corresponda
............................................................................................................................................
• ...........................................................................................................................................
• Ha sufrido un iutntfu rll' :•uit•rd io desde el trauma o en cualquier otro momento? ¿Cuán-
. do? (Evaluur en t:a•.n nt'<TNtnro)
Uso de alcohol y drogas
Me gustaría preguntarle sobre su uso de drogas o medicación. Desde el trauma, ha
• ··········································································································································· usado: (repase todas las categorías que siguen)
• ·························•··•··•·••·•···•···················· ··············································································
Medicación recetada (anote los remedios específicos y la frecuencia de uso)
• ···········································································································································
e,se ha autougr,•dtcln dn alp,tlllllWclo <.lH forma deliberada? (Si hace falta: por ejemplo,
. lgunas pcrtlolla s Htl 111 atlau , nu tu u o qu oman a propósito o actúan de maneras poten-
cialmente autolesivu.~ ) Sr r.'l rret.:t:Sru io pregunte: ¿Qué haceparaautoagredirse? ¿Cuándo
Drogas ilegales (Tipo y frecuencia de uso)
~e la última Vt'/. qul' 1W hnr t'1 11 11 ! mitlnlo'l ¿Cómo maneja los impulsos ahora si no los

~~:::: :;;~1~1tivo, d1~Nnrlm ,. .. ,..................... ............................ ...................................... ..

.
•• ...................................................................................................................................................
Ha buscado ayuda psiquiátrica o psicológi n como resultado del trauma? ¿Interven-
Medicación sin receta (anote el tipo y frecuencia de uso)

••
ción en crisis? (sin incluir este tratamiento)

No O Si O

•• 134 135
 - --· - - · - - - -- - - --- - - - --

En promedio, ¿cuánto alcohol bebe por día? (Considere como medida: una lata de APÉNDICE B
cerveza, un cóctel o un vaso de vino) ¿Han cambiado sus hábitos de consumo desde el
Jerarquía de Exposición en Vivo
trauma? Si es así, ¿cómo?

············································································································································
·········································.···································································································
Nombre ........................................................................................................................... ...

Fecha

Terapeuta
¿Alguna vez ha tenido problemas legales, sociales o laborales a causa de su consumo
de alcohol o drogas? Puntos de Anclaje de SUDS

No O Sí O 0-
50-
¿Considera que tiene un problema con el alcohol o las drogas? lOO-

No O Sí O
Ítem SUDS SUDS
¿Hay algo sobre su vida o sobre cómo lo afecta el TEPTque piense que yo deberla (Ses. 2) (Sesión Final)
saber ahora? l-
2-
3-
4-
············································································································································ 5-
................................................................................................................................................. 6-
7- ............. ..................... .......... ... ..... ..... ..
8-
9-
10-
ll -
12-
13-
14-
15-
16-
17-
18-

136 137
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140
141
 interés principal y tema de investigación es el estudio y difusión del trata-
SoBRE LAS AuTORAS
miento cognitivo conductual para TEPT. Las publicaciones de la Dra. Hembree
incluyen artículos científicos y capítulos de libros sobre el tratamiento del
TEPT y el TOC. Ha sido invitada a conferencias internacionales y ha impar-
tido numerosos talleres sobre el uso de la Terapia de Exposición Prolongada
(EP) para el tratamiento de TEPT.

a llrn. Edna n. Fon es Profesora de Psicología Clínica en Psiquiatría, en

la Univcrsidnd el ~: Pcuusylv::tnia y Directora del Centro para Tratamiento y Es-
tudio de la 1\nsit.:dad. Recibió su doctorado en psicología clínica y personalidad
en la Utüvcrsid:td d~: Miloisouri, Columbia, en 1970. Ha dedicado su carrera aca-
démica a estudiar la psicopatología de los trastornos de ansiedad, principal-
mente trastorno obses ivo compulsivo (TOC), trastorno de estrés postraumático
(TEPT) y fobia social y actualmente es una de las más destacadas expertas del
área en todo ~: 1 mut1<lo. La Dra. Foa fue presidente del subcomité del DSM-IV
para TOC y compartió la presidencia del subcomité para TEPT. También diri-
gió el Grupo de Tn1bajo para Pautas de Tratamiento de la International Society
for Traumatic Sft css Studiüs (ISTSS).
Ha publicado vtuios libros y más de 250 artículos y capítulos y ha dado
conferencias en todo el mundo. Su trabajo ha merecido el reconocimiento de
varios premios y honot·cs. Entre ellos están el Premio al Profesor Distinguido
del Fulbright Progratñ for Internacional Exchange of Scholars; el premio al
Científico Distinuuido de la A11;1erican Psychological Association; el Premio
Anual a la Co ntribución Científica Sobresaliente de la Association for the
Advanccmcnt of Bchavior Thcrapy; el Premio Contribuciones Científicas Dis-
tinguidas a Ja Psicologia Cllnica de la American Psychological Association; el
Premio a la Trayuctoria otorgado por la Internacional Society ofTraumatic Stress
Studies; y el Prmnio Sünior Scholar Fulbright, en el2006.
La Dra. Barbara Olasov Rotbbaum es profesora de Psiquiatría en la
Escuela de Medicina de la Universidad de Emory, en el Departamento de Psi-
quiatría y Ciencias de la Conducta y directora del Programa de Recuperación
del Trauma y la Ansiedad, en Emory. Se especializa en la investigación sobre el
tratamiento de personas con trastornos afectivos, centrándose especialmente en
la ansiedad y el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Ha ganado premios
estatales y nacionales por su investigación, es conferencista invitada a nivel
internacional, autora de ponencias y capítulos científicos, ha publicado y edita-
do varios libros sobre el tratamiento de TEPT y es diplomada en Psicología
Conductual por la Junta Americana de Psicología Profesional. Ha sido presi-
denta de la Sociedad Internacional de Estudios sobre Estrés Traumático (ISTSS).
La Dra. Rothbaum también es pionera en la aplicación de la realidad virtual al
tratamiento de trastornos psicológicos.

La Dra. Ellzahctb A. llcmhr·cc es profesora adjunta de Psicología y

Psiquiatría en la Escuda dü Müdici nn de la Universidad de Pennsylvania. Es
directora de entrenamiento y del Prosramu para Víctimas de Violación y Cri-
men en el Centro para el Tratamicnto y estudio de la Ansiedad. Recibió su
doctorado en psicología clinica en la Uuivcrsidod de Delaware, en 1990. Su

142 143