Resume Keperawatan Pada Ny “S” Dengan masalah

PPOK Di Ruangan IGD RSUD HAJI Makassar

2018

Nama pasien : Ny “S”

No. RM : 167702
Diagnosa Medik : PPOK dan TB PARU
Umur : 64 tahun
Ruang Rawat : IGD
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Baji Dakka Raya lr.3 No.14

Datang ke RS tanggal : 26/ 09 / 2018 Pukul : 19:10

Tgl pengkajian : 26/ 09 / 2018 Pukul : 19:11
Sumber informasi :
( ) Pasien
() Keluarga
( ) Lainnya
Cara datang :
() Sendiri
( ) Rujukan
( ) Lainnya
Transportasi ke IGD :
( ) Ambulance
( ) Kendaraan sendiri
() Kendaraan umum
( ) Lainnya
Tindakan Prehospital (bila ada) : Tidak ada
( ) CPR
( ) Oksigen
( )Infus RL
( ) NGT
( ) ETT
( ) OPT/NPT
( ) Suction
( ) Bebat tekan
 ( ) Bidai
( ) Penjahitan
( ) Obat-obatan
Keluhan Utama : sesak napas
Riwayat KU : pasien datang dengan sesak (+) batuk (+) lender (+)
dialami sejak 3hari yang lalu. Riwayat DM (+) Riwayat
OAT tapi tidak tuntas tahun 2017 (+).

Pengkajian Primer

Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Intervensi Keperawatan

Keperawatan
A. Airway ( ) Aktual  Memasang semi-rigid
() Bebas ( ) Resiko cervical collar, head
() Tidak bebas streap/supoort
() Palatum mole jatuh Bersihan jalan nafas  Membersihkan jalan
() Sputum tidak efektif nafas
( ) Darah  Memberikan posisi
( ) Spasme nyaman
( ) Benda asing fowler/semifowler
 Mengajarkan tehnik
Suara nafas Kriteria Objektif : batuk efektif
( ) Normal 1. Nampak adanya  Melakukan
( ) Stridor suara nafas pengisapan lender
( ) Tidak ada suara nafas tambahan gargling dengan suction
( ) Gargling 2. Nampak adanya  Memasang
obstruksi jalan oro/nasofaringeal
nafas (palatum airway
mole jatuh  Melakukan auskultasi
kebelakang, paru secara periodic
sputum)
 Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
 Melakukan jaw thrust,
chin lift
 Kolaborasi pemberian
bronchodilator/nebuli
zer
 Kolaborasi
pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
 Posisikan pasien
untuk memaksimalkan
 ventilasi
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
 Monitor respirasi dan
status O2
 Berikan antibiotik
B. Breathing ( ) Aktual  Mengobservasi
Pola nafas ( ) Resiko frekuensi. Irama dan
( ) Normal Pola nafas tidak kedalaman suara nafas
() Apneu efektif  Mengobservasi
( ) Bradipneu penggunaan otot
( ) Ortopneu ( ) Aktual bantu pernapasan
( ) Dyspneu ( ) Resiko  Memberikan posisi
( ) Takipneu Gangguan semi fowler jika tidak
pertukaran gas ada kontra indikasi
Frekuensi nafas : 20x/menit  Memperhatikan
SaO2 : Kriteria Objektif : pengembangan
1. P : 30x/menit dinding dada
Bunyi nafas :
2. Nampak adanya  Melakukan fisioterapi
() Vesikuler bunyi nafas dada jika tidak ada
( ) Wheezing gargling kontra indikasi
( ) Stridor 3. Nampak adanya  Memberikan bantuan
( ) Ronchi retraksi dada pernafasan dengan
( ) Gargling 4. Jenis pernapasan bag-valve mask
klien pernapasan  Kolaborasi : intubasi
Irama nafas : perut  Kolaborasi :
( ) Teratur pemberian O2 dan
() Tidak teratur pemeriksaan AGD
 Monitor vital sign
Penggunaan otot bantu
napas
(- ) Retraksi dada
( -) Cuping hidung

Jenis pernapasan
() Pernapasan dada
() Pernapasan perut
C. Circulation ( ) Aktual  Mengawasi adanya
Akral : ( ) Resiko perubahan warna kulit
() Hangat Gangguan perfusi  Mengawasi adanya
( ) Dingin jaringan perifer perubahan kesadaran
Pucat :  Mengukur tanda-tanda
( ) Ya ( ) Aktual vital
() Tidak ( ) Resiko  Memonitor perubahan
Penurunan CO
Cianosis : ( ) Aktual turgor kulit, infus,
( ) Ya ( ) Resiko mukosa dan capillary
() Tidak refil time (CPR)
Pengisian kapiler : Defisit volume  Mengobservasi
( ) <2 detik cairan tubuh adanya tanda-tanda
( ) >2 detik edema paru : dispnea
Nadi : Kriteria Objektif : & ronkhi
() Teraba 1.  Mengkaji kekuatan
( ) Tidak teraba 2. nadi perifer
Frekuensi :  Mengkaji tanda-tanda
Irama : dehidrasi
() Reguler  Memonitor intake-
( ) Irreguler output cairan setiap
Kekuatan : jam : pasang kateter,
() Kuat dll.
( ) Lemah  Mengobservasi
Tekanan darah : balance cairan
 Mengawasi adanya
Adanya riwayat edema perifer
kehilangan cairan dalam  Mengobservasi
jumlah besar : adanya urine output <
( ) Diare 30 ml/jam dan
( ) Muntah peningkatan BJ urine
( ) Luka bakar  Meninggikan daerah
( ) Pendarahan yang cedera jika tidak
ada kontra indikasi
Pendarahan :  Memberikan cairan
( ) Ya peroral jika masih
() Tidak memungkinkan
Jika ya, cc hingga 2000-2500
Lokasi perdarahan : cc/hari
 Mengontrol
Kelembaban kulit : perdarahan dengan
() Lembab balut tekan
( ) Kering  Mengobservasi tanda-
Turgor : tanda adanya sindrom
() Normal kompartemen (nyeri
( ) Kurang lokal daerah cedera,
Edema : pucat, penurunan
( ) Ya tekanan nadi, nyeri
() Tidak bertambah saat
Output urine : ml/jam digerakkan,
Luas luka bakar : % perubahan
Grade : sensori/baal dan
Lain-lain : kesemutan
  Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan
CVP jika diperlukan
 Memonitor CVP jika
diperlukan
 Memonitor CVP dan
perubahan nilai
elektrolit tubuh

Kolaborasi :
 Melakukan
pemasangan infus
dengan jarum yang
besar 2 line
 Menyiapkan
pemberian transfusi
darah jika
penyebabnya
perdarahan, koloid
jika darah transfusi
susah didapat
 Pemberian atau
maintenance cairan IV
 Tindakan RJP
 Lain-lain
D. Disability () Aktual  Mengukur tanda-tanda
Tingkat Kesadaran : ( ) Resiko vital
Nilai GCS : 15 Gangguan perfusi  Mengobservasi
Pada dewasa : jaringan serebral perubahan tingkat
E4 M6 V5 kesadaran
Pupil : Kriteria Objektif  Mengobservasi
() Normal 1. Klien Nampak adanya tanda-tanda
() Tidak sadar peningkatan TIK
Respon cahaya : 2. Respon cahaya : (penurunan kesadaran,
KA/KI : + /+ KA/KI : +/+ HPT, bradikardi, sakit
Ukuran pupil : 3. Ukuran pupil kepala, muntah, papil
() Isokhor isokhor edema & palsi nervus
() Anisokhor 4. Diameter pupil : cranial VI
Diameter : KA/KI : 2,5  Meninggikan kepala
KA/KI : 2,5 mm/2,5 mm mm/2,5 mm 15-30 jika idak ada
( ) 1 mm kontraindikasi
( ) 2 mm  Mengobservasi
( ) 3 mm kecukupan cairan
( ) 4 mm
Penilaian ekstremitas :  Kolaborasi :
 Sensorik :  Pemberian oksigen
() Ya  Pemasangan IVFD 2
Klien berspon line
terhadap stimulus  Intubasi (GCS < 8)
() Tidak  Monitor hasil AGD
Motorik : dan laporkan hasilnya
() Ya  Pelaksanaan
Klien tidak pemberian diuretik
mengalami kejang osmotik sesuai
() Tidak program
Kekuatan Otot :
Tidak dikaji
E. Exposure Nyeri  Mengkaji
Adanya trauma pada karakteristik nyeri,
daerah : Kriteria objektif : gunakan pendekatan
1. PQRST
Ukuran luka : 2.  Mengajarkan teknik
Kedalaman luka : relaksasi
 Membatasi aktifitas
Keluhan nyeri : yang meningkatkan
() Ya intensitas nyeri
() Tidak  Kolaborasi untuk
Pengkajian nyeri : pemberian terapi :
P : klien mengeluh nyeri o Analgetik
pada dada o Oksigen
Q : nyeri yang dirasakan o Pemasangan infus
klien hilang timbul o Perekaman EKG
R : nyeri dirasakan
o Lain-lain
hanya pada area dada
S : skala nyeri yang
dirasakan adalah skala
nyeri sedang 4
T : nyeri dirasakan terus-
menerus

F. Fahrenheit ( ) Aktual  Mengobservasi TTV,

Suhu : 36,5 ( ) Resiko kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu oksigenasi
panas/dingin : jam ( ) Hiperthermi  Membuka pakaian
Riwayat pemakaian obat ( ) Hipothermi ( menjaga privasi)
:-  Melakukan penurunan
suhu tubuh; kompres
Riwayat penyakit : Kriteria objektif : dingin/evaporasi/seli
 Metabolik 1. mut pendingin
 Dampak tindakan 2. (cooling blanket)
medis (iatrogenik)  Mencukupi kebutuhan
  Pemberian cairan cairan/oral
infuse yang terlalu  Memberikan
dingin antipiretik
 Pemberian tranfusi  Melindungi pasien
darah yang masih dari lingkungan yang
dingin dingin
 Hipoglikemia  Membukasemua
pakaian pasien yang
Lain-lain.. basah
 Melakukan
penghangatan tubuh
pasien secara bertahap
(1oC/jam) dengan
selimut tebal/warm
blanket
 Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat
cedera dingin : kulit
melepuh, edema,
timbulnya
bula/vesikel,
menggigil
 Menganjurkan pasien
agar tidak menggaruk
kulit yang melepuh
 Melakukan gastrik
lavage dengan air
hangat
 Menyiapkan cairan IV
dengan air hangat
 Menyiapkan alat-alat
intubasi jika
diperlukan
 Lain-lain………

Pengkajian Sekunder
A. Riwayat penyakit
( ) Tidak ada
( ) HPT
( ) DM
( ) Asma
( ) PJK
( ) Lainnya…….
B. Riwayat Alergi
( ) Ya
() Tidak
C. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS ?
Klien tidak mengkonsumsi obat –obatan
D. Penyakit sebelumnya dan riwayat hospitalisasi ?
() Ya
() Tidak
E. Intake makanan peroral terakhir ?
Bubur
F. Pasien mengalami sesak napas sejak 3 hari yang lalu.
G. Pengkajian Fisik :
1. Keadaan umum Klien :
a. Kesadaran klien apatis ( E4M6V5 )
b. Klien nampak lemah
2. TTV :
a. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Pernafasan : 30 x/menit
d. Suhu Badan : 36,5ºC

3. Pengkajian Fisik
a. Kepala
1) Kepala tampak simetris
2) Tidak benjolan
b. Mata
1) Inspeksi
 a) Posisi mata simetris kiri dan kanan
b) Konjungtiva tidak nampak pucat
c) Klien tidak menggunakan alat bantu lihat
d) Sclera tidak nampak iktrus
2) Palpasi
a) Teraba nyeri tekan pada kelopak mata kanan
b) Tidak ada peningkatan TIO
c) Tidak teraba adanya massa, tumor dan pembengkakan
d) Lain-lain
Fungsi penglihatan :
a) Klien tidak pernah melakukan pemeriksaan mata
b) Klien tidak pernah dioperasi
c. Hidung
1) Inspeksi :
a) Nampak terpasang kanula nasal dengan pemberian oksigen 2 liter
b) Tidak tampak adanya epiktaksis pada hidung
c) Tidak nampak adanya tumor, pembengkakan dan massa
d) Tidak nampak adanya secret
2) Palpasi
a) Perabaan pada sinus frontalis, sinus etmoidalis, sinus speinodalis,
dan sinus maksilaris tidak dikaji
b) Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap lingkungan
d. Mulut dan tenggorokaan
1) Inspeksi

e. Leher
1) Inspeksi
a) Distribusi warna kulit merata
b) Bentuk leher simetris
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar limfe
b) Mobilisasi leher : tidak dikaji
c) Tidak teraba adanya bendungan vena jugularis
f. Dada dan Paru-paru
1) Inspeksi
 a) Bentuk dada normal chest dengan ukuran anterior – posterior dan
transversum 1: 2
b) Ekspansi dada simetris kiri dan kanan
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa, lesi dan pembengkakan
3) Perkusi
a) Terdengar sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi
a) Bunyi vesikuler terdengar di semua lapang paru, inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi
b) Bunyi bronkhovesiculer terdengar pada percabangan bronkus dan
trakea (sekitar sternum ICS 2) inspirasi sama dengan ekspirasi
c) Bunyi bronchial terdengar di manubrium sterni, eskpirasi lebih
panjang dari inspirasi
d) Terdengar adanya bunyi tambahan gargling
g. Jantung
1) Inspeksi
a) PMI /Ictus cordis tidak tampak pada ICS 5 mid clavikularis
2) Palpasi
a) Denyut apeks teraba pada ICS 5 midclavikularis
3) Perkusi
a) Batas atas ICS 2 linea parssternal dekstra
b) Batas bawah ICS 5 mid clavikularis sinistra
c) Batas kanan linea parssternal dekstra
d) Batas kiri linea mid clavikularis sinistra
4) Auskultasi
a) Bunyi jantung I terdengar di ICS 4 linea parssternal sinistra dan
ICS 5 mid clavikularis sinistra
b) Bunyi jantung II pulmo terdengar di ICS 2 linea parsternal dekstra
c) Bunyi jantung II aorta terdengar di ICS 2 linea parstsrenal sinistra
d) Tidak terdengar bunyi tambahan
 5) CRT
a) Inspeksi dan palpasi : CRT < 2 detik
h. Abdomen
1) Inspeksi
a) Tidak tampak adanya asites
b) Distribusi warna kulit merata dengan sekitarnya
2) Auskultasi
a) Tidak terdengar bising usus
3) Palpasi
a) Tidak teraba adanya pembesaran hepar, lien, dan ginjal
b) Tidak teraba nyeri tekan pada hepar, lien, dan ginjal
c) Tidak teraba adanya distensi kandung kemih
4) Perkusi
a) Terdengar hipertympani pada area lambung
b) Terdengar bunyi pekak pada hepar, ginjal, lien, vesika urinaria
i. Status Neorologis :
1) Kesadaran klien :composmentis
GCS : E: 4, M : 6, V : 5
2) Refleks Patologis :
Kerning sing ( + )
Laseq sing (+ )
Brusinsky (+ )
Babinsky (+ )
Chaddock (+ )
3) Refleks Fisiologis :
Bisep (+ )
Trisep (+ )
Patella(+ )
j. Muskuloskeletal
1) Inspeksi
a) Tidak nampak adanya varises pada ekstremitas atas dan bawah
b) Tidak tampak adanya deformitas
c) Tidak terdengar krepitasi
d) Ektremitas atas simetris kiri dan kanan
e) Ektremitas bawah simetris kiri dan kanan
f) Tidak nampak adanya edema pada ektremitas
 g) Tidak nampak adanya sianosis
2) Palpasi
a) Teraba adanya nyeri tekan tangan sebelah kana
b) Akral teraba hangat
3) Fungsi Motorik
Massa Otot : tidak atropi
Kekuatan otot :tidak dikaji
k. Integument
a. Rambut
1) Disribusi rambut di setiap bagian tubuh merata
2) Distribusi warna rambut merata
b. Kulit
1) Turgor kulit elastis
2) Capillary refill time < 2 detik
3) Mukosa bibir nampak kering

c. Kuku
1) Warna putih, tidak mudah patah, kuku tampak bersih
2) Tidak nampak adanya sianosis
l. Genitalia
a.
H. Psikososial
Kecemasan dan Ketakutan :
() Ringan
( ) Sedang
( ) Berat
( ) Panik
Mekanisme Koping
( ) Merusak diri
( ) Menarik diri/isolasi sosial
( ) Perilaku kekerasan
Konsep Diri
 ( - ) Gangguan citra diri
(- ) Harga diri rendah
I. Seksualitas :
( - ) Pelecehan seksual
( - ) Trauma seksual

J. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium

Hasil pemeriksaan darah rutin (tgl 26/09/ 2018)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
SGOT 24 L : 24 P : 31 U/L
SGPT 16 L: <42 P : <32 U/L
Ureum 160 10-5- mg/dl
Kreatinin 2,69 L: 0,7-1,3 P: 0,6-1,1 mg/dl
Albumin 2,69 3.5-5.0 gr/dl

< Range >

RBC 4,43 106/mm3 4,50 6,50
HGB 10,8 g/dl 14,0 18,0
HCT 35 % 40,0 54,0
MCV 79 µm3 80 100
MCH 24 pg 27,0 32,0
MCHC 31 g/dl 32,0 36,0
RDW 13,9 % 11,0 16,0
PLT 274 103/mm3 150 400
MPV 11,1 µm3 6,0 11,0
PCT 0,00 % 0,150 0,500
PDW 14,0 % 11,0 18,0

WBC 11,6 103/mm3 4,0 10.0

% # < % Range #>
NEU 65,5 4,52 0,0 99,9 2,00 7,50
LYM 18,2 1,20 0,0 99,9 1,00 4,00
MON 14,0 0.98 0,0 99,9 0,20 1,00
EOS 1,9 0,04 0,0 99,9 0,00 0,50
BAS 0,4 0,07 0,0 99,9 0,00 0,20
 Foto Kepala AP

K. Terapi medical
no Nama obat Golongan Dosis Indikasi
1 sotatic Antibiotik 1 gr/12jam/Iv Obat yang di gunakan
untuk mengatasi
berbagai infeksi bakteri
2 Ranitidine Analgetik/obat 50mg/12jam/Iv Pengobatan alternatif
penghambat untuk pasien yang
reseptor H2 tidak dapat di terapi
secara oral, untuk
pasien pasca operasi
atasi nyeri
3 Inj. Anti inflamasi 30mg/8jam/iv Penatalaksanaan
Dexametahsone non steroid jangka pendek nyeri
( OAINS ) akut sedang sampai
berat setelah prosedur
bedah
4. Ventolin antibiotik