Você está na página 1de 16

YAYASAN KARYA HUSADA PARE KEDIRI AS

Y A YE D I R A N
I
STIKES KARYA HUSADA PARE KEDIRI
K

Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005 Rekomendasi Depkes RI No. HK.03.2.4.1.03862


PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

K A

A
RY
A H U SA

D
Jl. Soekarno Hatta, Kotak Pos 153, Telp/Fax. (0354) 395203 Pare Kediri
Website: www.stikes-khkediri.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK

I. DATA UMUM

Nama : ……………………………………………………………
Ruang : ............................................................................................
No. Register : ............................................................................................
Umur : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Agama : ...........................................................................................
Suku Bangsa : ...........................................................................................
Bahasa : ............................................................................................
Nama Orangtua : ............................................................................................
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penanggung jawab : …………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………
Golongan Darah : ............................................................................................
Tanggal MRS : ……………………………………………………………
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………

II. DATA DASAR

Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Alasan Masuk Rumah Sakit :


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………........................................................................................................

Riwayat Penyakit Sekarang


: ................................................................................................
..........................................

Upaya yang telah dilakukan:


.........................................................................................................................................

Terapi yang telah diberikan:


..........................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Dahulu : .................................................................................


..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Riwayat Kesehatan Keluarga : .................................................................................


..........................................................................................................................................

Genogram:

III.RIWAYAT ANTENATAL & POST NATAL


1. Riwayat selama kehamilan
...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.

2. Obat-obatan yang digunakan


.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

3. Tindakan operasi
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

4. Riwayat alergi
............................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

5. Kecelakaan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
............................................................................................................................

6. Imunisasi
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
..............................................................................................................................
IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN (DDST ATAU KPSP)
1. Moto rik Kasar
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

2. Motorik Halus
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

3. Personal Sosial
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

4. Bahasa
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

2. Hubungan dengan anggota keluarga juga saudara


.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

3. Pembawaan secara umum


.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

4. Lingkungan rumah
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
VI. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan


............................................................................................................................
..............................................................................................................................

2. Pola Aktivitas dan Latihan

 Kemampuan Perawatan Diri


Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eleminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi

Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Pola Istirahat dan Tidur :

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur Malam

Pengantar Tidur

Gangguan Tidur

Perasaan Waktu Bangun

4. Pola Nutrisi – Metabolik


1) Berat badan sebelum sakit dan saat sakit
Tanggal Pemeriksaan BB sebelum sakit BB saat sakit
2) Tinggi badan atau panjang badan
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

3) Kebiasaan pemberian makanan


KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Jenis

Porsi

Total Konsumsi

Keluhan

4) Diit khusus
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

5) Tanda kecukupan nutrisi (NCHS atau menyesuaikan RS setempat)


...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

5. Pola Eliminasi

Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Pancaran

Jumlah

Bau

Warna

Perasaan setelah BAK

Total Produksi Urin

Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Konsistensi

Bau

Warna

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori


....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

7. Pola Konsep Diri


....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

8. Pola Mekanisme Koping


....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

9. Pola Fungsi Seksual – Reproduksi


....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

10. Pola Hubungan - Peran


..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Nilai Khusus

Praktik Ibadah

Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama sakit

12. Pola aktivitas bermain


....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
VII. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum


Keadaan/ penampilan umum:
Kesadaran : GCS:
BB sebelum sakit : TB:
BB saat ini :
BB ideal :
Perkembangan BB :
Status Gizi :
Status Hidrasi :
Tanda – tanda vital :
TD :
N :
Suhu :
RR :

2. Pemeriksaan Fisik ( B1 – B6 )
1) B1 (Breathing)

2) B2 (Bleeding)

3) B3 (Brain)

4) B4 (Bladder)

5) B5 (Bowel)

6) B6 (Bone)
3. Pemeriksaan Diagnostik
1) Laboratorium

2) Radiologi

4. Terapi
1. Oral

2. Parenteral

3. Lain - lain
PEDOMAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN ANAK

DATA UMUM

 Nama
Untuk keperluan pembelajaran dittulis dengan inisial dan diikuti dengan label
status klien.

 Ruang
Diisi ruang tempat klien menjalani rawat inap.

 No. Register
Diisi nomor register pasien.

 Umur
Ditulis umur dalam satuan hari, bulan tahun.

 Jenis Kelamin
Laki –laki/ perempuan

 Agama
Islam, Kristen, Katolik, Hindu, Budha

 Suku Bangsa
Jawa, Madura, Batak, dst./ WNI/ WNA

 Bahasa
Bahasa pengantar sehari-sehari yang paling sering digunakan klien.

 Alamat
Ditulis secara jelas.

 Pekerjaan
Bidang pekerjaan, profesi, status, atau sesuai dengan pekerjaan klien.

 Status
Kawin/ tidak kawin, janda/ duda, di bawah umur.

 Pendidikan Terakhir

 Golongan Darah

 Tanggal MRS
Diisi dengan tanggal, bulan, tahun dan jam masuk Rumah Sakit.

 Tanggal Pengkajian
Tanggal Pengkajian diisi pada saat dilakukan pengkajian pada klien.

 Diagnosa Medis
Diisi dengan diagnosis yang ditegakkan oleh tim medis.

II. DATA DASAR


Keluhan Utama : Ditulis singkat dan jelas, dua atau tiga kata yang merupakan
keluhan yanng membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan. Pada keluhan
utama, ditulis keluhan pada saat masuk RS dan pada saat dilakkukan pengkajian.

Alasan Masuk Rumah Sakit : Mendiskripsikan alasan klien dirawat dirumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang :


Penjelasan dari permulaan klien merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke RS.
Penjelasannya meliputi:
P: Provokatus – Paliatif
Apa yang menyebabkan gejala?
Apa yang bisa memperberat?
Apa yang bisa mengurangi?

Q: Quality – Quantity
Bagaimana gejala dirasakan?
Sejauhmana gejala dirasakan?

R: Region – Radiasi
Dimana gejala dirasakan?
Apakah menyebar?

S: Scala – Severity
Seberapakah tingkat keparahan dirasakan?
Pada skala berapa?

T: Time
Kapan gejala mulai timbul?
Seberapa sering gejala dirasakan?
Tiba-tiba atau bertahap?
Seberapa lama gejala dirasakan?

Upaya yang telah dilakukan:


Adalah upaya-upaya yang telah dilakukan klien dan keluarga dalam kaitannya usaha
untuk mengurangi keluhan yg terjadi baik yg rasional maupun irasional.

Terapi yang telah diberikan:


Semua terapi medis beserta tindakan nya dicatat, termasuk juga tindakan keperawatan
yang telah dilakukan selama klien dalam masa perawatan di RS.

Riwayat Kesehatan Dahulu


Diisi dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan penyakit
saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit
yang diderita klien saat ini.

Riwayat Kesehatan Keluarga :


Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya penyakit
keturunan, kecenderungan alergi dalam satu keluarga, penyakit yang menular akibat
kontak langsung maupun tak langsung antar anggota keluarga.
Genogram:
KETERANGAN:

= laki-laki = meninggal

= perempuan = keluarga binaan

= serumah = lahir mati

= cerai

= pasien dg umur = lahir kembar

III. RIWAYAT ANTENATAL DAN POST NATAL


1. Riwayat selama kehamilan
Meliputi riwayat antenatal, intranatal dan postnatal
a. Antenatal : frekuensi ibu melakukan pemeriksaan kehamilan di Puskesmas
atau petugas kesehatan, imunisasi TT pada kehamilan 8 bulan,
mengonsumsi Fe selama 2 bulan (bulan ke 2 dan ke 3), keluhan-keluhan
selama hamil dan kenaikan BB ibu selama hamil
b. Intranatal : Lahir dalam usia kehamilan berapa bulan, penolong persalinan,
APGAR score, BB dan PB BBL
c. Postnatal : tali pusat lepas pada hari ke berapa, riwayat ikterik atau
penyakit lainnya

2. Obat-obatan yang digunakan


Obat-obatan yang digunakan oleh bayi atau anak

3. Tindakan operasi
Riwayat operasi yang pernah dialami oleh bayi atau anak

4. Riwayat alergi
Riwayat alergi serta penyebab alergi yang pernah dialami oleh anak

5. Kecelakaan
Riwayat kecelakaan yang pernah dialami

6. Imunisasi
Imunisasi apa saja yang pernah dilakukan : imunisasi dasar, imunisasi
ulang/boster yang meliputi jenis, waktu, frekueni, efek samping dan alasan
jika tidak melakukan imunisasi
IV. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN
Pengkajian perkembangan pada anak yang menggunakan DDST atau kartu
kembang anak

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pengasuh : pengasuh anak atau bayi mulai dari baru lahir sampai saat ini

2. Hubungan dengan anggota keluarga juga saudara : status anak dalam keluarga,
serta hubungan anak dengan anggota keluarga yang lain

3. Pembawaan secara umum


4. Lingkungan rumah : Kepemilikan rumah, keadaan rumah saat ini, lingkungan
disekitar rumah, fasilitas-fasilitas umum yang ada dll

VI. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi terhadap Kesehatan – Manajemen Kesehatan


Diisi dengan persepsi klien atau keluarga terhadap konsep sehat sakit dan upaya
klien/ keluarga dalam bentuk pengetahuan, sikap dan perilaku yang menjadi gaya
hidup klien/ keluarga untuk mempertahankan kondisi sehat.
2. Pola Aktivitas dan Latihan
Diisi dengan aktivitas rutin yang dilakukan klien sebelum sakit sampai saat sakit
mulai dari bangun tidur sampai tidur kembali.
i. Kemampuan Perawatan Diri
Skor 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : perlu bantuan orang lain, 3 : perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 : tergantung pada orang lain / tidak mampu.

Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat tidur
Pindah
Ambulasi
Naik tangga
Makan dan minum
Gosok gigi

Keterangan : ..............................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Pola Istirahat dan Tidur :


Diisi dengan kuallitas dan kuantitas istirahat tidur yang dilakukan klien sebelum
sakit sampai saat sakit (saat ini).

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


Jumlah Jam Tidur Siang

Jumlah Jam Tidur Malam

Pengantar Tidur

Gangguan Tidur
Perasaan Waktu Bangun

4. Pola Nutrisi – Metabolik


Diisi dengan kebiasaan klien dalam memenuhi kebutuhannutrisi sebelum sakit
sampai dengan saat sakit (saat ini). Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi seperti
mual, muntah, kesulitan menelan dibuatkan deskripsi singkat dan jelas.
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Jenis

Porsi

Total Konsumsi

Keluhan

5. Pola Eliminasi
Menggambarkan keadaan elliminasi klien sebelum sakit sampai dengan saat sakit
( saat ini). Bila ditemukan adanya keluhan pada eliminasi hendaknya dibuatkan
deskripsi singkat dan jelas tentang keluhan yang dimaksud.
Eliminasi Uri
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Pancaran

Jumlah

Bau

Warna

Perasaan setelah BAK

Total Produksi Urin

Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi

Konsistensi

Bau

Warna
3) Pola Kognitif dan Persepsi Sensori
Diisi dengan kemampuan klien berkomunikasi ( berbicara dan mengerti
pembicaraan) status mental dan orientasi, kemampuan penginderaan yang
meliputi; penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan.

4) Pola Konsep Diri


Diisi hanya pada klien yang sudah dapat mengungkapkan perasaan yang
berhubungan dengan kesadaran akan dirinya sendiri meliputi:
1. Harga diri
2. Ideal diri
3. Identitas diri
4. Gambaran diri
5. Peran diri

5) Pola Mekanisme Koping


Diisi dengan mekanisme koping yang biasa digunakan klien ketika menghadapi
masalah/ konflik/ stres/ kecemasan. Bagaiman klien mengambil keputusan
(sendiri/ dibantu)

6) Pola Fungsi Seksual – Reproduksi


Pada anak usia 0-12 tahun diisi sesuai dengan tugas perkembangan psikoseksual.
Pada usia remaja- dewasa- lansia dikaji berdasarkan jenis kelaminnya.
 Wanita
 Menarche
 Menstruasi
 Keluhan selam menstruasi
 Penggunaan alat kontrasepsi (jenis, lama, keluhan)
 Keluhan fase pra menopause/ menopause/postmenopause
 Orientasi seks
 Hubungan seksual
 Keluhan dalam hubungan seksual
 Laki-laki
 Sirkumsisi
 Mimpi basah
 Penggunaan alat kontrasepsi
 Orientasi seksual
 Hubungan seksual
 Keluhan dalam hubungan seksual

7) Pola Hubungan – Peran


Diisi dengan hubungan klien dengan anggota keluarga, masyarakat pada
umumnya, perawat dan tim kesehatan yang lain, termasuk juga pola komunikasi
yang digunakan kliendalam berhubungan dengan orang lain.
8) Pola Nilai dan Kepercayaan
Diisi dengan nilai-nilai kepercayaan klien terhadap sesuatu dan menjadi sugesti
yang amat kuat sehingga mempengaruhi gaya hidup klilen, dan berdampak pada
kesehatan klien. Termasuk juga praktik ibadah yang dijalankan klien sebelum
sakit sampai saat sakit. Sebaiknya dilakukan perawat yang seagama dengan klien
untuk mendapatkan data yang lengkap.

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT


Nilai Khusus

Praktik Ibadah

Pengetahuan tentang
Praktik Ibadah selama
sakit

9) Pola Aktivitas Bermain


Permainan apa saja yang dapat dilakukan, waktu bermain, teman bermain, manfaat
permainan dll

VIII. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status Kesehatan Umum


Keadaan/ penampilan umum: lemah, sakit ringan, sakit berat, gelisah, rewel.
Kesadaran : dapat diisi dengna tingkat kesadaran secara kualitatif
maupun kuantitatif yang dipilih sesuai dengan kondisi klien. Secar kuantitatif dapat
dilakukan pengukuran dengan Glasgow Coma Scale (GCS). Sedangkan secara
kualitatif tingkat kesadaran dimulai dari compos mentis, apatis, somnolen, sopor dan
koma.
BB sebelum sakit : TB:
BB saat ini :
BB ideal :
Perkembangan BB :
Status Gizi :
Status Hidrasi :
Tanda – tanda vital :
TD :
N :
Suhu :
RR :
2. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
1) B1 (Breathing)
2) B2 (Bleeding)
3) B3 (Brain)
4) B4 (Bladder)
5) B5 (Bowel)
6) B6 (Bone)

3. Pemeriksaan Diagnostik
Ditulis tanggal pemeriksaan , hasil dan satuannya.
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Foto rontgent
3. Rekam kardiografi
4. Dll

4. Terapi
Ditulis nama obat lengkap, dosis, frekuensi pemberian, cara pemberian.
1. Oral
2. Parenteral
3. Lain - lain