PAES DE MATERNO II Ayde

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P: ENFERMERÍA
1
E.A.P: ENFERMERÍA
TEMA:
Proceso De Atención De Enfermería
ASIGNATURA:
Enfermería en Materno Infantil II
DOCENTE:
Dra. Lic. Enf: Bardales Silva, Marleni
ALUMNA:
Blanco Silva, Ayde
CICLO:
VI
Cajamarca diciembre del 2018
2
E.A.P: ENFERMERÍA
PUERTERIO
CASO CLINICO
señora Lucía Martínez, es una mujer casada de 30 años de edad de cuntamuza. Se encuentra
hospitalizada en la unidad de maternidad del hospital regional de Cajamarca tras haber dado
a luz a gemelos hace 4 días, mediante parto normal. El parto ha sido prematuro, a las
33 semanas, pero él bebe a nacido sano, sin ningún problema, aunque con el peso un poco
bajo dado su prematuridad.
A nivel fisiológico, respecto a las constantes vitales, la temperatura corporal es de37,5ºC,
con presencia de escalofríos y diaforesis, la tensión arterial es de 12080 mmHg frecuencia
cardíaca 73X y la respiración 19X.Presenta también hemorragia y no sabe cómo darle de
lactar asui beb. Después, en el puerperio vemos que, tras dar la lactancia a su hijo, los pezones
se le están empezando a enrojecer y agrietar. Hoy, tras pautarle el tratamiento adecuado,
se les ha dado el alta junto a sus hijos, para que continúe el resto del puerperio en su casa
hasta que se termine la mujer de restablecerse del todo
RESPUESTAS HUMANAS
1 Hemorragia
2 Fiebre
3 Lactancia Materna Ineficaz
4 Signos Vitales:
T°: 37.5°C
FR: 19X’
FC: 73X’
PA: 120/80mmHg
EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO
1. Procesamiento de datos:
:
1.1 Organización de Datos:
Según la Mónica:
 Fisiológicos:1, 2, 3
 Psicosociológicos: 4
3
E.A.P: ENFERMERÍA
 Tratamiento: 6
 Informe de Laboratorio: 7
1.2. Comparando datos con estándares:
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 19X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 37.5°C
1.3. Identificación de lagunas e inconsistencias en los datos:

LOTEP
1.4. Determinar fuerzas y destrezas.
 Fisiológicos: Grado de dependencia 1

 Psicológicos: Responde bien a lo que se lo pregunta
 Sociales: comunicativa
 Espirituales: Cree en Dios
1.5. Identificación de pistas y formulación de Inferencias (Agrupación de datos

que se relacionan)
Hemorragia debido a la atonía uterina

Fiebre debido infección bacteriana
Lactancia materna ineficaz debido a la falta de conocimientos de la madre
1.6. Determinar los problemas de salud:
1 Hemorragia
2 Fiebre
3 Lactancia Materna Ineficaz
4
E.A.P: ENFERMERÍA
2. Validación de datos:
Proceso válido
3. Formulación o Conclusión diagnóstica:
Hemorragia r/c atonía uterina
Fiebre r/c infección bacteriana
Lactancia materna r/c falta de conocimientos de la madre
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Dx. De OBJETIVO PLANEAMIENTO/ EVALUACIÓN

ENFERMERÍA EJECUCIÓN
Hemorragia r/c paciente Control de signos vitales cada 10

atonía uterina recupera la min Paciente ya no
hemorragia Aplicar compresas de agua tibia presenta
luego de las hemorragia
intervenciones Aumentar la ingesta de líquidos
de enfermería
Administración de medicamentos
prescritos. (paracetamol)
Paciente
Fiebre r/c infección recuperara sus Control de signos vitales Paciente no
bacteriana patrones presenta fiebre
normales Colocar a la puérpera en posición
dentro de 20 trendelemburg
min
Masajear suavemente el útero de
la paciente hacia abajo desde el
abdomen y hacia arriba desde la
vagina cada 2 horas
Hacer el control hemodinámico
5
E.A.P: ENFERMERÍA
Lactancia materna Paciente Colocar al bebe al pecho de la Paciente ya sabe

ineficaz r/c la falta aumentara el madre para iniciar la lactancia correctamente las
de conocimientos grado de materna. posiciones de
de la madre conocimientos lactancia materna
sobre la valorar el reflejo de succión del
importancia de recién nacido
la lactancia
materna Explica a la madre sobre los
beneficios y la técnica adecuada
de la lactancia materna
Orientación sobre técnicas y

Explicar a la madre los ejercicios
para favorecer la
producción de la leche y la
Formación del pezón.
Enseñara a la madre los cuidados

del cordón umbilical del bebe.
6
E.A.P: ENFERMERÍA
ECLAMPSIA
CASO CLÍNICO
La paciente Mariela Chávez Díaz, de 32 años de edad, de estado civil casada, de situación
económica media, es ama de casa, procedente de Cajamarca – distrito san miguel. Ingreso al
servicio obstétrico a causa de presión alta, el día 8 de octubre del 2018 a las 2:00 pm. Al ser
evaluada por el médico le diagnóstico: eclampsia, por lo cual fue internada en el servicio
obstétrico, su peso es 65 kg y su talla es 1.52cm.
Paciente se encuentra con piel pálida, ansiosa por saber cuándo como esta su estado del bebe
y la ella si se va a recuperar y volver a realizar sus labores diarias con normalidad.
RESPUESTAS HUMANAS
1. Presión arterial muy alta

2. Deshidratación
3. Hinchazón de piernas
4. Depresión
5. Signos vitales:
PA: 150/90 mmHg
R: 20x,
P: 85x,
T°:37.5°C.
6. Tratamiento:
Sulfato de magnesio
:
Según la Mónica:
7
E.A.P: ENFERMERÍA
 Tratamiento: 6
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 20X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 37.5°C

LOTEP
 Fisiológicos: Grado de dependencia II

 Sociales: poco comunicativa, deprimida

que se relacionan)
Presión arterial muy alta debido a una mala alimentación.

Deshidratación debido a temperatura alta
Hinchazón de piernas debido al sobre peso de la madre
Depresión debido Al miedo de intervención quirúrgica
8
E.A.P: ENFERMERÍA
1 Presión arterial muy alta

2 Deshidratación
3 Hinchazón de piernas
4 Depresión
Proceso válido
1. Presión arterial muy alta r/c a una mala alimentación (sobrepeso)

2. Deshidratación r/c debido a una temperatura alta.
3. Depresión r/c Al miedo de intervención quirúrgica.
4. Hinchazón de piernas r/c al sobre de la madre

Presión arterial La paciente Toma de signos vitales. Paciente a

muy alta R/C a disminuirá -Preparación física y psicológica al disminuido su
presión alta paciente. presión arterial alta
una mala
con la -administrar medicamento
alimentación intervención prescrito(diuréticos)
(sobrepeso) de enfermería
Paciente se Toma de signos vitales. Paciente esta

Deshidratación
hidratará Preparación física y psicológica al hidratada y lucida.
R/C debido a paciente.
durante la
una temperatura Disminuir temperatura con
tarde con la
alta. intervención medicamento prescrito.
de enfermería administración de electrolitos
9
E.A.P: ENFERMERÍA
Depresión R/C
La paciente Paciente ya no q
Al miedo de disminuirá Toma de signos vitales. Tiene depresión
intervención depresión con -aclarar su duda sobre su
quirúrgica la intervención intervención quirúrgica
de enfermería -permanecer con el paciente para
promover la seguridad y reducir su
depresión
Hinchazón de Paciente Toma de signos vitales. Paciente disminuyo

piernas R/C al disminuirá la -Preparación física y psicológica al la hinchazón de sus
sobrepeso de la hinchazón en paciente. pies
madre las piernas con -reposo absoluto del paciente y
la intervención poner los pies en alto por encima
de enfermería. de la cadera.
administrar medicamento prescrito
10
E.A.P: ENFERMERÍA
ENFERMEDADES CARDIACAS
CASO CLÍNICO
La paciente Sandra Gonzales Ortiz, de 30 años de edad, de estado civil conviviente, de
situación económica media, es ama de casa, procedente de SAN MIGUEL. Ingreso al
servicio obstétrico a causa de un INSUFICIENCIA CARDIACA el día 7 de octubre del 2018
a las 2:00 pm. Al ser evaluada por el médico le diagnóstico: por cardiopatía, por lo cual fue
internada en el servicio obstétrico, su peso es 50 kg y su talla es 1.53cm.
Paciente se encuentra con piel pálida, ansiosa por saber cuándo como esta su de ella si se va
a recuperar y volver a realizar sus labores diarias con normalidad. PA: 120/80 mmHg, R:
14x. P: 65x, T: 36.6 C.
RESPUESTAS HUMANAS
1. Disnea.
2. Cianosis
3. Dolor En El Pecho
4. Ansiosa
5 Signos Vitales:
PA: 120/80 mmHg

R: 14x.
Fc: 65x
T: 36.6 C
5. Tratamiento:
Heparina
:
Según la Mónica:
11
E.A.P: ENFERMERÍA
 Tratamiento: 6
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 65X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 36.6°C

LOTEP
 Fisiológicos: Grado de dependencia III

 Sociales: deprimida
1.5. Identificación de pistas y formulación de Inferencias (Agrupación de datos que

se relacionan)
1. Disnea debido a la falta de oxígeno.

2. Cianosis debido a una mala circulación de la sangre
3. Dolor en el pecho debido a la dificultad para respirar
4. Ansiosa debido la amenaza para el estado de salud del feto y de la gestante.
12
E.A.P: ENFERMERÍA
1.6.Determinar los problemas de salud:
1 Disnea
2 Cianosis
3 Dolor en el pecho
5. Ansiosa
Proceso válido
1. Disnea r/c la falta de oxígeno.

2. Cianosis r/c a una mala circulación de la sangre
3. Dolor en el pecho r/c a la dificultad para respirar
4. Ansiosa r/c la amenaza para el estado de salud del feto y de la gestante.

Disnea R/C la La paciente Toma de signos vitales. Paciente puede

falta de oxígeno dejara de tener Preparación física y psicológica al respirar
dificultad para paciente. normalmente
respirar con la Reposo absoluto del paciente
intervención -se colocará en posición de sami
de enfermería. fouler.
-administración de electrolitos.
-administrar medicamento
prescrito
13
E.A.P: ENFERMERÍA
Cianosis R/C a una Paciente dejara Toma de signos vitales. Paciente no tiene
mala circulación de de tener -Preparación física y psicológica al cianosis.
la sangre cianosis paciente.
durante la Administración de electrolitos.
tarde con la administrar medicamento
intervención prescrito(digoxina)
de enfermería
Dolor en el Paciente dejara Toma de signos vitales. Paciente ya no q

pecho R/C a la de tener dolor -Preparación física y psicológica al Tiene depresión
dificultad para en el pecho paciente.
respirar con la -Reposo absoluto del paciente
internación de -Reposo absoluto del paciente
enfermería.
Ansiosa R/C la Paciente dejara Toma de signos vitales. Paciente disminuyo

amenaza para el de estar Reposo absoluto del paciente y la hinchazón de sus
estado de salud ansiosa con la poner los pies en alto por encima pies
del feto y de la intervención de la cadera.
de enfermería -Reposo absoluto del paciente
gestante
14
E.A.P: ENFERMERÍA
SIFILISIS
CASO CLÍNICO
Mujer de 8SS de gestación FUR, de 39 años. Procedente de Trujillo. Conviviente, ama

de casa, 2 hijos. Motivo de consulta:
Lesiones de piel.
Lesiones rojizas en los órganos genitales
Enfermedad actual: lesiones en piel de 15 días de evolución a nivel de tronco, palmas y

plantas, tipo maculo-pápulas, pruriginosas. Niega otra sintomatología.
Antecedentes de enfermedad actual: hace 1 mes lesión genital ulcerada, indolora y auto
limitada. Refiere que su pareja presentó episodio similar consultando en centro de salud,
desconoce tratamiento realizado Antecedentes personales: hipertensión arterial (HTA) en
tratamiento. Niega infecciones de trasmisión sexual. Pareja estable, no uso de métodos
de barrera.
Bien orientada en tiempo espacio y persona. Buen estado general. Se observa lesiones de
piel tipo máculopapulas eritematosas, pruriginosas, menores a 1 cm de diámetro, a nivel
de tronco, miembros superiores e inferiores comprometiendo palmas y plantas. Refiere
estar preocupada por su embarazo, además se le observa ansiosa y poco comunicativa –
aislada.
Examen serológico materno: VDRL (veneral disease research laboratory) positivo.
Dx. Médico: Sífilis
En la toma de signos vitales tenemos: T°: 37.5°C; PA: 120/80mmHg; FC: 73X’; FR:
19x’.
RESPUESTAS HUMANAS
1 Dolor
2 Infección
3 Aislamiento social
4 Ansiedad
5 Signos vitales:
T°: 37.5°C
FR: 19X’
FC: 73X’
PA: 120/80mmHg
6 Tratamiento:
NaCl 9% x1000cc
Nifidipino
15
E.A.P: ENFERMERÍA
Penicilina benzatínica
7 Informes de Laboratorio: VRL positivo
:
a. Organización de Datos:
Según la Mónica:
 Psicosociológicos: 3, 4
 Tratamiento: 6
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 19X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 37.7°C

LOTEP

 Fisiológicos (Grado de dependencia): Grado de dependencia 1
 Psicológicos: Responde con mucha coherencia
 Sociales: Poco comunicativa
 Espirituales: Tiene fe en recuperarse

se relacionan)
16
E.A.P: ENFERMERÍA
2 Dolor debido a deterioro de la integridad cutánea
3 Infección debido a chancros en la piel
4 Aislamiento social debido a enfermedad de transmisión social
5 Ansiedad debido a riesgo de transmisión vertical
6 Dolor
7 Infección
8 Aislamiento social
9 Ansiedad
Proceso válido
1 Dolor R/C deterioro de la integridad cutánea

2 Infección R/C chancros en la piel
3 Aislamiento social R/C enfermedad de transmisión social
4 Ansiedad R/C riesgo de transmisión vertical

Control de funciones vitales Refiere estar
Dolor R/C Aliviar el Reposo tranquila su dolor
deterioro de la dolor Baños coloides disminuyo
integridad cutánea Administración de paracetamol
Proporcionarle un ambiente
tranquilo
Educar a la paciente sobre la
importancia de cumplir con del
tratamiento farmacológico para
evitar progresión de enfermedad.
17
E.A.P: ENFERMERÍA
Infección R/C Paciente Control de funciones vitales, Paciente disminuyo

chancros en la piel disminuirá monitorizar la temperatura y PA. infección durante
infección Administrar de penicilina su estadía
Realizar técnica adecuada de hospitalaria
cuidado de herida
Proporcionar educación sobre:
prácticas sexuales seguras que
disminuyan el riesgo de contagio.
Promover el uso de anticonceptivo,
para evitar el riesgo de contagio
Aislamiento social Ayuda y asesoramiento Paciente manifiesta

R/C enfermedad de Potenciación psicológico. seguridad
transmisión sexual de la Fomentar el contacto visual al
autoestima comunicarse con su familia y
demás personas
Ayudar a la paciente a identificar
respuestas positivas de su familia
Informar a la paciente de su
enfermedad de manera precisa y
eficaz de tal forma que comprenda
y colabore en la realización de
procedimientos y tratamiento.
Asesoramiento a la pareja, y
enseñanza de afrontamiento de la
patología presente. Paciente se siente
ansiedad R/C más tranquila
riesgo de Paciente
transmisión vertical disminuirá Dar una orientación clara y
infección comprensible a la gestante acerca
después de las de la patología y su tratamiento
intervenciones Permitir a la paciente expresar sus
de enfermería sentimientos, miedos y preguntas
de tal manera que sean resueltas
Incentivar a la paciente a que asista
a sus controles programados
Explicarle posibles
complicaciones por parte del
tratamiento
18
E.A.P: ENFERMERÍA
Explicar y resaltar la importancia
del régimen terapéutico de una
forma adecuada para disminuir el
contagio fetal.
TRABAJO DE PARTO
Caso Clínico
Gestante de 38 semanas de gestación llega al servicio gineco obstetricia edad 30 años

casada 2 hijos peso 62 kg talla 1.58 cm manifiesta tener contracciones uterinas dolorosas
desde las 6. 00am y que van aumentando progresivamente al realizar el tacto encontramos
3cm de dilatación, 2 contracción en 10 min refiere tener dificultad respiratoria.
Signos vitales: T: 3°C R: 25 PA: 110/70 mmHg FC:75
DX medico: gestante en trabajo de parto con 38 semanas de gestación

A las 2pm se vuelve a monitorear a la paciente y esta presenta 7cm de dilatación y 4
contracciones uterinas en 10 min y tono al igual o similar al mentón. Se observa que tiene
un mejor manejo de su respiración. Luego a as 4pm la paciente ya es trasladada a la sala
de parto presentando 10 cm de dilatación y 5 contracciones en 10 min.
RESPUESTAS HUMANAS
1.Riesgo de hemorragias
2. Patrón respiratorio ineficaz
3.Dolor agudo
4.Ansiedad
5.Signos vitales:
T°: 37.5°C
FR: 19X’
FC: 73X’
PA: 120/80mmHg
19
E.A.P: ENFERMERÍA
:
b. Organización de Datos:
Según la Mónica:
 Tratamiento: 6
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 19X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 37.7°C

LOTEP

 Sociales: Poco comunicativa

que se relacionan)
Riesgo de hemorragias debido al proceso del parto.

Patrón respiratorio ineficaz debido hiperventilación (entre contracciones)
20
E.A.P: ENFERMERÍA
Dolor agudo debido al trabajo del parto
Ansiedad debido al cambio de vida.
1.Riesgo de hemorragias
2Patrón respiratorio ineficaz
3.Dolor agudo
4.Ansiedad
Proceso válido
Riesgo de hemorragias r/c proceso del parto.

Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación (entre contracciones)
Dolor agudo r/c trabajo de parto
Ansiedad r/c cambio de vida.

Riesgo, de Paciente no Vigilar la pérdida de líquidos paciente ya no

hemorragias R/C presentara (cantidad, color, olor) presenta riesgo de
proceso del parto riesgo de Controlar de funciones vitales hemorragia
hemorragia Vigilar la altura uterina
después de las Vigilar el globo de seguridad y
intervenciones masajear si procede.
de enfermería Administración de líquidos
prescritos y medicación.
21
E.A.P: ENFERMERÍA
Dolor agudo Paciente no Instruir a la familia sobre los Paciente ya no
R/C trabajo de presentara signos y síntomas de hemorragias. presenta dolor
parto dolor agudo agudo
luego de 30
min
Paciente se Permanecer con la paciente para

Patrón respiratorio
encuentra promover la seguridad y reducir el Paciente se
ineficaz r/c
dentro de una miedo encuentra dentro de
hiperventilación
respiración Crear un ambiente tranquilo que su reparación
(entre
normal facilite la confianza normal
contracciones)
Instruir a la paciente en el uso de
las técnicas de relajación
Proporcionarle una cama limpia y
cómoda
Control de signos vitales
Ayuda a la ventilación
Oxigenoterapia
Vigilancia
Explicar todos los procedimientos,

Ansiedad R/C Paciente ya no incluyendo las posibles Paciente ya no se
cambio de vida. se encuartará sensaciones que se han de encuentra ansiosa
ansiosa experimentar durante el
después de procedimiento.
intervenciones Escuchar con atención.
de enfermería Reforzar el comportamiento, si
procede.
Animar la manifestación de
percepciones, sentimientos y
miedos. Identificar los cambios en
el nivel de ansiedad.
Ayudar al paciente a identificar las
situaciones que precipitan la
ansiedad.
Terapia de relajación simple
22
E.A.P: ENFERMERÍA
MOLA HIDATIFORME
CASO CLINICO
Gestante de 32 años, árabe residente en España. Motivo de consulta: vómitos y sangrado

vaginal. AF: Sin interés. AP: No alergias medicamentosas conocidas. Ginecológicos:
Menarquia 13 años. Fórmula menstrual 6/28. FO: G1/PO. FUR: 29/12/2014. Enfermedad
actual: sangrado vaginal desde hace 15 días, leve dolor de hipogastrio y vómitos desde
hace una semana. No ha tomado medicación para control de síntomas. No síndrome
miccional. Test de gestación débilmente positivo.
Exploración abdominal: Abdomen blando y depresible con dolor moderado en palpación

profunda de hipogastrio. Blumber y Murphy negativo. Puño percusión en zona lumbar:
negativa. Exploración de vagina con espéculo: restos hemáticos oscuros y escasos. No
sangrado activo. OCE de nulípara cerrado. Exploración bimanual abdomino-pélvico:
útero aumentado de tamaño similar a gestación de unas 8 semanas
RESPUESTAS HUMANAS
1. Sangrado vaginal
2. Riesgo de infección
3. Pérdida de peso
4. Ansiedad
5. Signos vitales:
T°: 37 °C
F.C:82 X´
F.R: 18 X´
P.A: 150/95 mmHg
:
c. Organización de Datos:
Según la Mónica:
23
E.A.P: ENFERMERÍA
 Fisiológicos:1, 2, 3,5
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 18X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 37.°C

LOTEP


que se relacionan)
1. Sangrado vaginal debido a la ruptura de los vasos entre el útero y la placenta

2. Riesgo de infección debido a procedimientos invasivos
3. Pérdida de peso debido a vómito
4. Ansiedad debido a desconocimiento de patología
1. Sangrado vaginal
3. Pérdida de peso
24
E.A.P: ENFERMERÍA
4. ansiedad
Proceso válido

1. Sangrado vaginal r/c a la ruptura de los vasos entre el útero y la placenta
2. Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos
3. Pérdida de peso r/c vómito
4. Ansiedad r/c desconocimiento de patología

Riesgo de sangrado Paciente será Proporcionarle Proporcionarle
r/c complicaciones capaz de información sobre información sobre
del embarazo molar identificar signos complicaciones del complicaciones del
de alarma embarazo molar embarazo molar
Observar si hay Observar si hay

tendencia de hemorragia tendencia de
hemorragia
Administración de suero
fisiológico Administración de
suero fisiológico
Paciente
recuperara su
Pérdida de peso r/c peso normal en el Dieta hipercalórico
vómito transcurso de los Ingesta de liquidos Dieta hipercalórico
días Ingesta de liquidos
25
E.A.P: ENFERMERÍA
Paciente
disminuirá
Ansiedad r/c ansiedad luego Tranquilizar a la
desconocimiento de de la paciente y aclarar sus Paciente ya no
patología intervención de dudas proporcionándole presenta ansiedad.
enfermería información clara acerca
del procedimiento y
tratamiento que se le va
realizar.
Paciente será
capaz de
Riesgo de infección
reconocer signos
r/c procedimientos Paciente no presenta
propios de una
invasivos Enseñar al paciente los ningún síntoma de
infección
procedimientos de infección.
cuidado de la herida
Fomentar higiene
adecuada
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA PREVIA
CASO CLINICO
La señora Sara Marín Linares de 38 años, ama de casa, tiene 5 hijos y un aborto, fue internada
en el área de emergencia por lo que presentaba sangrado vaginal durante dos días, pero estos
sangrados se presentaban así cada una semana por lo cual la señora decidió acudir al hospital
Simón Bolívar. Y al tomarle los signos vitales se encontró con una hipotensión de 80/50
mmHg.
26
E.A.P: ENFERMERÍA
RESPUESTAS HUMANAS
1. Dolor agudo
2. Hemorragia
3. Ansiedad
4. Signos vitales:
T°: 36.6°C
FR: 20X’
FC: 72X’
PA: 120/90mmHg
:
d. Organización de Datos:
Según la Mónica:
 Fisiológicos:1, 2,
 Tratamiento: 6
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 20X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 36.6°C

LOTEP
27
E.A.P: ENFERMERÍA


que se relacionan)
1. Dolor agudo debido a la presencia de contracciones uterinas

2. hemorragia debido a las complicaciones del embarazo
3. Ansiedad debido a la preocupación de sí mismas y la de su bebe
4 hemorragia
5 dolor agudo
6 ansiedad
Proceso válido
1. Dolor agudo r/c a la presencia de contracciones uterinas

2. hemorragia r/c a las complicaciones del embarazo
3. Ansiedad r/c a la preocupación de sí mismas y la de su bebe
28
E.A.P: ENFERMERÍA

Paciente no • Control de signos • Control de
hemorragia R/C presenta vitales signos vitales
complicaciones con hemorragia luego • Se colocará una vía • Se colocará una
el embarazo de las permeable. vía permeable.
intervenciones de • Cuantificar la • Cuantificar la
enfermería cantidad de sangre cantidad de
sangre
Paciente ya no
Dolor agudo R/C tendrá dolor • Control de signos
alteraciones del agudo dentro de vitales. • Control de
tono muscular 30min • Fomentar periodos signos vitales.
(contracciones de descanso. • Fomentar
uterinas). • Administrar periodos de
medicamentos descanso.
según prescripción • Administrar
paciente medica medicamentos
disminuirá la según
Ansiedad R/C ansiedad luego prescripción
preocupación de sí de las medica
misma y la de su intervenciones • Mantener la
bebe seguridad del de enfermería paciente informada
bebe. acerca el estado de
salud • Mantener la
• Permanecer con el paciente
paciente para informada
promover la acerca el estado
seguridad y reducir de salud
su temor. • Permanecer
con el paciente
para promover
la seguridad y
reducir su
temor.
29
E.A.P: ENFERMERÍA
ITU
CASO CLINICO
Mujer de 22 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor en hipocondrio
izquierdo de tipo cólico irradiado a hipogastrio y disuria de 3 días de evolución. Además,
refiere malestar general, escalofríos y fiebre termometría de hasta 37.7 oC. No presenta
antecedentes personales de interés.
RESPUESTAS HUMANAS
1. Deterioro en la eliminación urinaria: frecuencia, nicturia, disuria e incontinencia
2.Riesgo de deterioro de la integridad tisular

3. Riesgo de deterioro de la integridad tisular
4.Riesgo de parto inmaduro
5.Signos vitales:
T°: 37.7°C
FR: 19X’
FC: 73X’
PA: 120/80mmHg
:
e. Organización de Datos:
Según la Mónica:
 Tratamiento: 6
30
E.A.P: ENFERMERÍA
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 19X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 37.7°C

LOTEP

5.10. Identificación de pistas y formulación de Inferencias (Agrupación de

datos que se relacionan)
Hemorragia debido a la atonía uterina

Fiebre debido infección bacteriana
Lactancia materna ineficaz debido a la falta de conocimientos de la madre
7 hemorragia
8 fiebre
9 Lactancia materna ineficaz
31
E.A.P: ENFERMERÍA
Proceso válido

Deterioro en la eliminación urinaria: frecuencia, nicturia, disuria e incontinencia r/c
infección de
Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c infección del tracto urinario
Riesgo de parto inmaduro r/c estado de salud

Deterioro en la Paciente Medir y anotar los signos vitales Paciente ira

eliminación recuperará los insistiendo en temperatura y PA recuperando su
urinaria: patrones Cumplir tratamiento, extremando patrón normal de
frecuencia, nicturia, normales de las medidas de asepsia y antisepsia micción durante su
disuria e micción en cada procedimiento, para evitar estadía hospitalaria
incontinencia r/c infecciones.
infección de
estructuras
urinarias
Riesgo de deterioro Paciente no Vigilar la eliminación urinaria, lo Paciente no

de la integridad presentara que incluye frecuencia, volumen. presentó ningún
tisular r/c infección deterioro Consistencia, color, con el fin de signo y síntoma de
del tracto urinario tisular en el identificar posibles alteraciones. deterioro tisular
tracto urinario. Administración de medicamentos urinario
según lo prescrito para eliminar los
síntomas mostrados por la
proliferación microbiana.
Enseñar a la paciente los signos y
síntomas de infección de vías
urinarias para vigilar la efectividad
de tratamiento.
32
E.A.P: ENFERMERÍA
Incentivar a la persona para que
aumente la ingesta de líquidos
adecuados para prevenir la
infección y deshidratación.
Enseñar a la persona la
importancia de la adherencia al
tratamiento hasta su terminación
para evitar infecciones recurrentes.
Enseñarle a realizarse su higiene
adecuadamente.
Paciente Paciente se
disminuirá manifestó estar
Riesgo de parto temor luego de Apoyo emocional más tranquila
inmaduro r/c estado la intervención Tranquilizar a la paciente y
de salud de enfermería aclarar sus dudas
proporcionándole información
clara acerca del procedimiento y
tratamiento que se le va realizar
Orientación a los familiares para
que le brinden apoyo necesario y le
ayuden a recordarle que debe
tomar el tratamiento indicado y no
piense tanto en la patología.
SÍNDROME DE HELLP
Caso clínico
asiente de 33años, con antecedentes de hipertensión arterial (gestación:1; partos:0; abortos:0)

y gestación de 37 semanas, que acudió en busca de ayuda médica por presentar cefalea,
epigastralgia, vómitos y, por lo cual se pensó en un posible síndrome de HELLP.
33
E.A.P: ENFERMERÍA
RESPUESTAS HUMANAS
1. Hipertensión
2. Vómitos
3. Trombocitopenia
4. Temor
5. Signos vitales:
T°: 37.5°C
FR: 19X’
FC: 89X’
PA: 160/110mmHg

Según la Mónica:
 Fisiológicos:1, 2, 3,5
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 19X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 37.7°C

LOTEP
34
E.A.P: ENFERMERÍA

se relacionan)
1. Hipertensión debido a la incompatibilidad útero placentaria
2. Vómitos debido a espasmo generalizado

3. Trombocitopenia debida con aumento en la utilización o la destrucción de las
plaquetas asociado a síndrome de HELLP
4. Temor debido a intensa sensación desagradable provocada por la percepción de
un peligro
1. Hipertensión
2. Vómitos
3. Trombocitopenia
4. Temor
Proceso válido
1. Hipertensión r/c con incompatibilidad útero placentaria

2. Vómitos r/c con va espasmo generalizado
3. Trombocitopenia r/c con aumento en la utilización o la destrucción de las
plaquetas asociado a síndrome de HELLP
4. Temor r/c con intensa sensación desagradable provocada por la percepción de un
peligro
35
E.A.P: ENFERMERÍA

Paciente tendrá Colocar a la paciente en paciente se ya no presenta
Hipertensión R%C con niveles de posición cubito lateral hipertensión
incompatibilidad utero presión estables izquierda
luego de las Reposo absoluto
placentaria intervenciones
realizadas Administración de
medicamento Nifedipino
Paciente no 10-30 mg , oral c/24h
presentará
vómitos luego Monitorización de
de las signos vitales cada 10
intervenciones min.
realizadas
Vómitos R/C vaso

Paciente no Colocación de vía paciente no presenta
espasmo generalizado
presentará endovenosa vomitos
vómitos luego
de las administración de
intervenciones líquidos y electrolitos
realizadas
Trombocitopenia Paciente tendrá

relacionado con niveles Control y recuento de
aumento en la normales de plaquetas en forma
utilización o la plaquetas luego regular.
destrucción de las de la Administración de
plaquetas asociado a intervención prednisona en dosis de
síndrome de HELLP realizada 0,5 a 1 mgr/Kg/día en
dosis fraccionadas.
Temor relacionado con Paciente paciente se queda tranquila

intensa sensación reducirá temor Apoyo emocional
desagradable provocada progresivamente Calmar el temor
36
E.A.P: ENFERMERÍA
por la percepción de un después de cada
peligro actividad
realizada
EMBARAZO ECTOPICO
CASO CLINICO
paciente de 41años, que ingresa el 25/07/96, con un tiempo de enfermedad de 8 días

caracterizado por dolor hipogástrico tipo cólico y sangrado con moco en escasa cantidad.
Tuvo la menarquia a los 12a. y su régimen catamenial era 3/27. La fecha de última regla
había sido el 30/05/ 96, y se calculó un retraso menstrual de 7ss. En el año 1978 tuvo un
aborto provocado, de 4 semanas de gestación y desde aquella fecha no volvió a gestar. Otros
antecedentes eran que en el año 1981 fue operada de peritonitis, con adecuada evolución
post-operatoria, y en 1988 cirugía de meniscos. El resto de antecedentes no era contributorio.
Al examen ginecológico, fueron hallazgos anormales un cérvix anterior, orificios cerrados,

engrosado, muy blando, aumentado de tamaño, 5 cm de longitud y 4 cm de diámetro. Después
de este tacto vaginal se hizo restricción de tactos debido al riesgo de sangrado; asimismo se
indicó reposo absoluto.
RESPUESTAS HUMANAS
1. Déficit de volumen de líquidos

2. Dolor abdominal
3. Ansiedad
4. Riesgo de infección de vías urinarias
5. Conocimientos deficientes.
6. Signos vitales:
T°: 37.5°C
FR: 19X’
37
E.A.P: ENFERMERÍA
FC: 73X’
PA: 120/80mmHg
:
f. Organización de Datos:
Según la Mónica:
 Tratamiento: 6
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 19X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 37.7°C

LOTEP

1.5.Identificación de pistas y formulación de Inferencias (Agrupación de datos

que se relacionan)
38
E.A.P: ENFERMERÍA
1. Déficit de volumen de líquidos debido a hemorragia interna

2. Dolor abdominal debido a anidación fuera del útero
3. Ansiedad debido a amenaza para el estado de salud del feto y gestante
4. Riesgo de infección de vías urinarias debido a presencia de sonda Foley
5. Conocimientos deficientes debido a limitación cognitiva.
10 hemorragia
11 fiebre
Proceso válido
1. Déficit de volumen de líquidos R/C hemorragia interna

2. Dolor abdominal R/C con la anidación fuera del útero
3. Ansiedad R/C amenaza para el estado de salud del feto y gestante
4. Riesgo de infección de vías urinarias relacionado a presencia de sonda Foley
5. Conocimientos deficientes R/C limitación cognitiva.

Paciente  Control de Paciente se observa
Déficit de volumen de recuperara su signos vitales hidratado y lucido.
líquidos R/C volumen normal  Administración
hemorragia interna de líquidos de electrolitos
durante la tarde
39
E.A.P: ENFERMERÍA
Dolor abdominal R/C  Control de de Paciente manifiesta haber

Paciente sentirá signos vitales. disminuido el dolor
con la anidación fuera
alivio luego de  Control del dolor abdominal.
del útero las
 Enseñarle
intervenciones
de enfermería técnicas de
relajación y
respiración.
 Administración
de fármacos
prescrito
Ansiedad R/C amenaza Paciente  ayudar al paciente a

manifestará identificar la
para el estado de salud tranquilidad Paciente manifestara
información más le sentirse más segura
del feto y gestante luego de la
interese obtener
intervención de
enfermería  Permanecer con el
paciente para
promover la
seguridad y reducir
su ansiedad.
 Control de
Paciente no signos vitales
Riesgo de infección de víaspresentara especialmente la
Ausencia de signo y
urinarias relacionado aningún signo de temperatura. síntomas de infección
infección  Observar
presencia de sonda Foley
periódicamente
la permeabilidad
de la sonda
 Buscar signos y
síntomas de
infección
urinaria
a) Polaquiuria
b) Disuria
c) Distención de
vejiga.
40
E.A.P: ENFERMERÍA
valorar las
características de la
orina.
a) color
b)olor
c)densidad
d)cantidad
 fijar el tubo de
drenaje a la
pierna del
paciente
calculando la
movilidad de la
misma.
Paciente
Conocimientos deficientesrecibiera Proporcionar
información información objetiva Paciente manifestara tener
R/C limitación cognitiva.
clara y precisa respecto al diagnóstico, conocimientos claros y
del proceso tratamiento y pronostico precisos
patológico
ABORTO
CASO CLINICO
Paciente gestante de 8 semanas aproximadamente por FUM, refiere que su cuadro clínico
inició en horas de la mañana al realizar sobre esfuerzo doméstico, inicialmente presento dolor
pelvico de leve intensidad luego evoluciono con presencia de sangrado transvaginal de
moderada cantidad y presencia de coágulos, acompañado de dolor leve en la región
lumbosacra, que se intensificó e irradió hacia el hipogastrio siendo de tipo espasmódico y
que no cesaba. Siendo asistida por primera instancia en el C.S. San jeronimo y luego es
derivada al hospital sub regional de Andahuaylas e ingresa por emergencia obstetricas donde
al tacto vaginal se detectan restos embrionarios en el canal vaginal y es ingresada para
tratamiento de resolución quirúrgico.
41
E.A.P: ENFERMERÍA
RESPUESTAS HUMANAS
1. Dolor agudo
3. Sentimiento de culpa
4. Ansiedad
5. Signos vitales:
T°: 37.5°C
FR: 19X’
FC: 73X’
PA: 120/80mmHg
:
g. Organización de Datos:
Según la Mónica:
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 19X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 37.5°C

LOTEP
42
E.A.P: ENFERMERÍA


se relacionan)
1. Dolor agudo debido a contracciones uterinas

2. Riesgo de infección debido a tratamiento quirúrgico
3. Sentimiento de culpa debido a pérdida del feto
4. Ansiedad debido a situación actual de salud
1. Dolor agudo
3. Sentimiento de culpa
4. Ansiedad
Proceso válido
5. Dolor agudo r/c contracciones uterinas

6. Riesgo de infección r/c tratamiento quirúrgico
7. Sentimiento de culpa r/c pérdida del feto
8. Ansiedad r/c situación actual de salud
43
E.A.P: ENFERMERÍA
Dx. De OBJETIVO PLANEAMIENTO EVALUACIÓ

ENFERMERÍ / EJECUCIÓN N
A
Dolor agudo r/c Paciente ya no Valoración del dolor
presentara dolor según la Escala de paciente manifiesta
contracciones
agudo luego de las Glasgow: localización, haber disminuido el
uterinas intervenciones de duración, frecuencia e dolor abdominal.
enfermería intensidad.
Administración de
fármacos según
prescripción médica
Paciente no paciente ya no
Riesgo de infección presentara riesgo Control de signos vitales
Lavarse las manos antes presenta riesgo
r/c tratamiento de infección
luego de las y después de cada de infección
quirúrgico intervenciones de intervención
enfermeria Utilización de material
estéril durante técnica
invasiva de tratamiento
quirúrgico
Extremar medidas de
asepsia durante
exploración vaginal
Buscar signos y
síntomas de
infección
Psicoterapia
Brindar apoyo
emocional Paciente ya no
Sentimiento de Paciente ya no Fomentar la expresión de
sentirá sentimiento siente
culpa r/c pérdida de culpa sentimientos acerca de
sentimiento de
su perdida
del feto Mejorar el sueño culpa
44
E.A.P: ENFERMERÍA
Paciente ya no Brindar apoyo

Ansiedad r/c sentirá emocional a la paciente Paciente ya no
situación actual de ansiedad presenta
salud Permanecer con la
luego de las ansiedad
paciente y promover
intervencione seguridad y reducir el
s de miedo
enfermería Aclarar todo error que
aun pueda tener la
paciente
Diabetes gestacional
CASO CLINICO
Paciente multigesta de 28 años de edad, acude a consulta mensual por presentar un embarazo
de 35 semanas de gestación probable diabetes gestacional, ocupación ama de casa, alergia
ninguna, tipo de sangre con grupo Rh O+, esquema de vacunación completo.
RESPUESTAS HUMANAS
1. riesgo de glucemia inestable r/c embarazo.

2. dolor agudo r/c agente lesivo biológico.
3. desequilibrio nutricional r/c el aporte excesivo de peso
4. Signos vitales:
T°: 36.5°C
FR: 20X’
FC: 78X’
PA: 130/80mmHg
45
E.A.P: ENFERMERÍA
:
h. Organización de Datos:
Según la Mónica:
DATOS DEL
PACIENTE ESTÁNDAR
FR: 12-20X’
 FR: 19X’ T°: 36.5- 37.5°C
 T°: 37.7°C

LOTEP

1.5.Identificación de pistas y formulación de Inferencias (Agrupación de datos que

se relacionan)
1. riesgo de glucemia inestable debido a embarazo.

2. dolor agudo debido a agente lesivo biológico.
3. desequilibrio nutricional debido a el aporte excesivo de peso
46
E.A.P: ENFERMERÍA
1.6.Determinar los problemas de salud:
13 hemorragia
14 fiebre
Proceso válido
1. riesgo de glucemia inestable r/c embarazo.

2. dolor agudo r/c agente lesivo biológico.
3. desequilibrio nutricional r/c el aporte excesivo de peso

- Mantener una vía permeable

Riesgo de glucemiaDisminuir la - Administrar los Paciente
inestable r/cinestabilidad medicamentos preinscritos. manifestara sentirse
embarazo. de la glucemia - Fomentar el autocontrol de la mejor
durante el glucemia.
embarazo - Establecer un plan de
seguimiento clínico.
dolor agudo r/c agenteDisminuir el  Realizar la valoración del

lesivo biológico. dolor en la dolor que incluya la
gestante localización. Paciente disminuirá
 Enseñar los principios del el dolor
manejo de dolor
 Mostar y practicar las técnicas
de relajación con la gestante.
47
E.A.P: ENFERMERÍA
Comentar los riesgos asociados

desequilibrio con el hecho de estar por encima
nutricional r/c elEstablecer del peso saludable.
aporte excesivo deestrategias
para conseguir Determinar el porcentaje de la
peso
un peso masa corporal de la gestante. Paciente manifiesta
óptimo seguir el régimen
Ayudar en el desarrollo de planes para tener un peso
de comidas equilibradas ideal
48

PAES DE MATERNO II Ayde

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

Cajamarca diciembre del 2018

1.2. Comparando datos con estándares:

1.3. Identificación de lagunas e inconsistencias en los datos:

1.4. Determinar fuerzas y destrezas.

 Fisiológicos: Grado de dependencia 1

1.5. Identificación de pistas y formulación de Inferencias (Agrupación de datos

Hemorragia debido a la atonía uterina

1.6. Determinar los problemas de salud:

3. Formulación o Conclusión diagnóstica:

Hemorragia r/c atonía uterina

Fiebre r/c infección bacteriana

Lactancia materna r/c falta de conocimientos de la madre

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Dx. De OBJETIVO PLANEAMIENTO/ EVALUACIÓN

Hemorragia r/c paciente Control de signos vitales cada 10

Hacer el control hemodinámico

Lactancia materna Paciente Colocar al bebe al pecho de la Paciente ya sabe

Orientación sobre técnicas y

Enseñara a la madre los cuidados

1. Presión arterial muy alta

1.2. Comparando datos con estándares:

1.3. Identificación de lagunas e inconsistencias en los datos:

1.4. Determinar fuerzas y destrezas.

 Fisiológicos: Grado de dependencia II

1.7. Identificación de pistas y formulación de Inferencias (Agrupación de datos

Presión arterial muy alta debido a una mala alimentación.

1 Presión arterial muy alta

3. Formulación o Conclusión diagnóstica:

1. Presión arterial muy alta r/c a una mala alimentación (sobrepeso)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Dx. De OBJETIVO PLANEAMIENTO/ EVALUACIÓN

Presión arterial La paciente Toma de signos vitales. Paciente a

Paciente se Toma de signos vitales. Paciente esta

Hinchazón de Paciente Toma de signos vitales. Paciente disminuyo

PA: 120/80 mmHg

1.2. Comparando datos con estándares:

1.3. Identificación de lagunas e inconsistencias en los datos:

1.4. Determinar fuerzas y destrezas.

 Fisiológicos: Grado de dependencia III

1.5. Identificación de pistas y formulación de Inferencias (Agrupación de datos que

1. Disnea debido a la falta de oxígeno.

2. Formulación o Conclusión diagnóstica:

1. Disnea r/c la falta de oxígeno.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Dx. De OBJETIVO PLANEAMIENTO/ EVALUACIÓN

Disnea R/C la La paciente Toma de signos vitales. Paciente puede

Dolor en el Paciente dejara Toma de signos vitales. Paciente ya no q

Ansiosa R/C la Paciente dejara Toma de signos vitales. Paciente disminuyo

Mujer de 8SS de gestación FUR, de 39 años. Procedente de Trujillo. Conviviente, ama

Enfermedad actual: lesiones en piel de 15 días de evolución a nivel de tronco, palmas y

1.2. Comparando datos con estándares:

1.3. Identificación de lagunas e inconsistencias en los datos:

1.4. Determinar fuerzas y destrezas.

1.5. Identificación de pistas y formulación de Inferencias (Agrupación de datos que

1.6. Determinar los problemas de salud:

3. Formulación o Conclusión diagnóstica:

1 Dolor R/C deterioro de la integridad cutánea

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Dx. De OBJETIVO PLANEAMIENTO/ EVALUACIÓN

Infección R/C Paciente Control de funciones vitales, Paciente disminuyo

Aislamiento social Ayuda y asesoramiento Paciente manifiesta