Colistin1mui@gmail.
com
From the Division of Pulmonary, Critical
Care, and Sleep Medicine, Johns Hop-
kins University, Baltimore (D.F.-K.); and
the Division of Allergy, Pulmonary, and
Critical Care Medicine, Vanderbilt Uni-
versity, Nashville (R.L.). Address reprint
requests to Dr. Feller-Kopman at the Sec-
tion of Interventional Pulmonology, Johns
Hopkins Hospital, 1800 Orleans St.,
Suite 7-125, Baltimore, MD 21287, or at
­dfk@​­jhmi​.­edu.
N Engl J Med 2018;378:740-51.
DOI: 10.1056/NEJMra1403503
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society.
740
The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e
Review Article
Julie R. Ingelfinger, M.D., Editor
​​
K HOANG MÀNG PHỔI được xác định bởi màng phổi tạng bao quanh phổi, và
màng phổi thành bao quanh thành ngực, cơ hoành và trung thất. Ước tính
tràn dịch màng phổi xảy ra trên 1.5 triệu bệnh nhân mỗi năm ở US, những
nguyên nhân hàng đầu là suy tim sung huyết, viêm phổi và ung thư.1 Tràn khí màng
phổi tự phát ảnh hưởng khoảng 20.000 bệnh nhân hằng năm ở US, và tỉ lệ tràn khí
màng phổi do sự cố y khoa cũng tương tự.1 Trong những năm gần đây, đã có những
tiến bộ đáng kể về sự hiểu biết sinh học màng phổi và sinh lý bệnh có liên quan, cũng
như trong điều trị tràn dịch màng phổi cạnh viêm, mủ màng phổi, tràn dịch màng
phổi do bệnh ác tính; và sự hiểu biết về tỉ lệ tử vong cao liên quan đến tràn dịch màng
phổi với dịch thấm và không do bệnh lý ác tính. Ngoài ra, các định nghĩa và quản lý
tràn khí màng phổi cũng đã được phát triển gần đây. Nhờ vậy, mục tiêu của chăm
sóc bệnh nhân là chẩn đoán nhanh chóng và hiệu quả với các can thiệp xâm lấn tối
thiểu để tránh cần nhiều phẫu thuật, làm giảm tối đa số ngày nằm viện và cải thiện
chất lượng cuộc sống. Bài tổng quan này xem xét các khía cạnh khác nhau của bệnh
lý màng phổi.
GIẢI PHẪU MÀNG PHỔI VÀ SINH LÝ BỆNH
Khi phổi bình thường được loại bỏ khỏi lồng ngực, thể tích khí của phổi giảm đi do
sự đàn hồi co lại. Ngược lại, thành ngực khi được mở ra bằng áp suất khí quyển ở
cuối nhịp thở bình thường (tức là, ở dung tích cặn chức năng), có xu hướng mở rộng.
Sự cân bằng của các lực vật lý giữ cho áp lực trong khoang màng phổi âm nhẹ ước
tính - 3 đến - 5 cm nước.2,3 Chức năng vật lý của khoang màng phổi đối với cơ thể là
không rõ ràng. Một giả thuyết cho rằng màng phổi đóng vai trò là màng thanh mạc
đàn hồi cho phép sự thay đổi hình dạng của phổi khi hô hấp, trong khi những giả
thiết khác gợi ý rằng áp lực âm màng phổi ở dung tích cặn chức năng là để phòng
ngừa xẹp phổi bằng cách duy trì áp lực dương xuyên phổi.2,4 Tuy nhiên, voi lại không
có khoang màng phổi; thay vào đó có những lớp mô liên kết dày và lỏng lẽo giữa phổi
và thành ngực, và nó có vẻ hoạt động tốt. Có một điều chắc rằng, nếu voi có khoang
màng phổi, sự chênh lệch giữa áp suất khí quyển và áp lực của phần ngực bị chìm
dưới mặt nước (khoảng 150 mmHg) khi chúng lặn qua sông sẽ làm phá vỡ các mao
mạch ở màng phổi và gây ra tràn dịch màng phổi lượng lớn với dịch thấm.5,6 Trên
thực tế, con người vẫn sống tốt khi bị xóa bỏ khoang màng phổi (làm dầy dính
màng phổi), làm giảm đáng kể khó thở do tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi. Ở
người, màng phổi thành và màng phổi tạng hợp lại tại rốn phổi, chia lồng ngực thành
hai khoảng không tiếp giáp nhau (the hemithoraxes). Ngược lại, loài bò bizon Bắc Mỹ,
một số trường hợp được tìm thấy có một trung thất không hoàn chỉnh, điều đó khiến
những con vật lớn này có thể bị giết chỉ với 1 mũi tên hoặc 1 phát súng vào ngực vì gây ra
tràn khí màng phổi cả 2 bên ngực. 7
n engl j med 378;8 nejm.org  February 22, 2018
Colistin1mui@gmail.com
 Colistin1mui@gmail.com
BỆNH LÝ MÀNG PHỔI
Khi khảo sát màng phổi , điều quan trọng là
không chỉ để ý đến khoang màng phổi, vì cả
màng phổi thành và màng phổi tạng có vai trò
quan trọng trong việc duy trì hằng định nội môi
bình thường. Màng phổi được bao phủ bởi những
tế bào trung mô, nó chuyển hóa tích cực và tạo ra
nhiều chất, trong đó có hyaluronic acid giàu
glycoproteins, nitric oxide và chuyển đổi yếu tố
tăng trưởng β.1 Nghiên cứu những năm qua đã
làm tăng thêm nhiều hiểu biết về sự hình thành
và tái hấp thu của dịch màng phổi .8,9
Ở người, ước tính có khoảng 0.26ml dịch/kg cân
nặng được chứa bên trong mỗi khoang màng
phổi.4,10,11 Dịch này được sản xuất và hấp thu
trước tiên ở bề mặt màng phổi thành2,12 và phụ
thuộc vào sự khác nhau về sự cân bằng của áp
lực thủy tĩnh và áp lực thể tích giữa tuần hoàn hệ
thống và tuần hoàn phổi và khoang màng phổi
(Hình 1). Hệ mạch bạch huyết nằm ở màng phổi
thành chịu trách nhiệm tái hấp thu dịch màng
phổi, và tốc độ dòng chảy của các mạch máu này
có thể tăng lên 20 lần để đáp ứng lại sự hình thành
dịch màng phổi.12 Do đó, tràn dịch màng phổi có ý
nghĩa lâm sàng sẽ chỉ thấy khi sự sản xuất dịch vượt
trội hơn khả năng hấp thu của các mạch bạch huyết,
do sản xuất tăng, giảm hấp thu, hoặc kết hợp cả hai
yếu tố này.
ĐÁNH GIÁ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Tràn dịch màng phổi có nhiều chẩn đoán nguyên
nhân khác nhau; một danh sách các nguyên nhân
có khả năng được trình bày trong Bảng 1. Đánh giá
một cách có hệ thống và nhanh chóng là điều cần
thiết, vì sự chậm trể trong một số chẩn đoán (ví dụ,
mủ màng phổi) có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong
và biến chứng.13 Việc sử dụng siêu âm để đánh giá
tràn dịch màng phổi đã giúp phát hiện dịch trong
khoang màng phổi dễ dàng hơn là không sử dụng
hình ảnh học nào, lượng dịch được định lượng
chính xác hơn bằng hình ảnh xquang ngực, phát
hiện vách (trong khối dịch) chính xác hơn CT
ngực, tiến bộ hơn xquang ngực về khả năng xác
định tràn dịch màng phổi với dịch tiết hoặc tràn
dịch màng phổi ác tính, và có lẽ quan trong nhất
là làm thủ thuật dưới hướng dẫn của siêu âm có ít
biến chứng hơn không sử dụng siêu âm.14­20
n engl j med 378;8 nejm.org  February 22, 2018
Do đó, siêu âm được khuyến cáo mạnh mẽ bởi
Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS) khi can thiệp về
màng phổi.21,22 Trừ khi nguyên nhân của tràn dịch
màng phổi tương đối rõ ràng (ví dụ, bệnh nhân có
nhịp thở nông, khó thở khi ngủ, khó thở khi nằm,
phù chi dưới, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch ở phổi
phải nhiều hơn phổi trái, tất cả điều đó gợi ý bệnh
cảnh suy tim sung huyết), bác sỹ lồng ngực nên
được mời hỗ trợ để đảm bảo đánh giá kịp thời tràn
dịch màng phổi,21 để làm giảm khả năng xảy ra
biến chứng và đảm bảo điều trị thích hợp dựa trên
kết quả phân tích dịch màng phổi.20,23
DỊCH THẤM VÀ DỊCH TIẾT
Một trong những bước đầu tiên khi đánh giá bệnh
nhân có dịch màng phổi là nhận ra dịch viêm (dịch
tiết) và dịch không do viêm (dịch thấm).24 Việc sử
dụng tiêu chuẩn Light để phân biệt dịch thấm và
dịch tiết, được mô tả lần đầu năm 1972, trải qua
45 năm cho đến nay vẫn còn là phương pháp
chuẩn.25 Theo tiêu chuẩn Light, dịch màng phổi
được xem là dịch tiết khi có bất kỳ tiêu chuẩn nào
sau đây: tỉ lệ protein màng phổi và protein huyết
thanh cao hơn 0.5, tỉ lệ LDH dịch màng phổi và
LDH huyết thanh cao hơn 0.6, hoặc LDH dịch
màng phổi cao hơn 200 UI/l (hoặc > 67% giới hạn
trên bình thường của LDH huyết thanh)25,26
Mặc dù những tiêu chuẩn này đúng với hầu hết
dịch tiết, nhưng có khoảng 25% dịch thấm không
điển hình như dịch tiết, đặc biệt là những bệnh
nhân suy tim sung huyết có sử dụng thuốc lợi
tiểu.27,28 Ở bệnh nhân nghi ngờ là suy tim sung
huyết đã được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, nếu
protein huyết thanh cao hơn 3.1 g/dl so với
protein dịch màng phổi hoặc albumin huyết
thanh cao hơn 1.2 g/dl so với protein dịch màng
phổi thì gợi ý đó là dịch thấm mà nó không
điển hình như dịch tiết theo tiêu chuẩn Light.
Tuy nhiên, tính chính xác của cách tiếp cận đó
không cao hơn đáng kể so với tiêu chuẩn
Light.28,29
741
Colistin1mui@gmail.com
 Colistin1mui@gmail.com
The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e

Màng phổi thành Khoang màng phổi Màng phổi tạng

màng phổi màng phổi phế nang

hệ thống thành tạng
mao mạch

áp suất thủy tĩnh áp suất thủy tĩnh áp suất thỉu tĩnh

+30 cm nước 35 –5 cm nước 29 +24 cm nước

K H E H Ở B ÊN N G O À I
M À N G P H ỔI T H À N H PULMONARY
INTERSTITIUM

bạch huyết màng phổi thành

lỗ thoát
bạch huyết phổi

áp suất thể tích 29 áp suất thể tích 29 áp suất thể tích

+34 cm nước +5 cm nước +34 cm nước

phế nang

tổng lực đẩy vào 6 0 tổng lực đẩy vào

lớp nền

mao mạch
phổi

Hình 1. Sự cân bằng của các lực tác động giúp điều hóa sự hình thành dịch màng phổi.
Lượng dịch trong khoang màng phổi phụ thuộc vào sự cân bằng của áp lực thủy tĩnh và áp lực thể tích giữa màng phổi
thành, màng phổi tạng và khoang màng phổi. Bởi vì áp lực thủy tĩnh cao hơn ở màng phổi thành so với màng phổi tạng
và áp lực thể tích thì tương đương nhau, dịch màng phổi được sản xuất đầu tiên ở màng phổi thành. Cũng như thế, mạch
bạch huyết ở màng phổi thành chịu trách nhiệm chính tái hấp thu dịch màng phổi.

Tương tự như vậy, NT-ProBNP dịch màng trong dịch màng phổi nên khuyến cáo hiện nay
phổi cao hơn 1500 pg/ml cho thấy khả năng tràn sử dụng trị số NT-ProBNP huyết thanh và đánh
dịch do bệnh tim, như suy tim suy huyết; tuy giá lâm sàng để xác định chính xác dịch thấm ở
nhiên, vì trị số NT-ProBNP huyết thanh gần bằng bệnh nhân suy tim sung huyết đã điều trị lợi tiểu

742 n engl j med 378;8 nejm.org February 22, 2018

Colistin1mui@gmail.com
 Colistin1mui@gmail.com
BỆNH LÝ MÀNG PHỔI
trong bối cảnh có sự xuất hiện dịch màng
phổi.30,31 Nếu trị số albumin và protein huyết
thanh không đo được (ví dụ, những bệnh nhân
ngoại trú không muốn chích tĩnh mạch), trị số
protein dịch màng phổi hơn 3 g/dl hoặc trị số
cholesteol dịch màng phổi hơn 45 mg/dl cho thấy
đó là dịch tiết chính xác tương tự tiêu chuẩn
Light.26,32­34
CÁC LOẠI DỊCH TIẾT THƯỜNG GẶP
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI CẠNH VIÊM VÀ MỦ
MÀNG PHỔI
Dịch màng phổi loại dịch tiết thường gặp nhất là
do viêm phổi và được gọi là tràn dịch màng phổi
cạnh viêm.1 Mủ màng phổi chính là nhiễm trùng
ngay màng phổi hoặc mủ trong khoang màng
phổi. Dấu hiệu lâm sàng của mủ màng phổi và tầm
quan trọng của việc dẫn lưu nó được biết đến từ
hơn 2000 năm trước, và Hippocrates đã nói,
“Những người nào bắt đầu bị ảnh hưởng bởi mủ
màng phổi sau viêm màng phổi, nếu họ khỏi bệnh
sau 40 ngày từ khi phá vỡ ổ mủ, họ sẽ sống, nếu
không nó sẽ tiến triển qua lao phổi.”35,36 Mặc dù có
nhiều tiến bộ trong điều trị viêm phổi nhưng tỉ lệ
tử vong ở những bệnh nhân có tràn dịch màng
phổi cạnh viêm vẫn cao hơn những bệnh nhân
viêm phổi đơn thuần,37,38 Thêm vào đó, cả tỉ lệ mới
mắc và tỉ lệ tử vong do tràn dịch màng phổi cạnh
viêm và mủ màng phổi còn đang tiếp tục tăng.39,40
Lưu ý rằng, những người lớn tuổi thường không có
những triệu chứng điển hình như ho, sốt, khạc đàm,
và đau ngực, thay vào đó là các triệu chứng thiếu
máu, mệt mỏi, sụt cân. Có thể một phần là do chẩn
đoán chưa tới, người lớn tuổi cũng thường có tràn
dịch phức tạp hơn, cũng như tỉ lệ thất bại cao hơn
khi điều trị mà không phẫu phuật.41 Do đó, việc
quan trọng là đánh giá bệnh nhân lớn tuổi viêm
phổi có kèm theo tràn dịch cạnh viêm hay mủ
màng phổi hay không.
Điều trị nền tảng của tràn dịch cạnh viêm và
mủ màng phổi là lựa chon loại kháng sinh thích
hợp trên cơ sở vi sinh tại chổ và đề kháng kháng
sinh. Những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng có
khuynh hướng nhiễm các chủng liên cầu và vi
khuẩn kị khí (ví dụ, bacteroides và
peptostreptococcus), trong khi những bệnh nhân
viêm phổi bệnh viện thì thường nhiễm tụ cầu
kháng methicilin và các vi khuẩn gram âm hơn (ví
dụ, enterobacter).42
n engl j med 378;8 nejm.org  February 22, 2018
Bảng 1. Nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi
Dịch thấm
Suy tim sung huyết
Xơ gan
Hội chứng thận hư
Viêm cầu thận
Lọc màng bụng
Giảm albumin máu (albumin huyết thanh < 1.5 mg/dl)
Xẹp phổi, Tắc xoang tĩnh mạch chủ trên
Trapped lung, Sarcoidosis, Urinothorax
Suy giáp
Rò dịch não tủy hoặc shunt não thất - màng phổi
Tăng áp động mạch phổi
Thuyên tắc phổi
Bệnh màng ngoài tim
CVC đặt nằm ngoài mạch máu
Dịch tiết
Nhiễm khuẩn: vi trùng, vi rút, lao, nấm, ký sinh trùng
Khối u: bệnh di căn (ví dụ: ung thu phổi, vú, lympho, tủy, buồng trứng, tụy,
đường mật), u trung bì, u lympho nguyên phát
Tràn dịch cận ung thư: phản ứng viêm màng phổi do ung thư phổi, tắc nghẽn
đường thở hoặc xẹp phổi, viêm màng phổi do bức xạ
Phản ứng: viêm màng phổi phản ứng do viêm phổi
Bệnh thuyên tắc: thuyên tắc phổi
Bệnh lý trong ổ bụng: viêm tụy, viêm túi mật, abscess gan hoặc lách, dò thực
quản sau thắt tĩnh mạch thực quản dãn
Tổn thương tim hoặc màng ngoài tim, bao gồm nhồi máu cơ tim (sau phẫu
thuật bắt cầu, phẫu thuật tim, thủ thuật cắt vùng cơ tim), hẹp tĩnh mạch phổi
Phụ khoa: tăng kích thích buồng trứng, hội chứng Meigs, lạc nội mạc tử cung,
các biến chứng sau sinh
Bệnh mạch máu chất tạo keo: viêm khớp dạng thấp, lupus đỏ hệ thống, hội
chứng Sjögren, sốt Địa trung hải có tính chất gia đình, u hạt ưa eosinophil, u hạt
với viêm đa mạch máu
Thuốc: nitrofurantoin, dantrolene, methysergide, dasatinib, amiodarone,
interleukin-2, procarbazine, methotrexate, clozapine, phenytoin, β-blockers,
ergot drugs
Tràn máu màng phổi
Tràn dịch dưỡng chấp (thường gặp sau chấn thương hoặc u lympho)
Sarcoidosis
Lymphoplasmacytic lymphoma
Cholesterol effusions (thường gặp tuberculosis, rheumatoid effusions, và bất kỳ
tràn dịch màng phổi mạn tính khác)
Các nguyên nhân khác: tràn dịch lành tính dai dẵng, hội chứng vàng móng, ure
máu, amyloidosis, bỏng điện, tai biến y khoa, hội chứng rò mao mạch,
extramedullary hematopoiesis
743
Colistin1mui@gmail.com
 Colistin1mui@gmail.com
The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e

Tỉ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở nhóm viêm phổi bệnh chi phí cho 6 liều t-PA – Dnase ước tính khoảng
viện so với nhóm viêm phổi cộng đồng ( 47% vs 17%).42 7000 USD (Rowden A, Johns Hopkins Hospital:
Rahman và cộng sự đã xây dựng một bảng điểm personal communication). Thời gian điều trị
được gọi là RAPID (renal function, age, purulence, trung bình của nhóm t-PA – DNase là 12 ngày.47
infection source, and dietary factors) giúp xác định
những bệnh nhân có nguy cơ tiên lượng xấu vào Thêm vào đó, việc tránh né phẫu thuật có thể
thời điểm họ giới thiệu.43 Thang điểm từ 0 đến 7, không phải là thước đo dự hậu quan trọng nhất, vì
với điểm giữa 0 và 2 được gán cho chức năng thận phẫu thuật nội soi có hỗ trợ video (VATS) ít xâm
và tuổi (điểm cao hơn thì chức năng thận càng lấn hơn mở ngực dẫn lưu. Mặc dù nhỏ và lâu rồi
xấu và tuổi càng cao) và điểm 0 hoặc 1 được gán nhưng các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy VATS
cho tràn dịch có mủ (không có mủ nhận điểm 1), có thể là điều trị cuối cùng cho mủ màng phổi, lên
nếu là nhiễm khuẩn bệnh viện (1 điểm) hoặc đến 91% trường hợp,48 và các dữ liệu nghiên cứu
không (0 điểm), và yếu tố dinh dưỡng (albumin gần đây cho thấy thời gian điều trị trung bình với
>= 2.7 g/dl được 0 điểm, còn < 2.7 g/dl được 1 VATS thường là 5 – 7 ngày.49­51 Hơn nữa, nếu
điểm). Trong một nghiên cứu, những bệnh nhân được thực hiện muộn trong quá trình bệnh, phẫu
trong nhóm nguy cơ cao (điểm RAPID từ 5 - 7) thuật có liên quan đến tỉ lệ cao chuyển sang mở
cho thấy có 30% nguy cơ tử vong trong vòng 12 màng phổi và nhiều biến chứng hơn được thực
tuần, và do đó những bệnh nhân thế này có thể hiện sớm.52 Cách tiếp cận tổng quát những bệnh
cần can thiệp ban đầu tích cực hơn. nhân tràn dịch cạnh viêm và mủ màng phổi dựa
trên cơ sở những khuyến cáo của BTA44 và được
trình bày trong Hình 2. Hiện đang có kế hoạch
thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá t-PA – DNase và
VATS sớm để điều trị tràn dịch cạnh viêm hay mủ
màng phổi, và các nghiên cứu xem xét giảm liều t-
Bệnh nhân tràn dịch cạnh viêm hoặc mủ màng PA, thậm chí cả việc tưới màng phổi bằng Normal
phổi có khả năng làm tình trạng của họ trở nên xấu Saline có thể đạt được kết quả tương tự.54
hơn, và vì tình trạng viêm này, tất cả bênh nhân nên
được cấy máu ngoại vi, dinh dưỡng đầy đủ, và
phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.44 Cũng như
các nhiễm trùng trong khoang kín khác, mủ màng
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH
phổi cần được dẫn lưu. Mặc dù kết quả từ các
nghiên cứu ngẫu nhiên đang thiếu, hàng loạt Tràn dịch ác tính là nguyên nhân đứng hàng thứ 2
nghiên cứu hồi cứu lớn cho thấy ống dẫn lưu nhỏ của tràn dịch với dịch tiết, và là nguyên nhân hàng
(<= 14-F) cho kết quả tương đương với ống dẫn đầu của dịch tiết ở những bệnh nhân trải qua chọc
lưu lớn về tỉ lệ tử vong và nhu cầu cần phải phẫu dò màng phổi; ước tính có khoảng 125.000 trường
thuật và có liên quan việc giảm đau trong quá hợp nhập viên mỗi năm ở US, và tỉ lệ tử vong ở
trình phẫu thuật và trong khi dẫn lưu.45 Tuy những bệnh nhân nhập viện là 11.6%, tiêu tốn cho
nhiên, vì ống dẫn lưu nhỏ hơn 12-F có tỉ lệ thất bại viện phí hơn 5 tỉ USD hàng năm.55 Phần lớn tràn
cao khi dẫn lưu mủ màng phổi,46 chúng tôi sử dịch ác tính là do ung thư phổi, ung thư vú, u
dụng ống thông 14-F đầu mềm được biến đổi để lympho. Và ước tính có khoảng 15% bệnh nhân
đặt theo kỹ thuật Seldinger. Nếu khoang màng ung thư phổi có tràn dịch tại mỗi thời điểm và có
phổi không được dẫn lưu với ống nhỏ, sự nhỏ đến 50% bị tràn dịch trong suốt quá trình bệnh.
giọt liên tục t-PA và DNase cũng có lợi, trong Tràn dịch ác tính có tiên lượng xấu và thời gian
một nghiên cứu cho thấy nó tốt hơn đáng kể so sống trung bình là 4 – 7 tháng kể từ thời điểm
với dẫn lưu dịch, với khả năng phải phẫu thuật chẩn đoán.56,57 Thậm chí nhiều bệnh nhân tràn
thấp hơn, thời gian nằm viện trung bình ngắn dịch được coi là “quá ít để có thể rút” có thời gian
hơn.47 Điều đó cần được lưu ý, tuy nhiên, t-PA và sống rút ngắn đáng kể so với những bệnh nhân
Dnase không cho thấy làm giảm tỉ l ệ tử vong và không tràn dịch.57

744 n engl j med 378;8 nejm.org  February 22, 2018

Colistin1mui@gmail.com
 Colistin1mui@gmail.com
BỆNH LÝ MÀNG PHỔI

Tràn dịch kèm viêm phổi:

Kháng sinh, phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch,
dinh dưỡng

Siêu âm lồng ngực

Có vách hoặc chia thành các khoang nhỏ không?

Không Có

Chọc dò dịch màng phổi Xem xét hội chẩn bác sỹ phẫu
thuật phổi và lồng ngực

Loại bỏ được hết dịch?

Khả năng phẫu Khả năng phẫu

Có Không thuật kém/hạn chế thuật tốt

Đặt ống dẫn lưu lồng

Dịch tái lập? Yếu tố tiên lượng xấu Xem xét VATS sớm
ngực 14-F và xem xét
t-PA–DNase

Không Có Không Có

Quay lại từ box siêu Tiếp tục kháng sinh,

Tiếp tục kháng sinh xem xét siêu âm lại,
âm lồng ngực
xem xét chọc dịch
màng phổi hoặc không
trong vòng 48 giờ

Hình 2. Điều trị tràn dịch màng phổi cạnh viêm.

Các yếu tố tiên lượng xấu sau khi loại bỏ dịch không hoàn toàn bằng chọc dò dịch màng phổi bao gồm có mủ trong khoang màng phổi,
cấy ra vi trùng Gram (+), glucose dịch < 40mg/dl, pH dịch < 7.15, LDH dịch lớn hơn 3 lần giới hạn trên bình thường LDH máu. 1,53
Quyết định phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và khả năng thực hiện phẫu thuật, như nguồn lực tại chổ và kĩ năng của phẫu
thuật viên. Hình được chỉnh sửa từ Davies và cộng sự.44 Viết tắt: t-PA tức là yếu tố hoạt hóa plasminogen mô, VATS là phẫu thuật nội soi có
sự hỗ trợ của video.

Sống còn phụ thuộc vào loại khối u nguyên phát, với
khi bệnh nhân bị giảm oxy đáng kể. 60 Sự khó thở
ung thư phổi và ung thư đường tiêu hóa có tiên có liên quan đến bệnh cảnh chung chứ không phải
lượng rất xấu (thời gian sống trung bình 2 – 3 tháng),
là vấn đề của phổi do xẹp phổi hoặc do giảm chức
u trung mô và ung thư gan có tiên lượng tốt nhất với
năng của phổi.61 Thay vào đó, khó thở là vấn đề của
thời gian sống lên đến 1 năm.58,59 thành ngực do cơ hoành không di chuyển đoạn
cuối, đó là cơ chế bất lợi cho mối tương quan chiều
Để điều trị thích hợp tràn dịch màng phổi ác dài – độ căng của cơ hoành.61,62 Căn nguyên khó thở
tính, điều quan trọng là hiểu được cơ chế tràn là quan trọng, vì những câu hỏi lâm sàng thích
dịch và nguyên nhân gây khó thở. Mặc dù tràn đáng nhất sau khi chọc dò màng phổi lấy lượng
dịch lượng ít làm tăng shunt fraction, rất hiếm

n engl j med 378;8 nejm.org  February 22, 2018 745

Colistin1mui@gmail.com
 Colistin1mui@gmail.com
The n e w e ng l a n d j o u r na l of m e dic i n e

lớn dịch là “tình trạng hô hấp của bệnh nhân có tốt lọai khối u. Tổng điểm từ 0 đến 1 được xem như
hơn?” và “có phải phổi được dãn nở tối đa?” Nếu bệnh có nguy cơ thấp và thời gian sống trung bình 319
nhân không cảm thấy tốt hơn sau khi chọc dò màng ngày, so với thời gian sống trung bình 130 ngày ở
phổi thì có những nguyên nhân khác gây khó thở (ví nhóm nguy cơ trung bình (tổng điểm 2 đến 4), và
dụ, thuyên tắc phổi, viêm mạch bạch huyết do ung thư là 44 ngày cho nhóm nguy cơ cao (tổng điểm 5
biểu bì di căn). Trong những trường hợp như vậy, nên đến 7).59 Ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, cách tiếp
tìm thêm những chẩn đoán khác. Tuy nhiên, phẫu cận ít xâm lấn như đặt ống thông đường hầm hoặc
thuật can thiệp vào khoang màng phổi không nên được thậm chí chọc dò màng phổi có thể có ích nhất, tuy
thực hiện. Nếu chọc dò màng phổi làm giảm khó thở, nhiên bệnh nhân nguy cơ thấp có thể được điều trị
lượng dịch này ít nhất có ảnh hưởng đến khó thở đó, vàbằng ống thông đường hầm, dày dính màng phổi,
khó thở có thể được giảm bất kể phổi có được tái dãn hoặc kết hợp cả hai. Khi tư vấn về lựa chọn cho
nở hay không. Nếu phổi được tái dãn nở, bệnh nhân có bệnh nhân có phổi dãn nở, nguy cơ và lợi ích của
thể được xem xét làm dày dính màng phổi, đặt ống mỗi phương pháp nên được trình bày. Lợi ích của
thông đường hầm mang phổi, hoặc kết hợp cả hai cách. ống thông đường hầm bao gồm cải thiện đáng kể
Nếu phổi không giãn nở được thì đặt ống thông đường khó thở, làm được cho bệnh nhân ngoại trú, bệnh
hầm là một lựa chọn điều trị (Hình 3).1,63 nhân và gia đình có thể chăm sóc ống thông của
họ tại nhà. Tuy nhiên, bệnh nhân cần dẫn lưu cho
đến khi hết dịch hoặc đến khi chết. Dày dính màng
Ống thông đường hầm màng phổi, là một ống phổi tự phát xảy ra trên khoảng 50% bệnh nhân;
thông nhỏ tạo ra đường hầm từ dưới da vào đến trong những bệnh nhân xẩy ra, nó xảy ra trong
khoang màng phổi, có thể được đặt ở bệnh nhân trung bình 60 ngày kể từ khi đặt ống thông.67,68
ngoại trú, cho phép bệnh nhân hoặc người nhà dẫn
lưu dịch màng phổi mà không chịu thêm bất kỳ
phẫu thuật xâm lấn nào nữa. Bởi vì có đến 30%
bệnh nhân tràn dịch ác tính mà phổi không dãn nở,
điều này không rõ ràng ngay cả trong thời điểm nội Thuận lợi của dày dính màng phổi là làm giảm
soi lồng ngực,64,65 nó có thể quan trọng để chọc dò đáng kể khó thở và không phải quản lý ống thông.
màng phổi lấy lượng lớn dịch trước khi quyết định Tuy nhiên, nhiều trung tâm sẽ giữ bệnh nhân ở
liệu pháp cuối cùng cho những bệnh nhân này. bệnh viện 3 đến 5 ngày sau khi đưa bột talc vào
Mục tiêu điều trị tràn dịch ác tính là cải thiện chất làm hợp nhất bề mặt màng phổi, và có một nguy
lượng cuộc sống, trước tiên làm giảm khó thở tối có nhỏ giảm oxy máu thoáng qua có liên quan đến
đa, can thiệp màng phổi tối thiểu và nhập viện việc sử dụng bột talc không được chọn lọc.64,69
hoặc tái khám khi cần thiết. Những bệnh nhân này
có tiên lượng xấu nên khuyến cáo là điều trị bảo
tồn, vì chọc dò màng phổi nhiều chỉ làm tăng nguy
cơ và sự phiền phức.66 Một thử nghiệm ngẫu nhiên không mù so sánh
ống thông đường hầm với dày dính màng phổi
bằng bột talc để điều trị tràn dịch dai dẵng cho thấy
không có khác biệt đáng kể về khó thở và chất
Thang điểm LENT (LDH trong dịch, Eastern lượng cuộc sống.70 Bệnh nhân nhóm bột talc trải
Cooperative Oncology Group [ECOG] performance qua nhiều can thiệp hơn, trong khi bệnh nhân
status, tỉ lệ neutrophil–lymphocyte trong máu, và nhóm ống thông đường hầm có tỉ lệ cao hơn xảy
loại khối u) thể hiện sự phân loại chính xác bệnh ra các biến chứng không nguy hiểm. Mặc dù nó
nhân thành nhóm có nguy cơ cao - trung bình - thường mang đến nỗi sợ hãi cho đơn vị cung cấp
thấp và có thể có ích cho hướng dẫn điều trị.59 dịch vụ chăm sóc sức khỏe, nhiễm trùng có liên
Cho điểm 0 khi LDH dịch thấp hơn 1500 UI/l và quan đến ống thông đường hầm chiếm tỉ lệ
cho ngược lại cho điểm 1, cho điểm từ 0 đến 3 khi khoảng 5% và có thể được điều trị bằng cách loại
tình trạng ECOG xấu, cho điểm 0 khi tỉ lệ bỏ ống thông.71 Nghiên cứu chỉ ra rằng sự kết hợp
neutrophil - lymphocyte máu nhỏ hơn 9 và ngược của ống thông đường hầm và chất gây xơ hóa (bột
lại cho điểm 1, và cho điểm từ 0 đến 3 dựa trên talc hoặc bạc nitrate) cũng như việc dẫn lưu dịch

746 n engl j med 378;8 nejm.org  February 22, 2018

Colistin1mui@gmail.com
 Colistin1mui@gmail.com
BỆNH LÝ MÀNG PHỔI

Tràn dịch màng phổi cạnh ung thư

Chọc dò màng phổi dưới hướng

dẫn siêu âm

Khó thở cải thiện?

Không Có

Tìm nguyên nhân

Tái dãn nỡ phổi?
khác gây khó thở

Không Có

Cân nhắc nguy cơ và lợi ích

Khả năng sống hơn 1 tuần?
của đặt catheter đương hầm
với dày dính màng phổi với
kết hợp cả 2 cách

Không Có

Điều trị giảm nhẹ, lặp lại chọc dò Xem xét đặt catheter đường hầm
màng phổi nếu cần thiết, oxy, màng phổi
morphine

Hình 3. Điều trị tràn dịch màng phổi ác tính

Hình được chỉnh sửa từ Roberts và cộng sự.63

thường xuyên (trái với việc dẫn lưu dịch mọi dịch màng phổi do bệnh gan có nguy cơ tử vong
ngày) có thể làm giảm số ngày cần dẫn lưu dịch tương tự như Bệnh gan giai đoạn cuối (MELD) có
bằng ống thông.72­74 Khuyến cáo nên thảo luận điểm từ 20 đến 29 (có chỉ định ghép gan; thang
với bệnh nhân những nguy cơ, lợi ích và biện điểm MELD từ 6 đến 40, điểm càng cao thì bệnh
pháp thay thế về tất cả can thiệp và các liệu phápgan càng nặng), và bệnh nhân suy thận kèm tràn
đó nên được cá nhân hóa cho từng người bệnh. dịch màng phổi có nguy cơ tử vong 1 năm gấp 3
lần bệnh nhân suy thận phải lọc máu mà không có
tràn dịch.75 Mặc dù phần lớn bệnh nhân với
SỰ PHỨC TẠP CỦA DỊCH THẤM
dịch thấm màng phổi có thể được kiểm soát
Suy tim sung huyết, xơ gan và hội chứng thận hư bằng cách điều trị bệnh nền tảng, với dịch
là nguyên nhân hàng đầu gây nên dịch thấm.1 màng phổi dai dẵng nên được điều trị giảm nhẹ để
Mặc dù thường được xem là lành tính, tràn dịch giảm thiểu lặp lại thủ thuật và tối đa hóa chất lượng
có liên quan đến suy tim, suy gan và suy thận gần cuộc sống.
đây được tìm thấy có tỉ lệ tử vong trong 1 năm là
50%, 25% và 46%.75 Bệnh nhân suy tim sung
huyết có dịch màng phổi thì nguy cơ tử vong
trong 1 năm tương tự như bênh nhân suy tim mất
bù cần nhập khoa chăm sóc đặc biệt, bệnh nhân

n engl j med 378;8 nejm.org  February 22, 2018 747

Colistin1mui@gmail.com
 Colistin1mui@gmail.com
The n e w e ng l a n d j o u r na l
Giống như tràn dịch ác tính, ống thông đường
hầm, dày dính màng phổi, hoặc cả hai có thể
được chỉ định cho những bệnh nhân này,76­79 và
khuyến cáo nên thảo luận cẩn thận với các
chuyên khoa có liên quan (ví dụ, chuyên gia về
gan hoặc ghép gan) để lập kế hoạch điều trị đa
chuyên khoa.
NHỮNG QUAN NIỆM HIỆN TẠI VỀ
ĐIỀU TRỊ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
Tràn khí màng phổi theo truyền thống được
chia thành nguyên phát (không có bệnh phổi
nền), thứ phát (có bệnh phổi nền), chấn thương,
tai biến y khoa. Với những tiến bộ trong hình ảnh
học lồng ngực (CT và nội soi ngực), trước đây
tràn khí màng phổi được xem là không có tổn
thương nhu mô đã được tìm thấy có sự thay đổi
giống khí phế thủng và làm tăng tình trạng tổn
thương màng phổi, hoặc khiếm khuyết trong
màng phổi tạng mà nó không phụ thuộc vào bóng
khí.80 Điều đó gợi ý rằng sự khác biệt giữa tràn khí
nguyên phát và thứ phát có lẽ là con người tạo
nên và sự phân chia đó nên dự vào kích thước của
tràn khí và các triệu chứng của bệnh nhân.81 Hơn
nữa, không có định nghĩa chuẩn về kích thước
tràn khí; ACCP định nghĩa lớn là khoảng cách 3
cm hoặc hơn từ đỉnh phổi đến đỉnh thành ngực,82
tuy nhiên BTS định nghĩa đó là khoảng cách trong
màng phổi tối thiểu 2 cm kể từ mức rốn phổi.83
Trên thực tế, sự thống nhất về kích thước dựa trên
những định nghĩa này xảy ra dưới 50% trong các
bối cảnh lâm sàng, điều đó dẫn đến sự thay đổi
đáng kể trong các khuyến cáo điều trị.84
Có tới 70% bệnh nhân tràn khí màng phổi ổn
định về mặt lâm sàng có thể được điều trị bằng
chọc kim thoát khí, tránh phải nhập viện. Giống
với tràn dịch cạnh viêm và mủ màng phổi, hướng
dẫn hiện tại khuyến cáo dẫn lưu ngực bằng ống
nhỏ (14-F) tốt hơn bằng ống lớn cho những bệnh
nhân tràn khí màng phổi đã thất bại hoặc không
có chỉ định chọc kim thoát khí.83 Nhóm sau cùng
bao gồm những bệnh nhân sống xa trung tâm
điều trị, nhận sự hỗ trợ tối thiểu của xã hội, hoặc
có nhiều bệnh nền phối hợp. Qua những năm gần
đây, liệu pháp điều trị bảo tồn đã hạn chế liệu
pháp phẫu thuật cho những bệnh nhân có nguy
cơ cao tái phát.
748 n engl j med 378;8 nejm.org  February 22, 2018
of m e dic i n e
Thiết bị theo dõi khí rò kĩ thuật số đã cho thấy
làm giảm số ngày dẫn lưu ngực, rút ngắn thời
gian nằm viện sau khi phẫu thuật cắt bỏ thùy
phổi hoặc cắt bỏ phổi.85
Khi bệnh nhân tràn khí màng phổi được điều trị
bằng dẫn lưu ngực, phổi thường dãn ra và khí
ngừng rò vào trong vòng 3 ngày. Nếu phổi không
dãn ra hoàn toàn trong 3 - 5 ngày thì nên xem xét
nội soi lồng ngực. Khi nội soi màng phổi, các bóng
khí được kẹp lại và nên nỗ lực tạo ra dày dính màng
phổi, thường kèm theo sự bào mòn màng phổi. Một
phương pháp khác điều trị rò khí kéo dài là nhỏ
vào ống dẫn lưu ngực 1 ml máu bệnh nhân cho
mỗi kg cân nặng.86 Một cách khác, có thể làm dày
dính màng phổi bằng cách nhỏ giọt một chất gây
xơ hóa hoặc đặt van một chiều trong phế quản, với
mục tiêu là giảm dòng khí đi qua màng phổi tạng.
Van này có thể được lấy ra sau khi màng phổi tổn
thương được chữa lành, thường trong 6 tuần.87
Tràn khí màng phổi tự phát có tỉ lệ tái phát vượt
quá 50%.88 Phòng ngừa tái phát rất quan trọng,
đặc biệt ở bệnh nhân đã bị giảm chức năng phổi
mà bị tái phát có thể gấy tử vong. Nếu tái phát lần
đầu, thì nguy cơ tái phát lần thứ hai rất cao. Tỉ lệ
tái phát có thể giảm xuống còn 25% nếu một tác
nhân như bột talc hoặc doxycycline được nhỏ
giọt qua ống dẫn lưu ngực và có thể giảm xuống
dưới 5% với nội soi lồng ngực và nhỏ giọt bột
talc, kẹp các bóng khí, hoặc làm bào mòn màng
phổi để gây dày dính.89 Tuy nhiên, phẫu thuật cắt
bỏ phần phổi tổn thương mà không cố gắng gây
dày dính có tỉ lệ tái phát cao hơn, và do đó dày
dính màng phổi luôn được xem là một phần
không thể tách rời của can thiệp.81
PHẠM VI NGHIÊN CỨU SẮP TỚI
Vài năm gần đây, các thử nghiệm ngẫu nhiên, lớn,
đa trung tâm, được công bố. Những nghiên cứu
này có thể giúp cải thiện các xét nghiệm chẩn
đoán để tìm ra nguyên nhân nền tảng gây tràn
dịch màng phổi, nhiều hợp chất làm giảm sản
xuất dịch và tăng tái hấp thu dịch, một hợp chất
được phát triển cho dày dính màng phổi và phát
triển hơn nữa các dịch vụ can thiệp liên quan đến
bệnh lý phổi và các dịch vụ chuyên biệt cho bệnh
lý màng phổi gồm nhiều chuyên khoa.
Colistin1mui@gmail.com
 Colistin1mui@gmail.com
BỆNH LÝ MÀNG PHỔI

Hơn nữa, các thử nghiệm điều tra hiệu quả lâm
sàng của đo áp suất màng phổi, các nghiên cứu để
hiểu rõ hơn về dược động học của thuốc trong
khoang màng phổi, và nghiên cứu xem bệnh này
có liên quan gì tới cấu tạo di truyền của bệnh nhân
như thế nào sắp được báo cáo. Các kết cục người
bệnh làm trung tâm (và người chăm sóc làm trung
tâm), chẳng hạn như ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống hàng ngày, cũng đang được đưa vào nghiên cứu.
Bệnh lý màng phổi vẫn còn là vấn đề lâm sàng thường gặp,
sự đánh giá đa chuyên khoa và điều trị một cách nhanh
chóng sẽ tối đa hóa sự chăm sóc bệnh nhân.
Dr. Feller-Kopman reports receiving grant support and consult­
ing fees from CareFusion/BD; and Dr. Light, serving on an advi­
sory committee for CareFusion and holding a patent (US 6103695
A) on transforming growth factor β for pleurodesis. No other
potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Disclosure forms provided by the authors are available with
the full text of this article at NEJM.org.

References
1. Light R. Pleural disease. 6th ed. Phila­
delphia:​Lippincott Williams & Wilkins,
2013.
2. Agostoni E. Mechanics of the pleural
space. Physiol Rev 1972;​52:​57-128.
3. Lai-Fook SJ. Pleural mechanics and
fluid exchange. Physiol Rev 2004;​84:​385-
410.
4. Wang NS. Anatomy of the pleura. Clin
Chest Med 1998;​19:​229-40.
5. West JB. Why doesn’t the elephant have
a pleural space? News Physiol Sci 2002;​17:​
47-50.
6. West JB. Snorkel breathing in the ele­
phant explains the unique anatomy of its
pleura. Respir Physiol 2001;​126:​1-8.
7. Grathwohl KW, Derdak S. Buffalo
chest. N Engl J Med 2003;​349:​1829.
8. Stathopoulos GT, Moschos C, Loutrari
H, et al. Zoledronic acid is effective
against experimental malignant pleural
effusion. Am J Respir Crit Care Med 2008;​
178:​50-9.
9. Psallidas I, Kalomenidis I, Porcel JM,
Robinson BW, Stathopoulos GT. Malig­
nant pleural effusion: from bench to bed­
side. Eur Respir Rev 2016;​25:​189-98.
10. Agostoni E, D’Angelo E. Thickness
and pressure of the pleural liquid at vari­
ous heights and with various hydrotho­
races. Respir Physiol 1969;​6:​330-42.
11. Noppen M, De Waele M, Li R, et al.
Volume and cellular content of normal
pleural fluid in humans examined by
pleural lavage. Am J Respir Crit Care Med
2000;​162:​1023-6.
12. Miserocchi G. Physiology and patho­
physiology of pleural fluid turnover. Eur
Respir J 1997;​10:​219-25.
13. Ashbaugh DG. Empyema thoracis: fac­
tors influencing morbidity and mortality.
Chest 1991;​99:​1162-5.
14. Kohan JM, Poe RH, Israel RH, et al.
Value of chest ultrasonography versus de­
cubitus roentgenography for thoracente­
sis. Am Rev Respir Dis 1986;​133:​1124-6.
15. Diacon AH, Brutsche MH, Solèr M.
Accuracy of pleural puncture sites: a pro­
spective comparison of clinical examina­
tion with ultrasound. Chest 2003;​123:​436-
41.
16. Eibenberger KL, Dock WI, Ammann
ME, Dorffner R, Hörmann MF, Graben­
wöger F. Quantification of pleural effu­
sions: sonography versus radiography.
Radiology 1994;​191:​681-4.
17. Grogan DR, Irwin RS, Channick R,
et al. Complications associated with thora­
centesis: a prospective, randomized study
comparing three different methods. Arch
Intern Med 1990;​150:​873-7.
18. Yang PC, Luh KT, Chang DB, Wu HD,
Yu CJ, Kuo SH. Value of sonography in de­
termining the nature of pleural effusion:
analysis of 320 cases. AJR Am J Roent­
genol 1992;​159:​29-33.
19. Qureshi NR, Rahman NM, Gleeson FV.
Thoracic ultrasound in the diagnosis of
malignant pleural effusion. Thorax 2009;​
64:​139-43.
20. Gordon CE, Feller-Kopman D, Balk
EM, Smetana GW. Pneumothorax follow­
ing thoracentesis: a systematic review and
meta-analysis. Arch Intern Med 2010;​170:​
332-9.
21. Hooper C, Lee YCG, Maskell N. Inves­
tigation of a unilateral pleural effusion in
adults: British Thoracic Society Pleural
Disease Guideline 2010. Thorax 2010;​65:​
Suppl 2:​ii4-ii17.
22. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson
F. Pleural procedures and thoracic ultra­
sound: British Thoracic Society Pleural
Disease Guideline 2010. Thorax 2010;​65:​
Suppl 2:​ii61-ii76.
23. Hooper CE, Lee YC, Maskell NA. Set­
ting up a specialist pleural disease service.
Respirology 2010;​15:​1028-36.
24. Paddock FK. The diagnostic signifi­
cance of serous fluids in disease. N Engl J
Med 1940;​223:​1010-5.
25. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger
PC, Ball WC Jr. Pleural effusions: the diag­
nostic separation of transudates and exu­
dates. Ann Intern Med 1972;​77:​507-13.
26. Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA.
Diagnostic value of tests that discrimi­
nate between exudative and transudative
pleural effusions. Chest 1997;​111:​970-80.
27. Romero-Candeira S, Fernández C,
Martín C, Sánchez-Paya J, Hernández L.
Influence of diuretics on the concentra­
tion of proteins and other components of
pleural transudates in patients with heart
failure. Am J Med 2001;​110:​681-6.
28. Romero-Candeira S, Hernández L,
Romero-Brufao S, Orts D, Fernández C,
Martín C. Is it meaningful to use bio­
chemical parameters to discriminate be­
tween transudative and exudative pleural
effusions? Chest 2002;​122:​1524-9.
29. Bielsa S, Porcel JM, Castellote J, Mas
E, Esquerda A, Light RW. Solving the
Light’s criteria misclassification rate of
cardiac and hepatic transudates. Respirol­
ogy 2012;​17:​721-6.
30. Porcel JM, Vives M, Cao G, Esquerda
A, Rubio M, Rivas MC. Measurement of
pro-brain natriuretic peptide in pleural
fluid for the diagnosis of pleural effu­
sions due to heart failure. Am J Med 2004;​
116:​417-20.
31. Kolditz M, Halank M, Schiemanck CS,
Schmeisser A, Höffken G. High diagnos­
tic accuracy of NT-proBNP for cardiac
origin of pleural effusions. Eur Respir J
2006;​28:​144-50.
32. Carr DT, Power MH. Clinical value of
measurements of concentration of pro­
tein in pleural fluid. N Engl J Med 1958;​
259:​926-7.
33. Costa M, Quiroga T, Cruz E. Measure­
ment of pleural fluid cholesterol and lac­
tate dehydrogenase: a simple and accurate
set of indicators for separating exudates
from transudates. Chest 1995;​108:​1260-3.
34. Porcel JM, Vives M, Vicente de Vera
MC, Cao G, Rubio M, Rivas MC. Useful
tests on pleural fluid that distinguish
transudates from exudates. Ann Clin Bio­
chem 2001;​38:​671-5.
35. Internet Classics Archive. Aphorisms
by Hippocrates (Adams F, translator) (http://
classics​.mit​.edu/​H ippocrates/​aphorisms​
.mb​.txt).
36. Adams F. The genuine works of Hip­
pocrates. London:​C. and J. Adlard Print­
ers, 1848.
37. Hasley PB, Albaum MN, Li YH, et al.
Do pulmonary radiographic findings at
presentation predict mortality in patients
with community-acquired pneumonia?
Arch Intern Med 1996;​156:​2206-12.

n engl j med 378;8 nejm.org  February 22, 2018 749

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org on February 25, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
 The n e w e ng l a n d j o u r na l
38. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R,
et al. Risk factors of treatment failure in
community acquired pneumonia: implica­
tions for disease outcome. Thorax 2004;​
59:​960-5.
39. Grijalva CG, Zhu Y, Nuorti JP, Griffin
MR. Emergence of parapneumonic empy­
ema in the USA. Thorax 2011;​66:​663-8.
40. Bender JM, Ampofo K, Sheng X, Pavia
AT, Cannon-Albright L, Byington CL. Para­
pneumonic empyema deaths during past
century, Utah. Emerg Infect Dis 2009;​15:​
44-8.
41. El Solh AA, Alhajjhasan A, Ramadan
FH, Pineda LA. A comparative study of
community- and nursing home-acquired
empyema thoracis. J Am Geriatr Soc 2007;​
55:​1847-52.
42. Maskell NA, Batt S, Hedley EL, Davies
CW, Gillespie SH, Davies RJ. The bacteri­
ology of pleural infection by genetic and
standard methods and its mortality sig­
nificance. Am J Respir Crit Care Med
2006;​174:​817-23.
43. Rahman NM, Kahan BC, Miller RF,
Gleeson FV, Nunn AJ, Maskell NA. A clin­
ical score (RAPID) to identify those at risk
for poor outcome at presentation in pa­
tients with pleural infection. Chest 2014;​
145:​848-55.
44. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH.
Management of pleural infection in adults:
British Thoracic Society Pleural Disease
Guideline 2010. Thorax 2010;​65:​Suppl 2:​
ii41-ii53.
45. Rahman NM, Maskell NA, Davies
CWH, et al. The relationship between
chest tube size and clinical outcome in
pleural infection. Chest 2010;​137:​536-43.
46. Keeling AN, Leong S, Logan PM, Lee
MJ. Empyema and effusion: outcome of
image-guided small-bore catheter drain­
age. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;​31:​
135-41.
47. Rahman NM, Maskell NA, West A, et al.
Intrapleural use of tissue plasminogen
activator and DNase in pleural infection.
N Engl J Med 2011;​365:​518-26.
48. Wait MA, Sharma S, Hohn J, Dal
Nogare A. A randomized trial of empy­
ema therapy. Chest 1997;​111:​1548-51.
49. Kim BY, Oh BS, Jang WC, Min YI, Park
YK, Park JC. Video-assisted thoracoscopic
decortication for management of post­
pneumonic pleural empyema. Am J Surg
2004;​188:​321-4.
50. Marks DJ, Fisk MD, Koo CY, et al.
Thoracic empyema: a 12-year study from a
UK tertiary cardiothoracic referral centre.
PLoS One 2012;​7(1):​e30074.
51. Shahin Y, Duffy J, Beggs D, Black E,
Majewski A. Surgical management of pri­
mary empyema of the pleural cavity: out­
come of 81 patients. Interact Cardiovasc
Thorac Surg 2010;​10:​565-7.
52. Scarci M, Abah U, Solli P, et al. EACTS
expert consensus statement for surgical
management of pleural empyema. Eur J
Cardiothorac Surg 2015;​48:​642-53.
53. Porcel JM, Valencia H, Bielsa S. Fac­
750 n engl j med 378;8 nejm.org  February 22, 2018
The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org on February 25, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
of m e dic i n e
tors influencing pleural drainage in para­
pneumonic effusions. Rev Clin Esp 2016;​
216:​361-6.
54. Hooper CE, Edey AJ, Wallis A, et al.
Pleural Irrigation Trial (PIT): a random­
ised controlled trial of pleural irrigation
with normal saline versus standard care
in patients with pleural infection. Eur
Respir J 2015;​46:​456-63.
55. Taghizadeh N, Fortin M, Tremblay A.
US hospitalizations for malignant pleural
effusions: data from the 2012 National
Inpatient Sample. Chest 2017;​151:​845-54.
56. Heffner JE, Nietert PJ, Barbieri C.
Pleural fluid pH as a predictor of pleurode­
sis failure: analysis of primary data. Chest
2000;​117:​87-95.
57. Porcel JM, Gasol A, Bielsa S, Civit C,
Light RW, Salud A. Clinical features and
survival of lung cancer patients with pleu­
ral effusions. Respirology 2015;​20:​654-9.
58. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K,
et al. The IASLC Lung Cancer Staging
Project: proposals for revision of the M
descriptors in the forthcoming (seventh)
edition of the TNM classification of lung
cancer. J Thorac Oncol 2007;​2:​686-93.
59. Clive AO, Kahan BC, Hooper CE, et al.
Predicting survival in malignant pleural
effusion: development and validation of
the LENT prognostic score. Thorax 2014;​
69:​1098-104.
60. Agustí AGN, Cardús J, Roca J, Grau
JM, Xaubet A, Rodriguez-Roisin R. Venti­
lation-perfusion mismatch in patients with
pleural effusion: effects of thoracentesis.
Am J Respir Crit Care Med 1997;​156:​1205-9.
61. Estenne M, Yernault JC, De Troyer A.
Mechanism of relief of dyspnea after thora­
cocentesis in patients with large pleural
effusions. Am J Med 1983;​74:​813-9.
62. Krell WS, Rodarte JR. Effects of acute
pleural effusion on respiratory system
mechanics in dogs. J Appl Physiol (1985)
1985;​59:​1458-63.
63. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG,
Antunes G, Ali NJ. Management of a ma­
lignant pleural effusion: British Thoracic
Society Pleural Disease Guideline 2010.
Thorax 2010;​65:​Suppl 2:​ii32-ii40.
64. Dresler CM, Olak J, Herndon JE II, et al.
Phase III intergroup study of talc poudrage
vs talc slurry sclerosis for malignant pleu­
ral effusion. Chest 2005;​127:​909-15.
65. Hallifax RJ, Corcoran JP, Psallidas I,
Rahman NM. Medical thoracoscopy: sur­
vey of current practice — how successful
are medical thoracoscopists at predicting
malignancy? Respirology 2016;​21:​958-60.
66. Ost DE, Niu J, Zhao H, Grosu HB,
Giordano SH. Quality gaps and compara­
tive effectiveness of management strate­
gies for recurrent malignant pleural effu­
sions. Chest 2017 August 31 (Epub ahead
of print).
67. Tremblay A, Michaud G. Single-center
experience with 250 tunnelled pleural
catheter insertions for malignant pleural
effusion. Chest 2006;​129:​362-8.
68. Kheir F, Shawwa K, Alokla K, Om­
balli M, Alraiyes AH. Tunneled pleural
catheter for the treatment of malignant
pleural effusion: a systematic review and
meta-analysis. Am J Ther 2016;​23(6):​e1300-
e1306.
69. Gonzalez AV, Bezwada V, Beamis JF
Jr, Villanueva AG. Lung injury following
thoracoscopic talc insufflation: experience
of a single North American center. Chest
2010;​137:​1375-81.
70. Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, et al.
Effect of an indwelling pleural catheter vs
chest tube and talc pleurodesis for reliev­
ing dyspnea in patients with malignant
pleural effusion: the TIME2 randomized
controlled trial. JAMA 2012;​307:​2383-9.
71. Fysh ETH, Tremblay A, Feller-Kopman
D, et al. Clinical outcomes of indwelling
pleural catheter-related pleural infections:
an international multicenter study. Chest
2013;​144:​1597-602.
72. Reddy C, Ernst A, Lamb C, Feller-Kop­
man D. Rapid pleurodesis for malignant
pleural effusions: a pilot study. Chest 2011;​
139:​1419-23.
73. Bhatnagar R, Zahan-Evans N, Kearney
C, et al. A novel drug-eluting indwelling
pleural catheter for the management of
malignant effusions. Am J Respir Crit Care
Med 2018;​197:​136-8.
74. Wahidi MM, Reddy C, Yarmus L, et al.
Randomized trial of pleural fluid drain­
age frequency in patients with malignant
pleural effusions: the ASAP Trial. Am J
Respir Crit Care Med 2017;​195:​1050-7.
75. Walker SP, Morley AJ, Stadon L, et al.
Nonmalignant pleural effusions: a pro­
spective study of 356 consecutive unselect­
ed patients. Chest 2017;​151:​1099-105.
76. Patil M, Dhillon SS, Attwood K, Saoud
M, Alraiyes AH, Harris K. Management of
benign pleural effusions using indwelling
pleural catheters: a systematic review and
meta-analysis. Chest 2017;​151:​626-35.
77. Chen A, Massoni J, Jung D, Crippin J.
Indwelling tunneled pleural catheters for
the management of hepatic hydrothorax:
a pilot study. Ann Am Thorac Soc 2016;​13:​
862-6.
78. Majid A, Kheir F, Fashjian M, et al.
Tunneled pleural catheter placement with
and without talc poudrage for treatment
of pleural effusions due to congestive heart
failure. Ann Am Thorac Soc 2016;​13:​212-6.
79. Bintcliffe OJ, Lee GY, Rahman NM,
Maskell NA. The management of benign
non-infective pleural effusions. Eur Respir
Rev 2016;​25:​303-16.
80. Noppen M, Stratakos G, Verbanck S,
D’Haese J, Meysman M, Vincken W. Fluo­
rescein-enhanced autofluorescence thora­
coscopy in primary spontaneous pneumo­
thorax. Am J Respir Crit Care Med 2004;​
170:​680-2.
81. Bintcliffe OJ, Hallifax RJ, Edey A, et al.
Spontaneous pneumothorax: time to re­
think management? Lancet Respir Med
2015;​3:​578-88.
82. Baumann MH, Strange C, Heffner JE,
et al. Management of spontaneous pneu­
 Pleur al Disease

mothorax: an American College of Chest
Physicians Delphi consensus statement.
Chest 2001;​119:​590-602.
83. MacDuff A, Arnold A, Harvey J. Man­
agement of spontaneous pneumothorax:
British Thoracic Society Pleural Disease
Guideline 2010. Thorax 2010;​65:​Suppl 2:​
ii18-ii31.
84. Kelly AM, Druda D. Comparison of
size classification of primary spontaneous
pneumothorax by three international
guidelines: a case for international con­
sensus? Respir Med 2008;​102:​1830-2.
85. Pompili C, Detterbeck F, Papagian­
nopoulos K, et al. Multicenter interna­
tional randomized comparison of objec­
tive and subjective outcomes between
electronic and traditional chest drainage
systems. Ann Thorac Surg 2014;​98:​490-6.
86. Cao G, Kang J, Wang F, Wang H. Intra­
pleural instillation of autologous blood for
persistent air leak in spontaneous pneumo­
thorax in patients with advanced chronic
obstructive pulmonary disease. Ann Thorac
Surg 2012;​93:​1652-7.
87. Reed MF, Gilbert CR, Taylor MD, Toth
JW. Endobronchial valves for challenging
air leaks. Ann Thorac Surg 2015;​100:​1181-6.
88. Sadikot RT, Greene T, Meadows K,
Arnold AG. Recurrence of primary spon­
taneous pneumothorax. Thorax 1997;​52:​
805-9.
89. Shaikhrezai K, Thompson AI, Parkin C,
Stamenkovic S, Walker WS. Video-assisted
thoracoscopic surgery management of
spontaneous pneumothorax — long-term
results. Eur J Cardiothorac Surg 2011;​40:​
120-3.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society.

n engl j med 378;8 nejm.org  February 22, 2018 751

The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org on February 25, 2018. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright © 2018 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.