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APELLIDO Y NOMBRE DOC. TIPO (*) Nº FECHA DE BAJA CODIGO MOTIVO (**)
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(*) COLOCAR: 1 ó 4 1 = DNI / LC / LE 4 = CI ANULE LOS RENGLONES NO UTILIZADOS (**) 1 = RENUNCIA / DESPIDO 2 = FALLECIMIENTO 3 = INVALIDEZ 4 = JUBILACION OFICIAL
“DECLARAMOS BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN LA PRESENTE ES EXACTA Y FIDEDIGNA, HABIENDO TENIDO A LA VISTA LA DOCUMENTACION RESPALDATORIA”