Asesmen Pasien Terminal

Nama Pasien :
Umur :
No. RM :

Asesmen awal/ ulang : .............../............../............... pukul :.................

1. Gejala seperti mual, muntah, dan kesulitan bernafas

1.1 kegawatan pernafasan
o dyspnoe o nafas cepet dan dangkal
o nafas tak teratur o nafas melalui mulut
o ada sekret o O2 < normal
1.2 kehilangan tonus otot
o mual o penurunan pergerakan tubuh
o sulit menelan o distensi abdomen
o inkontinensia alvi
1.3 Nyeri
o ya o tidak
1.4 perlambatan sirkulasi
o bercak dan sianosis pada o lemas
ektrimitas o nadi lambat dan lemah
o gelisah
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik:
o melakukan aktifitas fisik o pindah posisi
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :
Masalah keperawatan*
o mual o pola nafas tidak efektif
o perubahan persepsi sensori o konstipasi
o nyeri akut
4. Orientasi spiritual pasien dan keluarga
Apakah perlu pelayanan spiritual
o Tidak o Ya, oleh : .............................
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan,rasa
bersalah, atau pengampunan
o perlu didoakan o tidak
o perlu bimbingan rohani o tidak
o perlu pendampingan rohani o tidak
6. Status psikososial dan keluarga
6.1 apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
Ya, siapa :.............................................hubungan dengan pasien:............................
Dimana :..............................................no telp/hp :...................................................

6.2 Bagaimana rencana perawatan selanjutnya

Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan
Jika iya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah : Ya, oleh:........................
 Jika tidak, apakah perlu difasilitasi oleh RS (Home Care) :
o Ya o Tidak
6.3 reaksi pasien terhadap penyakitnya:
Asesmen informasi:
o menyangkal
o marah
o takut
Masalah keperawatan *
o anxietas
6.4 Reaksi keluarga terhadap penyakit pasien
Asesmen informasi :
o marah o keluarga kurang
o gangguan tidur berkomunikasi dengan pasien
o penurunan konsentrasi o keputusan dalam perawatan
o ketidakmampuan memenuhi pasien
peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *
o koping individu tidak efektif

*selanjutnya gunakan formulir asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga, dan pemberi
pelayanan lain:

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain

o tidak
o donasi organ : ..............................................................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan
Asesmen informasi:
o marah o perubahankebiasaan pola
o depresi komunikasi
o rasa bersalah
Masalah keperawatan *