Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ORL
Profesor: Llorente
EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer de laringe es una patología relativamente frecuente, que supone el 5% de todos los
tumores en los varones. Presenta su máxima incidencia en los países mediterráneos, alcanzando
en España una de las mayores incidencias del mundo, 20 casos por cada 1000000 habitantes.
Los países anglosajones tienen una frecuencia intermedia (8 de cada 1000000) y en los países
nórdicos es muy poco frecuente (2 de cada 1000000).
Es más frecuente en hombres, sin embargo, en los últimos años, por un creciente consumo de
tabaco entre las mujeres, la incidencia se está igualando en ambos sexos, aunque todavía
predomina en los varones.
Respecto a la edad de aparición, este tipo de cáncer se suele presentar a partir de la quinta o
sexta década de vida, debido a una exposición prolongada al tabaco.
Supone entre el 2,2 y el 4,8% de todos los cánceres diagnosticados para el sexo masculino en España, no así para las
mujeres donde la mayor incidencia se da en los países del norte de Europa. Estas diferencias entre las distintas zonas
geográficas reflejan los distintos hábitos en el consumo de tabaco y alcohol, aunque parece haber más mecanismos
implicados en la génesis del cáncer de laringe.
El 99% de los ca. laríngeos son carcinomas epidermoides, el grupo de pacientes más afectados son varones (95%) en
la sexta década de la vida y la localización más frecuente es la Glotis representando el 60-65% de los casos, respecto
al 30-35% que son Supraglóticos, y solo el 5% Subglóticos. Esta inversión de la incidencia de tumores glóticos respecto
a los supraglóticos comenzó a finales de los 80 y se mantiene hasta la actualidad. Cuando el diagnóstico se realiza en
estadios avanzados, no es posible determinar el origen real del tumor hasta en 1/3 de los casos.
ETIOLOGÍA
Hoy en día, los factores y los mecanismos de acción que intervienen en la aparición del cáncer
de laringe no son del todo conocidos, aceptándose la teoría multifactorial de la carcinogénesis.
El tabaco: es el principal agente relacionado con el cáncer de laringe. Saber que son múltiples
las sustancias carcinogénicas que contiene el tabaco, 9 de cada 10 pacientes con cáncer de
laringe son fumadores, siendo este excepcional en pacientes no fumadores. Es decir, carcinoma
de laringe: o es fumador o lo ha sido.
VPH 11, 16 y 18, más relacionado con el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, aunque no
tiene clara relación con el carcinoma laríngeo. Se relacionan mucho más con los tumores de
orofaringe. En España tenemos una prevalencia mucho menor que en otros sitios como Estados
Unidos que tienen una gran prevalencia de HPV (60-70%). Hay que tener en cuenta que los
tumores laríngeos causados por VPH tienen algo un mejor pronóstico que los relacionados por
el tabaco y el alcohol.
Existen estudios en los que el reflujo gastroesofágico aumenta de forma significativa el riesgo de cáncer de laringe,
aunque sigue siendo controvertido ya que la presencia de hábito tabáquico es la norma.
Solo un 20-30 % de las personas expuestas a factores de riesgo, desarrolla un cáncer de Laringe. Por ello debe haber
una susceptibilidad individual al efecto carcinogénico de los distintos factores de riesgo (mutación TP53), por lo que
el estudio de factores genéticos y biología molecular, nos permitirán avanzar en el futuro en el conocimiento de la
carcinogénesis de la Laringe, permitiéndonos actuar también en la prevención y tratamiento de esta patología.
La influencia del tabaco es tan clara que la aparición de este tipo de cáncer es muy rara en no
fumadores. La tasa de mortalidad fumadores/no fumadores por cáncer de laringe: 9/1.
Además del calor e inflamación que aporta, se han identificado unas 800 sustancias
carcinogénicas, los principales son:
Principal carcinógeno de fracción sólida del tabaco: benzopireno.
Principales carcinógenos de fracción gaseosa del tabaco: Nitrosaminas, nitrosamidas,
hidracina…
A partir de medio paquete al día ya aumentaría la incidencia de tumores, lógicamente cuanto
más se consuma mayor será el riesgo de cáncer. Es muy importante también la precocidad,
pacientes que empiezan a fumar más jóvenes tienen más riesgo que aquellos que empiezan a
fumar más tarde.
Al dejar de fumar, se necesitan 8-10 años para igualar el riesgo de cáncer de laringe de los no
fumadores, aunque nunca llega realmente al mismo nivel.
El alcohol, aunque no pase por las vías aéreas, y el tabaco tienen un efecto sumatorio en el
desarrollo de este tumor y aunque el que fume no tiene por qué ser alcohólico generalmente el
alcohólico suele fumar.
HISTOPATOLOGÍA
Tumores epiteliales:
Ca. Epidermoide: 95% Es casi sinónimo carcinoma de laringe a epidermoide.
• Bien diferenciado
• Moderadamente diferenciado
• Poco diferenciado
Ca. Verrucoso: 3% Realmente es un carcinoma epidermoide pero muy bien diferenciado. Mejor
pronóstico.
Carcinosarcoma: 0,5%
Ca. Indiferenciado: 0,5% (siendo estos dos últimos casi anecdóticos)
Tumores mesenquimales: 1%
Condrosarcomas: 0.5%
• bajo grado (buen pronóstico)
• mediano
• alto grado ( mal pronóstico).
Otros: 0.5%
CARCINOMAS SUPRAGLÓTICOS
CARCINOMAS GLÓTICOS
CLÍNICA
TUMORES GLÓTICOS:
Clínica notable por el paciente. A pesar de ser tumores pequeñitos dan una clínica muy llamativa,
por lo que solemos diagnosticarlos en estadios precoces.
• Disfonía: es el síntoma más precoz, prácticamente en el 99% de los casos, de carácter
progresivo. Ante una disfonía que persiste más de 10-15 días, especialmente en un
fumador, o bien una disfonía de base que sufre cambios, se debe remitir al paciente
para valoración por un especialista, por la alta sospecha de carcinoma laríngeo.
• Parálisis de las cuerdas vocales.
• Disnea: si el tumor progresa, y adquiere gran tamaño, puede comprometer el paso de
aire por la glotis. Estadíos avanzados.
• Otalgia refleja: es típica. Ante un paciente con dolor en el oído que sea fumador desde
hace años sospechar carcinoma de laringe.
TUMORES SUPRAGLÓTICOS:
Clínica discreta al inicio, el paciente suele notar molestias más inespecíficas durante más tiempo,
al no asentarse en las cuerdas no va a notar la disfonía del glótico.
Los pacientes con tumores supraglóticos presentan sensación de cuerpo extraño relacionado con la deglución como
primer síntoma clínico, con aclaramiento faríngeo persistente y odinofagia.
• Otalgia refleja: más característica de los supraglóticos que de los glóticos. “Dolor que
me sube al oído”
• Adenopatías cervicales: se presentan como síntoma de inicio hasta en el 10% de las
ocasiones y están presentes en el momento del diagnóstico en un 40-50%.
IMPORTANTE.
• Odinofagia: bastante inespecífica, no muy importante.
• Disfagia
• Parestesias laríngeas
• Disfonía, disnea: en casos avanzados.
De forma global el 50% de los tumores tienen afectado algún ganglio al diagnóstico:
• 40-50% de los casos son unilaterales
• 20-30% bilaterales
• 20-30% N0 clínicos (a pesar de que no tener ninguna adenopatía palpable, al extirparlas
y analizarlas se detecta invasión tumoral).
EXPLORACIÓN / DIAGNÓSTICO
Ante un paciente con clínica y antecedentes sospechosos debemos derivarlo al otorrino para
que le realice una exploración precisa.
El abordaje diagnóstico del paciente con cáncer de laringe comienza con una historia clínica completa, seguida de una
exploración física minuciosa, incluyendo palpación cervical y exploración de cavidad oral debido a la posibilidad de
tumores simultáneos ya que comparten los mismos factores de riesgo.
2) Laringoscopia indirecta: se utiliza el juego de espejos para ver las cuerdas. Como
inconveniente: el reflejo nauseoso que puede provocar al paciente. Hoy en día se usa muy
poco.
5) TC (axial mayoritariamente) con contraste yodadcon contraste iodado, que nos permite
estadificar áreas que no alcanzamos con la palpación (ver adenopatías) A veces vemos un
halo de necrosis, altamente sugestivo de malignidad. En otras ocasiones solo vemos un
ganglio más grande de lo normal. Es la exploración que se utiliza de forma sistemática mostrando una
eficiencia diagnóstica del 85% en el diagnóstico de metástasis cervicales y del 75-80% en la invasión del cartílago
tiroides.
6) La RM no ofrece ninguna ventaja sobre el TC, da buena visión de partes blandas, pero no
suele pedirse. Presenta una mayor precisión en la determinación de invasión del cartílago tiroides y de los
espacios paraglótico y preepiglótico, pero su coste es más elevado, más lento y presenta todavía menor
disponibilidad que la TAC.
T3: la cuerda está fija o hay invasión del espacio preepiglótico o paraglótico. (IMPORTANTE)
TNM. TUMORES GLÓTICOS: ¡No hay que saberlo completamente, solo lo señalado en negrita!
T1 Tumor limitado a la cuerda o cuerdas vocales (puede afectar a comisura anterior o posterior) con
movilidad normal
T2 Tumor que se extiende a la supraglotis y/o subglotis (espacio paraglótico) y/o disminuye la
movilidad de la cuerda vocal
T3 Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal (IMPORTANTE) y/o invasión del
espacio paraglótico y/o minor afectación de la cortical interna del cartílago tiroides
Tumor que invade a través del córtex externo del cartílago tiroides y/o invade tejidos extralaríngeos como la tráquea,
tejidos blandos del cuello incluyendo la musculatura extrínseca o profunda de la lengua, musculatura pre laríngea,
glándula Tiroides o Esófago
M: METÁSTASIS A DISTANCIA
M0 No existen metástasis a distancia
M1 Existen metástasis a distancia
TRATAMIENTO
1. Cirugía
2. Rt radical
3. Qt-Rt
4. Cirugía + Rt complementaria
RECORDAR: según los casos asociar vaciamiento unilateral o bilateral y funcional (se quita la
fascia y la grasa de los ganglios) o radical (se quita fascia, grasa, ganglios, yugular interna,
esternocleidomastoideo, espinal y a veces la submaxilar) para el tratamiento de los ganglios del
cuello.
Hay que distinguir entre cirugía parcial y total: IMPORTANTE siempre dejar margen libre.
2. Radioterapia.
✓ Radical: cuando la consideramos el tratamiento único o asociada a QT. Más dosis.
3. Quimioterapia.
En cabeza y cuello tiene un papel muy secundario. Lo que se busca es su papel
radiosensibilizante: se da QT para que la RT sea más efectiva. Hay varios protocolos, pero
principalmente se usan los basados en Cisplatino y TPF (taxanos). Tiene una limitación, la edad:
se utiliza en pacientes menores de 70 años sin patología vascular severa.
Estadios I y II:
✓ Cirugía: generalmente parcial, puede ser abierta o endoscópica. La ventaja sobre la RT
es que con la RT hay que radiar durante 30 días y la cirugía es solo un día de tratamiento.
Es más barata.
✓ RT: preserva algo mejor la calidad de la voz, pero hay que tener en cuenta los efectos a
largo plazo, como la fibrosis que puede provocar que la voz vaya a peor al pasar los años.
Estadio III: cuerda inmóvil.
Hay autores que hacen cirugía parcial, pero realmente los resultados oncológicos no son tan
buenos. Lo ideal es:
✓ Laringectomía total.
✓ Protocolo de preservación de órgano. Hay que tener en cuenta que muchas veces no
queda la laringe funcional (“Laringe congelada”: broncoaspiran, no hablan…) y es
necesaria la cirugía.
Estadio IV: tumor que ocupa territorio fuera de la laringe.
✓ Cirugía (laringectomía radical y a veces más extensa) y RT complementaria. Es lo que
más se hace (hay otros autores que asocian QT).
Tabla 3: clasificación por estadios del cáncer de Se anexa tabla que aparece en el
laringe, 7ª edición (AJCC 2010)
campus virtual, no se detuvo en
Estadios
ella, pero sí creemos que hay que
Estadio 0 Tis N0 M0
tener una idea general, como con
Estadio I T1 N0 M0 el TNM.
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T1 N1 M0
T2 N1
T3 N0-1
SUPERVIVENCIA
En general los tumores glóticos tienen mayor supervivencia que los tumores supraglóticos. En
los estadios I y II supervivencia del 90%, en el estadio IVa supervivencia baja al 50% debido a que
ya presentan metástasis ganglionares. La mayor predicción de la supervivencia probablemente
radique en el estadio N (N0: 90%, N1: 60%, N2: 50%, N3: 20%).
SECUELAS
✓ Ausencia de fonación/disfonía.
✓ Alteración de la deglución: es el factor que más condiciona la calidad de vida.
✓ Secuelas funcionales como dolor de hombros.
✓ Recurrencia: seguimiento cada 3 meses durante el primer año. A partir del 2º año
seguimiento cada 6 meses.
Recidiva locorregional: es la causa más frecuente. Puede ser por el tumor primario (5-12%) o
por las adenopatías próximas (10-20%).
Metástasis a distancia: más frecuentes en el pulmón, hueso y sobre todo en la supraglotis.
Segundos tumores primarios (10-15%): como estos pacientes tienen factores de riesgo (tabaco
y alcohol), los tumores de glotis y supraglotis suelen acompañarse de tumores en pulmón y
faringe, lengua…
11