Realizar un análisis de las características del estado peruano en cuanto al

desarrollo histórico del servicio de salud en el Perú.

Para nosotros hablar de un desarrollo histórico del servicio de salud en el Perú

debemos de analizarlo por época.

Es por eso que iniciamos en la época incaica en donde un servicio de salud era
relativamente bueno ya que no se encontraba infestado de epidemias, pues más
de 4000 años desarrollaron una agricultura muy eficiente que los mantenía en
forma.

.Otra de las causas de que no hubiera una enfermedad en el imperio incaico era
por la simple razón de que lo consideraban un pecado que suponía que era
provocado por el desprendimiento del espíritu del cuerpo ocasionado por un
susto, pecado o maleficio su tratamiento incluía danzas rituales y ceremonias
mágicas para aplacar a los dioses y restablecer el espíritu del enfermo y antes de
ir al brujo tenían que recibir un tratamiento a base de hierbas.

Las enfermedades dentales de los incas creían que las caries llamados turumaya y
la piorrea llamado cuichi se adquirían por reír o abrir la boca frente a un aro iris.
Para sus enfermedades gingivales usaban la resina de árbol bálsamo del Perú y en
los más graves lo cauterizaban, para el dolor de muelas usaban la hoja de coca, y
si tenía que extraer primero lo aflojaban poniendo una resina caustica debajo de
la encía y luego el diente era sacado.

Fue la alimentación que los protegió de las caries, para los indios los dientes
tenían un valor muy importante eran muy cuidadosos pues usaban diversas
plantas y sus extractos para su cuidado.

La medicina que se practico estaba ligada a la religión y la magia alcanzando

cierto grado de desarrollo realizando actos quirúrgicos como la trepanación
craneana usando la coca y la chicha en grandes cantidades como anestesia y
conocieron el uso de la venda.
Con la conquista el Perú llego a ser colonia de España cambiando posteriormente
el estilo de vida. La cual se baso en distinto aspectos. El material en la
explotación de las minas explotación de la tierra, riquezas y fuerza de trabajo de
los conquistadores y el lado ideológico por la formación de normas jurídicas y el
desarrollo de las normas religiosas y culturales. Cuando llegaron los españoles
trajeron consigo la TBC, enfermedad de Chagas, Sifilis, etc por ejemplo el Inca
Huayna Capac falleció después de unas fiebres cuando los españoles estaban en
territorio inca

Se dicto en España las Nuevas Ordenanzas de Población y Descubrimiento en la

que se describe las tres fases del proceso colonizador: Primero, descubrir,
Segundo Poblar y Tercero Pacificar, quedando de esta manera prescrita la
conquista. Se empieza con la explotación de la mina de Potosí y la
destructuracion de la economía Andina y el inicio de relación desequilibrada
entre el campo y la ciudad.

Al inicio de la conquista no existe el ejercicio de la medicina, todo era empírico y

supersticioso. En el segundo viaje de Cristóbal Colon llego el Doctor Diego
Álvarez Chama de Sevilla. Pero de modo general no llegaron buenos médicos
por el contrario enviaron los olvidados o marginados.

En 1530 se crearon los establecimientos de Hospitales que atendían a los

españoles e indígenas. Los Hospitales Mayores brindaban su atención al común
de las personas y los Hospitales Menores brindaban su atención a las dolencias
específicas como la Lepra, Cáncer Terminal de Mujeres, etc.

En 1570 se creó la Real Tribunal de Protomedicato que se dedicaba a controlar el

correcto ejercicio de la medicina, y escribe la Historia Natural del Perú, es aquí
donde se hacen preguntas sobre las enfermedades existentes en las diferentes
regiones y empieza la Salud Publica

En 1639 se creó la Cátedra de Prima de Medicina que regulaba el cumplimiento

de las normas éticas y deontológicas que debían cumplir los que practicaban la
medicina.
En Lima la atención de la medicina lo realizaban cuatro tipos de categorías. Los
Médicos que venían de España eran los europeos, lo cirujanos que eran los
mestizos, luego estaban los barberos y boticarios. Estos no podían comunicarse
ni mucho menos reunirse era prohibido y es aca que se ve el divorcio entre la
ciencia médica y el arte quirúrgico. Los barberos constituían los cuidadores de la
salud así como Ricardo Palma en su tradición Zurran Curichi en 1672

Es aquí donde nace la figura de Hipólito Únanse que empezó a realizar

conferencias clínicas en el Hospital de San André una vez por semana es aquí
donde reúne a los médicos y los cirujanos quedando al olvido dicha prohibición,
la exposición de la dividía en tres partes primero la Historia de la Enfermedad,
luego la curación y finalmente la observación.

La salud y la religión estuvieron estrechamente unidas en Lima fue el centro

irradiador y difusor de la política social por ejemplo tenemos al Fray Jerónimo de
Loayza fundador del Hospital Santa Ana entre otros religiosos destacados.

La segunda época con respecto al desarrollo de servicio de salud seria en los

inicios de la republica peruana desde 1821 hasta 1876
La sanidad en los inicios de la República peruana en el siglo xxi tuvo diversos
problemas que fueron inherentes en el proceso de indrustrializacion capitalista
El mercado, la fábrica daba origen a nuevas condiciones urbanas e
epidemiológicas que exigían nuevas respuestas sociales
Las fábricas proporcionaban, sin ninguna protección contra los
nuevos riesgos generados por la industria.
Las grandes epidemias, afectando con mayor rigor a la población obrera y sus
familias.
La llamada "clase obrera" o "proletaria", creó e impulsó una nueva corriente
política: el socialismo se estableció una alianza entre los radicales liberales y los
socialistas para alcanzar de las políticas en el sector salud.
En Europa, los movimientos revolucionarios liberales de 1848 marcaron el
momento de transición de una formación social ya superada a otra
de carácter capitalista.
Los médicos, al igual que otros intelectuales, cumplieron un papel importante
en la legitimación y, luego, en el diseño del nuevo orden que reemplazaba al
feudal los movimientos radicales o libertarios terminaron en el fracaso.
La Salud Pública debe cuidar a la sociedad como un todo, considerando las
condiciones físicas y sociales a la salud, tales como el suelo, industria,
alimentación y vivienda; es por eso que debe proteger a
cada individuo considerando todas las condiciones citadas.
Estas pueden ser consideradas en dos categorías: aquellas como la pobreza y la
enfermedad, el Estado tiene el derecho y la obligación de interferir con
la libertad individual.
En 1838 hubo siete presidentes casi simultáneamente.
Basadre destaca que al comenzar la existencia del Perú como país independiente
los dirigentes políticos tuvieron tres opciones para organizar el nuevo Estado:
el modelo republicano liberal, adoptado por Estados Unidos; el modelo
monárquico-constitucional, que se había consolidado en Inglaterra; y el modelo
napoleónico, de gobierno autoritario y personal, con raíces democráticas,
ensayado en Francia.
La Iglesia católica fue la única institución colonial que sobrevivió casi íntegra a
la guerra de la Independencia.
Durante la guerra, el alto clero combatió la revolución, en tanto que muchos
sacerdotes criollos apoyaron la causa de la Independencia. Por eso, el clero
liberal que luchó por la Independencia gozó de estima general.

Cambios en la economía republicana

El Perú inició su vida republicana con la herencia de una economía colonial
desarticulada, en medio de una difícil situación de empobrecimiento general
provocado por la precipitada fuga de capitales realistas, que marcó el punto
culminante de la des acumulación colonial, y agravado desinterés por el servicio
de salud
La producción agrícola y minera recién comenzó a recuperarse en 1834, con base
a la exportación de algodón, salitre y guano.
Además, la dependencia económica externa del Perú cambió de dirección:
España cedió lugar a Inglaterra y Francia que iniciaron su dominio comercial y
financiero de la economía peruana.

"Prosperidad nefasta" y su derrumbe: 1845-1876

En la década de los 40 del siglo XIX la Revolución Industrial había provocado y
la mayor demanda urbana de productos alimentarios. Estas circunstancias
hicieron que el guano y otros fertilizantes del agro se convirtieran en recursos
naturales básicos para el desarrollo de las nacientes potencias industriales y
tuvieran, en consecuencia, una alta demanda internacional.
Durante los años de la bonanza exportadora, las autoridades peruanas se
endeudaron con la banca europea. Asimismo, la deuda interna consolidada se
infló enormemente durante el gobierno del general Echenique (1851-1854)
Ante esta crítica situación el nuevo gobierno, presidido por el coronel José Balta,
eliminó los consignatarios del guano y firmó un contrato de venta adelantada de
guano con la Casa Dreyfus de París para tener acceso al crédito internacional.
Y una vez más descuidando el bienestar del servicio publico de a salud
En estas circunstancias, la decadencia de dichas exportaciones durante la primera
mitad de la dé- cada de los 70 tuvo efectos catastróficos sobre las
vulnerables finanzas del país

El entorno administrativo de la sanidad

Inicio precario de la administración republicana: 1821-1844
La historia formal de la administración pública republicana se inicia con la
proclamación de la Independencia. El 8 de octubre de 1821 se expidió el
"Estatuto Provisional" en el cual se establecen tres ministerios: Guerra y Marina,
a cargo de Bernardo Monteagudo; Gobierno y Hacienda, con Juan García del
Río; y Relaciones Exteriores, con Hipólito Unanue.
Además, don José de la Riva Agüero fue nombrado Presidente (Prefecto) del
nuevo departamento de Lima.
En octubre de 1824, al asumir el poder Bolívar, se fusionan temporalmente los
tres ministerios en uno solo: el Ministerio General de los Negocios del Perú, a
cargo de José Faustino Sánchez Carrión. Durante su gestión se estableció la
Corte Suprema de Justicia, el Tribunal de Seguridad Pública, el Colegio de Artes
y la Universidad de Trujillo, las Juntas de Sanidad, etc. El año 1826 se creó la
Beneficencia Pública de Lima y Marina, con 13; y el de Hacienda, con 12. En
1841 eran cuatro, a los tres mencionados se había sumado el de "Instrucción
Pública, Beneficencia y Negocios Eclesiásticos"
La administración del modelo castillista: 1845-1871
Desde el primer gobierno de Castilla la educación pública recibió un gran apoyo,
por la influencia de Bartolomé Herrera. Se inició el ordenamiento de las finanzas
públicas con la implantación, en 1846, del presupuesto público.
En 1845 se ensayó por primera vez el asfalto como pavimento y se comenzó a
efectuar el enlosado de las calles de Lima.
La Ley del 22 de enero de 1850 estableció, por vez primera en el Perú
republicano, un régimen de jubilación y cesantía de los servidores civiles del
Estado, la llamada "Ley de Goces de 1850".
Organismos públicos responsables de la Sanidad
Autoridades políticas de la Sanidad: 1821-1876
Los asuntos de salubridad e higiene pública eran considerados asuntos policíacos
vinculados con la conservación del orden y de la higiene en el espacio público y,
por lo tanto, debían estar a cargo de las autoridades de organismos cuya función
era mantener dicho orden.
La Policía estaba encargada de vigilar y hacer cumplir las disposiciones
sanitarias dictadas tanto por los municipios como por ella misma.
El decreto, además de crear en la capital del país una Junta Suprema de Sanidad ,
dispuso establecer: una Junta Superior de Sanidad en cada capital de
departamento; una Junta Municipal de Sanidad , en cada población que
considerara conveniente la Junta Suprema; y una Junta Litoral en los puertos de
mar y poblaciones marítimas por donde puedan introducirse contagios exóticos".
La Junta Suprema de Sanidad estuvo conformada por seis miembros: el Prefecto
de Lima, quien la presidía; el Protomédico General, que la presidía en ausencia
del Prefecto; un médico, un químico y dos vecinos. Sus principales atribuciones
eran:
Cada "Junta Municipal de Sanidad" debía estar conformada por: el intendente
(donde hubiere), el gobernador, el alcalde, un médico y uno o dos vecinos. La
norma precisaba que los agentes de policía y todas las demás autoridades locales
debían auxiliar a los miembros de la Junta, en todo aquello que éstos les
requirieran para el mejor ejercicio de sus funciones.
La "Junta Litoral de Sanidad" debía estar conformada por el Comandante de
Marina , el capitán de puerto, el administrador de aduana, un médico y un vecino.
Estaba a cargo de todas las medidas de sanidad marítima, fundamentalmente las
de cuarentena y fumigación. Las principales tareas que se les había asignado se
resumirán en páginas posteriores, al tratar sobre el control de las enfermedades
pestilenciales.
Al iniciarse el primer gobierno de Castilla, las autoridades encontraron que las
Juntas de Sanidad no funcionaban y estaban poco menos que olvidadas, en
circunstancias de peligro en el país por la importación de la fiebre amarilla, desde
Centroamérica, y del cólera que había invadido Europa. En enero de 1849 dicho
gobierno ordenó y logró que las juntas se reorganizaran para que se tomaran las
medidas preventivas correspondientes.

Servicio Municipal Sanitario: 1856-1876

Sólo a partir de 1856, fecha en la cual se restablecieron las municipalidades, se
fue creando una verdadera administración local, que antes de su suspensión en
1839 no había tenido sino una forma muy incompleta. Estando éstos reducidos,
aún en la capital del país, a lo más elemental e indispensable.
 Con excepción del servicio de vacuna, que se prestaba de manera más o menos
constante, aunque sin la debida regularidad y eficacia, todas las demás acciones
sanitarias se encontraban en el mayor abandono, a menos que se estuviera en
tiempo de epidemias o de amenazas de su importación, en cuyo caso se reunía la
Junta Municipal de Sanidad, siempre en receso, para dictar las medidas de
protección correspondientes.
La municipalidad de la capital realizó varias tentativas, especialmente desde la
reforma administrativa local de 1872, para suplir dichas deficiencias en el campo
sanitario. Así fue como en 1873
Pero la norma, en ausencia de recursos materiales, no fue suficiente para
garantizar un nivel aceptable de atención sanitaria, que en la práctica apenas
pudo extenderse a la vigilancia del cumplimiento de las reglas higiénicas del
Reglamento de Policía Municipal, las cuales dejaban mucho que desear.
Entre las dificultades que tenían las autoridades para cumplir con sus funciones
sanitarias estaban además de la escasez de recursos la informaciónparcial e
insuficiente sobre la situación de salud en su ámbito.
Los médicos titulares: 1855-1876
Por decreto Dictatorial de 13 de julio de 1855, el gobierno de Castilla creó el
cargo de "Médico Titular", primer funcionario civil permanente de la Sanidad
peruana.
En la parte resolutiva se ordena establecer en cada capital de departamento un
médico titular, "dependiente de la Junta Directiva de Medicina y de la autoridad
política respectiva". Las principales obligaciones de este funcionario médico eran
las siguientes:
I. asistir personalmente los hospitales de la capital del departamento,
II. Vigilar los otros hospitales del departamento,
III. Dar cuenta al gobierno trimestral- mente, por intermedio de la
autoridad política, del estado de salubridad pública en su ámbito
IV. Visitar cada dos años los principales pueblos del departamento,
estudiando todo lo concerniente a su población
V. Constituirse personalmente en los lugares don- de se produzcan
epidemias para realizar las acciones de control necesarias.
La norma sólo pudo ejecutarse parcialmente durante los años que tuvo vigencia,
en tanto su cumplimiento cabal exigía la previa existencia de condiciones
financieras, organizaciones y, especialmente, profesionales médicos que
estuvieran dispuestos a ejercer su profesión fuera de la ciudad capital.
La historia de la evolución de la salud en el Perú es la historia de la inestabilidad
política, económica y administrativa, que, sin lograr superar las inequidades
existentes desde la colonia, ha intentado, sucesivamente, mejorar racionalmente
las condiciones sanitarias de la población peruana
Según Carlos Bustíos subraya cómo es que en este esfuerzo se han formalizado
cinco modelos organizativos del sistema oficial de salud, y cómo estos
respondieron a la correlación de fuerzas económico-sociales y políticas,
conservadoras o progresistas, predominantes en cada etapa.
Entrados al siglo XXI se ha logrado mantener un manejo equilibrado de la
macroeconomía, lo que ha estimulado el anhelo de alcanzar más altas tasas de
desarrollo.
La participación de economistas en la conducción de la gestión social se ha
hecho más evidente y, por ende, la presencia de epidemiólogos y planificadores
en la salud pública.
En el campo de la Salud Pública internacional las propuestas del Banco Mundial
han desplazado a la OMS.

Si bien el derecho universal al cuidado de la salud está institucionalizado

jurídicamente, lograrlo será una tarea siempre difícil en el Perú.

Bustíos piensa que para diseñar un nuevo sistema oficial de salud que tenga la
posibilidad de plasmarse, tendríamos que haber llegado a una situación social
distinta.

Un grado de convergencia entre las fuerzas políticas, hoy, lamentablemente,

todavía intolerantes, que permitiera un auténtico acuerdo nacional con los
mejores argumentos científicos, tecnológicos, jurídico-políticos y ético-morales,
en un debate democrático.

Francisco Sánchez-Moreno hace mención de un resumen sobre el sistema

nacional de salud en el Perú, señalando el avance que significó la creación del
Sistema Nacional de Servicios de Salud en 1978, antes de las reformas de los
sistemas de salud en Chile (1980), Brasil (1990), Colombia (1993) y Ecuador
(2008).

Considera que, habiendo en el Perú condiciones macroeconómicas para lograr

un mejor nivel en Salud y aseguramiento social, se tiene que asumir la
responsabilidad de realizar un proceso exitoso de reforma y desarrollo.

El objetivo por alcanzar es el derecho fundamental de todos, al cuidado integral

de la Salud y que debería ser responsabilidad general en el proceso electoral del
2016.

A través de la Academia Peruana de Salud, Sánchez Moreno nos propone que se

organicen como Nación dos foros internacionales sobre temas cruciales:

a. Evaluación del Sistema Nacional de Salud.

 b. Financiamiento contributivo e impositivo del aseguramiento social
universal en salud.

El Proyecto de Ley de Política de Estado en Salud debe ser concertado con la

totalidad de partidos políticos en el proceso electoral nacional del 2016 y
formulado como base sustentable esencial de una verdadera reforma peruana en
salud a mediano y largo plazo.

Los elementos cardinales del proyecto de Ley son:

I. Vigencia del derecho fundamental a la Salud con acceso a la atención de

calidad.

II. Políticas nacionales principales para el desarrollo moderno del sistema

nacional de salud, el aseguramiento social universal, los recursos humanos
de salud y los nuevos conocimientos.

Los doctores José Gómez y Mariana Faría analizan los sistemas de salud en
América del Sur, sus antecedentes histórico-políticos y los avances a partir de las
reformas en las últimas tres décadas.

Discuten los tres modelos paradigmáticos de reforma y los contrastes entre

cobertura universal y los sistemas universales.

Subrayan sus fortalezas y debilidades y las oportunidades y desafíos que se

presentan en el momento actual en UNASUR.

Si bien el derecho a la salud está garantizado constitucionalmente en la mayoría

de los países de UNASUR, en ninguno de ellos los modelos empleados han
logrado una cobertura poblacional del 100%.

Ruben Darío Gómez Arias nos comenta sobre la reforma de salud adoptada en
Colombia en 1993, siguiendo los lineamientos del consejo de Washington y del
Banco Mundial.

Se desmontó el sistema estatal, se incrementó las finanzas del sector y se enfatizó

la administración del sistema al sector privado.

Después de 20 años el modelo colombiano ha evidenciado serias fallas y

actualmente es objeto de controversias.

La reforma de salud en el Ecuador es un proceso muy reciente y ha tenido

importantes avances por la decisión política para tratar de profundizarlo.

Su sostenibilidad podrá ser garantizada, solamente, cuando se convierta en una

política de estado.

La doctora Susana Ramírez estudia el cambio que propuso el estado boliviano a

partir de la subida al poder de Evo Morales, y hace una reflexión sobre cómo la
interculturalidad, entendida como el camino para mejorar la salud de la población
boliviana, no está contribuyendo a la mejora de la calidad de vida y de la salud.
Hasta el momento, el cambio anunciado se ha completado en transformaciones
ideológicas, como el considerar la salud un derecho y no una mercancía e
incorporar la ley de la medicina tradicional. Sin embargo, ese proceso no ha
modificado la realidad de la inequidad social, por falta de una infraestructura de
salud adecuada .

Los doctores Leslie Zevallos, Valerio Salas y Luis Robles han revisado los
documentos publicados por el Ministerio de Salud del Perú sobre la asociación
público privada (APP), así como las normativas vigentes sobre el tema.

Existen normativas sobre APP en general, pero ninguna específica sobre

servicios de salud.

Como parte de la reforma del sector salud en el Perú, actualmente se están

convocando a varios hospitales en la modalidad de asociación público privada
(APP) en salud.

Médicos y servidores públicos permanecen expectantes ante estos intentos.

Los doctores Zevallos, Salas y Robles discuten la terminología empleada para

abordar el tema del concepto de concesión y el funcionamiento de una asociación
público -privada y la conveniencia de una asociación privada para los servicios
de salud en el Perú.

Concluyen que en estos momentos no es factible medir los resultados de una

asociación público privada para servicios de salud en el Perú.

El sistema de salud peruano es producto de la superposición de diversas

estructuras organizacionales provenientes de diferentes estadios sanitarios,
tributarios de diversas concepciones y portadores de variados intereses, patrones
culturales, formas de financiamiento y modelos de gobierno, de gestión y de
prestación; acumulados a modo de estratos geológicos, algunos de ellas
procedentes del mundo colonial.

Los primeros esfuerzos por modelar el sistema de salud datan de la década de

1970, cuando el Estado, en su intento por implementar una política de bienestar
en el campo de la salud, decide asumir la administración de la red hospitalaria
nacional perteneciente a la Beneficencia Pública y organizar el subsistema
público estatal, que pasa a constituirse en el subsector público estatal y pilar
central de sistema de salud.

No se trata de un sistema estatal benefactor en sentido estricto, sino de un

sistema estatal populista, pues se caracteriza por una masiva apropiación de los
bienes públicos, principalmente de los grandes hospitales, por diversos intereses
económicos, corporativos y gremiales que aun actualmente atentan contra su
gobernabilidad.
 En la década de 1930,26 el Seguro Social surgió como modalidad de protección
social vinculada al mundo del trabajo.

Pronto pasó a constituir el soporte social del corto período de industrialización

nacional acaecido en las décadas de 1960 y 1970.

La primera entidad creada, en 1933, fue la Caja Nacional del Seguro Social
Obrero, fondo financiero del Seguro Social.

Esta entidad, destinada a la provisión de servicios de salud, optó por construir su

propia red de establecimientos, al parecer, en atención a motivaciones políticas e
intereses económicos.

Así se perdió la oportunidad de conformar un sólido subsistema público capaz de

constituirse en el instrumento institucional del desarrollo de la conciencia y el
ejercicio ciudadano en la atención de la salud.

La creación del Seguro Social del Empleado, en 1948, como entidad diferenciada
de la Caja, levantó la amenaza de una mayor segmentación del sistema.

Esta situación logró revertirse recién 25 años después con la integración de

ambas organizaciones para conformar el Seguro Social del Perú y luego, en
1980, el Instituto Peruano de Seguridad Social como entidad autónoma.

Las redes de servicios de los institutos militares y policiales constituyen, en la

práctica, modalidades de seguro social para segmentos poblacionales
particulares, al amparo de las políticas de defensa nacional y de orden interno. El
subsector privado tiene sus orígenes en la práctica liberal del médico.

Tuvo su primera expresión en el médico de cabecera del mundo colonial.

Este subsector es bastante difícil y complejo, y comprende desde el sector

empresarial-corporativo, tanto asegurador como prestacional hasta el ejercicio
privado del prestador individual, el denominado consultorio privado que también
acoge un abanico de posibilidades.

El primero está en creciente desarrollo, producto del dinamismo y la expansión

del mercado sanitario; el segundo está en progresiva retracción, debido en parte
al gran avance tecnológico de la atención, que obliga al médico a incorporarse a
una empresa de salud que le provea esta tecnología.

Los pronunciamientos iniciales sobre la necesidad de reformar el sistema de

salud surgieron a fines de la década de 1960, sus voceros fueron principalmente
funcionarios y académicos organizados en la Sociedad Peruana de Salud Pública.

La conformación de la comisión para la elaboración del proyecto de la Ley

general de salud, en 1974, fue la ocasión para diseñar una propuesta de reforma.
No obstante, las marcadas diferencias conceptuales e ideológicas de sus
miembros no permitieron arribar a un acuerdo.

Finalmente, en 1975, se aprobó la creación del Sistema Nacional Coordinado de

Salud, y se desechó la propuesta que recomendaba la creación del Servicio
Nacional Participativo de Salud, con base en la fusión de las dos grandes
organizaciones sanitarias del subsector público.

Diez años después, hubo un nuevo intento por integrar el subsector público, bajo
el liderazgo del entonces ministro de Salud, sanitarista de prestigio mundial
profundamente comprometido con el desarrollo de la atención primaria de salud
(APS), al ser uno de los organizadores de la Conferencia internacional sobre
Atención primaria de salud, Almá-Atá, en 1978.

Su propuesta orientada a implementar la APS como eje de reorientación del

sistema de salud no logró el apoyo de los actores socios sanitarios y,
adicionalmente, surgieron dificultades de orden jurídico que la tornaron inviable.

En 1997, con la dación de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en

Salud, se reformó el Instituto Peruano de Seguridad Socialf y se creó el Seguro
Social en Salud.

Comprendería dos modalidades: la tradicional, que cambia su denominación a

Essalud, y la privada, a través de las entidades prestadoras de salud (EPS), que
brinda un plan de beneficios de baja complejidad a través de las redes de
establecimientos privados. Asimismo, se creó la Superintendencia de EPS
(SEPS) como organismo supervisor de esta modalidad de prestación de servicios.

La descentralización política constituye una antigua aspiración de las provincias

y pueblos alejados de la capital del país.

Es vista como la gran oportunidad de avanzar hacia el desarrollo nacional

armónico y sostenible.

En 2001, cuando se recuperó la democracia, esta aspiración cobró fuerza en la

agenda política nacional y se promulgó un conjunto de leyes para impulsar y
regular el proceso de descentralización.

En este proceso, si bien el Estado conserva su naturaleza unitaria, se organiza en

tres niveles de gobierno: nacional, regional y local. La descentralización de la
función salud desde el nivel central hasta los niveles subnacionales tuvo
diferentes implicaciones y pese al tiempo transcurrido se desconoce sus avances
como factor de democratización de las decisiones y el desarrollo sanitario de los
ámbitos descentralizados.

Las aproximaciones iniciales muestran situaciones muy diversas.

 Se percibe que un buen número de gobiernos regionales, luego de un difícil
período de aprendizaje, vienen asumiendo responsablemente el desafío de la
salud en sus ámbitos y han logrado importantes objetivos sanitarios.

Por el contrario, otros gobiernos regionales no han logrado hacerse de las

capacidades necesarias o prestan escasa prioridad a sus funciones en materia de
salud, principalmente en lo concerniente a las intervenciones en salud pública,
con el consecuente riesgo de qué se presente cualquier emergencia sanitaria.

Esta situación genera actitudes igualmente diferentes entre los actores vinculados
a la descentralización.

Hay quienes opinan que lo acaecido es parte de lo esperado, pues los tiempos no
son lo suficientemente largos para poder apreciar cambios sustantivos.

Por otro lado, hay aquellos que abogan por la revisión integral del proceso,
incluida la necesidad de precisar las condiciones en las cuales el gobierno
nacional está exigido de intervenir en los ámbitos regionales para cautelar la
salud de la población.

En el siglo XX, principalmente en las últimas décadas, ocurrieron importantes

transformaciones en el mundo, no solo en la vida económica, política y social,
sino también en las condiciones de vida y de salud de la población tanto en los
países desarrollados como en los países en vías de desarrollo.

En relación con el mercado de trabajo, las transformaciones ocurrieron

principalmente como resultado de la globalización de la economía mundial, de la
crisis social y económica, trayendo como consecuencia la reducción y
reformulación de las funciones y categorías profesionales, de las políticas
sociales, económicas y sanitarias, creándose de esta manera nuevas filosofías de
administración, control y gestión de la reproducción de bienes y servicios.

En consecuencia, se produjo un cambio en los estilos de vida y niveles de ingreso

de la población.

Estos cambios imponen una necesidad constante de innovación y adaptación a

una nueva realidad en las organizaciones.

Es importante considerar que este proceso de innovación y adaptación se

desarrolla de una manera particular y diferente en cada país según su realidad, su
historia y su cultura.

En tal sentido, consideramos que las características de este tipo de investigación

se adaptan al objetivo del presente trabajo, que busca principalmente un
conocimiento básico de la salud en el Perú, a través de un breve relato histórico
sobre el proceso de evolución de los servicios de salud público y privado; la
influencia de las concepciones y las políticas sanitarias de los organismos
internacionales y nacionales ; el sistema de salud y finalmente la situación de
salud de la población.

En 1935, se crearon los Ministerios de Educación, de Salud Pública y Previsión

Social; este último comprendía las Direcciones de Salubridad, Trabajo, Previsión
Social y Asuntos Indígenas, teniendo como base la Dirección General de
Salubridad creada en 1903, así mismo surgió el Seguro Social Obrero o Caja
Nacional del Seguro Social en 1936 (LIP, 1994).

En 1940, el Perú tenía 8 millones de habitantes, era un país básicamente rural, su

perfil ocupacional era principalmente agrícola-minero y su problemática sanitaria
se resumía en un perfil epidemiológico propio de un país atrasado.

En 1948 se estableció el Seguro Social del Empleado, con la apertura del

Hospital del Empleado que tuvo la oposición del gremio médico nacional, que
consideraba esto, como un peligro para la demanda de la atención médica privada
(LIP, 1994).

En ese entonces existía una sola escuela de medicina, que albergaba la salud
asistencialista y el proselitismo político tradicional, siendo prioritaria la
recuperación del paciente con poco énfasis en la prevención.

A partir de 1960 con el incremento de la industrialización, la población emigró a

las ciudades en busca de nuevas oportunidades de trabajo.

El proletariado que trabajaba en el campo, pasó a residir en la periferia de las

grandes ciudades, convirtiéndose en mano de obra barata y ocasional. Esta rápida
urbanización en la década de los 60 y 70, alentó el crecimiento de las
enfermedades crónico-degenerativas sin disminución importante de patologías
infectocontagiosas.

Por otro lado, debido al rápido crecimiento poblacional y a la influencia de los

países desarrollados, los gobiernos de los países de América Latina comenzaron
a impulsar programas de planificación familiar, desarrollando paralelamente una
variada infraestructura de educación y servicios, facilitando el acceso de la
población al conocimiento y uso de los métodos anticonceptivos, tanto por el
sector público, privado como por el sector laico de la Iglesia Católica y Iglesias
protestantes.

Estas actividades, fueron interrumpidas en la primera fase del Gobierno Militar

(1968 - 1975), incluyendo los servicios de información.

Según LIP (1994) la década del 60 fué el boom de la educación, de la expansión

de la infraestructura sanitaria a través del Plan Hospitalario Nacional, del
crecimiento vertiginoso del Seguro Social y del incremento de los gastos en
vivienda.
En este período, se desarrolló la modernización de la estructura sanitaria y la
extensión de cobertura.

En 1969 se promulgó el Código Sanitario constituyendo el marco jurídico de las

acciones y de las relaciones en el campo de la salud, formalizando una ideología
sanitaria concordante con los principios de la salud pública. Casi
simultáneamente se promulgó la Ley Orgánica del Sector Salud (LIP, 1994).

Desde este período el quehacer sanitario en el Perú sigue muy de cerca las
políticas sanitarias propulsadas por organismos internacionales, especialmente la
OPS (Organización Panamericana de la Salud), UNICEF (Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia) y FNUAP (Fondo de Población de las Naciones Unidas)
(LIP, 1994).

En la década del 70, se originaron algunos cambios en la salud, se unieron las

Sociedades de Beneficencia con el Ministerio de Salud y el Seguro Obrero con el
Seguro del Empleado, se estableció la maternidad gratuita y se instaló el Servicio
Civil de Graduados en medicina, enfermería y odontología (SECIGRA-SALUD)
(YONG, 1996), considerado como requisito obligatorio para la obtención del
título profesional.

Los servicios sociales pasaron de derecho privado a derecho público con la

aparición de los sistemas de atención masiva de salud, se iniciaron varios
programas para los profesionales y no profesionales como resultado de una
constante preocupación del Ministerio de Salud.

En 1974, el Perú reconoció la existencia de un problema poblacional, debido al

acelerado crecimiento demográfico iniciado a partir de la industrialización,
comprometiéndose por ello a definir su política de salud poblacional,
elaborándose los Lineamentos de Políticas de Población en la segunda fase del
gobierno militar (1976-1980), aprobado en agosto de 1976 .

La expansión de los servicios sociales del Estado terminó con el inicio de la

crisis fiscal desencadenado por la deuda externa y la crisis económica general de
1975.

Desde ese momento, el Estado abandonó las responsabilidades sociales, situación

que repercutió principalmente en los servicios de salud y educación.

Es importante mencionar que a pesar de la expansión de los servicios públicos,

durante 1963-1975, siempre existió un alto porcentaje de la población sin acceso
a los servicios de salud y de seguridad social.

La década del 80 fue denominada como la década perdida, el Perú pasó por dos
gobiernos democráticos: el primero un tanto débil, con devaluación monetaria
diaria y desorganización en la salud y el segundo caótico, caracterizado por un
incremento notable del terrorismo, con constantes procesos de devaluación
monetaria y cambio del símbolo monetario e hiperinflación.
El sector salud enfrentaba varios problemas relacionados a los establecimientos
de salud (hospitales, centros y puestos de salud) colapsados y en quiebra, por los
escasos recursos económicos y el la falta de credibilidad en el sector.

La inseguridad política y la crisis económica aceleraron la emigración de una

gran parte de la población hacia otros países, destacándose la emigración de
profesionales, siendo ésta una pérdida importante para los recursos humanos del
país.

Por otro lado, es importante mencionar la exclusión del Perú de los círculos
financieros internacionales, como resultado de las decisiones tomadas por el
presidente Alan García Pérez en 1989, en relación con el pago de la deuda
externa.

El Estado peruano llega a los años noventa atravesando intensas crisis

relacionados con a su capacidad de gestión pública, su rol como garante del
orden y la seguridad de los ciudadanos cada vez más amenazados por la violencia
política, su autoridad en importantes ámbitos geográficos, su legitimidad y su
representatividad ante la sociedad .

El gobierno asume la responsabilidad de solucionar la hiperinflación como

principal problema económico, así como también la reinserción del Perú en los
círculos financieros, el inicio de un proceso de formación de una economía de
mercado libre, competitiva e integrada al resto del mundo. Así mismo otro
objetivo propuesto fue el denominado Programa de Emergencia Social (PES),
creado para reducir el costo social de un servicio de salud.

Desde ese entonces se aplica una política neoliberal, observándose una tendencia
creciente a la globalización de la información y de las economías, una tendencia
a la desaparición de los regímenes socialistas, provocando una redefinición de
muchas teorías y conceptos en Salud Pública y en Política de Salud.

Cabe mencionar la epidemia del cólera de 1991, que generó uno de los grandes
préstamos del Banco Mundial para la lucha contra esta enfermedad expandida
por todo el país, dejando en crisis total a los más excluidos de la sociedad: los
pobres.

En este contexto, las políticas de salud fueron formuladas con base en la reforma
del Sistema de Salud, a través de la regionalización y descentralización como
estrategias para lograr cambios, reorientando el modelo de atención para lograr
una mayor cobertura de la población.

Los principios que guían el proceso de reforma son los siguientes: equidad,
universalidad, solidaridad, calidad, eficacia y eficiencia, buscando construir:

1. Un nuevo marco jurídico para el desarrollo de las acciones de salud.

2. Nuevas y mayores capacidades de gestión por parte del gobierno.

3. Nuevo sistema de cuidado de la salud individual.

4. Nuevo sistema de atención de la salud colectiva.

5. Nuevo sistema de financiamiento del cuidado de la salud de las personas.

6. Nuevo sistema de gerencia de servicios de salud en el Perú

La crisis fiscal de la década de los años 80, afectó seriamente los recursos del
sector salud, en consecuencia los gastos per cápita del Ministerio de Salud y del
Instituto Peruano de Seguridad Social entre 1985-1990, descendieron en un 50%.

Con respecto a la cobertura de atención, un 25 % de la población poseía algún

tipo de seguro de salud, al IPSS, actualmente Seguro Social de Salud
(ESSALUD) le correspondía el 20,5% y el resto de la población, es decir, el 75%
no poseía ningún tipo de cobertura previsional (AGUINAGA, 1996).

A partir de 1994 el Estado destinó U$ 88 millones para el Programa de

Focalización, actualmente denominado como “Programa de Salud Básica Para
Todos”.

Posteriormente se inició el despliegue de proyectos de cooperación externa, por

un monto total de U$ 202 millones: el Programa de Fortalecimento de Servicios
de Salud BID-MINSA (Banco Interamericano de Desarrollo-Ministerio de Salud)
por un monto de U$ 98 millones; Proyecto Salud y Nutrición Básica del Banco
Mundial U$ 44 millones y el proyecto 2000 U$ 60 millones.

Esto equivale a un gasto per cápita de 42.06 dólares por año, sin considerar los
gastos de las instituciones militares y policiales .

En el sub-sector privado se continuan desarrollando nuevas instituciones y

modalidades, haciendo parte de este panorama la expansión de la práctica
privada, de pequeñas y medianas empresas, la modernización de las clínicas
particulares y el lanzamiento de diversas modalidades de seguros de salud.

Cabe destacar que existen diferencias con el sub-sector privado de la década

anterior, actualmente se ofrecen programas de atención a la salud por parte de
entidades que tienen servicios propios (clínicas y centros médicos) y por
entidades que no necesariamente tienen tales servicios, llámandose compañias de
seguros, autoseguros, fondos, programas de proveedores o sistemas de descuento.

En relación con los recursos humanos del sector salud, en general el problema
no es cantidad, sino distribución, capacitación y motivación.
Hasta 1996 el Perú tenía 10,3 médicos, 6,7 enfermeras y 1,1 odontólogos por
cada 10,000 habitantes.

En relación con la infraestructura de los establecimientos de salud, según el

Censo de Infraestructura Sanitaria de 1992 existían 4,630 establecimientos, de
los cuales 455 correspondían a hospitales, 1,083 a centros de salud y 3,079 a
puestos sanitarios.

Del total de establecimientos de salud, el subsector público contaba con 4,332

establecimientos, el MINSA tenía 3,934 y el IPSS 206 establecimientos, el sector
no público contaba con 298 establecimientos (PERÚ. M.S, 1995).

La situación de salud de la población depende de los acontecimientos en el

mundo del trabajo, en los procesos de consumo o reproducción social, en el
medio ambiente y en la atención de salud.

Estos cuatro ámbitos se deterioraron en las últimas décadas, determinando un

cambio en los estilos de vida y en los niveles de ingreso.

En el proceso de consumo o reproducción social, se presentaron cambios de los

estilos de vida aldeanos y rurales a los estilos urbanomarginales y de estratos
medios empobrecidos; de la vida y plena del hombre en contacto con la
naturaleza, al mundo estresante de la ciudad, desbordada por las constantes
migraciones.

En el proceso del ambiente se pasó de la insalubridad y carencias rurales a la

relativa insalubridad y carencias urbanas.

En el proceso de la atención de salud los cambios acontecieron de los exiguos

servicios hospitalarios de épocas pasadas a los sistemas de servicios masivos.

En consecuencia, el Perú actualmente presenta un perfil epidemiológico muy

variado.

La población rural y pobre, presenta como principales causas de muerte las

enfermedades transmisibles y en las zonas urbanas las enfermedades crónicas
degenerativas, aumentando estas en relación con las anteriores.

En relación con la tasa de fecundidad, ésta disminuye muy lentamente, teniendo

como expectativa para el período 1995–2000 un promedio de 3.0%.

La tasa bruta de natalidad para este quinquenio es de 24,9%, así mismo la

esperanza de vida al nacer es de 68,3 años: en los hombres 65,9 años y en las
mujeres 70,9 años.

Otro aspecto de particular influencia sobre la situación de la salud, es la

evolución demográfica; la población urbana del Perú se há duplicado en los
últimos 30 años, en cierta forma, como consecuencia del terrorismo, causante del
desplazamiento de grandes sectores de la población rural hacia las ciudades,
creando enormes conglomerados con múltiples carencias una de ellas en el sector
salud

La violencia política aumentó en la última década, produciendo numerosas

muertes, se estima que desde 1980 el número de víctimas por esta causa, pasó de
11 a 2,598 personas por año, y alcanzó un total de 13,909 al final de la década.

La tasa de homicidio en 1995 se estimó en 573, la de suicidio en 226 y las

defunciones registradas por accidentes de vehículo de motor en 1,551.

Con respecto a la epidemia del Cólera detectada a finales de enero de 1991, fue
considerada un problema nacional y un peligro internacional, representando el
inicio de una pandemia para Latino América, continente con poca experiencia en
ésta enfermedad.

En 1996, el número de casos de cólera fué de 4,500, con una tasa de mortalidad
de 18,8%.

La agudización de la pobreza (escasa renta y falta de acceso a servicios básicos);

el deterioro de la presencia pública social (carencia y/o inadecuada
infraestructura de saneamiento y pérdida de los subsidios sociales); el caos
cultural y el desorden social (desenraiza miento social, la falta de credibilidad y
de acatamiento a las instituciones públicas) aumentaron el impacto económico en
cuanto al ámbito y duración de la epidemia.

Por otro lado, se ha verificado en el Perú el resurgimiento de las enfermedades

metaxénicas entre las que se destacan la malaria y el dengue presentándose en
1996 un total de 211,432 casos: malaria por vivax con 161,418 casos, con una
tasa de mortalidad de 674,1%; malaria por falciparum con 50,014 casos, con una
tasa de mortalidad de 208,9%.

En relación al dengue clásico se reportaron un total de 2,837 casos, con una

mortalidad de 11,8% (PERÚ. M.S. OGE, 1998).

En relación con las enfermedades crónicas degenerativas, se presentan

principalmente las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas.

Las defunciones por enfermedades cardiovasculares aumentan con la edad, sobre

todo a partir de los 45 años.

Dentro de la población enferma por cáncer, se presentaron variaciones:

disminuyó el cáncer de cuello uterino entre 1968-1970 y 1991 en 32% y el
cáncer de seno aumentó en 43%, mientras que en los hombres el cáncer de
estómago bajó en 37% y el de próstata subió en 48%.

Con relación a la mortalidad materna, desde 1991 se estimó en 261 muertes por
cada 100,000 nacidos vivos, por complicaciones durante el embarazo, parto y
puerperio. Cerca del 15% de las muertes maternas, corresponden a gestantes
adolescentes.
 Los menores de 1 año mueren por afecciones de origen perinatal, infecciones
respiratorias agudas, enfermedad diarreica, diferencias nutricionales y anomalías
congénitas.

En el grupo de 1-4 años de edad la infección respiratoria aguda y la enfermedad

diarreica son las dos principales causas de enfermedad y muerte.

En 1996 la morbilidad por diarrea en menores de 5 años alcanzó un total de

431,496 casos, con una tasa de mortalidad de 148,7%.

En lo que se refiere a la morbilidad por neumonías se presentaron 216,965 casos,

con una tasa de mortalidad de 74,8%.

La alta cobertura de inmunizaciones alcanzadas recientemente disminuyó de

manera significativa la incidencia de enfermedades prevenibles como sarampión,
difteria, tétanos y tós convulsiva.

En 1996, se obtuvo en menores de 1 año, un 100,6% de cobertura en antipolio,

100,5% en DPT (vacuna contra la difteria, pertusis y tetano) 86,6% en
antisarampión y 96,9% en BCG (vacuna contra la tuberculosis).

La desnutrición calórico-proteica, constituye también una causa importante de

muerte y discapacidad en el grupo de 1-4 años de edad, proyectándose al grupo
de 6 a 9 años, en donde la desnutrición crónica alcanzó un 48% de la población.

Así mismo, se estima que la anemia por deficiencia de hierro afectó al 20 % de la

población infantil

La situación de salud presentada en forma breve, permite apreciar los eventos y

cambios que determinaron la salud de la población peruana, en diferentes
períodos, como consecuencia de las transformaciones socioeconómicas y
políticas.

Se observan problemas financieros, modificaciones demográficas, variaciones

epidemiológicas, falta de acceso a los servicios de salud y violencia política, los
cuales son considerados como los problemas más importantes que influyeron
directamente en la salud de la población.

Los problemas financieros agudizados, como resultado de los cortes

presupuestales y la exclusión del Perú de los círculos financieros internacionales.

Los problemas financieros se agudizaron como resultado de los cortes

presupuestales y la exclusión del Perú de los círculos financieros internacionales.

Los problemas demográficos aumentaron ya que, en los ultimos 30 años la

población se duplicó, ocasionando una rápida urbanización y el crecimiento de
las enfermedades crónico-degenerativas sin disminución significativa de las
enfermedades infectocontagiosas.
En la actualidad los principales desafíos están en mejorar la equidad y alcanzar la
universalidad de servicios de salud por parte de la población, por eso la
Organización Mundial de la Salud recomienda aumentar los estudios sobre los
sistemas de salud incluso porque su funcionamiento trasciende al tema de salud e
involucra al desarrollo social y económico de los países

La oportunidad de laborar en el Organismo Andino de salud ORAS/CONHU

nos permitió observar los procesos de fortalecer los sistemas de salud que están
haciendo los países andinos, por lo que se consideró importante estudiar al
sistema de salud del Perú como caso representativo en la región de un sistema
basado en el aseguramiento universal.

El objetivo de este estudio fue analizar la evolución, las buenas prácticas y los
factores que influyen en el funcionamiento del sistema de salud de Perú en el
periodo 2005-2014.

La política de Salud ha sido básicamente del tipo centralizado hasta principios de

la década de 1990.

Pero ya en la Constitución de 1993 se establece que si bien es el Estado el que

determina la política de salud, este debe diseñarla y conducirla en forma plural y
descentralizada con el fin de facilitar a todos el acceso equitativo a los servicios
de salud.

Sin embargo, solo bajo el marco de las Leyes N° 27783, de 2002 (Bases de la
descentralización), y N° 29124, de 2009, el MINSA ha comenzado a transferir a
los gobiernos regionales algunas competencias en salud.

Como antecedente de la descentralización se puede mencionar el proceso de

desconcentración en salud iniciado en 1994, a través del Programa de
Administración Compartida (PAC), mediante el cual se crean los CLAS (Comité
Local de Administración de Salud) para cogestionar los servicios de salud con
participación de la comunidad. Este modelo promueve la formación de una
asociación civil sin fines de lucro, orientada a viabilizar con mayor efectividad
los recursos comunitarios, el ejercicio de los derechos y la corresponsabilidad,
con el fin de contribuir a mejorar el nivel de salud de toda la población.

Esta Asociación cuenta con personería jurídica de derecho privado y está

integrada por representantes de la comunidad.

El modelo CLAS permitió a las comunidades locales obtener el control directo

en la contratación y supervisión del personal y de otros recursos.
 El MINSA, a través de las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de
Salud (DIRESA/DISA), fue transfiriendo sus recursos financieros, materiales y
de personal, entre otros, hasta el momento en que estos fueron descentralizados,
pasando a los pliegos regionales, como parte del proceso de descentralización del
Estado (MINSA, 2008b).

Las CLAS se financian con transferencias presupuestarias y pueden administrar

libremente todos los recursos generados localmente a partir de los copagos.

Las transferencias presupuestarias provienen, desde 2007, de los pliegos de los

gobiernos regionales y, con anterioridad, las transferencias provenían del MINSA
con cargo al Tesoro público.

Desde la creación del exPAC hasta la actualidad, existen en el nivel nacional 786
Asociaciones CLAS que administran 2152 centros y/o puestos de salud.

Esta cantidad representa aproximadamente el 33,0% del total de los

establecimientos del primer nivel de atención.

En su ámbito de operación, atienden a una población aproximada de 8,5 millones

de habitantes, perteneciente a los estratos de mayor pobreza, quienes viven en
zonas rurales y urbano-marginales.

La cogestión CLAS está presente en todas las regiones del país con diversos
niveles de desarrollo.

En las regiones de Tacna, Arequipa y Moquegua, el 100% de los

establecimientos del primer nivel opera bajo la modalidad de cogestión CLAS,
mientras que en las regiones de Huancavelica, Junín, Pasco, Callao y Lima, las
CLAS representan una minoría en relación con la modalidad de gestión no CLAS
(Banco Mundial, 2011; MINSA, 2008b). También ocurrió que entre 2003 y
2004, el modelo CLAS se debilitó y en consecuencia se produjo un cambio en el
enfoque de la descentralización del sector salud en el Perú.

Así se transfirió el control de las DIRESA y su personal a los gobiernos

regionales.

Esta transferencia de funciones de salud culminó hacia fines de 2008, con

excepción de las regiones de Lima y Callao, donde el sistema de salud de
encuentra administrado por los gobiernos regionales.

La descentralización también abarcó la transferencia de funciones de salud,

vinculadas con la atención primaria, hacia los gobiernos locales.
Esto comenzó a desarrollarse en 2007 mediante la aplicación de programas
piloto.

Es importante mencionar que de manera previa al inicio de este proceso ya

existían avances en la desconcentración administrativa del MINSA.

Durante la década de 1990, por ejemplo, las DIRESA, si bien dependían

funcionalmente del MINSA, eran administradas por los Consejos Transitorios de
Administración Regional (CTAR), que gestionaban los activos físicos, los
recursos humanos y los presupuestos del sector Salud (siempre con excepción de
los departamentos de Lima y Callao).

Sin embargo, este no fue el caso de las municipalidades, que si bien ejecutaban,
previo al proceso, funciones de salud no estaban cabalmente integradas en las
políticas nacionales y regionales de salud.

La reforma puesta en marcha implica un flujo directo de financiamiento del

Ministerio de Economía y Finanzas hacia las regiones, lo que ha disminuido el
59 papel del MINSA en la administración del presupuesto en Salud.

Si bien en un principio el papel jugado por los gobiernos regionales se limitó a

ciertos aspectos de la administración y el MINSA retuvo una función
determinante en la gestión de las DIRESA, la asignación formal de las
responsabilidades ha dado lugar a un creciente papel de facto de las regiones en
el liderazgo del sector.

El proceso de regionalización ha estado asociado con los esfuerzos para crear un

marco de rendición de cuentas entre los niveles nacional y regional de gobierno.

Antes de la descentralización, a partir de 1999, el MINSA suscribía acuerdos de

gestión con las regiones y los hospitales, como parte de un esfuerzo que buscaba
desconcentrar el control administrativo del MINSA. Luego, ya en el marco de la
descentralización, se concretaron nuevos acuerdos de gestión entre el MINSA y
los gobiernos regionales, que incluyen indicadores de desempeño vinculados con
dos programas estratégicos del sector Salud en el sistema del presupuesto por
resultados: programas de nutrición y maternidad-recién nacidos.

Además, cada región agrega una tercera área de desempeño en función de sus
prioridades epidemiológicas.

Por último, es importante destacar que paralelamente al proceso de

descentralización se ha avanzado en la presupuestación por resultados.
En el sector Salud los objetivos priorizados para la asignación de recursos
incrementales han estado vinculados con la reducción de la mortalidad materno-
infantil y el crecimiento infantil.

Esta herramienta puede llegar a mejorar la coordinación y brindar mayor

coherencia a un sistema presupuestario fragmentado verticalmente.

Sin embargo, este proceso, que se enmarca dentro de una política más amplia de
descentralización, enfrenta algunos desafíos.

Entre estos se pueden mencionar, la creación de sistemas de monitoreo para

evaluar la calidad de los servicios de salud en el Perú, la necesidad de fortalecer
los recursos humanos en los niveles descentralizados así como los recursos
tecnológicos y también el hecho de acompañar la transferencia de
responsabilidades de gasto con recursos que ayudaran a un mejor desarrollo de la
calidad de servicio en la salud.

En virtud de las diferencias regionales antes señaladas y más allá de las virtudes
de la descentralización de los servicios públicos, lo cierto es que en territorios tan
desiguales como los que conforman al Perú, resulta imprescindible señalar que
estos procesos deben ir acompañados por la instrumentación de políticas
compensadoras interregionales, por un fortalecimiento del papel orientador e
igualador del Gobierno central y por el diseño de esquemas de transferencias
financieras que asistan a las acciones.

Es por esto que al pasar de los años se han diversos subsistemas de

aseguramiento de salud tales como Essalud y SIS

EsSalud tiene a su cargo el Régimen Contributivo de la Seguridad Social en

Salud. Fue creado en 1999 (mediante la Ley N° 27056) sobre la base del
exInstituto Peruano de Seguridad Social (IPSS).

Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y a sus derechohabientes,

mediante el otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción,
recuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que
corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como
de otros seguros de riesgos humanos.

Este organismo está vinculado con varias instituciones del sector público de
diferentes maneras.

En primer lugar, depende orgánicamente del Ministerio de Trabajo, dado que es

un organismo adscrito a esta institución.
En segundo lugar, se articula con el MINSA, debido a que esta es la institución
encargada de elaborar los lineamientos generales del sector Salud.

Por último, EsSalud está vinculado con el Ministerio de Economía y Finanzas

porque este autoriza el presupuesto de EsSalud a través del FONAFE (Fondo
Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado).

EsSalud cuenta con diferentes seguros según la inserción laboral de los

trabajadores. Cada uno de estos seguros tiene diferentes tasas de aportación,
bases imponibles, reglas de acreditación, prestaciones de salud y otros beneficios
.

En primer lugar está el seguro regular, al cual se encuentran afiliados

obligatoriamente todos los trabajadores activos que trabajan bajo relación de
dependencia o como socios de cooperativas de trabajadores.

También son afiliados a este seguro los pensionistas que reciben pensión de
cesantía, jubilación, por incapacidad y de supervivencia , cualquiera fuere el
régimen legal al cual se encuentren sujetos.

Los trabajadores en relación de dependencia aportan un 9% (mediante aporte del

empleador,30 mientras que en el caso de los pensionistas el aporte es del 4%.

El seguro cubre a los derechohabientes (cónyuge o concubina/o, hijos menores

de edad e hijos mayores de edad incapacitados en forma total y permanente para
el trabajo, y madre gestante de hijo extramatrimonial).

La alícuota de contribuciones al seguro de salud para los trabajadores en relación

de dependencia (empleado y empleador) se encuentra por debajo de la alícuota de
países como Argentina (13,2%), el Estado Plurinacional de Bolivia (10%),
Colombia (12,5%), Costa Rica (14,75%), Panamá (17,25%) y Uruguay (entre 8%
y 11%), pero es superior a la alícuota vigente en Chile (7%) y Ecuador (5,7%).

Por otra parte, en el caso de los pensionados, la alícuota vigente es inferior a la

de países como Argentina (entre 3% y 6%), el Estado Plurinacional de Bolivia
(5%), Chile (7%), Costa Rica (5%) y Ecuador (4,15%).

No obstante, cabe señalar que estas comparaciones son parciales ya que no se

está considerando la base sobre la que se aplica la alícuota ni los complementos
del sector público al seguro, entre otros aspectos.

Los asegurados pueden decidir trasladar la cuarta parte de su aporte a la EPS de

su preferencia, estando está obligada a prestarle solamente la llamada capa
simple de atención de salud.
Por otra parte, la capa compleja se mantiene bajo responsabilidad de EsSalud.

La decisión de optar por una EPS se toma de manera colectiva en cada centro de
trabajo y no individualmente.

Los trabajadores también pueden optar por mantener su atención de capa simple
en EsSalud, en ese caso entregando al organismo la totalidad de su aporte.

Por otra parte, EsSalud también cuenta con el seguro independiente.

Creado en el marco de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, este seguro

se encuentra disponible para cualquier residente del Perú, particularmente para
trabajadores independientes, estudiantes, demás emprendedores y todas aquellas
personas independientes que deseen contar con un seguro en salud.

Asimismo, cubre a los dependientes del titular (cónyuge o concubina/o, hijos

menores de edad e hijos mayores de edad incapacitados en forma total y
permanente para el trabajo).

Este seguro brinda la cobertura que señala el PEAS y más de 230 prestaciones
que EsSalud ha adicionado.

La cobertura tiene una prima de S/. 64 por una persona (titular) y aumenta en
función de las personas dependientes: S/. 114 titular y un dependiente, S/. 169
titular y dos dependientes y S/. 228 titulares y 3 dependientes o más.

También existe un régimen de la seguridad social especial, denominado seguro

agrario, que brinda prestaciones de salud, económicas y sociales a los
trabajadores dependientes e independientes que desarrollen actividades de cultivo
y/o crianza, avícola, agroindustrial o acuícola, con excepción de la industria
forestal.

Para el caso de los trabajadores dependientes, el aporte (a cargo del empleador)

es del 4%, mientras que los trabajadores independientes aportan un 4% de la
Remuneración Mínima Vital vigente.

En este seguro los beneficiarios titulares pueden afiliar a sus derechohabientes.

El seguro cuenta con copagos (o deducibles) que constituyen costos enfrentados

o compartidos por el afiliado (titular o sus dependientes) bajo la forma de una
cantidad fija o proporción a ser pagada por cada atención o procedimiento.

En el caso de los trabajadores independientes existen copagos en algunas

prestaciones ambulatorias, en hospitalización, en exámenes y procedimientos en
EsSalud y en instituciones prestadoras de servicios de salud privados. Los planes
ofrecidos por las EPS también pueden incluir copagos.

Sin embargo, la normativa fija ciertos topes en este tipo de financiamiento. La

Ley N° 27056 (de creación de EsSalud) establece que en el plan de salud los
copagos no pueden superar (salvo consentimiento expreso del trabajador) el 2%
del ingreso mensual del asegurado, por cada atención de carácter ambulatorio, ni
el 10%, por cada hospitalización.

Como en otros seguros sociales, EsSalud cuenta con una reserva técnica, para
enfrentar situaciones imprevistas, la que debe mantenerse como mínimo en un
nivel equivalente al 30,0% del gasto incurrido para la producción de prestaciones
durante el ejercicio anterior.

En 2011, tal reserva se ubicaba en S/. 1,3 millones (0,25% del PBI). Como se
observa en el Recuadro , este nivel no resulta muy diferente de lo establecido en
las recomendaciones usuales.

El Seguro Integral de Salud (SIS) tiene como finalidad proteger la salud de los
peruanos que no cuentan con un seguro de salud, priorizando a aquellas
poblacionales vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza
extrema.

Este componente del sistema de salud del Perú se creó en 2001 con la fusión del
seguro gratuito escolar - SGE (1997), que cubría a niños, niñas y adolescentes
escolarizados de entre 3 y 17 años, y el seguro materno infantil - SMI (1998), que
cubría a gestantes y niños y niñas menores de 5 años.

El SIS amplió la cobertura del SMI en términos geográficos y de población. Para

lograr mejores resultados y marcar la diferencia entre el SIS y sus predecesores,
en la Ley N° 28588, se incorporó con carácter prioritario, en forma sucesiva y de
acuerdo con la disponibilidad presupuestaria, la atención de salud por medio del
SIS, a mujeres mayores de 17 años, no gestantes, en situación de extrema
pobreza. Además, al independizar a las escuelas públicas del proceso de
adscripción, la cobertura se amplió a todo niño, niña y adolescente menor de 18
años, sea escolar o no, en condición de pobre o extremadamente pobre.

Debido a la población que es objetivo del SIS, este seguro se constituye como
una ventana de financiamiento focalizado del Sistema Nacional de Salud.

Entre sus acciones, reembolsa a los hospitales y regiones de salud por el costo
variable de los servicios proporcionados a los individuos que están bajo su
cobertura; sus beneficiarios no tienen que pagar por la atención en los
establecimientos del MINSA y pueden obtener medicamentos.

Si bien el SIS se encuentra bajo la autoridad del MINSA, su presupuesto es

independiente del presupuesto de ese ministerio. Aquellas personas que no tienen
cobertura de salud y que califican como elegibles en el Sistema de Focalización
de Hogares del Ministerio de Economía y Finanzas (SISFOH) pueden acceder a
la cobertura del SIS gratuitos.

En zonas con aseguramiento de AUS, los afiliados al SIS tienen cobertura de

prestaciones de salud sobre la base del PEAS. En zonas sin aseguramiento de
AUS, el paquete de prestaciones cubiertas es el establecido en el Listado
Priorizado de Intervenciones Sanitarias - LPIS (Decreto Supremo N° 004-2007-
SA).

El SIS independiente ofrece un seguro de salud (sin límite de edad) a aquellas

personas que trabajan de manera independiente y que se encuentran registradas y
calificadas como elegibles para este seguro por el SISFOH.

En regiones que cuentan con AUS, este plan cubre la lista priorizada de
prestaciones establecida en el PEAS. El aporte mensual del titular es de S/. 15, el
que aumenta según el número de derechohabientes; siendo el adicional de S/. 14
por cada derechohabiente y de S/. 15 por cada persona menor de edad
dependiente no hijo.

Para determinado tipo de prestaciones, los beneficiarios deben hacer aportes

adicionales.

En regiones que no cuentan con AUS, pueden afiliarse al SIS independiente las
familias o ciudadanas y ciudadanos peruanos que residan en territorio nacional y
carezcan de un seguro de salud, y que tengan alguna capacidad de pago.

Esto es, con ingresos menores a S/. 700 y no mayores de S/. 1000. Asimismo,
podrán afiliarse las personas contratadas por Servicios No Personales (SNP) del
sector público y privado con ingresos menores a S/. 1600.

El aporte individual es de S/. 10, para aquellos individuos con ingresos inferiores
a S/. 700, y de S/. 20, para aquellos individuos con ingresos de entre S/. 700 y S/.
1000 (o S/. 700 y S/. 1600, en el caso de los contratados por SNP).

Asimismo, también es posible afiliar al grupo familiar (titular, cónyuge o

conviviente e hijos menores de 18 años).

En este caso, el aporte es de S/. 30. Por otra parte, también existe el SIS
microempresas.
 A este componente, pueden afiliarse trabajadores y empleadores de
microempresas formalmente registrados en el REMYPE (y sus
derechohabientes).

En las zonas donde se implementa el AUS, los afiliados cuentan con las
prestaciones establecidas en el PEAS.

Esta cobertura tiene un costo de S/. 30 mensuales por cada trabajador y su

familia.

Dicho monto es asumido en un 50% por el Estado y el otro 50% es cubierto por
el conductor o empleador de la microempresa (y, en caso de que el trabajador no
tenga familia, el empleador paga el mismo monto de S/. 15).

En zonas sin cobertura de AUS, las prestaciones son las establecidas en el listado
priorizado de intervenciones sanitarias (Decreto Supremo N° 004-2007-SA) y la
cuota mensual del seguro es la misma.