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Universidade Federal de Alfenas – UNIFAL/MG

Programa de Pós-Graduação em Gestão Pública e


Sociedade
Av.Celina Ferreira Ottoni, 4000,
Varginha-MG. CEP 37048-395

A saúde sob a ótica da austeridade fiscal: uma reflexão sobre os efeitos das
PEC241/2016

Ellen Fonseca de Assis

Resumo: Objetivo deste trabalho é abordar como o congelamento de gastos poderá afetar a
saúde pública brasileira nos próximos anos. Para avaliar esses efeitos buscou-se mostrar um
debate que vai além das variáveis de equilíbrio fiscal envolvidas nas políticas de ajuste. Dessa
forma, foram analisadas as justificativas teóricas para o ajuste observadas no documento
referente a PEC 241/2016. Também foram consultados trabalhos de autores de diferentes
orientações ideológicas. Adicionalmente, buscou-se analisar dados relativos a indicadores
fiscais e outros fatores que possam impactar no aumento da demanda por serviços públicos de
saúde nos próximos anos. Ao final do estudo, foi observado que não há consenso de que as
políticas de austeridade relativas à PEC 241/2016 tragam crescimento econômico e confiança
dos investidores. Por outro lado, os custos do subfinanciamento que ela representa para o
sistema público de saúde pode significar a perda da vida de muitos brasileiros que tem no
SUS o único meio de acesso à saúde.

Palavras-Chave: Financiamento da Saúde, Austeridade Fiscal, PEC 241

1. Introdução
De maneira recorrente, as crises econômicas no Brasil são atribuídas à crise
financeira no setor público, seja pela alta inflação, baixo crescimento econômico ou até
mesmo dificuldades externas. A partir dessa constatação surge a proposta de ajustes fiscais
que visam equilibrar o orçamento público e promover o aumento da confiança de investidores
em relação à estabilidade econômica. O ajuste fiscal é consolidado como uma orientação
voltada à queda no nível do gasto público, alcançado principalmente por meio da redução da
participação do Estado na economia. Essas ações, embora embasadas mais na retórica do que
em suportes teóricos, são referenciadas como solução para os problemas econômicos do país.
(PAULANI e BRAGA, 2007, p. 241).

A partir dessa perspectiva, surge a proposta da PEC 241/2016, que tem como
objetivo a implementação de políticas de austeridade fiscal voltadas para o equilíbrio das
contas públicas. Nesse sentido, essa proposta visa estabelecer um novo regime fiscal no
âmbito da União por meio do estabelecimento do teto de gastos para as despesas primárias
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pelo período de 20 anos. Dessa maneira, o montante de recursos voltado para as áreas de
saúde, educação e previdência, terá seu reajuste baseado apenas na inflação apresentada no
ano anterior, medida pelo Índice de Preços ao Consumidor Amplo -IPCA (BRASIL, 2016).

Em relação à saúde, a proposta de limitação do crescimento real de recursos se


mostra especialmente problemática. Isso ocorre porque a estratégia de congelamento de
gastos do SUS, a partir de uma perspectiva estritamente financeira, não é capaz de prever e
abranger as mudanças demográficas que irão impactar a demanda por serviços médicos.
Além disso, a adoção desse tipo de política fiscal é capaz de aprofundar o quadro de
subfinanciamento histórico do SUS. A dimensão da insuficiência do direcionamento de
recursos se torna ainda mais evidente por meio da comparação dos níveis de investimento em
saúde efetuados em outras regiões do mundo. De acordo com Vieira e Benevides (2016), o
investimento em saúde medido a valores per capta no Brasil, se mostra de 4 a 7 vezes inferior
aos valores gastos por outros países que possuem um sistema universal de saúde como Reino
Unido e França (VIEIRA e BENEVIDES, 2016).

A partir desse ponto, se evidencia a necessidade de discussão da estratégia de


políticas econômicas e a avaliação de seus efeitos, não apenas para as contas públicas, mas
também ao bem estar das pessoas. De maneira mais especifica, é necessário avaliar como as
novas políticas poderão impactar na qualidade de vida da população mais pobre, que é a mais
afetada pelo corte de gastos no serviço público de saúde. A importância desse debate se
justifica por STUCKLER e BASU (2013). Esses autores observam que desde que nossas
escolhas econômicas tenham impacto na saúde, essas devem passar por testes rigorosos antes
de serem implementadas. Nesse sentido, de maneira análoga ao processo de análise dos
medicamentos, que devem ter sua segurança comprovada antes de serem lançados no
mercado, as políticas econômicas devem se mostrar “seguras” e “efetivas”. Ou seja, já que
essas políticas possuem o potencial de afetar a saúde das pessoas, assim como os
medicamentos, elas devem ser “aprovadas” e capazes de trazer benefícios para os cidadãos.
Além disso, devem provar sua capacidade de tornar a sociedade mais segura e mais saudável.

Por outro lado, nos países onde as medidas de austeridade fiscal estão em ascensão,
uma grande número seres humanos estão sendo expostos a um experimento cujo os resultados
ainda não podem ser previstos. Além disso, não há nenhum mecanismo capaz de contabilizar
as vidas que poderão ser perdidas no decorrer desse processo. Nesse sentido, qualquer análise
de política de ajuste deve levar em conta que perda de recursos para a saúde não se limita
simplesmente à indicadores financeiros de equilíbrio fiscal, mas envolve a perda de vidas
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humanas que não poderão ser recuperadas com a volta do crescimento econômico(STUCKEL
e BASU, 2013).

2. Metodologia

Para a realização da pesquisa utiliza-se uma abordagem qualitativa de caráter


documental aliada ao método descritivo. Nesse sentido, Gil (1995) observa que a pesquisa
documental apresenta característica como: a utilização documentos primários (documentos
oficiais, reportagens de jornais e revistas) e documentos secundários (relatórios de pesquisa,
relatórios de empresas ou governos). Godoy (1995) afirma que esse tipo estudo é útil quando
um fenômeno pode ser mais
bem entendido por meio de uma perspectiva integrada, sob o contexto no qual está inserido.
Essas características necessitam ser levadas em consideração no processo de análise da lógica
e dos reflexos das políticas econômicas implementadas no país.

3. As contas públicas e a necessidade de equilíbrio fiscal: algumas considerações


Para entender a dinâmica de ajuste é necessário definir alguns conceitos contábeis e
seus significados para orçamento do governo. A seguir serão demonstradas algumas
definições que aparecem recorrentemente no debate sobre o ajuste fiscal e o equilíbrio das
contas públicas.

O déficit pode ser definido como um excedente de despesas em relação ao montante


de receitas. Ou seja, ocorre quando o volume de dívidas ultrapassa o valor de recursos
disponíveis para paga-las. No caso das finanças públicas, quando as despesas do governo são
superiores às receitas obtidas via arrecadação de tributos, há um déficit orçamentário
(SANDRONI, 2000, p. 277). De maneira mais específica, dentre as contas governamentais há
três indicadores principais de desempenho fiscal do Estado, sendo eles: o resultado nominal,
resultado operacional e o resultado primário. O primeiro é definido como a diferença obtida
entre o fluxo agregado de receitas e as despesas do governo em certo período, esse cálculo
inclui a diferença entre ganhos e gastos financeiros, ou seja, o recebimento e pagamento de
juros. Dessa forma, o resultado nominal evidencia o nível de Necessidade de Financiamento
do Setor Público (NFSP). De outra maneira, o resultado operacional é obtido por meio do
resultado nominal descontado a parcela de atualização monetária da dívida liquida. Esse
cálculo é particularmente importante em países que apresentam altas taxas de inflação, já que
reduz sua distorção em relação à NFSP. Por último, o resultado primário é obtido a partir da
diferença entre o resultado nominal e os juros nominais, inerentes à dívida liquida. Como não
considera os encargos financeiros da dívida pública (juros), seu resultado positivo
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(denominado superávit primário) demonstra o esforço do governo para reservar recursos


destinados ao pagamento dos juros da dívida pública (BANCO CENTRAL DO BRASIL,
2016, p.6). Por outro lado, se o resultado primário for negativo, isso significa que o governo
gastou mais do que arrecadou no período, ou seja, apresentou um déficit primário. Portanto, o
resultado negativo indica que o setor público não conseguiu apresentar um excedente voltado
para o pagamento de encargos financeiros da dívida.

Quais seriam os efeitos do déficit primário para a economia? Por que eles são tão
indesejáveis? De maneira recorrente são mencionadas nos meios de comunicação, notícias
relacionadas a metas de superávit primário e a preocupação do governo em conseguir ajustar
suas despesas para produzir esse excedente voltado para o pagamento de juros. Para entender
a importância desses indicadores fiscais, é necessário compreender os meios pelos quais o
governo pode-se financiar. Nesse sentido, a cobertura de seus déficits pode ocorrer por meio
da emissão de títulos de dívida ou emissão de moeda. (PAULANI e BRAGA, 2007, p.241).

A viabilidade da primeira forma de financiamento depende essencialmente da


aceitação do público. Ou seja, para efetivação da venda de títulos da dívida pública
logicamente é necessária a existência de agentes que estejam dispostos a compra-los. A
disponibilidade de agentes que desejam adquirir esse ativo depende do prazo de resgate e do
nível de juros que eles oferecem como remuneração. Por outro lado, quando o nível de
endividamento do governo alcança patamares muito altos, podem surgir dúvidas em relação a
capacidade do governo para o pagamento desses títulos. (PAULANI e BRAGA, 2007, p.241).
Dessa maneira, o estoque da dívida também pode ser uma variável importante, pois o
aumento da relação dívida pública/ PIB pode gerar desconfiança e o medo dos agentes em
adquirir esses ativos. Se isso ocorrer, o governo perde uma fonte importante de obtenção
crédito, incorrendo em dificuldades para financiar seus déficits orçamentários.

A relação dívida pública/PIB é utilizada para medir o grau de endividamento dos


países frente ao nível de produtos gerados na economia em determinado período. Na Tabela 1,
por exemplo, podem ser observados os dados referentes a esse indicador em algumas das
principais economias do mundo:

Tabela 1 – Relação entre a divida/PIB entre vários países do mundo


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Dívida
Pública
País / PIB %
Japão 222,20
Grécia 179,40
Líbano 146,60
Itália 132,50
Portugal 130,40
Canada 99,40
Espanha 99,40
França 96,40
Reino Unido 89,30
União Européia 86,80
Áustria 84,60
Estados Unidos 76,50
Brasil 69,90
Alemanha 69,90
Fonte: C.I.A - The World Factbook, 2016

Conforme observado na Tabela 1, o valor percentual da dívida pública brasileira em


relação ao PIB (69,9%) não é muito elevado quando comparado a países como Japão
(222,20%), Grécia (179,40%) ou Estados Unidos (76,50%). Partindo dessa constatação, o que
classificaria uma situação na qual o tamanho da dívida pública se constituísse em um
problema? De acordo com (PAULANI e BRAGA, 2007, p.242) o problema ocorre quando a
partir da análise da conjuntura econômica do país, os credores percebem que o governo
enfrenta problemas financeiros e dificuldade persistente em apresentar superávits. Essas
características poderão indicar o risco da incapacidade de pagamento desses títulos. Com o
aumento da desconfiança, os credores passarão a exigir alta remuneração dos títulos e prazos
de resgate cada vez menores, visando compensar o risco da perda de valor dos ativos que
carregam. Em decorrência da elevação do nível de juros a serem pagos aos credores, a
condição fiscal do país tende a se deteriorar ainda mais, pressionando o aumento do déficit
público.

De maneira adicional, as altas taxas de juros pagas por esses títulos são utilizadas
como referência para a comparação do nível de retorno esperado na alocação de recursos da
economia como um todo. Esse mecanismo influência diretamente no processo decisório em
relação à probabilidade de materialização do investimento produtivo. Ou seja, com a alta taxa
de remuneração oferecida, esses ativos financeiros concorrem de forma direta com a decisão
de investimentos em novos empreendimentos, por exemplo, a construção de novas fábricas
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para a ampliação da produção. (PAULANI e BRAGA, 2007, p.242). O economista


estadunidense James Tobin, ao estudar modelos de comportamento dos rendimentos
financeiros fez uma observação semelhante, ao afirmar que a taxa de juros pode ser definida
como o “seguro-desemprego” do capital. A partir dessa perspectiva, o nível da taxa de juros
pode ser definido por:

[...] quanto o capitalista, o banco ou a empresa recebem por não fazer investimentos
de nenhum tipo – em equipamentos ou na compra de um ativo financeiro que pode
ser emprestado pelo agente financeiro ou não. Se a taxa de juros aumentada for a
taxa de juros da dívida pública, ela representa a remuneração que o dono do
dinheiro, o banco ou a empresa, recebe para não fazer nada além de comprar um
título público. (SAYAD,2015, p.244)

Dessa maneira, o aumento taxas de juros que remuneram os títulos públicos tende a
afetar negativamente o nível de investimento produtivo e prejudicar o crescimento
econômico. Portanto, o problema do financiamento do Tesouro não está essencialmente
vinculado ao tamanho da dívida em relação ao PIB, mas seu relacionamento com a estratégia
de política econômica e a propensão dos agentes a adquirirem esse tipo de ativo (PAULANI e
BRAGA, 2007, p.245).

Cabe notar que existem diferenças importantes em relação à definição de dívida e


déficit público. Isso significa que o déficit público é medido dentro de um intervalo de tempo
(trimestre, semestre ou ano), portanto é uma variável que se refere a um fluxo. Por outro lado,
a dívida pública é o resultado do acúmulo de déficits ao longo do tempo, por isso é
considerada uma variável estoque (TAMEZ e MORAES JUNIOR, 2001, p.245). Dessa
maneira, se o Estado optar por reduzir, ou ao menos manter constante esse estoque ele terá
que gerar níveis significativos de superávit primário.

Não obstante, a geração de superávits primários, indispensáveis para compensar a


despesa com o serviço da dívida, requer o aumento das receitas do governo ou o corte de
gastos públicos. Segundo Paulani e Braga (2007, p. 245) esse tipo de política fiscal é
considerada recessiva, ou seja, pode afetar negativamente o crescimento da economia no
período, visto que significa a queda no nível de investimentos do governo e consequente
encolhimento da demanda agregada.

Dessa maneira, essas medidas são classificadas como perversas a partir da


perspectiva social, pois direciona os recursos advindos da arrecadação dos contribuintes para
o pagamento de juros. Além disso, a redução do nível de crescimento econômico implica no
aumento do desemprego. A falta de trabalho mostra seus efeitos mais cruéis nas camadas mais
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pobres da população, as quais apresentam maior vulnerabilidade econômica. Embora, a


política de austeridade fiscal tenha o objetivo de recuperar o nível de confiança dos
investidores na economia, ela pode ocasionar efeitos totalmente opostos ao qual se propõe.
Isso ocorre, porque as medidas recessivas que caracterizam sua estratégia podem reduzir,
além do investimento público (como já é esperado), o nível de investimento privado. Nesse
sentido, o encolhimento da demanda agregada atua negativamente sobre as expectativas
desses investidores em relação à capacidade de consumo da economia. Sem a expectativa de
retorno financeiro dos novos empreendimentos, estes empresários optam por não
direcionarem seus recursos para o capital produtivo. (PAULANI e BRAGA, 2007, p.VER
PG).

3.1 A evolução da dívida pública no Brasil: até que ponto medidas de austeridade fiscal são
justificadas?

A partir da análise das contas públicas federais, Gobetti (2015, p.25) observou que o
nível de despesas do governo apresentou aumento quase contínuo desde 1999, período que
marcou o início dos regimes de metas de superávit primário. A elevação do gasto público se
tornou possível pelo aumento concomitante do nível de arrecadação da União. Não obstante,
nos últimos anos, fatores como o baixo crescimento econômico e políticas de desoneração
fiscal, contribuíram para a estabilização da capacidade de crescimento das receitas. De
maneira paralela, houve a intensificação do crescimento dos gastos públicos, dificultando a
geração de superávits primários, como pode ser observado no Gráfico 1. Nesse sentido, vale
destacar que os gastos públicos em períodos recentes, não se restringiram à dispêndios
correntes, mas se tornaram capazes de mudar estrutura da despesa elevando-a no longo prazo
de maneira que:

[...] as novas universidades e escolas técnicas construídas nos últimos anos exigem
mais gastos com água, luz, telefone, vigilância, limpeza e material de consumo. Ou
seja, existe um novo componente estrutural por trás do crescimento das despesas
correntes do governo central que se soma àquele previamente existente, mais
relacionado aos benefícios previdenciários e assistenciais. E esse efeito estrutural é
amplifcado em meio a uma sequência de anos de baixo crescimento do PIB
(GOBETTI, 2015, p.27).

Essa nova estrutura de despesas que se apresenta no curto prazo impõe desafios para
o cumprimento do objetivo de estabilização da relação dívida pública-PIB. A partir dessa
perspectiva, surgem questionamentos voltados à capacidade do governo em manter o padrão
de crescimento dos gastos sem incorrer na elevação de seu nível de endividamento
(GOBETTI, 2015, p.15).
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Gráfico 1 – Resultado Primário do Setor Público


Fonte: Banco Central do Brasil
Sob essa abordagem, Gobetti (2015, p.15) argumenta a existência de dois motivos que
justificam a adoção de medidas para o ajuste fiscal. A primeira delas é a redução de despesas
visando alcançar um aumento no nível de superávit primário. Esse objetivo se relacionaria
diretamente com a sustentabilidade da dívida pública. Na mesma linha argumentativa, outra
justificativa que daria suporte a políticas de austeridade fiscal, é a afirmação de que o
equilíbrio das contas públicas seria uma condição essencial para a retomada do crescimento.

O debate em relação a medidas de austeridade e a necessidade de equilíbrio para o


bom desempenho econômico do país é alvo de controvérsia entre autores. Ostry, Loungani e
Furceri (2016, p.39) observam que algumas teorias justificam altos níveis de dívida. Por outro
lado, existem teorias que defendem a manutenção do baixo nível de endividamento ou até
mesmo a formação de poupança pública. Essa reserva de recursos seria útil para manter a
estabilidade econômica do país em caso de choques adversos (por exemplo, guerras ou crises
financeiras).

Nesse sentido há teorias que argumentam que até mesmo países com economias
desenvolvidas como Reino Unido, Alemanha ou Estados Unidos devem se esforçar para
reduzir o estoque da dívida pública. Ainda que essas economias apresentem baixa
probabilidade de enfrentar uma crise fiscal ou que choques adversos, como a crise de 1929,
não ocorram com tanta frequência, dispor de uma poupança pública pode ser útil para pagar
as dívidas em momentos de baixo crescimento econômico. Além disso, de acordo com essa
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perspectiva (e assim como observado por Gobetti), altos níveis de dívida seriam prejudiciais
para o estabelecimento de um processo de crescimento econômico mais robusto. (OSTRY,
LOUNGANI e FURCERI, 2016, p.40).

No entanto, embora alguns economistas1 afirmem que os ajustes fiscais sejam


importantes para aumentar a confiança do setor privado para investir (promovendo o
crescimento econômico no longo prazo), na prática esse resultado não se mostra evidente.
Nesse sentido, observou-se que os períodos de ajuste, foram seguidos frequentemente, por
retração ao invés de expansão econômica. Dessa maneira, em média, na consolidação de 1%
do PIB, a taxa de desemprego de longo prazo sofre elevação de 0,6%. Além disso, o ajuste
representa um impacto negativo para a redução da desigualdade de renda, aumentando o
índice de Gini em cerca de 1,5% no período de cinco anos (Ball etc. al, 2013 apud. OSTRY,
LOUNGANI e FURCERI, 2016).

Partindo dessa análise, os benefícios gerados pelas medidas de austeridade fiscal


podem não ser tão significativos quanto se espera. Por outro lado, a intensidade de seus
impactos negativos no curto prazo (redução do nível de produto e emprego), é subestimada.
Outra falha desse tipo de estratégia, é que ela não considera a alternativa que alguns países
possuem, de viver com altos níveis de dívida, deixando que seus indíces diminuam
naturalmente por meio do aumento das receitas. Nesse sentido, a redução do endividamento
implicaria principalmente na preocupação do governo em promover o incentivo de um sólido
processo crescimento econômico. Essa opção seria a menos traumática do ponto de vista do
bem estar social. (OSTRY, LOUNGANI e FURCERI, 2016, p.40).

No caso brasileiro, o ajuste das contas públicas voltado para a geração de superávits primários
no curto prazo passa, essencialmente, pelo aumento da carga tributária ou corte de
investimentos. Entretanto, como já mencionado, a redução de investimentos pode prejudicar o
crescimento econômico. Com a queda da atividade econômica, existe a redução no nível de
receitas do governo, fator que dificulta o alcance das metas de equilíbrio fiscal. Nesse sentido,
uma alternativa que contribuiria para a geração de superávits primários sem incorrer em
prejuízos para o crescimento econômico, seria a tributação de camadas mais altas da pirâmide
social. Ou seja, “[...] aumentar impostos incidentes sobre a renda de estratos da população que
provavelmente não reduziriam seu consumo em função da maior tributação.” (GOBETTI,
2015, p.15). Como exemplo desse tipo de estratégia está o retorno da tributação dos lucros e

1
Ostry , Loungani e Furceri (2016, p.39) citam como exemplo de economistas o professor da Universidade de
Harvard Alberto Alesina e no campo político o ex-presidente do Banco Central Europeu Jean-Claude Trichet.
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dividendos que são direcionados aos acionistas e empresários. Esse tipo de imposto não é
cobrado no Brasil desde 1996, contribuindo também para a regressividade da estrutura
tributária brasileira.

3.2 A proposta da PEC e suas implicações para a saúde publica

O nível de investimentos no SUS tem sido alvo de debates na academia e movimentos


sociais desde a Constituição Federal de 1988. Nesse sentido, o direcionamento de recursos ao
Sistema Uníco de Saúde deve ser suficiente para garantir os principios da universalidade,
integralidade e igualdade no acesso de serviços , previstos originalmente na Constituição
(VIEIRA e BENEVIDES, 2016, p.4).

Desde a sua criação, nas bases da Constituição de 1988, a implementação e


funcionamento do SUS sofreu com obstáculos derivados do direcionamento insuficiente de
recursos para sua operação. Dessa maneira, o direito à saúde foi formalizado na Constituição,
mas os recursos financeiros, necessários para garantir a universalidade de acesso aos serviços,
não. Portanto, em um cenário econômico adverso, caracterizado por alta inflação e baixo
crescimento, houve a dificultade em se manter fontes estáveis de financiamento para a saúde.
(MINISTÉRIO DA SAÚDE; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2013, P.48).

No intervalo entre 1988 e 1992, definiu-se que o financiamento da União direcionado


à saúde corresponderia a 30% do orçamento da Seguridade Social. Entretanto esses recursos
não foram utilizados efetivamente para a cobertura de gastos com o SUS, sendo desviados
para outros segmentos, como o pagamento de servidores inativos e dívida pública
(MINISTÉRIO DA SAÚDE; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2013, P.48).

De maneira mais específica, no ano de 1991 foram reservados 25% do orçamento total
da seguridade para o SUS. No entanto, esse valor não chegou a ser integralizado. No ano
seguinte, com a falta de financiamento, o Ministério da Sáude se viu obrigado a solicitar
empréstimos do Fundo de Amparo ao Trabahador. Em 1993, a proporção de recursos
definidos para a saúde pela Lei Orçamentária Anual foi revista, se reduzindo para 15,5% do
orçamento da seguridade. Cumpre notar que, apesar da queda no valor estripulado pela Lei, o
repasse dos recursos para a saúde novamente não foi integralizado. A insuficiência de
financiamento ocorreu porque o Ministério da Previdência, que era orgão responsável pelo
repasse, direcionou parte desses fundos para o pagamento de outras dívidas atrasadas. Essas
situações incentivaram a criação de soluções provisórias que pudessem assegurar o
financiamento do sistema. Nesse sentido foi criado em 1994 o imposto provisório sobre
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movimentação financeira (IPMF) , transformado posteriormente em Contribuição Provisória


sobre Movimentação Financeira (CPMF). Essa contribuição vigorou até 2007, quando foi
extinta pelo Congresso nacional (FUNCIA, 2015)

De maneira paralela, o Congresso discutia meios de institucionalizar formas


permanentes de garantia de recursos ao SUS. Nesse sentido, vale observar que:

A primeira proposta de emenda constitucional foi apresentada em 1993 pelos


deputados Eduardo Jorge e Waldir Pires: a PEC nº 169/1993 definia o aporte de
30% do Orçamento da Seguridade Social mais 10% de impostos para a Saúde. Os
estados, DF e municípios deveriam aplicar, no mínimo, 10% das receitas de
impostos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA
SAÚDE, 2013, P.48)
Posteriormente, a regra para o financiamento do SUS válida até o ano de 2015
(Emenda Constitucional 29/2000 e Lei Complementar 141/2012) estabelecia que o
direcionamento de recursos mínimos para o ano corrente, deveria ser igual ao montante gasto
no ano anterior, corrigido pela variação nominal do PIB no último ano. Essa metodologia de
cálculo do valor mínimo poderia ser revista no intervalo de cinco anos. De maneira adicional,
em 2013 foi aprovado o direcionamento de recursos extras para investimentos na saúde, por
meio da “Lei do Pré-Sal”. Essa Lei assegurava que uma parte dos recursos advindos da
extração de petróleo na camada do Pré-Sal seria utilizada para a cobertura de despesas com
ações e serviços públicos de saúde (ASPS). Essa medida, que vigorou até 2015, se mostrou
essencial para assegurar a estabilidade do nível de financiamento do SUS. (FUNCIA, 2015)

No ano de 2015, já em um contexto de crise e medidas de austeridade fiscal, foi


observado o primeiro ciclo de mudanças na regra de cálculo do valor mínimo de gastos
públicos direcionados para a saúde. Após a aprovação da EC 86/2015, em 2016, o valor
estipulado para o pagamento mínimo de gastos com saúde, passou a corresponder a uma
parcela da Receita Corrente Líquida (RCL) do exercício. Esse percentual foi estabelecido no
primeiro ano em 13,2% e pretendia ser aumentado gradativamente até atingir o limite máximo
de 15% em 2020. A partir do estabelecimento dessa nova regra, a provisão dos recursos
adicionais, que poderiam ser alocados para a saúde a partir da exploração do Pré-Sal, foram
extintos. Além disso, a possibilidade de revisão quinquenal para o cálculo da metodologia do
estabelecimento de valor mínimo de investimentos foi eliminada (FUNCIA, 2015).

No entanto, partir do discurso da necessidade de equilibrio nas contas do governo,


surgiu no Brasil a Proposta de Emenda Constitucional 241( PEC-241) , que se apresenta como
um “Novo Regime Fiscal”. Sua estratégia de ajuste se baseia na limitação do crescimento real
das despesas primárias (as quais não estão incluídas o pagamento de juros) pelos próximos 20
12

anos. Dessa maneira, os valores a serem repassados para as aréas como saúde educação e
previdência terão sua base fixada nas despesas apresentadas no ano de 2016. Assim, o
montante de recursos disponíveis para esses segmentos terão o seu reajuste calculado apenas
pelo nível de inflação (Índice de Preços ao Consumidor Amplo-IPCA) apresentado no ano
anterior. (VIEIRA e BENEVIDES, 2016, p.4)

Sob essa perspectiva, um dos pontos mais polêmicos em relação ao


congelamento das depesas primárias, está ligado ao financiamento do setor de saúde. Isso
ocorre, porque ao desvincular os gastos federais na saúde, de aumentos graduais relativos à
Receita Corrente Líquida, a PEC 241 fixa os valores de 2016 como referência de
congelamento de gastos. Dessa maneira a proposta elegeu como ano base um período no qual
o crescimento econômico apresentava queda, impactando negativamente o nível da Receita
Corrente Líquida daquele ano. (VIEIRA e BENEVIDES, 2016, p.8).

Dito de outra maneira, o texto da PEC 241 extinguiu aumento gradual das despesas
para a saúde a partir da RCL estabelecido na EC 85/2015. Nesse sentido, em 2017 o “teto” de
gastos para a saúde foi antecipado em termos percentuais e fixado em 15% da RCL. Como já
observado, essa proporção de recursos seria o limite máximo, alcançado em 2020, para o
aumento gradativo de gastos previstos pela EC85. No entanto, esse aumento se torna
insignificante se for considerado o valor que sera deixado de investir na saúde pelos próximos
20 anos. Dessa maneira, considerando-se um crescimento médio do PIB de 2% a.a. essa
medida mascara um prejuízo acumulado de R$433 bilhões para o financiamento da saúde.
(MENDES, 2016, p.2)

A justificativa para a implementação do teto de gastos apresentada na PEC 241 é


evitar o componente prócíclico crescimento das despesas públicas . A partir dessa observação,
o documento referente a Proposta afirma ser indispensável a alteração do piso de gastos em
algumas áreas (como saúde e educação) , visto que sua proporcionalidade à receita fiscal,
obriga o aumento das despesas no períodos de maior crescimento econômico. A partir dessa
perspectiva, a vinculação de receitas gera desequilibrios fiscais, além de promover a
“ineficiência” na forma de utilização dos recursos públicos. (BRASIL,2016)

No entanto, uma falha grave observada na PEC é que ela somente considera o aspecto
fiscal do gasto público, ignorando os impactos sociais negativos que o limite das despesas
reais possam gerar nos proximos anos. Nesse sentido, além do ajuste desconsiderar a iminente
transição demográfica pela qual passa o Brasil, ela também não preve modificações
epidemiológicas em curso no país (VIEIRA E BENEVIDES, 2016).
13

O aumento da população idosa ao longo dos anos, eleva a demanda pos sáude e
consequentemente a necessidade de gasto com serviços médicos. O Gráfico 2, por exemplo,
evidencia que o maior gasto médio das internações se concentra entre a população de 60 a 69
anos. O fator agravante do congelamento, é que final do período de vinte anos a população
brasileira com mais de 60 anos será aproximadamente o dobro da atual, como pode ser
obsevado no Gráfico 3. Além disso, a evolução tecnológica acelerada, característica desse
setor, implica no aumento de custo dos procedimentos de tratamento e prevenção de doenças
(VIEIRA E BENEVIDES, 2016, p.20). Essa característica faz com que a inflação da saúde
seja superior ao nível apontado pelo IPCA, (índice utilizado como referência para o reajuste
dos recursos direcionados para as despesas primárias definidas pela PEC 241). Por
conseguinte, o que poderá ser observado na prática é a redução em termos reais, do nível de
recursos repassados para a saúde em um momento de significativo aumento da procura por
procedimentos médicos.

Gráfico 2- Composição da população por faixa etária – projeções 2016 e 2036, percentual do
total
Fonte: VIEIRA e BENEVIDES (2016, p. 18)
14

Gráfico 3 – Gasto médio por internação, exceto partos, por faixa etária. (em R$)
Brasil, 2015.
Fonte: VIEIRA e BENEVIDES (2016, p. 20)

Dado o elevado grau de desigualdade apresentado no Brasil, Vieira e Benevides (2016,


p.15) observam que as consequencias negativas da redução do financiamento, irão atingir de
maneira mais agressiva as camadas mais pobres da população. Essas pessoas, devido ao seu
baixo nível de renda, não poderão arcar com os custos da assistência médica privada.

Com o congelamento de gastos e menor oferta procedimentos,também pode-se prever


o aumento da demanda por bens e serviços médicos obtidos por via judicial. Dessa maneira, a
população carente tende a ser mais uma vez prejudicada, visto que devido a sua restrição
orçamentária, é a que mais enfrenta dificuldades em obter acesso à Justiça. (VIEIRA E
BENEVIDES, 2016, p.15) Portanto, o aumento da judicialização da saúde combinado com a
limitação de despesas governamentais, torna mais evidente a desigualdade no acesso a
direitos, ainda que dentro de um único Sistema Público de Saúde.

Além da desigualdade social, devem se considerados os efeitos das disparidades


econômicas regionais. Nesse sentido, o impacto do teto de gastos primários seria mais intenso
nos estados mais pobres, visto que são os que mais dependem de repasses federais para o
financiamento da saúde. Nesses estados, dada a maior escassez de recursos, programas de
prevenção a doenças deixarão de ser prioridade. Essa escolha, embora necessária em um
contexto de restrição orçamentária, não é a mais indicada do ponto de vista estratégico. Isso
ocorre porque a falta de ações de promoção da saúde e prevenção contribui para o avanço do
desenvolvimento de doenças crônicas, elevando custo de tratamento para o SUS. (VIEIRA E
BENEVIDES, 2016, p.15).
15

3.1.2 As medidas de austeridade fiscal em um contexto de queda no número de


brasileiros cobertos por planos de sáude privados

De outra maneira, o teto estabelecido para o crescimento de despesas primárias


também não é capaz de se ajustar às contingências relativas a crises econômicas e
consequente redução no número de pessoas cobertas por planos de sáude. (Funcia, 2015) Por
conseguinte, há mais uma pressão no volume da demanda de serviços direcionados ao SUS,
visto que os indivíduos que perderam o acesso ao plano por fatores financeiros tendem a
procurar o serviço público de sáude. Esse cenário não seria tão preocupante se não ocorresse
em um contexto no qual seus recursos estão fixados a valores constantes

3.1.2.1 O modelo

A partir dessa perspectiva, se torna oportuno analisar como o número de beneficiários


de planos de saúde é afetado em períodos de crise econômica. Com esse objetivo foi
elaborado um modelo que utilizou o metódo de Mínimos Quadrados Ordinários para explicar
como variáveis relacionadas à renda e crescimento podem impactar na redução do número de
pessoas cobertas pela rede de assistência privada. O modelo conceitual da regressão está
exposto a seguir

Valor do PIB real

Número de beneficiários de Taxa Referencial de juros (Selic em


planos de saúde valores reais)

(Variável dependente)
Número de pessoas ocupadas

Remuneração real média obtida


no setor privado com carteira
assinada

Remuneração real média obtida


no setor privado sem carteira
assinada
16

Para formular o modelo foram utilizadas séries de variáveis trimestrais disponíveis no


site do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – (IESS). Excepcionalmente, a taxa SELIC
em valores reais foi obtida por meio do portal do Instituto de Pesquisas Econômicas
Aplicadas (IPEA- DATA). Para a regressão foram analisados dados compreendidos entre o
primeiro trimestre de 2007 e o primeiro trimestre de 2016. O período final foi escolhido por
ser o último trimestre da pesquisa de remuneração real media divulgada pelo IBGE, após o
ano de 2016 essa modalidade de pesquisa foi descontinuada. A partir da obtenção e
modelagem desses dados foi obtida a seguinte equação de regressão:

log(Benplan) = 13,3251 – 0,00564 log(selic) + 0,03629 log(admitidos) + 0,07401 log


(rendsc) + 0,39566 log( rendcc) + 2,12231e-07 pib + ut

Sendo as variáveis trimestrais:

Benplan = o número de beneficiários de planos de saúde;

Selic = a taxa referencial de juros real apresentada no período ;

Admitidos = o número total de admitidos com ou sem carteira assinada;

Rendsc = rendimento médio real (em R$) do setor privado sem carteira assinada;

Rendcc = rendimento médio real (em R$) do setor privado com carteira assinada;

PIB = o produto real apresentado no período (medido em R$);

Comumentemente os modelos de economistas (incluindo os neoclássicos) relacionam o


aumento da taxa de juros de curto prazo à redução do consumo e do investimento (SAYAD,
2015, p.243). A partir dessa observação, na formulação do modelo, partiu-se da hipótese de
que o aumento da taxa de juros pudesse exercer impacto negativo no nível de emprego, e
consequentemente na renda. Por conseguinte, esses mecanismos seriam capazes de influenciar
a decisão dos agentes por abandonar a adesão aos planos privados, refletindo na queda do
número de beneficiários.

A partir da análise da equação de regressão foi possível observar que, embora o


aumento de 1% na taxa SELIC indique uma queda estimada em 0,00564% no número de
beneficiários, essa variável não se mostrou significativa ao nível de significância de 5%.
17

O número de admitidos mostrou ter uma relação positiva com o número de


beneficiários. Nesse sentido estimou-se que o aumento de 1% no número de admitidos seja
capaz de aumentar o número de beneficiários em 0,03629%. Essa relação positiva foi
esperada, já que o maior número de pessoas empregadas pode significar a maior entrada de
usuários nos planos coletivos, oferecidos por empresas empregadoras. No entanto, cabe
ressaltar que o número de admitidos também engloba os empregos informais, ocupações que
geralmente não oferecem aos trabalhadores o benefício de assistência médica. (IESS, 2017, p.
4). Dados do IBGE2, por exemplo, apontam que entre o 3º trimestre de 2016 e o 3º trimestre
de 2017, houve o aumento do número de empregos informais . Nesse sentido foi observado
um crescimento de 6,2% no nível de empregos sem carteira assinada no setor privado,
enquanto os empregos formais sofreram uma redução de 2,8% no mesmo período.

Em momentos de crise é observado o aumento no número de ocupações informais. Esse


crescimento traz um duplo reflexo para a redução do número de beneficiários dos planos de
saúde. Além da redução da contratação de planos coletivos empresariais, o aumento da
informalidade está associado à queda na renda média do trabalhador. Por conseguinte, a
diminuição na renda desse indivíduo acaba inviabilizando a contratação de um plano de
assistência médica individual (IESS, 2017, p. 8).

Esse fenômeno foi observado nas variáveis rendsc e rendcc. Especificamente a variável
rendcc foi positivamente relacionada ao número de beneficiários dos planos. Nesse sentido, o
aumento no nível de renda média no segmento formal contribui para a elevação de usuários da
rede privada de saúde. De maneira mais específica, o modelo estimou que uma elevação de
1% no nível médio real de rendimento nesse segmento contribuiu para uma elevação de
0,39566% no nível de clientes dos planos privados.

De outra maneira, embora a variável rendsc tenha se mostrado positivamente


relacionada à variavel Benplan, está não se mostrou significativa considerando-se o nível de
significância de 5%. Ainda sim, seu coeficiente foi menor se comparado ao aumento no nível
de beneficiários estimado na elevação da renda média dos empregos com carteira assinada
(rendcc).

O crescimento econômico é necessário para que haja a elevação no nível de emprego e


renda na economia. Dessa maneira, espera-se que o aumento no PIB contribua para a elevação
do número de beneficiários dos planos de sáude. A elevação do produto permite o
2
IBGE: Banco de Dados Agregados—Sidra Contas Nacionais Trimestrais Pesquisa Nacional
por Amostra de Domicílios Contínua Trimestral (Pnad Contínua trimestral)
18

crescimento do nível de emprego formal e consequente aumento no número de planos


coletivos, os quais correspondem por mais da metade dos contratos das operadoras de sáude.
(IESS, 2017, p.8) Sob essa perspectiva, o modelo estimou uma relação positiva sobre a
variavel dependente Benplan.

3.1.2.2 Testes do modelo

Após a execução do teste de colinearidade foram obtidos os seguites valores de FIV


(Fator de Inflação da Variância) para as variávéis: selic (1,883); admitidos (1,451); rendsc
(6,689); rencc (7,705) e PIB (9,94). Como todas as variáveis apresentaram valores de inflação
da variância inferiores a 10, não foi detectado no modelo problemas de colinearidade.
Posteriormente, foi realizado o teste para verificar a presença da heterocedasticidade.
A execução desse teste se justifica porque “A hipótese da homocedasticidade para a regressão
múltipla, significa que a variância do erro não observável, u, condicional nas variáveis
explicativas é constante”. (WOLDRIDGE, 2013, p.247) Portanto, a ausência da
heterocedasticidade implica na consistência dos estimadores do modelo de MQO. Dessa
maneira, o teste de White para a heterocedasticidade apresentou um p-valor de 30,30% o que
indicou que o modelo é homocedástico.
De acordo com Wooldridge (2013) um das hipóteses do Modelo de Regressão Linear
define que não deve existir a presença de autocorrelação serial entre os resíduos incluídos na
regressão. Partindo dessa perspectiva, após a análise do modelo estimado, o teste LM
apresentou um p-valor de 19,1%. Por conseguinte, não foi identificado um problema de
autocorrelação no modelo.
Em relação à verificação da normalidade dos resíduos, foi obtido um p-valor de
5,1%. Esse valor permite afirmar que os resíduos do modelo possuem distribuição normal e,
portanto, sugere que o ajuste do modelo de regressão linear é confiável.
De acordo com Wooldrige (2013) o teste de Durbin-Watson é utilizado para indicar a
dependência dos resíduos. Nesse modelo foi verificado um p-valor de 3,20218e-007, inferior
a 5%, valor que indica que há dependência dos resíduos. Infelizmente essa constatação
compromente a confiabilidade do modelo em explicar a variação do número de beneficiários
dos planos de saúde.
O teste Reset de Ramsey também apresentou o valor p-valor de 1,63e-007, valor
inferior a 5%. Valor que indica um erro de especificação no modelo.
19

Portanto, os dois últimos testes indicam que há falhas no modelo que ainda precisam
ser corrigidas, pois comprometem a utilidade da regressão em explicar a variação do número
de beneficíarios de planos de saúde.

4. Considerações Finais

Como abordado no decorrer rabalho, os resultados das políticas de austeridade fiscal,


na qual se inspira a PEC 241 são questionáveis no campo econômico e perversas a partir do
ponto de vista social.

Dentro do campo econômico sua deficiência está em não considerar o crescimento da


economia como um importante componente de obtenção de receitas direcionadas para a
geração de superávits primários. Dessa forma, ao abrir mão do estímulo ao crescimento e
optar pela adoção de medidas recessivas de longo prazo para o pagamento de juros, esse
ajuste penaliza a população mais pobre.

Além disso, essa proposta de ajuste não incluiu no seu projeto, a consideração de
mudanças básicas e previstas na estrutura etária da população brasileira nos próximos 20
anos. Tampouco, é capaz de prever em tão longo prazo a dinâmica de doenças ou epidemias,
fator que poderá demandar um volume ainda não calculado de recursos financeiros. Portanto,
sua justificativa se baseia essencialmente no equilibrio fiscal como condição básica para a
retomada do crescimento econômico, assim como o retorno da confiança dos investidores no
país. .

Muito além de indicadores fiscais de equilibrio, as políticas econômicas podem afetar


a dignidade e a qualidade de vida da população. Em uma situação vulnerabilidade, muitos
brasileiros tem no SUS a única oportunidade de acesso a saúde. No entanto, ao analisar as
medidas da PEC 241, pode-se questionar por que a projeção de queda do bem-estar da
populaçao e da quantidade de vidas que poderão ser perdidas não é considerada no processo
de formulação dessas políticas.

Ao se observar a perda real de recursos prevista para a saúde nos proximos anos, deve
ser considerado que o valor a ser pago pelo ajuste se mostra superior aos níveis expressos na
relação dívida pública/PIB. Nesse sentido, talvez a observação mais sensata em relação aos
reais reflexos de medidas austeras como a PEC241/2016 seja dada por David Stuckler e
Sanjay Basu na afirmação de que: “O preço da austeridade é calculado em vidas humanas e
20

essas vidas que que foram perdidas não vão retornar quando o mercado se recuperar
novamente” (STUCKEL e BASU, 2013, tradução nossa)

5. Referências

CENTRAL DO BRASIL. Indicadores fiscais: Informações até junho de 2016. Disponível


em:<https://www.bcb.gov.br/conteudo/home-ptbr/FAQs/FAQ%2004-
Indicadores%20Fiscais.pdf> Acesso em: 29 nov. 2017

BRASIL.Proposta de Emenda à Constituição nº 241, de 2016. Altera o Ato das Disposições


Constitucionais Transitórias, para instituir o Novo Regime Fiscal. Brasília, 2016. Disponível
em:<http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/fichadetramitacao?idProposicao=208835>.A
cesso em 03 dez. 2017

FACTBOOK, C. I. A. The world factbook 2016 . Disponível


em<.https://www.cia.gov/library/publications/resources/the-world-
factbook/rankorder/rawdata_2186.txt> Acesso em 29 dez. 2017.

FARANTOS, Georgios I.; KOUTSOUKIS, Nikitas Spiros. Public Policy Analysis of Health
System in Conditions of the Greek Economic Crisis. European Scientific
Journal, ESJ, v. 13, n. 7, 2017.
FARIAS, Luís Otávio. Estratégias individuais de proteção à saúde: um estudo da adesão ao
sistema de saúde suplementar. Ciência & Saúde Coletiva, v. 6, n. 2, 2001.

FURCERI, Davide; LOUNGANI, Prakash; OSTRY, Jonathan D. Neoliberalism:


oversold. Finance & Development, v. 53, p. 38-41, 2016.

GIL, A. C. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas, 1995

GOBETTI, Sérgio Wulff. Ajuste fiscal no Brasil: os limites do possível. Texto para
Discussão, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA), 2015.

GODOY, Arilda Schmidt. Pesquisa qualitativa: tipos fundamentais. Revista de


Administração de empresas, v. 35, n. 3, p. 20-29, 1995.

IESS - Conjuntura da Saúde Suplementar 35ª edição, julho de 2017. Disponível em:
https://www.iess.org.br/cms/rep/Conjuntura_julho2017.pdf. Acesso em: 27 dez. De 2017.

MENDES, Áquilas Nogueira. A saúde pública brasileira num universo" sem mundo": a
austeridade da Proposta de Emenda Constitucional 241/2016. Cadernos de Saúde Pública, v.
32, p. e00188916, 2016.
21

MINISTÉRIO DA SAÚDE, ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE.


Financiamento público de saúde. Série Ecos – Economia da Saúde para a Gestão do SUS;
Eixo 1, v. 1. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

PAULANI, Leda Maria; BRAGA, Márcio Bobik. A nova contabilidade social. Saraiva,
2007.

SANDRONI, Paulo. Traduzindo o economês para entender a economia brasileira na


época da globalização. Editora Best Seller, 2000.

SAYAD, J. Dinheiro, Dinheiro: inflação, desemprego, crises financeiras e bancos. São


Paulo: Editora Portfólio Penguin, 2015.

STUCKLER, D.; BASU, S. The body economic: why austerity kills. New York: Basic
Books, 2013.
TAMEZ, Carlos André S.; MORAES JUNIOR, José Jayme. Finanças Públicas. Rio de, 2007.

VIEIRA, Fabiola Sulpino. Crise econômica, austeridade fiscal e saúde: que lições podem ser
aprendidas?. 2016

VIEIRA, Fabiola Sulpino; BENEVIDES, Rodrigo Pucci de Sá. Os impactos do novo regime
fiscal para o financiamento do Sistema Único de Saúde e para a efetivação do direito à saúde
no Brasil. 2016.

WOOLDRIDGE, Jeffrey M. Introdução à econometria: uma abordagem moderna.


Pioneira Thomson Learning, 2013.