Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

3 Marin H. Kollef and Scott T. Micek

Nhiễm trùng huyết là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi một đáp ứng của cơ thể không được điều hòa do nhiễm trùng. Tại
Mỹ, mỗi năm có khoảng 750.000 trường hợp nhiễm trùng huyết. Tỷ lệ tử vong liên quan đến nhiễm trùng huyết từ 30% đến 50%, với tỷ lệ tử vong gia
tăng theo tuổi. Mặc dù phức tạp nhưng sinh bệnh học của nhiễm trùng huyết liên quan đến một loạt các con đường tương tác bao gồm kích thích miễn
dịch, ức chế miễn dịch, tăng đông máu, và giảm ly giải fibrin. Quản lý tim mạch đóng một vai trò quan trọng trong việc điều trị nhiễm trùng huyết và
sốc nhiễm trùng. Tụt huyết áp xảy ra do suy giảm sự co mạch bởi cơ trơn mạch máu dẫn đến dãn mạch ngoại biên. Hồi sức tim mạch đã được chứng
minh là một yếu tố quyết định quan trọng của sự sống còn ở những bệnh nhân sốc nhiễm trùng. Ngoài việc quản lý tim mạch, thì việc điều trị kháng
sinh ban đầu thích hợp cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết cũng có vẻ là yếu tố quan trọng quyết định kết cục bệnh nhân. Bảng 3.1 cung cấp các định
nghĩa đồng thuận mới về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng.
Sự rối loạn phức tạp về sinh lý bệnh do nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng đã được hiểu biết nhiều hơn. Thật không may, hiện nay không có
chất nào hướng mục tiêu vào các con đường liên quan đến sốc nhiễm trùng. Bảng 3.2 nêu bật các loại thuốc hỗ trợ thường được sử dụng nhất trong sốc
nhiễm trùng. Thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng là sự tích hợp các liệu pháp dược lý này để mang lại lợi ích về sống còn được công nhận, đưa vào
thực hành chăm sóc tích cực. SSC (Surviving Sepsis Campaign) đã hợp tác với Institute for Healthcare Improvement để tạo ra "Nhóm công việc cần
làm cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết" (Sepsis Bundles), được thiết kế với trọng tâm là tối ưu hóa thời gian, trình tự và các mục tiêu của những thành
tố cho từng bệnh nhân cụ thể như được mô tả trong Hướng dẫn của SSC. Các lợi ích do việc sử dụng các phác đồ điều trị toàn diện kết hợp ổn định
huyết động theo mục tiêu, điều trị kháng sinh thích hợp sớm, và các liệu pháp bổ sung ban đầu tại phòng cấp cứu rồi được tiếp tục trong ICU đã được
báo cáo trong một số thử nghiệm theo thời gian trước đó (Lưu đồ 3.1 và 3.2). Tuy nhiên, nhiều thử nghiệm gần đây đánh giá liệu pháp hướng mục tiêu
trong sốc nhiễm trùng đã cho thấy không có lợi ích so với thực hành tiêu chuẩn hiện tại bao gồm việc dùng kháng sinh tĩnh mạch và hồi sức dịch đầy
đủ. Một vấn đề quan trọng với những thử nghiệm mới này là thực hành tiêu chuẩn hiện tại đã phát triển qua nhiều năm kết hợp nhiều yếu tố hồi sức
sớm theo mục tiêu của sốc nhiễm trùng.
Ý nghĩa của hồi sức dịch sớm, tích cực, và ổn định huyết động đã được chứng minh trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng, đơn trung
tâm trên bệnh nhân đến phòng cấp cứu có các dấu hiệu của sốc nhiễm trùng, được Rivers và sộng sự công bố. Sử dụng dịch tinh thể, truyền khối hồng
cầu, thuốc vận mạch, và tăng co bóp dựa trên sự theo dõi tích cực thể tích nội mạch và một dấu hiệu của oxy mô trong vòng 6 giờ sau khi đến phòng
cấp cứu đã giúp giảm tỷ lệ tử vong 16% ở ngày 28. Sự khác biệt chính trong điều trị giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng là thể tích dịch truyền nhận
được, số bệnh nhân truyền khối hồng cầu, sử dụng dobutamine và có nhóm nghiên cứu chuyên biệt (các chuyên gia xử trí bệnh nhân) trong 6 giờ đầu
của chăm sóc.

BẢNG 3.1 Định nghĩa Đồng thuận về Nhiễm trùng huyết

Nhiễm trùng huyết
Rối loạn chức năng cơ quan
Sốc nhiễm trùng
Nhiễm trùng huyết có kết cục xấu (ít
nhất có 2 trong các điều sau)
Rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi một đáp ứng của cơ thể không được điều hòa do nhiễm trùng
Sự gia tăng điểm suy đa cơ quan do nhiễm trùng (SOFA) ≥ 2
Cần thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mm Hg và lactate > 2 mmol/L khi không có thiếu thể tích
Quick SOFA
Tần số thở ≥ 22 lần/ phút
Thay đổi tri giác
Huyết áp tâm thu ≤100 mmHg

Việc hoàn tất các con đường điều trị bắt chước các can thiệp đã định sẵn, các thủ thuật được thực hiện cẩn thận bởi Rivers và cộng sự đã được
đưa vào thực hành trong bối cảnh lâm sàng. Micek và cộng sự sử dụng các bộ công cụ có sẵn đã chuẩn hóa mà nó tập trung vào việc quản lý dịch
truyền và liệu pháp kháng khuẩn ban đầu phù hợp cho nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Bệnh nhân được quản lý theo cách này có nhiều khả
năng nhận được dịch truyền > 20 mL/kg trọng lượng cơ thể trước khi dùng thuốc vận mạch, và do đó ít có khả năng cần thuốc vận mạch tại thời điểm
chuyển sang ICU. Bệnh nhân được quản lý bằng cách tiếp cận này cũng có nhiều khả năng được điều trị bằng phác đồ kháng sinh ban đầu thích hợp.
Vì kết quả của việc quản lý tích cực được bắt đầu ở phòng cấp cứu và được tiếp tục ở ICU, nên bệnh nhân được quản lý thông qua các bộ công cụ của
nhiễm trùng huyết có thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể và nguy cơ tử vong ở ngày 28 thấp hơn. Các kết quả tương tự đã được báo cáo từ một
nghiên cứu đa trung tâm được điều phối bởi Nhóm SSC và được hỗ trợ bởi một phân tích gộp được thực hiện gần đây.

BẢNG 3.2 Các Thuốc Thường dùng trong Sốc nhiễm trùng
CO MAP SVR

I. Thuốc vận mạch

Norepinephrine 0.05–0.5 mcg/kg/ph –/+ ++ +++
Dopamine 5–20 mcg/kg/ph ++ + ++
Epinephrine 0.05–2 mcg/kg/ph ++ ++ +++
Phenylephrine 2–10 mcg/kg/ph 0 ++ +++
Vasopressin 0.04 units/ph 0 +++ +++
II. Thuốc tăng co bóp
Dobutamine 2.5–10 mcg/kg/ph +++ –/+ –/0
III. Corticosteroidsa
Hydrocortisone (+/– fludrocortisone 50 mcg mỗi ngày)
50 mg mỗi 6 giờ
IV. Quản lý kháng sinh
(xem Lưu đồ 3.2)
aNhững lợi ích của corticosteroids trong sốc nhiễm trùng chỉ giới hạn ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng phụ thuộc thuốc vận mạch mặc dù bù đủ dịch.
CO, lưu lượng tim; MAP, huyết áp động mạch trung bình; SVR, kháng lực mạch máu hệ thống.

LƯU ĐỒ 3.1 Quản lý Dịch truyền trong Sốc nhiễm trùng

LƯU ĐỒ 3.2 Quản lý Kháng sinh trong Nhiễm trùng huyết và Sốc nhiễm trùng

Các thử nghiệm ProMISe, ARISE, và ProCESS đều thất bại trong việc chứng minh hồi sức sốc nhiễm trùng theo phác đồ hướng mục tiêu cải s
thiện được kết cục. Điều quan trọng là việc nhận ra rằng các bệnh nhân trong ba thử nghiệm này không mắc bệnh giống như những bệnh nhân trong
thử nghiệm ban đầu của Rivers, được biểu hiện bằng tỷ lệ tử vong thấp hơn trong nhóm chứng (29%, 19%, 19%, tương ứng với 46% trong thử nghiệm
của Rivers) và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm cao hơn (ProMISe 74%, ARISE 76% vs. Rivers 49%). Kết quả là, những thử nghiệm này không
loại trừ lợi ích về sống còn của hồi sức sớm hướng mục tiêu (EGDT) ở bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng.
Tóm lại, việc quản lý ban đầu của bệnh nhân sốc nhiễm trùng dường như là quan trọng trong việc quyết định kết cục. Sự đặt ra các bộ công cụ
được chuẩn hóa dành cho bác sĩ, hoặc một số cách tiếp cận kịp thời có hệ thống khác, để quản lý bệnh nhân nhiễm trùng nặng dường như nâng cao
việc cung cấp liên tục các liệu pháp được khuyến cáo và kết quả là có thể cải thiện kết cục của bệnh nhân. Việc cung cấp các con đường điều trị dựa
trên bằng chứng thường không có rủi ro thêm vào và thường kết hợp với ít hoặc không tốn nhiều chi phí, việc thực hiện nó phải trở thành tiêu chuẩn
chăm sóc cho việc quản lý sốc nhiễm trùng. Hơn nữa, kinh nghiệm lâm sàng mới đây gợi ý rằng việc đạt được cân bằng dịch âm sau giai đoạn hồi sức
ban đầu, và sự ổn định của bệnh nhân sốc nhiễm trùng, tạo ra thêm lợi ích về sống còn.
GỢI Ý ĐỌC THÊM
ARISE Investigators; ANZICS Clinical Trials Group, Peake SL, et al. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med.
2014;371(16):1496–1506.
The Australia/New Zealand trial examining goal-directed therapy of septic shock.
Chen C, Kollef MH. Conservative fluid therapy in septic shock: an example of targeted therapeutic minimization. Crit Care. 2014;18(4):481.
A meta-analysis reviewing the evidence in support of goal-directed therapy for septic shock.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup. Surviving sepsis
campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med. 2013;41(2):580–637.
Evidence-based recommendations for the initial resuscitation and treatment of patients with septic shock and sepsis.
Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement
program targeting severe sepsis. Intensive Care Med. 2010;36(2):222–231.
 A multicenter experience instituting an algorithm to improve the outcomes of patients with sepsis.
Martin-Loeches I, Levy MM, Artigas A. Management of severe sepsis: advances, challenges, and current status.Drug Des Devel Ther. 2015;9:2079–
2088.
Discusses the current approaches to the management of septic shock including controversial issues such as corticosteroids and innovative
therapies.
Micek ST, Roubinian N, Heuring T, et al. Before-after study of a standardized hospital order set for the management of septic shock. Crit Care Med.
2006;34(11):2707–2713.
A before-after study demonstrating improvements in 28-day mortality and length of stay for patients with septic shock managed with a
standardized order set in the emergency department.
Micek ST, Welch EC, Khan J, et al. Empiric combination antibiotic therapy is associated with improved outcome against sepsis due to gram-negative
bacteria: a retrospective analysis. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(5):1742–1748.
Discusses importance of combination antibiotic therapy to appropriately treat resistant pathogens.
Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al; ProMISe Trial Investigators. Trial of early, goal-directed resuscitation for septic shock.N Engl J Med.
2015;372(14):1301–1311.
The UK trial examining goal-directed therapy of septic shock.
ProCESS Investigators, Yealy DM, Kellum JA, et al. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock.N Engl J Med.
2014;370(18):1683–1693.
The US trial examining goal-directed therapy of septic shock.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of sepsis and
septic shock. N Engl J Med. 2001;345:1368–1377.
Randomized trial demonstrating the survival benefit of a goal-directed approach to the initial resuscitation of patients with sepsis and septic
shock.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
2016;315(8):801–810.
Highlights the new consensus definition of sepsis and septic shock.