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Formulário de Autorizações / Declarações

Segurado:   x Terceiro:    Sinistro: 104201812031219


Placa: PUQ5631 Chassi: 9BWAA45U9FP534432 Marca/Modelo: VW/GOL TL MB S Ano: 2014/2015
Segurado/Terceiro: ERIVALDO GOMES PAIVA CPF/CNPJ: 85182150300
Proprietário do Veículo (Beneficiário): ERIVALDO GOMES PAIVA CPF/CNPJ: 851821503-00
 
Telefone do Proprietário: (85) 987644366 E-mail do Proprietário: CORRETORAMMC@GMAIL.COM

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À Bradesco Auto/RE Cia. de Seguros,

➲ Remoção do Veículo:

X☐ Autorizo a Seguradora, ou seu representante legal, a remover o veículo sinistrado (salvado) para suas dependências.

➲ Quitação Antecipada do Prêmio da Apólice (Válida apenas para ​Segurado​):

X☐ Autorizo a Seguradora a deduzir da indenização eventuais valores relativos à(s) parcela(s) vencida(s) e vincenda(s) para quitação da referida
apólice.

➲ Quitação de Financiamento, Consórcio ou Leasing (​assinale apenas 1 (uma) opção​):

☐ Autorizo a Seguradora a deduzir da indenização valor relativo a débitos de Financiamento ou Consórcio do veículo sinistrado, conforme saldo
devedor apresentado pela instituição financeira;
☐ Não autorizo a Seguradora a deduzir da indenização valor relativo a débitos de Financiamento ou Consórcio do veículo sinistrado;
​Motivo​: Substituí o bem:    Quitei o financiamento:    Outro:    
☐ Autorizo a Seguradora a efetuar o pagamento integral da indenização em favor do Leasing;
X☐ O veículo não possui restrições de financiamento.

➲ Autorização para Débitos de ​IPVA​, ​Seguro Obrigatório (DPVAT)​, ​Licenciamento​ e ​Multas de Trânsito​:

X☐ Autorizo a Seguradora a deduzir da indenização os valores abaixo informados referentes a ​IPVA​, ​Seguro Obrigatório (DPVAT)​,
Licenciamento e ​multas de trânsito que incidem sobre o veículo de minha propriedade. Estou ciente que tais débitos podem gerar juros e/ou
multas e que os valores podem ser alterados.

Débitos R$ Obs.
IPVA
DPVAT
Licenciamento
Multas
Outros
Obs.​: Será descontado o valor atualizado dos débitos pendentes. Se por motivo de bloqueio de roubo/furto não for possível o pagamento dos
mesmos, estes ficarão retidos na Seguradora até a localização do veículo e posterior pagamento. Caso algum débito ou multa seja pago com
desconto, efetuaremos a devolução ao beneficiário.

➲ Responsabilidade por Débitos:

X☐ Declaro(amos) que assumo(imos) integral responsabilidade por débitos de ​IPVA, DPVAT, Licenciamento, Multas de Trânsito e eventuais
Multas de Averbação ​e ​Taxas de Transferência que lhe forem, ou venham a ser lançados pelas repartições, referentes ao veículo. Nessa
conformidade, autorizo(amos) a Seguradora a efetivar de imediato, sem necessidade de prévia defesa, quaisquer pagamentos por eventuais
penalidades aplicadas ao veículo identificadas ​até a data do sinistro​, ainda na hipótese de virem a ser apuradas após a expedição da Certidão
Negativa de Multas anteriormente obtidas junto ao DETRAN, bem como a débitos apurados junto a Secretaria da Fazenda do Estado.
Ressalto(amos) apenas o meu(nosso) direito de requerer(mos), administrativa ou judicialmente, contra a(s) referida(s) repartição(ões), de multa(s)
paga(s), de recolhimento de IPVA ou de Seguro Obrigatório (DPVAT), e por mim (nós) reembolsada.

➲ Aceitação de Proposta (Preencher apenas no caso de ​Terceiro​):

Estou ciente e de acordo com o valor da proposta efetuada pela Seguradora no valor de R$        (     
 ) referente a indenização integral do veículo acima identificado.

_____________________________, ______ ​de​ _______________________ ​de​ ________

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Formulário de Autorizações / Declarações

Segurado ou Terceiro Proprietário do Veículo (Beneficiário)

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